第三节　常见证候之疑似鉴别与治疗

当反映疾病诊断概念中的证候名称积累到一定数量时，必然要求解决它们相互间的鉴别问题。因此，系统研讨中医学疑似诸证的鉴别规律与治疗要领，既有实际意义，又有理论价值。

任何一种病证，都只有处于运动发展之中，才易显现其固有的特点。但是，“千百种病证”在其绝对运动变化过程中无疑还存在着相对静止或相对稳定的一面，否则便无从认识。不断发展变化着的疾病过程，尽管它们变来变去，也是有规律可循的。

为了便于掌握有关证型之间的内在联系和鉴别的规律，现仍按照前述“基础证”“具体证”等这种新的分类进行叙述和讨论。着眼点在于紧密围绕病机特点，以简驭繁，便于指导立法和选方用药。

下面将分别以一些常见的基础证和具体证为纲，以有关的各种疑似证为目，重点阐述其基本概念，介绍容易与之混淆的诸证之间的相似之处和不同之点，并探讨它们的鉴别诊断规律与治疗要领。

一、基础证候之鉴别与治疗

基础证是由虚、实、寒、热、气、血、阴、阳、火、湿、风、痰等中医基本概念组合成的，用来表述证的具体内容的最基础的部分。假若把以上基本概念看成证的核心，或比作证的“元素”，那么基础证便是由这些“元素”构成的最基本的证候“组合体”了。

临床常见之阴虚证、气虚证、阳虚证、虚寒证、虚热证、湿热证、气滞证、瘀血证等，便是由上述核心组成的基础证。

基础证通常由两个具有证候性质的“元素”按一定规律合成，是构成各种具体证的最基本的部分。搞清了基础证的疑似鉴别，掌握了它们的治疗要领，那么对于具体证或具体复合证的问题也就比较容易解决了。

（一）气虚证

气虚证，通常是指由于某些因素导致人体元气之来源受阻，或过度耗损以至难以自复之病理状态。临证所见，多为各种生理功能衰退的现象。一般常有不同程度之少气无力，声低息短，自汗，动则喘促，消化功能减退，容易感冒，尿液难禁，以及内脏下垂等症状。

此证多因禀赋不足，元气未充，或久病失养，劳倦内伤等引起。或由腠理开泄，汗出过多，气随汗泄，大量耗损所致。前者一般起病徐缓，后者则可骤然出现。其次亦有由于血虚或失血而引起者，通常称为气随血耗；若来势凶猛，病况严重者，则为气随血脱。

【疑似病证】

阳虚、湿困等证，有时易与气虚证相混淆。

【相近表现】

气虚、阳虚、湿困等证，均可能出现不同程度之无力、自汗、溺清、不渴、大便不实等类似症状。

【鉴别要点】

1.气虚

主要表现为周身软绵无力，声低息短，少气懒言，自汗出而质清稀，容易感冒，大便不实或排便无力，偶有持续低热等现象。严重者可见气虚下陷，二便滑泄难禁，脱肛，阴挺（子宫脱出）等。一般可见面色㿠白，舌质淡嫩有苔，脉无力或虚大有濡象。

2.阳虚

无力感不若肢冷畏寒现象突出。汗出发凉（出冷汗），严重者大便全为未消化之食物和水分（下利清谷）等。舌质淡而胖嫩，色微青，多津，脉沉迟无力。

3.湿困

四肢无力伴有酸困沉重感，下肢足胫部或有轻度水肿，头部觉沉重。汗出发黏，脘腹闷胀，胃纳呆滞，味觉减退，食欲不振等现象较突出。舌苔腻，脉濡缓。

【规律探讨】

吴昆云“夫面色萎白，则望之而知其气虚矣；言语轻微，则闻之而知其气虚矣；四肢无力，则问之而知其气虚矣；脉来虚弱，则切之而知其气虚矣”。尽管气虚和阳虚之间具有一定联系，长期不愈或较严重之气虚证有可能发展为阳虚。但是，单纯的气虚证一般均不显示里寒现象，其最突出而重要之代表性症状是无力。绵软乏力的感觉是气虚证的特异性症状。阳虚则伴有寒象或里寒症状，临床表现以形寒肢冷的现象比较突出，且入冬更甚。

湿困者，湿邪困阻之症状如身重脘闷、味觉减退等现象比较明显，舌苔腻。其所呈现的某些类似气虚的表现，系湿邪郁遏、气机受阻所致，并非真正的气虚。当然，若湿邪久困中阳，致水谷之受纳和运化障碍，气的生化无源，则也可继发气虚，甚至衍化成为阳虚寒湿等证。

再则阳虚者口常润而不渴，气虚、湿阻之证一般亦无口渴。但某些气虚患者，由于中气不升，津液难以敷布上承，则亦可出现口干现象，然而一般并不引饮。湿困者，若湿郁化热，则也能出现口渴，但也不欲饮，亦非真渴。

上述三证虽然均有自汗，但从汗液之清、冷、黏等不同表现，亦有助于气虚、阳虚与湿困之鉴别。

【治疗提要】

气虚证当用补气之法治疗，一般多从补益脾、肺、肾三脏之气入手，其中补脾尤为重要。因脾气旺则肺气自充，并可使肾中精气获得后天之补给与滋养，于是全身之气可望恢复或增强。

用药可选人参、黄芪、党参、白术、黄精、山药、大枣、炙甘草等。方予四君子汤（党参、白术、茯苓、甘草）为基础，灵活加减。若病势急迫者，救危扶羸之法当予峻补，此时药味宜少，剂量宜大，俾其药力专精而无牵制，如独参汤等。至于病势徐缓之气虚证，则一般可用平补之法，如补益中气、助脾健运，可用四君子汤加味；升举下陷之脾气可予补中益气汤（黄芪、柴胡、党参、当归、白术、升麻、陈皮、炙甘草）之类；益气补卫固表可用玉屏风散（黄芪、白术、防风）等。

凡气虚而夹痰湿者，宜于补气剂中适当配伍化痰祛湿之品，如予六君子汤（党参、白术、茯苓、陈皮、法半夏、甘草）加味。若为单纯之气虚证，则一般较少伍用血分药物。虽然“血为气之母”“气血相生”，但血分药物，其性多偏于阴柔滋腻，易滞碍已弱之气，故对于脾气虚弱、运化不健者，诚非所宜。

因肺主一身之气，而肺气又有赖于脾之生化，故对于气虚之证，针灸治疗宜选手足太阴经之腧穴及肺脾之背俞为主。针用补法，或加温灸，常可获得补气之效果，如刺太渊、太溪；灸肺俞，膏肓等穴。此外，灸气海、关元、百会等穴，或针补、温灸足三里，亦有益气作用。前人谓“上气不足取膻中，中气匮乏用三里，下气虚亏灸气海”系经验之谈，值得重视。

阳虚之证，一般可予扶阳法治疗。通常多从温补脾肾之阳入手。用药可选附片、肉桂、巴戟天、鹿茸、肉苁蓉、补骨脂、仙茅、淫羊藿等。方用右归饮（熟地黄、山药、山萸肉、枸杞子、杜仲、附片、肉桂、甘草）等为基础方，加减化裁。若阳气衰微，阴寒内盛，四肢逆冷，恶寒蜷卧，呕吐下利，脉沉微，病势较急剧者，当予回阳救逆法，可选四逆汤（附片、干姜、炙甘草）等加味。如厥逆无脉者，应伍以益气生脉之品；阳越于上者宜镇纳浮阳；阳虚不能化水者，可配用化气利水约物。此外，温灸百会、关元、气海、复溜、太溪等穴，亦有扶阳作用。

湿困者，治用祛湿法。因湿邪困阻、闭塞气机，故一般宜以疏畅三焦、通利膀胱为主，使湿有去路，同时兼以醒脾、增强运化。药物可选苦燥、芳香、淡渗之品，如苍术、厚朴、半夏、佩兰、白豆蔻、藿香、茯苓、通草、薏苡仁等。方用三仁汤（杏仁、白豆蔻、薏苡仁、厚朴、法半夏、通草、滑石、淡竹叶）等加减。具体用药或侧重于芳化，或偏于温燥，或宜开宣，或以淡渗为主等，则随病情而异。但须知道：通利降泻之品，久服亦伤津耗液；淡渗清利之药，过用也有损阳之虞。针灸治疗，亦以通调三焦气化、宣畅中焦脾胃为主。针用泻法，一般不灸。穴位可取三焦俞、脾俞、足三里、气海等。

（二）阴虚证

阴虚证，主要是指由于先天不足，久病耗损，斫丧太过等原因，使人体阴分亏虚，致出现盗汗，消瘦，便秘，夜间咽干，舌上少津、少苔、龟裂，脉细等症状的一种常见病证。

此证多因禀赋薄弱，元阴不充；邪热久羁，或五志化火，煎熬劫烁；中阳不足，生化无权，致水谷精微难以化生人体之阴；以及房室劳倦、大汗、亡血等原因而引起。其次如过服温燥之药，或由汗、吐、下诸法用之不当等医源性因素亦可酿成。总之，凡阳盛伤阴或阳损及阴，或人体精、血、津、液等直接受到劫夺，均可导致阴虚之证。

【疑似病证】

在阴虚证之诊疗过程中，有时须要仔细区别津伤，精亏，血虚等近似或疑似情况。

【相近表现】

阴虚诸证，多可见到滋养濡润作用不足，形体或髓脑不充，以及五官七窍之功能紊乱或失健等共性表现。具体症状如头晕、目眩、眼花、咽干、耳鸣、大便干秘、脉细等。

【鉴别要点】

1.阴虚

单纯之阴虚证（无明显内热现象者），一般常见形体消瘦，耳鸣目眩，头晕眼花，咽干盗汗，腰膝酸软，大便干燥秘结，脉细无力，舌形坚敛或现裂纹，苔少或光剥等。

2.伤津

常以口渴，唇焦舌燥，咽喉干燥最为突出，往往伴有尿量短少，大便干结，脉细数，苔糙少津等。严重者，津枯液涸，全身状况极差，口唇焦干燥裂，舌干如锉，皮肤干燥或干瘪无弹性，甚则肢体软弱无力，呈痿躄状态等。

3.精亏

多见眩晕，耳鸣，记忆及思考能力低下，未老先衰，形体羸瘦，腰膝无力，精液少，不育，或经枯不孕，甚则目黯耳聋，视物不清。小儿患者，可见发育迟缓或发育不全，骨骼痿软，智力低下，动作迟钝等。此证舌质或易偏红，脉细弱等。

4.血虚

一般可见面色苍白、萎黄，唇舌指甲淡白无血色，或头晕眼花，心悸失眠，毛发不荣，肢体发麻或皮肤瘙痒。舌质色淡，脉沉细或有涩象等。

【规律探讨】

津、精、血均属于人体之阴的范畴，因此它们的病机变化和临床症状常可互相交错。如血虚与精亏，阴虚与津伤，阴虚与精亏等证有时可互相影响或相互渗透。为了增强治疗方药的针对性，应从各自的病机特点入手，掌握它们的鉴别规律。

一般来说，阴虚之证较易发生阳亢现象，从而表露出程度不等的虚热症状。因此，虚热现象也是诊断阴虚证的一种有力佐证。但相对的、单纯的阴虚证在临床上亦不少见。所以消瘦，盗汗，夜间咽干，脉细，舌上少津、少苔等，仍是诊断阴虚之重要依据。

血虚的特点是体内营血不足，致使脏腑、经络、四肢等处缺乏血液之灌溉与濡养。此证一般不易出现热象，而以皮肤、黏膜、甲床之颜色变淡最为突出，并可表现头目昏晕，女性月经失调等。或有肌肤感觉麻木、瘙痒等“血虚生风”之现象，均有别于阴虚、津伤、精亏诸证。

津伤之证，是津液大量丢失或过度耗损，致濡润之作用不足，因此临床表现以黏膜干燥现象最为突出，严重者皮肤干瘪，弹性减退或消失。津伤液涸之际，急需“饮水自救”，故患者常有烦渴引饮等情况。

精亏者，通常是指肾精不充或过度耗损以至髓脑空虚，未老先衰，因而出现头晕耳鸣，视力减退，齿摇发脱，腰膝痿软，生殖功能衰退，不育不孕等。小儿患者则以发育不良为主要表现。

此外，尚有“血燥”一证，临床上亦可表现消瘦，皮肤干燥、粗糙、甚至起鳞屑、爪甲变脆，毛发枯落、失去应有之黑润与光泽，大便秘结，舌上少津或无津等现象，有时亦易与阴虚诸证混淆。但血燥之证，毕竟多继发于年老精血衰少、瘀血证以及长期营养不良之患者。若在血燥证之基础上表现皮肤瘙痒者，则称为“血燥生风”。

【治疗提要】

阴虚证，宜用补阴之法治疗，一般多从滋补肾阴入手。具体或分滋阴、育阴、养阴、敛阴等，临床常综合运用，未可截然分割。其中，滋阴法适用于以肾阴虚为主之证，选药如熟地黄、枣皮、女贞子、龟板胶、鹿角胶、枸杞等，方如六味地黄汤（地黄、山茱萸、怀山药、牡丹皮、泽泻、茯苓），大补阴丸（熟地黄、龟板、知母、黄柏、猪脊髓）等加减。育阴法多用于阴虚阳亢以及化风等证，常于育阴剂中配伍潜阳药物，方如大定风珠（生地黄、阿胶、火麻仁、白芍、麦冬、龟板、鳖甲、牡蛎、五味子、鸡子黄、炙甘草），三甲复脉汤（即大定风珠去五味子，鸡子黄）等化裁。养阴法，多用于热灼津伤、虚火妄动（动血），以及气阴两虚等证。药物常选沙参、麦冬、地骨皮、玄参、墨旱莲等。若恐阴分续有耗损，则可予白芍等敛阴之品。又补阴药物，滋腻者多，易碍脾阳而阻运化，故宜适当配用芳香醒脾之品。针刺治疗，手法用补，可取肾俞、志室，太溪等穴。志室又名精宫，有补阴填精作用，故阴虚或精亏之证均可选用。总之，对于阴虚之证，宜以足少阴经之五输穴为主，兼取手太阴及足厥阴经穴位，用毫针补之，或平补平泻，俾经气趋于平衡则阴虚易复。

津伤之证，治宜生津养液。此法在温病过程中尤为重要，叶桂云“存得一分津液，便有一分生机”。一般凡津伤于上者，宜侧重润肺养液，在中者当益胃生津，伤于下者，应滋肾水以护液保津。具体用药可选甘凉滋润、生津养液之品如鲜石斛、鲜苇根、生地黄、西洋参、沙参、天花粉、麦冬、玄参、玉竹、梨汁、藕汁等。方如增液汤（玄参、麦冬、生地黄），五汁饮（麦冬汁、藕汁、梨汁、荸荠汁、鲜芦根汁）等化裁。

精亏之证，当用补肾填精法。根据“精不足者，补之以味”的原则，用药常选“血肉有情之品”如紫河车、鹿角胶、龟板胶、麻雀脑、猪、牛骨髓、穞豆、肉苁蓉、锁阳、菟丝子等。方如金刚丸（肉苁蓉、杜仲、菟丝子、萆薢、猪腰子）、河车大造丸（紫河车、龟板、熟地黄、黄柏、杜仲、党参、天冬、麦冬、怀牛膝、茯苓、五味子、砂仁）等加减。

血虚证，治用补血法。药物首选熟地黄，当归，白芍，何首乌，阿胶，龙眼肉，鸡血藤，丹参等。方如四物汤（当归、熟地黄、川芎、白芍），归脾汤（当归、黄芪、党参、白术、茯神、酸枣仁、桂圆肉、木香、远志、生姜、甘草）等。根据“气血相生”的原理，为了增加疗效，可配合一定的补气药如人参，黄芪等。方如当归补血汤（黄芪、当归）等。此证针灸治疗宜选脾俞、足三里、气海、肾俞等穴，针刺用补法，或予温灸，俾血源畅旺而精血自充。其中气海为任脉要穴之一，可调一身之元气，“气为血帅，血随气生”，元气足则阴血易复。

（三）湿热证

湿热证，是以假渴、纳呆、脘闷、尿黄、舌红苔腻、脉濡等表现为特征的常见证候之一。

此证多由脾不健运，湿自内生，或居处潮湿，邪气入侵，郁久酿热；或因体内素有积热，或真阴亏耗而阳气偏旺等，则湿与热合，纠结为患。或纯为外来邪气，湿热两感而成。一般来说，凡属于杂病范畴之湿热，内在因素具有重要作用；而属于时病之类者，则常是外邪侵袭的结果。

【疑似病证】

湿热证，有时须与痰热、湿温、暑湿等病证相鉴别。

【相近表现】

上述各证，都可出现不同程度之胸脘痞闷，大便溏垢，苔白腻或黄腻，脉濡滑；或发热，口渴，不欲饮等类似症状。

【鉴别要点】

1.湿热

一般可见舌质发红，苔白腻或黄腻，脉濡数、濡缓，或滑数，面色淡黄或油垢微黄，食欲减退，脘腹闷胀，口苦，渴而不欲饮水。大便溏垢或伴有灼肛感觉，或排便滞涩不爽，尿短黄、混浊，汗出发黏而酸臭，或发热等。每因湿热病变所在之部位不同而有其他相应的表现。

2.痰热

通常均有咳痰较多，痰液黄稠或胶黏难出，胸脘痞闷或伴疼痛，或眩晕，恶心欲呕，或咳嗽气急，或口干，发热，或惊悸不得安寐，甚或出现意识障碍等现象。舌质红，苔黄或腻，脉滑数。

3.湿温

多见于夏末秋初，起病较缓，传变较慢，病程较长。初时头痛恶寒，身重痛，面色淡黄，胸闷不知饥，午后身热，口渴不引饮。邪入气分后，但热不寒，体温稽留，汗出胸痞，皮肤或见白㾦等。

4.暑温

发病有明显之季节性，仅见于夏天。起病急骤，传变亦速，暑温夹湿者，初起背微恶寒，身热午后较高，汗出而热不解，身重而痛，面赤心烦，口中黏腻，渴不喜饮，饮则欲呕，胸脘不畅，尿短赤而涩。其中暑热盛者，体温较高，谵语烦躁，面赤气粗，脉洪大，皮肤或见斑疹；湿浊偏重者，则胸脘痞闷，腹胀胁满，泄泻或大便滞下不爽。

【规律探讨】

湿热杂症，其发病可不受时令限制，病程长短不一。临床症状繁多，除上述共性症状外，每因湿热病邪所在之部位不同而有各种相应的个性表现。如湿热浸淫肌肤或流溢肤表，则可见皮肤湿疹、痈肿、疮疡等，局部易呈糜烂，创面不断溢出黄色脂水（分泌物），或患处皮肤发红有光泽等。湿热蕴于经络，壅塞络道，则可见肢体痿软、痹痛，骨骱热疼，关节屈伸不利，或局部肿胀发红等。湿热郁蒸肝胆，致疏泄无权，则可见周身面目发黄、色泽鲜明如橘子色，胁肋满闷，纳呆腹胀；轻者仅觉口苦，目赤多眵，以及女阴湿痒，男性睾丸阴囊红肿灼痛等现象。脾蕴湿热致运化失司，则可见脘腹闷胀，食欲不振，肢体困乏，口中发黏等。湿热在胃，熏蒸于上，轻则恶心呕吐，胃纳呆滞，牙龈红肿，口气臭秽；重则熏蒸肝胆，亦可致胆液外泻而出现黄疸等。湿热扰心，则可出现心胸憋闷，舌糜赤肿，失眠，心神不安，或嗜睡等现象；若邪移于小肠，则排尿淋痛、色赤、混浊等。膀胱湿热，可见尿频灼热急痛，尿色黄浊，或膏淋、血尿等。湿热壅肺，可见胸闷咳嗽，痰液黏稠，或夹脓血而腥臭；轻者或仅见涕浊量多，鼻翼红肿发亮等。湿热搏结于大肠，则下痢脓血，便溏灼肛，肛门湿痒，伴有分泌物等。下焦湿热或湿热注下，则女性可见带下赤白、黄臭、阴蚀阴疮、阴挺并溢出黄色分泌液；男性可出现白浊、遗精等现象。此外，若湿热弥漫、郁闭三焦，致气化失宣，水道不利，则可导致尿闭，甚或小便涓滴全无等严重病候。

湿温病，虽亦可出现弥漫三焦等复杂证候，但总以脾胃病变为中心，且发病多见于夏秋之交，雨湿较盛的季节，临床上往往具有一个较独立而完整的过程等。这些特点，都有别于杂病湿热。

暑热虽以身热起伏，四肢困倦，食纳不振，胸闷呕恶，尿短赤，脉濡，苔厚腻等症状为其主要表现。但发病亦有明显之季节性，且从其发病急，传变快，易于伤津耗气，病变易入营血，易陷心包等特点，不难与湿热相鉴别。其次尚有伏暑之证，若邪踞少阳或阻于胃肠等，则亦可出现脘腹痞闷，苔腻，午后身热较剧，或便溏不爽、色黄如酱，苔黄而垢等近似湿热的表现。鉴别要领在于伏暑之证，总以胸腹灼热如焚为其固有特点，而湿热证虽有脘腹闷胀，但无焚灼之感。

痰热，一般多在痰证的基础上产生，除表现痰液黄稠难喀，咳嗽胸痛，或痰中带血、呼吸不利等现象外，尚可根据患者吐痰不已，病虽久而不显衰象，体虽瘦或虽罹病而精神并不萎靡等特征，以及痰邪夹热，走窜阻扰各部，引起人体气机紊乱所致之各种症状，和脉滑等表现，均不难与湿热证相区别。

【治疗提要】

湿热证，一般属于实证，治疗总以攻病逐邪为主。通常予清化分消之法以孤立并削弱邪势。腻补之药，皆非所宜。诚如何秀山所云“参术之属，究宜慎用，庶免反助湿热为患之流弊”。关键在于认证精确，立法得当，用药刚柔相济、缓急得宜。可参照叶桂“以苦辛寒治湿热”的经验，分辨湿热轻重，灵活地综合运用祛湿与清热两法，同时并辅以其他相应的治疗措施。

前人谓“热为无形之阳邪，湿为有形之阴邪，无形者常依附于有形而猖獗肆虐。只要湿邪一去则热无所附，往往势孤易除”。因此，对于湿热证之治疗，祛湿法向来颇受重视，只要是热势并不炽盛者，立方遣药总以祛湿为先，这体现了一种“分消”的治疗学观点。当然，在祛湿的同时，也不可忽视清热，特别是热盛于湿或热重湿轻者，应给予足够的清热药物，俾在邪势孤立之际一举清除之。

首选药物是兼有祛湿与清热等双重作用之茵陈、滑石、黄柏、车前子、石韦等。具体方法约有以下几种。

1.宣湿清热法

适用于湿热袭表或犯肺等证。药物可选杏仁、桔梗、枳壳、白蔻、郁金等宣湿；用桑叶、金银花、竹叶、薄荷等清热。可予古欢室方（淡豆豉、佩兰叶、滑石、茯苓、淡竹叶、石菖蒲、陈皮、连翘、金银花、通草、藿香）等加减进退。

2.化湿清热法

主用于湿热中阻等证。以三仁汤（杏仁、白豆蔻、薏苡仁、厚朴、半夏、通草、滑石、淡竹叶）等为主方，灵活化裁。或用佩兰、藿香、郁金、石菖蒲等化湿；予竹茹，黄连，芦根，大青叶等清热。

3.渗湿清热法

多用于湿热蕴渍或流连肌肤等证。可予黄芩滑石汤（黄芩、滑石、茯苓皮、大腹皮、白豆蔻、通草、猪苓）为主方，加减化裁。渗湿或予薏苡仁、通草、茯苓、豆卷、扁豆衣等；清热或用灯心草、桑白皮、茵陈等。

4.利湿清热法

可用于湿热下注或蕴结膀胱，湿热郁闭三焦，湿热郁蒸肝胆等证。湿热下注者方予八正散（瞿麦、萹蓄、车前子、滑石、栀子、木通、大黄、甘草梢）等，随证加减。或予茯苓、猪苓、泽泻、海金沙、车前子等利湿；用萹蓄、瞿麦、竹叶等清热。其他可用宣畅三焦或清利肝胆之品。

5.燥湿清热法

常用于湿热郁阻等证之湿盛型患者。可以香砂平胃汤（苍术、陈皮、厚朴、木香、砂仁、甘草）等为基础方，酌加清热之品。燥湿或用苍术、厚朴、法半夏等；清热可予黄芩、黄连、黄柏、栀子等。

痰热证，一般可予清热祛痰法治疗。用药宜选黄芩、桑叶、竹沥、瓜蒌皮、前胡、川贝母、鱼腥草等。方如清气化痰汤（黄芩、瓜蒌、枳实、杏仁、胆南星、陈皮、半夏、茯苓）等均可供化裁使用。

湿温病，初起之际宜轻宣透达、芳香化湿为主。因湿温之热多从湿郁中而来，若过早使用清凉柔润之品，则湿不易化而热反稽留。方用藿香正气汤（藿香、厚朴、大腹皮、紫苏叶、白术、陈皮、茯苓、桔梗、半夏曲、白芷、生姜、大枣、甘草）去白术、白芷，加金银花，连翘，通草等，或予古欢室方（见前）加减。邪入气分后，湿偏盛者，可用三仁汤（见前）或藿朴夏苓汤（藿香、厚朴、半夏、茯苓、杏仁、薏苡仁、白豆蔻、猪苓、淡豆豉、泽泻）加减：热偏盛者，可用王氏连朴饮（黄连、厚朴、石菖蒲、法半夏、香豉、山栀子、芦根）等化裁。

暑温病，治疗大法可“首选辛凉，继用甘寒，终用甘酸敛津”（张凤逵《伤暑全书》）其中“清心、利尿”颇为重要。暑温夹湿者，可予苍术白虎汤（苍术、石膏、知母、粳米、甘草）等，待热势稍减之后，继用竹叶石膏汤（淡竹叶、生石膏、半夏、人参、麦冬、粳米、甘草）等加减以清其余热。

（四）瘀血证

瘀血证是中医临床常见的基础证之一。它大体上是指某些原因引起血行不畅、血脉壅塞、血行阻滞，血液外溢或内凝，致有离经之“死血”蓄留体内，从而导致的一系列病理变化和相应的临床症状。

瘀血本身主要是指已不再循血脉流动的、停积了的血液。此种情况多由于人体气机失常，或因外邪入侵，或各种外伤等，导致血脉不畅、血运阻遏、血液之正常性质发生改变，气、血、脉三者间的协调关系遭受破坏而形成。其中，气郁、气滞、外伤等常是致瘀的主要原因。其次，如寒邪凝滞，火热煎熬，血脉受损，血液离经，气虚不运，经行不畅，产后恶露不行，以及久病、劳损累及血分等，俱有可能导致瘀血病变之证。

【疑似病证】

痰结、气结等证，有时颇似瘀血。

【相近表现】

如局部出现包块，疼痛，病情比较顽固，一般治法不易奏效等。

【鉴别要点】

1.瘀血

多拒按，痛况比较顽烈，或于夜间增剧。瘀块多见于腹部，包块质地较硬，位置固定。瘀斑常见于皮肤、黏膜或舌上，色紫黯或有青紫瘀斑，呈斑片状或斑点状，脉弦涩等。

2.气结

常觉咽部有异物感（如有大如梅子核之团状包块堵塞咽喉之感觉）吞之不下，吐之不出，此种症状可时隐时现，长期不消。或腹部膨满疼痛，可见肠型痞块，叩之如鼓，呕吐频频，不得矢气等。或感胁下等处疼痛或胀痛、拒按、胃纳呆滞等。或于少腹、乳房等处出现质地柔软、边缘不甚清楚之痛性包块等。

3.痰结

或称痰核，包块一般较小，多见于颈项、颌下、腋窝等处。位置较浅表，按之不甚硬，推之能移，又称瘰疬、侠瘿等。待其发展到一定程度，痰核之间或可互相融合成块，推之难移，渐感疼痛，溃后脓水清稀，中夹败絮状物，或形成漏管，长期不愈，脉多弦滑，苔滑或白腻等。

【规律探讨】

瘀血、气结、痰结等证，虽然在病机方面可能具有一定的联系，临床症状也有某些近似之处，但三者在具体的辨证论治方面仍是有区别的。

瘀血证，在其现病史中每有致瘀之因素可寻。如外伤史，出血史，寒证或热证史，气郁气滞史，或年老气虚等因素。治疗史方面，可有病情顽固，它法不应等特点，即曾使用过各种非活血化瘀疗法而久治无效；其次尚可表现皮肤色素异常（如色素沉着），静脉曲张，局部有血丝状纹，毛发脱落，皮肤干燥脱屑，或出现神经精神症状，或见形式多样之发热，或有出血现象而流出之血液其色紫黯伴有凝血块，或见皮肤发黄而小便自利。妇女尚可出现月经不调等。诊断之主要依据仍不外现病史、治疗史和上述“三瘀”症状。

气结之证，多由思虑郁怒、情志不畅，肝失疏泄，气机郁滞而起。结于咽者，称“梅核结气”（简称“梅核气”），其症状可随情绪而变化，每当心情舒畅之际则咽部梗塞感可以减轻，甚至消失，注意力集中于其他事物时亦然，反之便可出现或增剧。此外，又如饮食不节，寒温失调，虫积阻扰等，亦可妨碍人体气机，甚或导致气结。结于肠则腑气不通，结于肝胆则胁下作痛，有时尚可扪及包块，但质地一般比较柔软，只要治疗得当，则痛况消失较快。这些特点都与瘀血、痰结不同。

痰结或称痰核，是顽痰、老痰胶结凝固所致。多由于气郁化火，或肺肾阴虚，水亏火旺，炼液成痰、痰火凝结而成。多见于青壮年及儿童患者，常有痨瘵病史，包块喜生于颈项及耳后，大如指头，一枚至数枚不等。初起无痛，中期方觉疼痛，触之虽亦坚实，但硬度每超过气结痞块而又逊于瘀块。

此外，如虫积等证，有时亦可出现腹部疼痛与包块，但多位于脐周，包块一般呈条索状，每伴有吐蛔或便虫史，且以小儿患者为多见。不难与上述三证相鉴别。

【治疗提要】

瘀血证，治用活血祛瘀法，即给予疏畅血脉、蠲除瘀阻之方药以通调血运，消散瘀血。对于血瘀而兼血虚之患者，通常可选用当归、丹参、鸡血藤等养血祛瘀药物。一般瘀血轻症，可予红花、赤芍、川芎、泽兰、益母草、生山楂、王不留行、月季花、五灵脂、蒲黄、牛膝、郁金等活血祛瘀药物。瘀血重症或已形成癥积肿块者，可选桃仁、水蛭、虻虫、穿山甲、土鳖虫、三棱、莪术、血竭、大黄、刘寄奴、凌霄花、蜣螂等。此外如乳香、没药、延胡索、蒲黄、五灵脂、姜黄、郁金、三七、血竭、苏木、绛香、夜明砂、刘寄奴等药物，除活血化瘀外，还有不同程度之镇痛作用，可用于疼痛现象较突出之瘀血患者。如外伤后之瘀血疼痛、痛经、某些炎症性疼痛、闭塞性血管病等所致之躯体或内脏疼痛。

常用之活血化瘀方剂，可予桃红四物汤（桃仁、红花、当归、川芎、生地黄、赤芍）为基础方，灵活加减（如该方去地黄加丹参等，则颇为常用）。为了使活血化瘀法获得预期的疗效，必须从患者之实际情况出发，适当地与其他疗法联合运用。且药物之剂量也要尽可能地恰到好处。李时珍指出活血化瘀药“少用则活血，多用则破血”，这是值得注意的。

又由于大多数瘀血证均与气滞有关，因此治疗时结合理气法，配用必要的行气疏郁药物很有必要。如可选香附、佛手、枳壳、乌药、小茴香、木香、香橼等行气之品，必要时可再加柴胡、青皮、川楝子等疏肝理气以提高疗效。唐宗海说：“凡治血者，必调气”，亦是经验之谈。

针灸治疗。应根据瘀血所踞之部位，以及所属经络脏腑之不同而灵活选穴配方，刺用泻法，一般不灸。前人谓“血海、膈俞，乃活血之要穴”，而合谷、三阴交、行间等穴，亦可疏利肝气、调畅经脉、通行气血而奏祛瘀导滞之效，对瘀血证之治疗颇有助益。

气结证，可用破气散结之法治疗。药物宜选行气导滞作用比较峻猛之品，以宣通郁遏、破散结气。如用青皮、枳实、枳壳、槟榔、厚朴等苦温破气之品，配以辛香行气之香附、郁金、紫苏、乌药等。方如半夏厚朴汤（半夏、厚朴、茯苓、生姜、紫苏叶）等均可供加减化裁之用。

痰结证，当予消痰散结法。如为痰核瘰疬，则初起之时宜用消痰之法，方予消痰汤《疡医大全》（人参、茯苓、桔梗、昆布、海藻、半夏、贝母、白芥子、南星、附子、甘草）。历时较久，脓欲成者，可予托里透脓法，此时可选加黄芪，甲珠，皂角刺等。后期多以滋肾为主，如用六味地黄汤（熟地黄、山茱萸、牡丹皮、淮药、泽泻、茯苓）加鳖甲、牡蛎、地骨皮等。针灸治疗亦在于通络、消痰、散结，按瘰疬痰核所在部位分经取穴，刺用泻法，或加温灸、火针等。若痰结于枕项，可取天井、足临泣、翳风等穴；结于颈部者，则用大迎、臂臑、手三里等；结于腋下之瘰疬，可选阳辅、少海、肩井等穴。此外，不论瘰疬起于何处，只要痰积成块，均可选配肺俞、丰隆、膏肓等穴灸之，则亦有助于消散顽痰或老痰。

（五）虚热证

虚热证或称内热，即内生之虚热。此证并非外邪入侵，或体内气、血、痰、食等郁积所致。多由于真阴亏耗，特别是肾阴虚等，致体内阴阳平衡失调而引起。临床每以潮热，心烦，咽干，舌红，脉细数等症状为主要表现。

阴分不足，一般是产生虚热证的根本原因。如先天不足，房室劳倦等致阴精亏耗，体内之阴匮乏，难以秘阳，亢阳无制，则虚热易自内而生，甚至形成虚火等证。

【疑似病证】

虚热证，应与郁热、浮火等证相鉴别。

【相近表现】

上述各证，均有不同程度之热象。如自觉或他觉之发热，面赤（满面泛红，或两颊绯红），心烦，脉数等。

【鉴别要点】

1.虚热

常见日晡潮热，骨蒸，盗汗，五心烦热，面赤升火，两颊发红，阵发性烘热，口咽干燥，消瘦无力，舌红少苔，脉细数等。

2.郁热

轻症或仅表现为皮肤痤疖疮痈；或胁痛闷满，口苦目赤；进而可见咽喉肿痛等。剧者胸腹灼热痞满，心烦，喘促，便秘尿赤；或吐泻酸腐臭秽；或皮肤斑疹隐隐，不易自行透发，甚则神昏、狂躁不宁等，脉数而实，舌红苔黄。

3.浮火

轻浅者，一般仅表现短暂之牙痛，喉痛，鼻衄等。重危者，可见颜面浮红、绯红，其色如妆，精神委顿，或感咽疼，烦躁欲饮、但得水之后又不欲咽，或喜热饮，汗出肢厥，或身热而反欲近衣被，或呃逆而足冷等，脉虚大或伏微躁疾，舌色不红，苔滑润，色或灰黑。

【规律探讨】

中医学认为“热生火”“热盛为火”。热与火在病理机制方面虽有共性，但临床表现上则有程度的轻重和具体症状方面的差异。虚热、郁热、浮火，虽然都有热象，且可出现某些颇为近似的症状，但它们之间仍存在着质的区别。

虚热证，通常都在阴虚的基础上产生，由其他原因引起者殊为少见。所以有人把虚热看成是阴虚的继发证，甚至干脆把它纳入阴虚证的范畴，将两者混为一谈。其实它们之间还是具有一定区别的，虚热证几乎都伴随着一些阴虚的症状，而单纯的阴虚证，则不一定都具有明显的虚热表现。又虚热证与人体阴液不足之内燥现象关系亦颇密切，但两者间也是有区别的。具体而言，虚热证除有形瘦，咽干，盗汗，舌红有龟裂，苔少光剥，脉细无力等阴虚固有的证候外，一般尚有面赤升火，骨蒸潮热，五心烦热等表现，故与内燥之证不同。且虚热纵有发热，其体温也不甚高，一般多出现于下午，如《证治汇补》云：“阴血既伤，阳气独盛，发热不止，向晚更甚”。若临床症状中舌糜、牙痛（非龋蚀性）、耳鸣、目睛赤涩疼痛、痰血、唾血、衄血等现象突出者，则又称为虚火上炎或虚火上冲等。

郁热，一般属于实证，与虚热、浮火等具有质的不同。临床表现有轻有重，轻者仅见于肤腠肌肉等处；剧者可郁扰脏腑，出现各种重笃症状。此证常由外邪束遏，阳气不得宣泄，邪热伏郁，热势内盛；或与痰湿等邪互相纠结，郁久所致。脏腑郁热，易出现胸腹满闷、灼热、心烦，甚至心神受扰等现象。若为出疹性疾病，则郁热能使皮疹难以透出。

浮火之证，轻浅者近似虚火；重笃者则多属阴盛格阳、戴阳、真寒假热或所谓“龙火飞越”“雷火不潜”之类，或见于虚脱亡阳之时。真阳外逸之浮火证，多由于阴寒太盛，格阳于外，致虚阳浮越。此既非真热，亦非阴虚所生之虚热，而是阳虚之极，欲亡之象。

【治疗提要】

虚热证，当予扶羸清热法治疗。因其多由阴虚所致，故一般宜养阴（或滋阴）与清热并举，或兼予养血除蒸之品。由于虚热证之本质是阴虚，虽有发热而体温也不甚高，不可纯投苦寒，冀折热势。法当养阴培本以消除致热之源，清热治标以缓解其临床症状。用药可选银柴胡、生地黄、秦艽、鳖甲、地骨皮、胡黄连、白薇、青蒿、知母等。方剂可予秦艽鳖甲散（秦艽、鳖甲、地骨皮、柴胡、知母、当归、青蒿、乌梅）等随证加减。前人对银柴胡治虚热之评价较高，如《本草正义》谓其“退热而不苦泻，理阴而不升腾，固虚热之良药也”。

《黄帝内经》曾提出“火郁发之”的治则，对于郁热证之治疗也具有指导意义。具体治法或予解郁清热，或予散郁透热等，均随病情而定。一般肤表郁热，用药可选桑叶、菊花、连翘、蝉蜕、薄荷等以清宣郁热。若热郁于肺、壅遏肺络者，则宜宣肺清热，可予泻白散加牛蒡子、桔梗、杏仁、前胡、黄芩等。如因情志不舒、气郁化热乃至郁而化火，症见胁痛口苦，目赤便秘，脉弦数等，当疏郁清热，可予柴胡疏肝汤（柴胡、白芍、香附、枳壳、川芎、陈皮、甘草）加夏枯草、栀子、龙胆、金铃子等。其次，凡郁热在上者，还可酌加升麻、桔梗等；热郁于下时，在膀胱者可酌加淡竹叶，车前子等，在大肠者可加大黄，俾郁热得一出路，更易清除。

浮火证，轻者可予滋阴降火法，方用知柏地黄汤（知母、黄柏、生地黄、怀山药、茯苓、山茱萸、牡丹皮、泽泻）等加减。甚者，宜予引火归原法以扶正固脱，如用七味都气丸（即六味地黄丸加五味子）加上肉桂、附片等。或于相应之方剂中再加龙骨、牡蛎、龟甲、磁石等，以镇纳浮阳，敛阴固脱。

针灸治疗：虚热、浮火等证，治宜针刺用补，或平补平泻，或加灸法。对于龙火飞越、阳气暴脱、汗出不止、肢冷脉微者，更应重用灸法，如取百会、气海、关元、阳辅等穴，以扶阳固脱。具体而言，虚热之证可选用肾之背俞及膏肓等，亦可配伍足少阴经穴，如五输穴中五行属水之合穴阴谷；兼取足厥阴经、手太阴经之合穴曲泉，尺泽等；次如阴郄、魄户、足三里、大椎等穴亦可选用。予毫针补刺，或平补平泻，一般不灸。

郁热证，宜针、宜泻，或刺血疗法。穴位可选少商、商阳、合谷等三棱针放血，并予毫针刺大椎、曲池、间使、关冲等穴，俱用泻法。

（六）痰浊证

痰浊，是在人体内某些病理条件下形成的、比较稠浊而类似胶状液的一种病理产物。此种产物一经形成，便易积贮于肺，并可停蓄于人体的任何地方。当其滞留于体内时，容易阻碍气机之正常运转，干扰脏腑功能，进而酿出多种继发性病变和相应的临床症状，这就是一般所说的痰浊证。

此证多因脾失健运，肺失通调，肾失温化，致水湿潴留，聚而生痰，痰饮内蓄，郁炼稠浊而成痰浊。其病之标或在肺，其本则常在脾肾。痰浊既成，可以阻遏清阳，障碍气机，扰乱神明，甚至结成巢囊，变生诸症。

【疑似病证】

痰浊证，有时须与湿浊、秽浊等证相鉴别。

【相近表现】

上述三证，均可能有舌苔垢腻、胸腹痞满、恶心、眩晕或不同程度之意识障碍等症状。

【鉴别要点】

1.痰浊

一般常有咳唾多量痰涎，虽久病而无明显衰象，或体虽变瘦而精神并不委顿，喉中或闻痰鸣之声。若痰阻于中或上扰清空之窍，则头胀眩晕，失眠胸闷，精神失常，甚至昏迷。脉滑，苔滑或腻。

2.湿浊

多感口中发黏或口淡，或口腻回甜，胃纳呆滞，食而无味，恶心吞酸，脘腹闷胀，四肢困重，怠惰嗜卧，大便溏泄，身热不扬，思睡，体困肢重，甚或有耳聋失聪等现象。脉濡，苔白腻而厚等。

3.秽浊

秽浊之气中伤人体，常可突然发病。一般倏见头目昏晕，猝然跌仆，神情恍惚，人事不省，肢冷口噤，面色发青，口气臭秽，躁扰不宁；或狂言妄语；或猝然心腹刺痛，或胸腹满痛、痧胀吐泻，或欲吐泻而不得，心腹烦冤、闷乱欲死。若为暑秽之证，则可见面垢，脘连腹胀，头痛且胀，肤热有汗，闷乱烦躁，呕恶肢冷，甚至神昏耳聋，舌苔腐垢等。

【规律探讨】

痰浊、湿浊、秽浊等证，均易阻遏清阳、闭塞人体气机，是其共性。其中以痰浊为患最多，波及范围亦较广。因痰能随人体气机之升降而无处不到，如上干清窍则头目眩晕，滞于胸中则胸闷咳嗽，阻于胃肠则恶心呕吐、肠鸣飧泄，流窜经络则结为瘰疬痰核，或觉肢体麻木等。又如林佩琴所言“在肺则咳，在胃则呕，在心则悸，在头则眩，在背则冷，在胸则痞，在胁则胀，在肠则泻，在经络则肿，在四肢则痹”等。而且痰浊易与风、寒、湿、燥、热、火、食等邪气纠结为患，其证复杂多变。临证鉴别，可按嗽痰不已、久而不衰、瘦而不靡等特点，再结合其他有关表现如目胞微浮而有光泽，皮下可能触及绵软之颗粒或包块，眩晕恶心，局部冷痛或麻木等症状全面考虑。若细询病史则每有“它法不应”等情况，即曾使用过各种非治痰疗法而效果不佳，尤其是投予补剂之后原有之症状反而恶化等，这都是痰浊证易出现之特点，掌握这些特点，颇有助于鉴别诊断。

湿浊之邪，其性重浊滞腻，最易阻扰中焦气机、困顿脾阳，致使运化失司。故其临床特点多表现为味觉障碍，食欲不振，消化不良，四肢无力，伴有困重感等。有时亦可内蒙心窍，致心窍不宣，神识受扰，症见沉迷、嗜睡，甚或昏迷等。若为痰浊引起者，虽亦可表现沉迷昏聩，但总以神思紊乱，精神失常为多见。此外，体内湿浊久郁，则尚有转化为湿毒之可能。湿毒既成，下注于大肠则便血水或排出紫黯之血便，流注于下肢则可见小腿等处出现外形平塌散漫、颜色紫黑之痈疽，溃后脓水淋沥、久不收口等。

秽浊感人，或称秽浊中人、中秽浊之气等。此证一般发病急骤，来势凶猛。泛言之，某些疫疠之气亦属于秽浊之邪，当其侵犯人体后，最易扰乱心包、蒙闭心窍而出现神昏谵语等重笃症状，病况异常凶险。其次又如山岚瘴气等，在广义上亦属于秽浊之类，均与痰浊、湿浊等证之缓慢起病者不同。

其次，痰浊之邪若与风、寒、湿等互相纠结，合并为患，则风痰之证宜与肝风等相鉴别；寒痰、湿痰应与寒湿证鉴别；顽痰、老痰，则当与瘀血相鉴别。

【治疗提要】

痰浊证，治疗当用祛痰法。凡病情较轻者或在肺之痰浊，一般可予化痰法，较顽固者，宜用消痰法；痰浊久留难以消除者，则予涤痰法等治疗。其中，化痰可选杏仁、桔梗、半夏、紫菀、前胡、白前、天竺黄、枇杷叶、瓜蒌等；消痰可予贝母、射干、夏枯草、莱菔子、白芥子、猪牙皂、海藻、昆布、芒硝、山慈菇等；涤痰可用竹沥、礞石、葶苈子、大黄、牵牛子、大戟、甘遂等。方剂可予二陈汤（半夏、陈皮、茯苓、甘草）为基础，灵活加减。其中山慈菇、大戟、甘遂等药皆峻猛有毒之品，使用时宜掌握分寸，中病即已，未可过量。

前人云“见痰休治痰”，意思是说“治病务求于本”，关键在于从根本上铲除生痰之源，否则痰浊“随治随生，徒伤其正”。如脾虚湿盛而化生痰浊者，则宜健脾化湿以祛痰；肾虚水泛而成痰浊者，则应温肾制水以祛痰等。又若体内存在气郁、气滞等病理情况，也易产生痰浊，或令固有之痰浊难化，此时宜于祛痰剂中伍以适当之理气药，俾能调畅气机而增强疗效。如庞安时所言“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而顺也”。此亦即“气顺痰自消”之意，乃治痰浊证的要领之一。

因“脾为生痰之源，肺乃贮痰之器”，故凡痰浊在肺者，一般可以手足太阴经之穴位为主，俾标本同治。针刺用毫针，平补平泻，或加温灸。具体选穴如肺俞、太渊、章门、太白、丰隆等。若系脾失健运、湿聚生痰者，可针补中脘、足三里、丰隆、阴陵泉等，以健脾、祛湿、化痰。总之，痰浊诸证，皆宜以丰隆、中脘二穴为本，顽痰老痰可加灸膏肓等穴。其中丰隆一穴，乃足阳明经之别络所在，功能调畅脾胃气机、促进中焦气化，则痰浊自易消除。故丰隆乃治痰浊几不可少之要穴，其作用犹如一剂二陈汤。

湿浊证，治宜祛湿化浊法，或称为芳香化浊法。用药可选藿香、佩兰、白豆蔻、厚朴花、砂壳、扁豆衣等。方用《医原》藿朴夏苓汤（藿香、厚朴、半夏、茯苓、杏仁、薏苡仁、白豆蔻、猪苓、淡豆豉、泽泻）等加减。凡苔白腻而厚，口中和而不渴，心下痞满，倦怠恶食者，最宜使用此法。若兼头晕而胀、呕吐者，可去淡豆豉而加石菖蒲、鲜荷叶、佩兰叶、枳实等。郁而化热者，当从湿热议治，或上方去藿香加淡竹叶、茵陈、连翘等。针灸疗法，一般可取足三里、中脘、三焦俞等穴。因足三里能调理中焦之气机，使二便通利，俾湿浊之邪得其去路。神识昏蒙者取合谷、太冲、人中、百会以宣窍醒脑。

秽浊中人，当用辟秽化浊法治疗。药物可选石菖蒲、苏合香、冰片、麝香、牛黄等（后四味一般不入煎剂）。辟秽化浊药物，多具有开窍醒脑之复苏作用，故尤适宜于秽浊蒙蔽心窍而表现神志沉迷者。一般秽浊中人之证，可予调气平胃汤（苍术、陈皮、厚朴、木香、砂仁、白豆蔻、藿香、檀香、甘草）等加减。暑秽为患，可予藿香、陈皮、荷叶、厚朴、石菖蒲、法半夏、滑石等。或用成药紫雪丹（热重者宜此）、至宝丹；外用通关散取嚏。并可刺十宣、涌泉、人中或加内关、足三里等穴。或兼服成药诸葛（武侯）行军散、叶氏神犀丹等。

（七）气滞证

人体诸气，畅流周身，各有职司，运行不息。若受某种因素之阻碍或抑制，致流通不畅，郁滞难行，临床表现局部胀痛，排气之后略觉舒缓，二便艰涩，排泄不爽，以至消化或呼吸等功能受影响等，即属气滞之证。

凡是情志怫郁，寒湿等邪之侵扰，外伤，食积，以及气虚难运等因素，均有可能不同程度地阻碍或抑制脏腑经络气机之正常运行，令其流通迟缓或停滞，遂成气滞之证。此证常见于不少疾病的早期，并可成为多种病变之先导。

【疑似病证】

痰阻、食滞等证，有时易与气滞混淆。

【相近表现】

以上三证，均可能出现局部发胀疼痛，痞块，消化或呼吸不畅，粪便、痰液、宿食之排出不畅等。

【鉴别要点】

1.气滞

主要表现是局部胀满、憋闷、疼痛或窜痛，多发生于胸胁脘腹等处，亦可见于躯干、头颈及四肢。或觉排便排尿不爽不畅，甚至里急后重，窘迫难出。有时可在腹部出现聚散无定、边缘不清之软性痞块。或伴有消化不良现象。女性可觉乳房胀痛，经行不畅等。脉有弦象，舌色或黯。

2.痰阻

可有胸部痞闷，咳嗽喘息，喉中痰鸣，咯痰不利；腹胀肠鸣，大便带黏冻状物；或喉中痰塞，吞之不下，吐之难出；或于皮下出现包块或颗粒，触之较软，难以自消；或觉头胀眩晕，甚而局部知觉异常、感顽麻或冷痛，肢体运动障碍，以至神智异常。女性患者，偶见不孕及月经失调等，脉滑。

3.食滞

自觉食停心下，厌食，嗳腐，吐物酸臭，脘腹饱胀、疼痛拒按，甚至亦可扪到宿食积块，大便秘结或泻下恶臭粪便。脉滑，苔厚腻或垢腻。

【规律探讨】

气滞、痰阻、食滞三证，在病机方面可互为因果，临床亦有合并出现者。气滞之证，每易继发痰阻、食滞；而食滞、痰阻，又易阻扰气机，酿成气滞之证，或加重气滞。但是，作为原发性的气滞、痰阻、食滞等证，仍是各有特点，应予鉴别。

一般气滞之证，临床多以胀闷和疼痛为主要表现，滞于胸胁则胸胁胀痛，滞于胃则脘腹胀痛，滞于肠则脐腹胀痛或伴有里急后重，滞于足厥阴经则两胁及乳房胀痛等。但气滞之胀痛，具有一个明显特点，即胀满往往盛于疼痛，且痛区不很固定，易呈“窜痛”或“攻痛”状，时轻时重，易受情绪因素之影响，若精神愉快，则胀痛可能减轻或消失；反之，如情绪郁闷则可加重，矢气、嗳气、叹息或深呼吸一次之后可略感舒缓，若非滞于胃肠或尚未影响到胃肠功能者，则亦可无明显之消化不良现象。

痰乃津液水湿郁滞凝聚而成，一旦出现则可阻遏清阳、障碍气机，留于局部而不去则为痰阻。李时珍云“入于心则迷窍而成癫痫，入于肺则塞窍而咳唾稠黏、喘急背冷，入于肝则留饮积聚而成胁痛干呕、寒热往来，入于经络则麻痹疼痛，入于筋骨则头项胸背腰痛、手足牵引隐痛，入于皮肤则瘰疬痈肿”，病变复杂，表现多样。鉴别依据仍不外咳嗽痰多，难于咯出，苔白滑或厚腻，脉滑，病虽久而不现衰象，体虽瘦而精神仍旺，以及他法治疗不应等。

食滞者，每有摄食不慎，暴饮暴食，或摄入难消化食物等病史。且症状多局限于胃肠道，可在呕吐或腹泻之后有所缓解。

【治疗提要】

气滞之证，宜予行气导滞或疏气解郁法，以调畅气机，解除郁滞。药物可选木香、香附、紫苏、乌药、枳壳、郁金、陈皮、小茴香、砂仁、白豆蔻等。其中木香、陈皮、香橼、香附、枳壳、白豆蔻等善于行胃肠滞气；青皮、郁金等长于疏利肝气。方剂可予加减越鞠汤（苍术、香附、川芎、神曲、栀子）等。如气滞较甚乃至气结者，可在行气方药的基础上再加槟榔、厚朴、枳实等破气之品以增强疗效。如林佩琴所云“新病胀满宜辛通，砂、半、枳、苏、杏、蒌；久抱悒郁当温散，越鞠去苍、曲、加木香、郁金、陈皮”等亦是经验之谈。

又行气药物，其味芳香，其性走窜，辛燥克伐，虽能宣行开导，但易劫阴耗气。故凡本虚之体又兼气滞者，则于行气、疏郁、导滞之时，宜适当配伍益气之药如人参之类或敛阴之品如白芍之类，以期虚实并调，否则郁滞虽除而气愈虚或阴愈亏。

此外，气滞者每与肝失疏泄有关，或易出现气逆等现象，故行气方中喜配用柴胡等疏肝之品和沉香等降气平逆之药。针灸疗法，可予毫针刺尺泽、商丘、太白、三阴交等穴，手法用泻法。气滞于腹而胀满者，可选中脘、足三里、内庭等穴针刺或灸；心腹胀满加绝骨；脘腹胀满加合谷、期门等穴。其中足三里能行气除满，是治胀之要穴，凡腹部气滞胀满者皆可以足三里、气海、内庭等为主穴。

痰阻之证，治用豁痰导滞或涤痰宣窍等综合祛痰法。具体立方遣药，应随痰邪之性质及阻滞之部位而定。如仍以二陈汤（半夏、陈皮、茯苓、甘草）为基础方，则湿痰宜加苍术、厚朴等；燥痰加贝母、天花粉、瓜蒌等，其中半夏可用京半夏，或以橘红易陈皮；痰火加竹沥、黄芩、桑皮等；寒痰加干姜、细辛、白芥子、桂枝等；痰核去甘草加海藻、贝母、夏枯草等。痰阻包络、迷闭心窍者，加胆南星、竹沥、姜汁、菖蒲、远志、郁金等；痰阻于经络者加竹沥、姜汁、橘络、丝瓜络、昆布等。朱震亨云“痰在胁下，非白芥子不能达；痰在皮里膜外，非姜汁，竹沥不可导；痰在四肢，非竹沥不能开；痰结核在喉中，燥不能入，用化痰药加寒咸软坚之味”。另《类证治裁》颇推崇枳实，谓其“治痰有推墙倒壁之功”于祛痰剂中几不可少云。

食滞证，可予消食导滞法治疗。药物可选谷芽、麦芽、鸡内金、神曲、山楂、莱菔子、砂仁等。方剂可予保和丸（神曲、麦芽、山楂、陈皮、连翘、茯苓、法半夏、莱菔子）为基础灵活加减。轻者仅予消食导滞法，如焦三仙合木香、砂仁、鸡内金亦可；剧者或用通里攻下法，以去其积滞，如予小承气汤（大黄、厚朴、枳实）加山楂、鸡内金等。若为脾虚食滞者，则不可一味消导，宜健脾导滞，消补兼施，如予《证治准绳》健脾丸（白术、木香、黄连、茯苓、党参、神曲、陈皮、砂仁、麦芽、山药、山楂、肉豆蔻、甘草）等。凡食滞郁积化热者，宜消导再兼清热；积久而趋于寒化者，可予温中消导之法。

食滞之针灸治疗，亦以消导和中为主，穴位可选中脘、梁门、足三里、内关、隐白、公孙、脾俞、胃俞、天枢等穴。其中梁门穴能消磨水谷而化宿食，中脘、足三里可和中消导，内关能宽中理气，天枢能导大肠之滞，对于消除饮食之积滞颇有帮助。

（八）寒湿证

凡寒湿之邪外侵或内生，致经络闭塞，或脾阳受困、运化失常，症见肢节困重疼痛，脘闷纳呆，苔白腻多津，舌色偏淡等表现者，即属寒湿之证。

此证多因素体阳虚，复加受寒、淋雨、涉水，过食生冷瓜果，或久居湿冷之地等，致寒湿之邪自肤腠而入，阻于经络或滞于关节，或内侵脏腑，困扰脾阳而成。此外，凡阳气虚衰，脾运不健，则水饮难化，寒湿亦可自内而生。

【疑似病证】

寒痰、水饮、痰湿等证，有时易与寒湿相混淆。

【相近表现】

均有不同程度之肢体或躯干困重疼痛，局部发凉，或出现浮肿以及消化功能欠佳等现象。

【鉴别要点】

1.寒湿

可表现为局部关节、筋骨、肌肉，或整个肢体疼痛、沉重、困顿，活动不便，痛区固定。局部发凉或肿胀，皮色苍白。甚则面色苍白，怯冷，脘腹闷胀，口中无味，饮食不思，头重身困，面肢浮肿，大便溏薄。舌质淡而夹青，苔白腻多津，脉濡缓。妇女可有下腹冷痛或隐痛，白带量增多而清稀，甚至出现经行后期或闭经等现象。

2.寒痰

多见咳嗽喘息，面色黧黑，痰液色白而质清稀。怯寒背冷，骨骱冷疼，肢体厥冷，举动不灵。或呈寒性脓肿，溃后不易收口，残余漏管，脓水稀薄，中夹败絮状物，淋漓难尽。或口中自觉有冷气，大便溏泄等。苔白滑，脉沉迟。

3.水饮

一般可见咳嗽痰多，质清如水，胸胁牵引作痛，头晕眩，心悸气促，不能平卧，胁下胀满，肠鸣辘辘。或四肢重痛，面目浮肿，腹大如鼓等。脉弦，舌上多津。

4.痰湿

常见头重眩晕，口淡而腻，胸闷腹胀，四肢困倦，食量减少，痰量甚多，色白易咯出，状似煮熟之稀藕粉，咳嗽，气喘，心悸，易感恶心。妇女可见白带增多，白黏如稀痰涎状。苔白滑而腻，脉滑或弦滑。

【规律探讨】

上述各证，其病机皆与湿邪有关，故相互间具有较多的共性。但是它们各自的病机特点、病变范围、好发部位，以及临床表现等，仍有不同。

寒湿证多在阳气不足的基础上发生，且常有寒湿等外邪侵袭之病史。轻浅者症状仅见于肢体或某一局部，较甚者或内生之寒湿则多见脾阳受困，消化抑制，水湿停聚等情况。

寒痰容易犯肺，也可在寒邪袭肺或肺蕴痰浊而病从寒化的情况下出现。临证常以咳嗽喘息等呼吸系之症状为主。此外，亦有流注关节，并在局部形成冷性脓肿及漏管者。若非直接阻于胃肠，则无消化障碍现象，故与寒湿不同。

水饮证系由饮邪所致。所谓“饮邪”，大抵是指经口摄入后，停蓄于体内的过多的水分。临床症状多随饮邪所在之部位而不同。如饮邪在胁为悬饮，多见咳吐引痛，心下痞硬；饮在四肢肌肉者称为溢饮，可见肢体笨重肿胀；饮在膈上，则咳喘气逆，不能平卧，称为支饮。总之，饮邪之症状虽然多见于胸腹四肢，但与脾胃关系却比较密切。因中焦阳虚、脾失健运，气不化水，则聚湿自易成饮。

痰湿之证，易见于体态肥硕之人，受病后每有倦怠懒动等特点，虽无咳嗽，亦可经常咯出较多之痰涎。这都有别于寒湿、寒痰与水饮等病证。

总而言之，寒痰与痰湿均属痰疾，但一从寒化，一与湿合，两者皆能窜扰周身，尤易集中蓄留于肺。水饮则多见于胸腹及四肢。寒湿常阻滞局部经络，或使脾运呆滞等。

【治疗提要】

寒湿证，治宜温寒祛湿。药物应选辛温或苦温燥湿之品，如肉桂（或桂枝）、姜、吴茱萸、艾叶、法半夏、厚朴、白豆蔻、苍术、草果等。若寒湿特盛或罹病日久、阳气衰微者，须加扶阳药物。寒湿阻中，脾阳受困，症见脘腹闷胀、泛吐清涎、大便稀溏、苔白腻多津者，可予平胃散（苍术、厚朴、陈皮、甘草）加味。寒湿阻络、肢体重痛等，可用姜桂苓半汤（生姜、桂枝、茯苓、法半夏）加白术等为基础方，灵活化裁。一般而言：凡在上之寒湿可予温化，在中者宜温运，在下者当温利（方如五苓散：茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝）等。总之，治寒湿当以运脾为主，俾脾阳得升，中焦能运，寒湿方易消除。

寒痰可用祛寒化痰法治疗，宜择辛热祛痰药物，如法半夏、干姜、肉桂、姜南星、白芥子等。方用理中化痰丸（党参、白术、干姜、法半夏、茯苓、炙甘草）等加减。寒痰伏肺，冷哮喘咳者，可予冷哮丸（麻黄、川乌、细辛、半夏曲、白矾、蜀椒、猪牙皂、杏仁、款冬花、紫菀、甘草）等加减。寒痰流注关节者，可予阳和汤（熟地黄、白芥子、鹿角胶、肉桂、麻黄、姜炭、甘草）等化裁。

水饮病，当用温化法，以温化水湿蠲除饮邪。药物可选干姜，附片，肉桂，茯苓，猪苓，泽泻，薏苡仁等。方剂可用苓桂术甘汤（茯苓、桂枝、白术、甘草）加减化裁。该方温运化湿，诚为治饮之良剂。尤怡云“痰饮为结邪，温则易散；内属脾胃，温则能运耳。”

痰湿内阻之证，治当燥湿化痰。药物可选苦温或甘淡与祛痰之品，如法半夏，陈皮，茯苓，苍术，厚朴等。方剂可予陈平汤（半夏、陈皮、苍术、厚朴、茯苓、甘草）等随证加减。如为脾虚湿盛生痰者，须予健脾祛湿化痰法，方用六君子汤（党参、白术、茯苓、陈皮、法半夏、甘草）等加减。若属肾虚水泛为痰之痰湿证，则宜用温肾利湿祛痰法。痰湿滞于四肢，致肩臂酸痛、抬举不利者，可予指迷茯苓丸（法半夏、茯苓、枳壳、风化硝）化裁。

对于寒湿、寒痰、水饮等证，针灸治疗宜两者并用，或以灸为主，辅以针刺，俾能达到温通经络、激发人身阳气、而驱散寒湿等邪。具体选穴，宜以脾胃之背俞与足太阴、足阳明等经之穴位为主。如用足三里、太白、丰隆、膻中、章门等。寒盛者，可加灸命门、关元等穴，以壮元阳而温脾肾，则阴寒水湿之邪自易除去。

（九）实火证

实火证，属于里热范畴。一般多由体内之热邪进一步发展而来，通常可以看成是体内热势比较亢盛之病理变化与临床症状的综合。此证，常见于外感性热病之极期和某些内伤性杂病的过程中。

实火之证，通常易由温热病邪直接引起，但也可由其他时邪间接酿成，如寒邪、燥邪等侵入人体后亦有可能转化为实火，因此前人曾有“五气皆能化火”之说。其次，又如强烈而持续的情绪波动，导致有关脏腑之功能紊乱、气机郁滞壅塞等，也能衍化成为实火。如某些肝火上炎、胆火内炽、心经实火之证，即属于“五志过极，亦可化火”之类。

【疑似病证】

实火证，有时颇似火毒、瘟毒等病证。临床上应予仔细鉴别。

【相近表现】

如便秘尿赤，舌红，脉洪数有力，高热，谵妄，皮肤发红或出现斑疹等。

【鉴别要点】

1.实火

轻浅者其症状一般仅表现于局部，如目赤肿痛，口舌生疮或糜烂，牙龈肿痛等。剧者则可见高热恶热，多汗心烦，面目红赤，胸腹灼热，唇焦口燥，渴喜冷饮。便秘或泻下棕褐臭秽溏便，小便短赤或排尿时尿道灼痛，皮肤或见斑疹，或出现鼻衄、吐血、便血、尿血等。甚则谵语狂躁，抽搐痉挛，乃至神昏等。舌质红赤，苔焦黄、干燥起芒刺，脉象洪大数实。

2.火毒

初起之时，常见局部皮肤红赤灼热、肿痛，患处之皮肤好似变薄而有光泽、焮热疼痛，或形成痈肿。继而肿势逐渐蔓延，边界不清，皮色焮红转为黯红，同时可见寒战，高热，口渴，便秘，尿赤，舌红，苔黄，脉洪数有力。严重者，精神委顿，多汗，脉虚数，皮肤瘀斑瘀点，甚则谵语、烦躁，乃至昏迷等，是为火毒攻心之危候。轻者或见局部皮肤或化脓腐烂，或出现咽喉肿痛等。

3.瘟毒

轻者仅在颐颌之间或耳垂之下出现漫肿疼痛，皮色发红，张口及咀嚼均感困难。或表现咽部红肿糜烂，皮肤丹痧红疹密布，迅即融合成片等。剧者，同时伴有恶寒、发热，头痛口渴，便秘纳呆，舌红苔黄或起芒刺，脉洪数或弦数，甚或高热，嗜睡，神昏，痉厥等。

【规律探讨】

实火、火毒、瘟毒等病证，大多属于急性感染的范畴。其中，实火证之含义最广，大致包括了不少非特异性或特异性感染，当然也有不属于感染性质的实火证。火毒证多为外科之非特异性感染。瘟毒则具有明显之流行性或较强的传染性，基本上属于传染病的范畴。

由于“火性炎上”，一般内生之实火，常以身半以上的症状较为突出，且易伴有或多或少的燥象。如肝胆实火上炎则目赤涩痛，胁痛口苦，耳痛等；心经实火或心火上焚者，口舌生疮，心烦口渴等；胃中实火上冲则牙龈肿痛，齿疼，口臭等。外感导致之实火，来势迅猛，常在短期内酿成燎原之势。一般因病程不长，体内正气未衰，故以里热炽盛之症状为主要表现。早期阶段，伤阴之现象常不明显，待及极期或后期，则易出现伤津、动血、耗气、伤阴，以及心神受扰等症状。是故，实火之证若持续较久，则每有“火旺在前，水亏随后”的规律可见。

火毒侵犯人体，常先导致局部肤腠肌肉之气血壅滞，脉络不通，所以每易成为多种外症疮疡、烧伤、烫伤等病机变化的主要根源。火毒初起之时，症状较轻，病变多局限于肤表，一般常称为“热毒”，较剧者或称“毒热”。若火毒炽烈、正气不支，则可内陷入里，扩散入营，侵及脏腑。如火毒攻心则谵妄、狂躁、神昏；入肝则抽搐痉挛或出现黄疸；入肺则咳唾脓血或略咳血痰；迫血妄行则皮下出现瘀斑瘀点、甚至出现明显之吐血、咳血、便血等出血现象；火毒流窜经络或蕴于肌肉，则可成为转移性或多发性脓肿等，这都有别于一般的实火证。所以，尽管火毒在一定程度上亦属于广义的实火范畴，但是一经“火盛成毒”之后，情况就不一样了。

瘟毒或称“疫毒”，具有传染性强、流行性显著、病情较凶险等特点，并非一般外邪所引起。轻浅者，瘟毒或结聚于少阳、阳明之络，症状或仅局限于颐部，称为瘟毒发颐，或因瘟毒熏蒸咽喉而成烂喉丹痧之类。皮肤出现黯红色斑疹者为“瘟毒发斑”。热势特盛者为瘟毒化火，此时虽可出现实热、火毒的某些症状，但和一般实热、火毒并不完全相同。

【治疗提要】

实火、火毒、瘟毒皆属于实证热证。治宜清热、泻火、解毒等法。具体而言，实火之证，治当清热泻火。一般气分热炽之实火，用药可选石膏、知母、黄芩、栀子、大黄等，或加芦根、石斛、天花粉等以防火热伤津；同时应根据实火所在之部位，分别选配黄连、黄柏、连翘、金银花等。方剂可予白虎汤（生石膏、知母、粳米、甘草）等加味。若病已涉及血分，症见斑疹或出血现象者，则当清营凉血，药物可选水牛角、生地黄、牡丹皮、紫草、赤芍等；若出现谵狂及神昏现象者，可加菖蒲、竹叶等，以清心宣窍；抽搐者，宜加羚羊角、钩藤、全蝎、蜈蚣等以息风，方用犀角地黄汤（《备急千金要方》）（水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮）等加减。

火毒证，治用泻火解毒法。药物一般可选黄连、连翘、金银花、黄芩、大黄、栀子、板蓝根、大青叶、蒲公英、紫花地丁等。方剂可用黄连解毒汤（黄连、黄芩、黄柏、栀子）等加减，或配生地黄、玄参等以防火毒伤阴。为了使泻火解毒方药更具有针对性，凡人体上部之火毒，可酌加桔梗、升麻等；火毒攻心者加连翘、竹叶、麦冬等；火毒犯肺者，加桑白皮、石膏等；火毒入肝者，加龙胆、柴胡、茵陈、羚羊角等；火毒迫血而血液妄行者，加鲜生地黄、鲜茅根、牡丹皮、赤芍、紫草等；神志昏谵者，可加紫雪丹、安宫牛黄丸等。

瘟毒之病，宜用清瘟解毒或清瘟败毒法治之。如瘟毒发颐者，治用内清外透、解毒消肿之法。药物可选板蓝根、连翘、玄参、黄芩、黄连、牛蒡子、桔梗等，方用普济消毒饮（黄芩、连翘、牛蒡子、玄参、桔梗、板蓝根、马勃、僵蚕、陈皮、薄荷、升麻、柴胡、甘草）加减。至于瘟毒发斑者，可加紫草、大青叶等；抽搐痉挛神昏者，加钩藤、菖蒲等。

实热火毒，热势炽盛，宜用毫针泻刺或三棱针刺血。凡肝胆实火上炎者，可取太冲、阳陵泉、行间、侠溪、肝俞等穴以平泻肝火胆火。胃火上冲者，取合谷、内庭、丘墟、行间等。局部肤表出现疮痈者，可刺合谷、委中、灵台等，随疮痈所在部位之不同，灵活选加循经穴位，如面部疮痈可加商阳、曲池，生于背者加肩井、足临泣、少海等，在下肢者加足三里、行间、太冲等。若见毒热内攻现象者，当速刺劳宫、神门等穴。高热神昏者，刺百会、印堂、人中及十宣出血，以清热开窍。抽搐痉挛者，加太冲、阳陵泉等。

瘟毒发颐，俗称“蛤蟆瘟”，系瘟毒之邪与积热痰火等壅塞少阳络道所致。故取穴当以少阳经脉为主，刺用毫针，手法用泻。如选翳风、合谷、颊车、外关、关冲、手三里、阳谷、少商等穴，可有清瘟泻火解毒消肿之效。

（十）虚寒证

虚寒证，是指人体阳气虚衰、寒从内生所导致的一系列功能衰减、阴邪过盛、机体反应能力低下等病理变化和临床症状。如怯寒肢厥，面白神倦，二便清冷，舌淡润，脉沉迟无力等。

本证多由于机体自身之阳气不足、温煦作用减弱、脏腑功能衰退而引起。亦可因寒邪久羁，耗损阳气，致正气虚衰而成。若阳虚与寒邪互为因果，则更易导致虚寒之证。

【疑似病证】

中寒、寒结、寒湿等证，有时可与虚寒证混淆。

【相近表现】

如肢体发凉或厥冷，腹部冷痛，喜热喜暖，舌质不红，苔白润等，在上述四证中或多或少均可见到。

【鉴别要点】

1.虚寒

面色㿠白，神疲蜷卧，怯寒肢冷，喜热欲暖，小便清长，大便溏薄，舌质淡胖而嫩，苔白薄而润，脉沉迟无力等。

2.寒结

腹内冷痛，大便秘结，气喘胸闷，怯寒肢厥，甚则面色夹青，口噤难开，乃至昏厥等。或仅表现为少腹睾丸掣痛、阴囊发凉或湿冷，或巅顶疼痛，干呕吐涎沫，舌苔白，脉弦紧或沉伏等。

3.中寒

轻者可突然出现腹痛，呕吐，腹泻，身凉，手足不温，苔白滑，脉沉迟。重者可骤发战栗，面青身冷，四肢厥逆，手足挛痛或蜷卧不动。甚至昏迷僵直，脉沉伏，苔白滑，舌色夹青。

4.寒湿

局部肢节疼痛发凉，伴有困顿重滞感，或面色苍白，脘腹闷胀，口淡无味，食欲不振，头重身倦，面浮肢肿，舌色淡而夹青，苔白腻多津，脉濡缓等。

【规律探讨】

虚寒证之临床特点，一般是在阳虚的基础上再加里寒现象。每因虚寒病变所在之部位不同而有相应的表现。如胸阳不足、心气虚寒，则有心胸憋闷，甚则隐痛等；肺气虚寒则鼻息冷凉，咳喘不续，痰清似水等；中阳不健，脾胃虚寒，则口泛清涎，脘腹隐冷作痛，喜暖喜按，食纳减少，大便稀溏等；下元不固、肾气虚寒，则腰膝发凉，两腿无力，小便清长而频数，大便或稀薄，尿液难禁或排出困难，阳痿，阴冷，妇女带下清稀等。若系女性冲任虚寒，则可出现月经不调或经行后期等。本证之鉴别依据是不但有寒象，更重要的是同时具有虚象，即阳气不足之象。

寒结属于实证，轻者习称寒滞或寒凝。如凝滞于肝脉，则沿足厥阴经出现自外阴至巅顶的一些症状。若结于胃肠，则出现腹内冷痛便秘等。亦可郁闭肺气而致气喘胸闷。偶能影响心神以至昏厥等。总之，寒结之特点不外闭塞人体气机，易于引发较剧烈之疼痛。虚寒证虽亦可出现疼痛，但发生之比率一般不太高，且其疼痛程度亦较寒凝、寒结为轻。

中寒系外来寒邪直接中伤人体所致之急性里寒病变，或称寒邪直中，通常属于实证。辨证之依据，除上述各种具体表现外，尚有感受外寒之病史，若寒邪直犯中焦、伤及脾胃则腹痛腹泻呕吐；直犯心肝则神昏面青，肢体挛急。

寒湿证，虽然也易在阳气不足的情况下发生，但常有寒湿入侵的病史。轻者症状仅见于肢节，较剧者或内生寒湿者则易困扰脾阳而出现消化障碍，水湿停滞等证候。

总而言之，上述各证虽然都有寒象，但寒结、中寒、寒湿等均以实证的姿态出现。而虚寒证则是以虚证、特别是阳气虚衰为基础的。

【治疗提要】

虚寒证，治用温补法。一般通过补益阳气以驱除寒邪。如为脾胃虚寒者，可选高良姜、吴茱萸、附片、桂枝等配伍黄芪、党参、白术、砂仁之类。方用理中汤（党参、白术、干姜、甘草）等加减；肾气虚寒者，可选附片、肉桂、鹿茸（或鹿角）、巴戟天、胡芦巴、肉苁蓉等。方用右归饮（附片、肉桂、熟地黄、杜仲、山药、枸杞、山萸肉、甘草）等化裁。妇女冲任虚寒月经不调者，可选吴茱萸、桂枝、附片、当归、川芎、党参、阿胶等，方用温经汤（当归、芍药、人参、桂枝、吴茱萸、川芎、阿胶、牡丹皮、生姜、半夏、麦冬、甘草）等加减。胃气虚寒者，可予黄芪建中汤（黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草、饴糖）等加减。虚寒重症，多从温补命门议治，同时补益心阳与脾阳等。

寒结在里者，治用温下法以消除脏腑间之冷寒积滞。药物可选干姜、大黄等，方予大黄附子汤（大黄、附子、细辛）等加味。罹病日久者，可酌加党参、大枣等甘温益气之品。寒凝肝脉者，予温肝散寒，可选吴茱萸、小茴香、干姜、肉桂、橘核等，方用暖肝煎（肉桂、小茴香、茯苓、乌药、枸杞、当归、沉香、生姜）等加减。寒凝四肢经脉者，宜用温经散寒法，药物可选桂枝、细辛、千年健等。方用当归四逆汤（当归、桂枝、芍药、细辛、通草、大枣、甘草）等加减。

中寒者，治用祛寒法以驱除寒邪。药物可选干姜、荜茇、肉桂、高良姜、附片等辛热之品。寒邪直中、伤及脾胃者，予理中汤（党参、白术、干姜、炙甘草）加味。寒邪直中，阴寒内盛，致四肢厥逆而身冷者，可用四逆汤（附片、干姜、炙甘草）等加味。

虚寒诸证，重用灸法，辅以毫针补刺，或予温针疗法。寒结之证尤宜温针治疗。凡属中阳不足、脾胃虚寒者，取中脘、脾俞、胃俞、天枢、足三里、内关、气海、关元、章门等穴。肾气虚寒者，可灸膏肓、肾俞、关元、气海、命门、然谷、三阴交、次髎等。寒结便秘，可取大肠俞、天枢、支沟、上巨虚、神阙、气海等，针刺加灸。

（十一）疳积证

疳积证，亦可称为疳积病，是疳证与积滞的总称，乃儿科常见的病证之一。所谓疳证，一般是指恣食香甜之物，日久伤正，致津血干枯等情况；所谓积滞，则常指食积、虫积等滞留体内，引起脾胃功能障碍等病理变化而言。罹病既久，气血耗伤，虚象毕露，出现脾胃衰弱，形体干瘦，缠绵难愈等一系列证候者，即为疳积之证，或简称为疳证。

本证多因小儿平素脏腑娇嫩，哺喂不当，恣食香甘，或用药过于克伐，以及虫积宿痰，病后失调，或久病脾虚等原因，致中焦停滞，脾运失司，气血之生化无源，或加以积热伤津，正气耗损而成。其病机特点，总不外脾胃虚衰，气血不足，津干液涸等。

初起之际，处于积滞阶段者，多半属于实证；中期，常虚实互见；后期，疳证已成者，则每以虚证为主。

【疑似病证】

疳积证，须与某些虫积和食积之证相鉴别。

【相近表现】

均有不同程度之腹痛不适，消化障碍，面黄体倦，食欲改变及腹部胀满等。

【鉴别要点】

1.疳积

面色萎黄或黧黑，全身肌肉消瘦，精神倦怠，目无光彩，急躁易哭，惊惕不安，头发稀疏焦枯，两眼干眨，睡眠露睛，口舌糜烂，咬牙弄舌，腹大膨满，或见青筋显露，不思饮食，尿短赤或黄或似米泔，粪青如苔，时有腹泻，或感腹痛。舌淡少苔、无苔或有苔而无根，脉细弱。

2.虫积

面黄，或有浅白色虫斑，唇颊黏膜上或见粟粒状白点，白睛上有蓝点，眼眶鼻下色微黯；或皮肤起痒疹，形体消瘦，夜卧磨齿，鼻孔或肛门瘙痒，腹中阵发性疼痛，吐虫、便虫，剧者可突然出现面色苍白，冷汗淋漓，肢冷昏厥等。此外尚可见食欲减退或异常亢进，嗜食香燥厚味，有时出现异食现象。如喜食泥土、墙灰等。

3.食积

通常可见腹胀，疼痛拒按，闷满嗳腐，不思食，恶心呕吐，吐出宿食或乳凝块，口渴，便秘，或泻下酸臭腐秽或有发热现象。舌苔厚腻或黄垢，脉滑数，常有伤食之病史可寻。

【规律探讨】

疳积通常系由积滞日久发展而成，其病程一般较长，多具有脾胃虚弱、形容憔悴，羸瘦，缠绵难愈，虚中夹实等特点。初起或称“疳气”，时久即成“疳积”，后期甚至转为“疳劳”或“慢脾风”等。按临床症状特点之不同，通常又有心、肝、脾、肺、肾五疳之分。如萎黄羸瘦，神倦无力，腹大纳呆等为脾疳；急躁善哭，目睛干涩难睁、白膜遮睛、雀盲、爪甲发青者为肝疳；口舌糜烂，弄舌，惊惕不安等为心疳；面色黧黑，滑泻无度，手足厥冷等为肾疳；面色㿠白，皮肤干燥，常流鼻涕，咳嗽气促等为肺疳。总之，各式各样的疳积症状都是在慢性消耗性病证的基础上出现，且总以腹大肢瘦、毛发稀枯、营养障碍、大便臭秽等为特征。因此，前人曾把小儿的疳积比做内科的虚损，如指出“在成年称虚损，于小儿为疳积”。

虫积之证，经常出现阵发性腹痛，部位多在脐周，痛止则饮食嬉戏如常，每有排虫史，脐腹部或可扪及变化无常之条索状包块，颜面、舌、眼、颊内可见虫斑虫点，或有挖鼻搔肛及异食现象，病程可长可短，少有明显之消耗症状。

食积亦为儿科常见病证，但病程一般较短，多有饮食失节，或喂养不当之病史。若迁延日久或治疗不当，亦可生湿，生痰，酿热，并累及脾胃以外的脏腑，最后也可能导致疳积或面黄肌瘦等脾虚症状。

总之，食积、虫积、疳积，在病机方面具有一定的联系。食积、虫积日久，对于禀赋较薄，喂养不当的小儿，则有转化成疳积之可能。因此，前人曾说“积为疳之母”“无积不成疳”等。

【治疗提要】

疳积常是虚中夹实之证，故治法当攻补兼施。一般多予健脾益气，并消积导滞，方用人参启脾丸（人参、白术、莲子、怀山药、陈皮、鸡内金、谷麦芽、玉竹参、淡竹叶）为基础，灵活加减，热盛者加胡黄连、地骨皮、青蒿等；津伤者加石斛、沙参、天花粉、麦冬等；食欲欠佳者加砂仁、山楂等以醒脾开胃；脾虚甚者，加扁豆、黄精等。总之，治疳积之法宜和宜缓，应掌握清热勿过用苦寒，消积勿过于克伐；调补勿过于温峻或滋腻等。

虫积之证，总以驱虫疗法为主。根据人体寄生虫之种类不同，驱蛔一般可选使君子、鹧鸪菜、萹蓄、石榴皮等；驱蛲虫可选榧子、雷丸、芜荑、大蒜、百部等；驱钩虫可选贯众、土荆芥、雷丸等；驱绦虫可选槟榔、南瓜子、鹤虱等；驱姜片虫可选槟榔、榧子等。其中鹤虱、槟榔、雷丸、贯众、榧子等，可用于多种肠道寄生虫，一般宜空腹用，以增强驱虫效果，或适当配伍泻下药物以加速虫体之排出。但雷丸、鹤虱、苦楝根皮等均具有一定毒性，用时宜注意剂量，不可孟浪。凡虫积日久，兼见脾虚症状者，宜于驱虫化积之同时辅以健脾和胃之品。寒热交错者，遣药可温清并用。前人云“蛔得酸则安，得辛则伏，得苦则下”。故临床常以乌梅、川椒、黄连等酸、辛、苦之品为治蛔要药。

食积证，治宜消食导滞或消积化滞以消除食积，恢复脾胃之运化。一般食积之证，首选消谷积之谷芽、麦芽、神曲；消肉积之山楂等药物，方用保和丸（山楂、神曲、莱菔子、茯苓、陈皮、半夏、连翘）加减。食积日久，症见脾虚现象，或脾虚不运而形成食积者，应以健脾助运为主，方如健脾丸（党参、白术、茯苓、木香、砂仁、神曲、麦芽、山楂、黄连、怀山药、肉豆蔻）等。凡食积在胃，致气机升降失常，症见恶心呕吐者，加枳实、莱菔子等以降逆止呕；中焦积滞、脘腹作胀者，加槟榔、木香、砂仁等行气除满；食积便秘或滞下不爽者，可配大黄等使积滞易出；积滞日久化热者，宜在消食导滞方中加连翘、黄芩等清热之品。

疳积证，针灸治疗，宜以足太阴、阳明两经之穴位为主，可用毫针作短暂之浅刺，一般不灸。具体穴位，如取足阳明胃经之合穴足三里，以扶土补中；用足太阴之经穴商丘以健脾消积；再取任脉之下脘穴，以调和胃肠、清除积热。此外，尚可刺经外奇穴、四缝穴，令出黄水，或点刺脾俞、胃俞、肝俞等穴。虫积之证，针刺可取地仓、百虫窠（在髌骨内缘直上三寸，即血海穴上一寸处）配足三里、上巨虚、曲池、天枢等穴，其中地仓穴有安蛔之作用。

二、具体证候的鉴别与治疗

从总体结构上看，中医学的“证”既有其核心，也有由核心组成的、最基本的部分即“基础证”，同时，还有反映病灶部位或病变发展阶段之具体标识等。日常所见的各种“具体证”，大体上就是由这些成分共同组成的。

单纯的或孤立的基础证，只能反映病性，难以圆满地表达具体患者完整的中医诊断概念的。特别是病情比较复杂的患者，常用的诊断形式一般都是由一个以上的基础证与病位标识或阶段指征等共同组成之复合证。

所以，凡是伴有一定部位征象、已经确定了具体病位的基础证，即是具体证。病位指征或阶段征象是此证的重要组成部分。基础证加上不同的部位或阶段等指征，标明了病变所在或病程阶段，便形成各种结构比较简单的具体证候。如心阴虚，肝经实火，寒湿困脾，肺气虚，肾气虚寒，营分郁热，寒滞肝脉，热结阳明等，都属此类。较复杂者，常由一个以上的基础证与病位标识共同合成，便是具体复合证。如气阴两虚，肝气犯胃；肝气郁滞、心肾阴虚；脾肾阳虚、水气凌心等即属此类。日常诊疗所见之具体证候，多半如此。所以，只要熟悉了基础证和结构较简单的具体证候之鉴别要领，则庞杂之多级复合证亦不难辨认。当然，较复杂的复合证也不完全是某些基础证或具体证的机械总和，其自身往往也能具有一定的、质的特点，如主次之分，原发者与继发者之别等。

现先介绍各种病证的定位指征，然后再讨论常见复合证之疑似鉴别与治疗。

（一）病位指征

凡提示病证所在部位，或反映病变所处阶段的代表性症状和体征，即临床辨证的病位指征，或定位依据。其中，具有特异性的症状是赖以定位的主要根据，其他有关的非特异性症状则为次要指征。

兹分别按脏腑病定位指征、经络病定位指征、急性热病阶段指征及其他定他指征等分别简述于下。

1.脏腑病定位指征

脏腑病位指征，通常是以某一脏腑之本体症状及功能障碍的主要表现为核心，结合与该脏密切相关之联属性症状或边缘症状共同组成。如以心脏为例，则心悸、心胸痛等是本体症状；而脉律不整、睡眠障碍、思维紊乱、意识失常等是心脏功能异常的症状；尿赤，舌糜等则为联属性症状或边缘症状。中医学心脏病的定位指征大体上就是由这些互有关联的表现共同合成的。

【心病指征】

心悸，心烦，心胸痛，失眠，健忘，多梦，思维或意识障碍，小儿惊惧哭叫，夜不安卧，脉律紊乱，口舌糜烂，舌体强硬，言语不清，皮肤痛痒及疮疖等。其中，以心悸、心胸痛、失眠易惊等为心病定位的主要指征。

【肝病指征】

胁肋疼痛，痞满，情绪抑郁，暴躁易怒，头目不适，眩晕，震颤抽搐，肢麻痉挛，爪甲不荣，肢体屈伸不利，肤色发青，黄疸，出血现象，脉弦等；小儿目瞪直视，颈项强直，咬牙磨齿；女性可见月经失调等。其中，以胁部胀痛，情绪不稳，头目不适，抽搦痉挛，弦脉等为主要指征。

【脾病指征】

主要有消化不良，食欲不振，脘腹闷胀，便溏泄泻，面色萎黄，口唇不荣。其次为四肢痿软，口淡或发甜，味觉减退或消失，水肿，内脏下垂，肌肉消瘦，出血现象等，而以口淡纳呆、面淡黄肢软、消化不良为主要指征。

【肺病指征】

咳嗽，气喘，胸痛，鼻息或声音异常，嗅觉障碍为主。次为咯痰，流涕，多汗，水肿，皮毛不荣，小便不利，大便不爽等。

【肾病指征】

以腰酸腿软，耳鸣，齿摇，脱发，尺脉弱为主。次为遗精，阳痿，早泄，不孕，排尿异常，五更溏泄，下利清谷，喜伸欠，口中发咸，面黑，头发早白；小儿生长迟缓，骨骼发育障碍，智力不全等。

【胃病指征】

胃脘胀满或疼痛，厌食或易饥，呃逆嗳气，嘈杂，恶心，呕吐。其次为牙龈肿痛，口臭，吐血，大便燥结等。其中以脘部不适、恶心呕吐、食纳异常为主。

【胆病指征】

主要有黄疸，口苦，胁痛。次为呕吐苦水，耳聋（暴聋），易怯易惊，善太息，夜眠不安，寒热往来等。

【大肠病指征】

大便外观及排泄次数等异常，如腹泻，便秘，里急后重，便血。次为腹部胀满疼痛，痔疮等。

【小肠病指征】

泄泻少尿，清浊不分，肠鸣腹胀或绞痛等。

【膀胱病指征】

排尿异常，如尿急，尿频，尿痛，小便淋沥或癃闭不通，以及尿液外观异常等。

【心包病指征】

谵妄，嗜睡，昏迷等意识障碍现象。

【三焦病指征】

胸、脘、腹俱感闷胀不适，喘促，恶心呕吐，二便不通，泛发性水肿。或多种脏腑功能异常等。

2.经络病定位指征

经络病位指征，一般是指由各条经脉及其主要络脉循行区域的局部症状和该经所属络之脏腑功能障碍等症状共同合成的一组综合症状。如手三阴经病的定位指征，多有胸部、上肢屈侧、手心等处之疼痛或不适感，并可有心、肺等功能异常的某些病症或现象。

【手少阴经病指征】

上肢内侧后缘疼痛或厥冷，心胸痛，手心发热，中指小指不用。次为咽干，口渴，目黄，胁痛等。

【足厥阴经病指征】

巅顶痛，少腹及外阴部牵引性疼痛，两胁胀痛或肿痛，目睛不适，痉挛拘急。其次为面青，耳聋，咽干，颊肿，呕吐、腹泻，遗尿，癃闭等。

【足太阴经病指征】

食欲不振，脘腹胀痛，心下掣痛，肢体沉重，倦怠无力，大便泄泻，下肢内侧肿痛或厥冷，足大趾运动障碍。次为舌根疼痛，舌本强硬，运动不灵，嗳气，呕吐，面目一身尽黄等。

【手太阴经病指征】

咳逆短气，胸部闷胀，发热恶寒，锁骨上窝及上肢内侧前缘疼痛、厥冷或发热。次为口渴，心烦，尿频而急等。

【足少阴经病指征】

头昏目眩，腰脊疼痛、厥冷，下肢无力，不耐久立，足心发热，疼痛，气短喘促，咽干。次为咽部肿痛，慢性腹泻，惊恐，心若悬，口热舌干，咽肿心烦等。

【足阳明经病指征】

前额疼痛，面瘫，乳房胀痛，腹股沟、下肢前外侧、足背第三趾疼痛或运动障碍。次为高热，汗出，鼻衄，口唇疮疹，狂躁，水肿，腹水，胸腹壁自觉发热或发凉。

【足少阳经病指征】

两颞部疼痛或偏头痛，眼外眦痛，颌肿，颈部及腋下淋巴结肿大，下肢外侧及第四趾等处疼痛或运动障碍。次为寒热往来，善太息等。

【手阳明经病指征】

上肢外侧前缘及局部疼痛，或有赤肿灼热感，或运动受限，齿痛，颈肿，咽痛，鼻衄，口干，颊部肿胀发热。次为流涕，目睛发黄，寒战等。

【手太阳经病指征】

下颌及颈部肿痛以致头部不能转侧，牵引肩臂疼痛。上肢外侧后缘痛，耳聋，咽痛等。

【足太阳经病指征】

头项强痛，腰脊疼痛、活动受限，下肢关节屈伸不利，膝腘窝、腓肠肌、小足趾疼痛，运动障碍，腿肚如裂。次为眼球胀痛（有时似欲脱出），流泪，鼻衄，癫痫，精神失常，气上冲、头痛，痔疮，半身不遂等。

【手厥阴经病指征】

上肢痉挛，臂肘拘急，掌心发热，腋窝肿痛，胸胁支满，精神失常。次为心烦，心悸亢进（心中惕惕然大动），心区痛，面赤目黄等。

【手少阳经病指征】

眼外眦、颊部及耳后疼痛，胸部、前臂、小指、无名指等运动障碍，耳聋，多汗。次为咽喉肿痛、闭塞感等。

【冲脉病指征】

崩漏，闭经，月经不调。次为乳汁分泌不足，小腹痛，气逆上冲，吐血等。

【任脉病指征】

流产，不孕，白带，月经紊乱，遗尿，小腹部肿块等。

【带脉病指征】

腰软无力，白带，子宫脱垂，腰腹胀满等。

【督脉病指征】

背脊疼痛、强直，下肢痿软，小儿惊厥，精神失常，不孕等。

3.急性热病阶段指征

急性发热性疾病之阶段指征或类型标识，是伤寒、温病等病程经过中，病机演化发展的阶段性或临床证型等规律性的反映，可在一定程度上揭示病变程度之深浅和病情状况的轻重等基本情况。

【太阳病指征】

以恶寒畏风，头痛项强，脉浮发热等为主要表现。次为全身酸痛，有汗或无汗；或烦躁口渴，饮水则吐，小便不利；或小腹硬满，其人如狂，小便自利，大便色黑；或干呕而咳，或烦躁不眠等。

【阳明病指征】

壮热，汗出，恶热，烦躁，口渴，脉洪实等为主要指征。或见潮热，谵语，腹部硬满拒按，便秘，苔黄少津；或有目痛鼻干，手足腋下濈然汗出，不得眠等。

【少阳病指征】

寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，口苦咽干，目眩，默默不欲饮食，肢节烦痛，脉弦等。

【太阴病指征】

腹满，时有疼痛，呕吐，食不下，腹泻益甚，口不渴，舌苔白滑，脉缓弱等。

【少阴病指征】

但欲寐（嗜睡而又不能完全安卧），脉微细。或舌质红绛，或舌尖红而少苔，心烦失眠，咽干口燥，胸满下利等。或无热而恶寒，四肢厥冷，下利清谷，目瞑蜷卧，口中和，尿清白等。

【厥阴病指征】

消渴，气上冲心，心中疼痛，饥而不欲食，食则吐蛔，四肢厥冷和发热交替出现等。

【卫分病指征】

发热，头痛，微恶寒，咳嗽，口干微渴，舌质偏红或边尖红，苔薄白，脉浮数。次为咽痛，胸闷泛恶，无汗或少汗等。

【气分病指征】

高热，不恶寒而恶热，汗出量多而热不退或汗出不畅，口渴引饮，或烦渴喜冷饮，尿短赤，脉洪数，舌苔黄或黄白相间。或心烦懊恼，或咳嗽气粗，或谵语潮热，腹满痛，大便秘结或自利灼肛，苔黄燥灰黑起芒刺，脉沉数实。或身热起伏，汗出而不解，脘闷，渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数，缠绵难已等。

【营分病指征】

舌质红绛，口干但反不甚渴，身热夜剧，心烦，夜不安寐，甚至谵妄神昏，皮肤隐现斑疹，或痉挛抽搐，脉细数或弦数。

【血分病指征】

舌色深绛而光干，斑疹显露、其色深紫，或为出血点，高热夜剧，躁扰不宁，甚至神昏痉厥，可见吐血、衄血、便血等出血现象，口不甚渴，苔灰黑起芒刺，脉细数。

【上焦温病指征】

在肺者：

发热恶寒，头痛，出汗，咳嗽或喘，口渴或不渴，或微畏风。苔薄黄，脉浮数、寸大。

在心或心包者：

神昏谵语，高热，舌謇，四肢厥逆，舌质红绛。脉细数。

【中焦温病指征】

在脾者：

身热不扬，肢困体重，胸脘满闷，恶心欲呕，头晕纳呆，苔腻，脉滑或滑而缓。

在胃者：

发热，不恶寒反恶热，汗出口渴，面红目赤，呼吸气粗，舌苔黄燥，脉洪数。

【下焦温病指征】

在肝者：

热深厥深，低热肢冷，心中悸动，手足蠕动，甚则抽搐，舌光红无苔，脉细微而弱。

在肾者：

身热体倦，面赤神疲，口燥咽干，唇裂舌燥，心烦不寐，手足心热，舌红少苔，脉细数。

4.其他定位指征

【肤表病指征】

病在肤表者，可见历时短暂且易自愈之皮疹如风团、丘疹、水疱疹、脓疖等。局部或伴有瘙痒、疼痛等不适感觉。一般没有全身症状，饮食起居如常。

【腠理病指征】

腠理指“皮腠肉里”是“三焦通会元真之处”，乃气血往来之路所在，较之肤表已深一层。若病入居腠里，营卫受扰，则轻者可见痈疽肿疡，剧者可见发热恶寒，或寒热往来、其状如疟等。

【病入于络指征】

前人有“久病入络”之说。一般凡病入于络者，常觉慢性顽固性疼痛、刺痛或扳痛，且多局限于某一经之络脉网络之处。若病邪深居隐伏于体内络脉，则可有腹胀、胸内痞闷等感觉，病程绵长。罹病日久，亦可结成癓瘕积聚、宿痞、疟母等。脉易现沉涩之象。

（二）具体证候之疑似辨治

1.阳明里热证

凡寒邪等自表入里化热，热势方张、正气尚强，正邪交争处于高潮阶段，症见高热，烦渴，大汗，脉洪大等表现者，即阳明里热之证，或称阳明经证。若热结于胃肠，症见潮热、谵语、便秘、腹部硬满拒按，肠中有燥屎者，则为阳明腑实之证（《伤寒论》称此为“胃家实”）简称阳明腑证。

阳明里热证，一般常由太阳病传变发展而来。凡表证已罢，外邪入里化热，热势亢盛；或因误治伤津，引邪深入；以及热结胃肠等，均可酿成此证。由于里热炽盛，故现高热；热邪消烁津液，故烦渴引饮；热迫汗泻，故大汗；热盛阳亢，故脉洪大等。

【疑似病证】

如温病气分热炽、暑热弥漫三焦等证，有时易与阳明里热证相混淆。

【相近表现】

上述三证，均可出现高热，恶热，汗出，心烦，脉洪大而数等相近似的表现。

【鉴别要点】

（1）阳明里热：

身热，汗出，口渴引饮，目痛，鼻干，心烦不得眠，恶热。或潮热（日晡热盛），手足腋下汗出，腹硬满、拒按，大便秘结，甚则谵妄神昏；或一身面目发黄，其色鲜明，舌苔黄腻；或大便色黑如柏油状，其人善忘等。脉洪大，或滑数有力。

（2）气分热炽：

高热，不恶寒反恶热，汗出量多而热不退，或汗出不畅，口渴，尿短黄，脉洪数，苔黄或黄白相间，或心烦懊恼，或咳嗽气粗，或谵语潮热，腹满便秘，或自利灼肛，苔黄燥或灰黑起芒刺，脉沉数而实等。或出现身热起伏，脘闷，渴不欲饮，苔腻，病程缠绵等现象。

（3）暑热弥漫三焦：

高热，口渴引饮，尿少，心烦面赤，身困倦怠，汗大出，面垢齿燥，头痛且晕，烦则喘喝，静则多言，甚则神昏痉厥，四肢抽搐，脉洪数或虚大，苔干燥色灰白，大便或秘或泻，或滞涩不爽，胸痞，呕吐等。夹湿者尚可能出现耳聋，胸脘满闷，尿短赤，下利稀水，咳痰带血，渴饮不甚等现象。

【规律探讨】

吕搽村云“恶寒自罢，汗出而热仍不解，即转阳明之候。当此之时，无论风、寒、暑、湿所感不同，而同归火化”这说明上述各证在病机方面有共同之处，但全面衡量亦各有特点，应予鉴别。

伤寒阳明里热与温病气分热炽两证，在临床表现上颇多一致之处。然而伤寒阳明证系因寒邪自肤表毛窍侵入，感而即发，通常均由太阳证不解，传变而来。即所谓“伤寒之邪，留恋在表，然后化热入里”。温病气分之热则常由温邪自口鼻而入，多先侵犯手太阴肺，继而出现气分热炽之证；或因体内原有伏邪久郁，后为时令之邪所触发、化热而成。所以伤寒病由太阳传阳明之过程往往不如温病热入气分那么快速。再者，伤寒初起，其表现几乎悉为寒邪袭表之状，如恶寒，畏风，无汗，口不渴，脉浮紧等，待其渐次入里，始显热象。而温病初起，发热现象即比较突出，微恶寒或不恶寒，有汗或无汗，心烦口渴，舌红脉数，迅速出现里热症状。所以，伤寒阳明里热与温病气分热炽两证。一为表寒（太阳病）入里化热而成；一为表热（温热之邪踞于卫分）内传增剧所致。其次，阳明里热证可以形成“热结”，出现“胃家实”或“脾约”等现象，或产生湿热发黄以及蓄血等病证。而温病气分热炽，由于病邪之种类或性质各有差异，因此可出现肺热、膈热、胆热等不同情况。如风温热在气分，每有热、咳、喘、渴四症状；湿温之邪留恋于气分，湿郁热蒸，则症见胸膈脘腹满闷，口苦，恶心，便溏，白㾦等。这都与阳明里热有异。

暑热弥漫，系感受暑热之邪所致，有明显之季节性，其发病多在盛夏，可见身热烦躁，汗多口渴，面垢齿燥等症状。其特点是发病急骤，传变快速，易伤津耗气，易入营血，易陷心包。一般较易使患者感到少气无力，故《素问·刺志论》云：“气虚身热，得之伤暑”，而伤寒阳明里热或温病气分热炽者，一般均不见明显之气虚现象。另在暑热弥漫之基础上，若热闭内窍则神志不清；波及营血，现于肌表则发斑疹，扰动肝风则四肢痉挛；深入少阴或厥阴则有消渴、烦躁，呕恶吐蛔，下利血水，甚至声音难出等上下格拒的现象，这都有别于阳明证或气分热炽。

【治疗提要】

阳明里热，气分热炽，暑热弥漫等证，治疗大法均以清热为主。药物可予生石膏、知母、大黄、芒硝、黄芩、栀子等；若表邪未尽者，可选配青蒿、葛根、淡豆豉、香薷等以清热宣透；津伤液耗者，则选加天花粉、芦根、石斛、生地黄等以清热生津；夹湿者，宜伍以黄连、黄柏等以清热除湿；热势特盛以至化火酿毒者，则可配用金银花、连翘、板蓝根等以清热，泻火，解毒；暑热者，当予六一散（滑石六，甘草一）、西瓜翠衣、鲜竹叶、金银花露等以清暑。

具体而言，凡阳明经证或温病热在气分之际，若属：①气分初热，体温尚不甚高，但持续不退，口渴心烦，尿短赤，苔黄白相间者，治宜清透，可予栀子豉汤（栀子、淡豆豉）等加减；②气分热炽（或气分大热），宜辛凉清气法，正如柯琴所说：“阳明邪从热化，故不恶寒而恶热，热蒸外越，故大汗出，热灼胃津，故渴欲饮水……盖阳明属胃，外主肌肉，虽内外大热而未实，终非苦寒之药所宜也”，方用白虎汤（石膏，知母，甘草，粳米）加减。

阳明腑实，热结胃肠，痞、满、燥、实、坚俱见者，治当峻下其结热。可予大承气汤（枳实、厚朴、芒硝、大黄）加减，或灵活选用诸承气汤。如火热燥结，但大便坚燥之象不著，痞满程度亦较轻者，可选小承气汤（枳实、厚朴、大黄）；津枯化燥者，可选增液承气汤（生地黄、玄参、麦冬、大黄、芒硝）等。成无己云“若大承气之证反用小承气，则邪不服；若小承气证反用大承气，则过伤元气而腹满不能食”，故立方遣药，当丝丝入扣。

张鹤腾云“暑病首用辛凉，继用甘寒，终用甘酸敛津，不必用下”亦是治疗暑热弥漫三焦而邪在气分之用药原则。凡暑热弥漫引动肝风者，可予羚角钩藤汤（羚羊角、桑叶、川贝母、生地黄、钩藤、菊花、茯神、白芍、竹茹、甘草）加减；邪入心营神昏舌绛者，可予清营汤（水牛角、生地黄、玄参、竹叶、麦冬、丹参、黄连、金银花、连翘）加减。暑热之邪较易夹湿，故暑热夹湿弥漫三焦之证，治宜清热利湿，宣畅三焦。可用三石汤（滑石、生石膏、寒水石、杏仁、竹茹、金银花、通草、金汁）灵活加减，以达清暑泄热，利湿，并宣畅三焦之效。

上述三证，针灸治疗亦以清热为主，宜予毫针泻刺或三棱针刺络出血。取穴可选合谷、大陵、关冲、少商、商阳、尺泽等。津伤液耗、虽经补液而仍烦渴不已者，可加刺金津玉液出血，亦有清热止渴之效。刺合谷用泻法可清中焦之火，刺尺泽、商阳、少商能除上焦之热且有清暑宣窍作用，刺关冲出血可泻三焦之热。高热持续、大热不已者，可针曲池、绝骨、陷谷、二间、前谷、液门、侠溪等穴。“胃家实”有燥屎不大便者加针照海、章门。不省人事者针中渚、足三里等穴。汗出特多者针内庭、合谷、复溜。前人云“阳明里热，当刺内庭”亦可供参考。

2.春温入营证

春令温热病邪入侵人体，向纵深发展，或伏邪内发，致出现发热而夜剧，烦躁不宁，谵语神昏，舌质红绛，发斑衄血等征象者，便是春温入营之证。

入春以后，气温渐暖，素体气阴不足之人或动作汗出，腠理空疏，则易为温热之邪所乘。初罹病时，邪踞气分，气分之邪不解，则往往传变入营。此外，尚有冬令受邪而不即病者，待来春氤氲，伏邪发动，或由新感所触发，此为伏寒化温酿热使然，或伏气加新感而成，因而常于起病之初，便有径直入营的趋势。

【疑似病证】

风温入营、暑温入营、湿温入营等证，有时颇易与春温入营证相混。

【相近表现】

上述诸证，均有发热，舌绛，神昏，斑疹或出血等共同症状。

【鉴别要点】

（1）春温入营：

体热夜剧，心烦躁扰，甚者时发谵语，皮肤出现红疹或紫色斑疹，或衄血，咽虽干但口反不渴或竟无渴觉，尿短赤或热涩滞痛，或见痰壅肢厥，手足抽动等症状。舌质红绛无苔，脉多细数之象。

（2）风温入营：

发热夜甚，烦躁不安，合目则谵语，时昏时醒，或完全昏愦，状若尸厥。皮肤可见红色疹点或玫瑰色片状红斑，由胸背而达四肢。易见鼻衄，齿衄等出血现象。口燥而不甚渴。舌质红绛，苔焦黄少津或无苔，脉细数。

（3）暑温入营：

壮热，汗出，心烦不安，口干，渴而引饮（渴而能够消水），夜寐不安或嗜睡，时发谵语，甚则神昏痉厥，或猝然昏愦，身热肢厥，气粗喘息。舌色紫绛，脉数而大，或细弦而数等。

（4）湿温入营：

发热烦躁，口渴而不欲饮，神昏谵语，或直视发痉，或撮空理线，黑便或便血。舌质光红或深绛而干，苔垢。

【规律探讨】

上述四证，发病皆有明显之季节性，一般不难区别。如春温仅见于春令，风温以春季及冬季为多，暑温常发于盛夏，湿温则于夏秋之交最易出现。然而在四季不很分明之高原坝区（如春城昆明等地区），则尤须注意鉴别。应紧密联系病史，注意病程经过及各种邪气之特点，全面分析。对于夹湿之患者，更须留意辨识。

春温与风温均多见于春季，但前者于发病之初即易呈现里热现象；后者则常以表热证象开始。具体而言：风温之特点，一般是初起之时常以发热、微恶风、头痛、口渴、咳嗽、脉浮等肺卫症状最为突出。陈祖恭云“风温为病，春月与冬季为多，或恶风或不恶风，必身热、咳嗽、烦渴”本病热势颇盛，传变亦速，容易逆传心包，或因痰热壅肺而现喘促气急之象，但入营之证似不多见。春温病多见于春季或冬春之交，每以高热，口渴、心烦、汗出而不解等里热症状为起点，邪入于营后，常见斑疹，衄血，或动风痉厥等症。

暑温入营，或称暑入心营。初起之时每以壮热、烦渴、多汗等气分大热为主要表现，具有发病急，传变快，最易伤津耗气等特点。当其传入营分时，易与血分症状混合出现。亦有起病即见高热、神昏、谵语、四肢抽搐等热入心包或热盛动风等现象者。因为“暑从火化”变化迅速，不似湿温之长期羁留，也不像风温那样先卫分、气分，而后传入营分。暑温入营很快便可波及血分，这是暑温之邪与其他温邪不同之点。

湿温病多发于夏秋之交雨湿特盛之季节。其特征是初起之时，以发热、恶寒、头重、身痛、胸脘痞闷、苔腻、脉濡等为主要表现。因湿为阴邪，温为阳邪，两邪相合，酝酿郁蒸，故发病较缓而病程缠绵，易弥漫于上中下三焦。其中，湿邪盛者易阻遏阳气；热重者能伤残阴液。湿温入营可伤及肠络而发生便血，若误用汗法或下法，则可出现阳气虚脱等现象。这些特点，都与风温入营之证迥然不同。

【治疗提要】

春温，风温，暑温，湿温等邪入于营分之证，其病机变化总不外：热损营阴，或热入心包，或扰心神，或伤血络等。且由于病邪不同，故有上述各种表现。因邪热深入，消烁营阴，故每有热盛与阴伤两种病变同时存在。再者，热邪久羁，又易炼液成痰，蒙蔽心窍等，所以病情比较复杂。至于施治规律，叶桂曾指出“入营犹可透热转气”，故治疗大法当以清营透热为主，必要时辅以清心豁痰宣窍等法，俾温邪得以转出气分。清营可选水牛角、黄连、生地黄、牡丹皮、赤芍等清热凉血之品以除祛营分之邪热。透热宜用连翘、金银花、淡竹叶等以清热宣畅气机，促使营分郁热能迅速透泄而出。邪入心包，神昏谵语，舌謇肢厥者，可加安宫牛黄丸、紫雪丹等清心开窍；或加竹沥、郁金、菖蒲等豁痰宣窍。出现痉厥者可加羚羊角、钩藤、石决明等以镇肝息风，或配服紫雪丹等以清热息风。

方剂可予清营汤（水牛角、生地黄、玄参、竹叶心、金银花、连翘、黄连、丹参、麦冬）加减，对于舌质红绛且干者，此方尤为相宜。凡邪入于营而兼见气机不畅者，当伍以宣畅气机的药物，俾营分郁热有外泻之路。至于湿温入营，湿遏热伏，舌质虽绛而苔白滑者，则本方性凉滋腻，又非所宜，可另予菖蒲郁金汤（鲜石菖蒲、郁金、栀子、连翘、菊花、滑石、竹叶、牡丹皮、大力子、竹沥、姜汁、玉枢丹）等加减。温邪入营，闭塞心窍而致神志昏迷者，针灸治疗宜取百会、人中、神门、中冲、委中等穴，予毫针刺泻或三棱针刺络出血，有泄热宣窍醒神作用。四肢厥逆者可刺十宣出血。衄血、吐血、便血者，一般可针隐白、太溪、神门、大陵等穴。衄剧者加合谷、内庭、足三里、照海；呕血者，加针大椎、膻中、上脘、中脘等；便血者，加膈俞等。

3.痰迷心窍证

凡因痰浊阻遏，心窍不宣，症见精神失常，意识昏蒙者即痰迷心窍证，或称痰浊蒙蔽心包。

本证多由于精神刺激，七情内扰，积忧久郁，致体内气机不畅，湿聚痰生，痰浊上逆，闭阻心窍，心神受扰受蒙，因而出现意识障碍，谵妄狂躁乃至昏迷等症状。

【疑似病证】

痰火扰心、热入心包、胃热熏蒸、湿浊蒙窍等证，有时颇似痰迷心窍，宜加鉴别。

【相近表现】

如精神异常，谵妄狂躁，乃至昏迷等。

【鉴别要点】

（1）痰迷心窍：

常有思维障碍，精神失常，或自言独语，漫唱低吟，举止乖异，如呆似痴。或有发热，但体温不高，意识不清，似明似昧。剧者可突然昏迷，喉中痰鸣辘辘，声若拽锯，气粗肢厥，苔白腻，脉滑等。

（2）痰火扰心：

轻者仅觉心烦、心悸、失眠、多梦、口苦易惊。重则精神失常：语无伦次，啼笑无常，举止乖戾，狂妄躁动，毁物伤人，面红舌赤，苔黄腻，脉滑数等。

（3）热入心包：

高热烦躁，谵妄如狂，面赤惊厥，以至完全昏迷。常伴有痉挛，抽搐，便秘尿赤等现象。舌红绛干燥，少苔或无苔，或苔焦黄，老黄，脉洪数等。

（4）湿浊蒙窍：

体温不高，身热不扬，怠惰嗜卧，意识不清，似睡非睡，胸脘痞满，胃纳呆滞，呕恶不舒，大便溏垢，四肢困重。苔白厚腻，黏涎满布，或黄腻腐垢。

（5）胃热熏蒸：

腹部硬满，谵妄狂躁，大便秘结或下利臭秽。日晡潮热或发高热，手足汗出，脉沉滑有力，苔黄燥厚腻。

【规律探讨】

痰迷心窍，多突然出现。若属肝气夹痰上涌者，则发病更为急骤，临床表现以意识障碍，痴呆昏迷为主。亦可表现精神错乱。此种患者，常有情志内伤，气机怫郁，湿聚痰生，胸闷眩晕等病史，且一般均伴有或多或少的痰浊症状。这是痰迷心窍与痰火扰心的共同特点。但是，前者不显热象，且比较安静，又有别于后者。若先觉眩晕，胸闷，旋即昏仆，口吐涎沫，牙关紧闭，四肢抽搐，渐又复苏者，则为风痰扰心，窍闭风动之候。

痰火扰心，多见于情志久郁之人，气郁化火，灼津炼液成痰，痰与火互结，便成痰火。其临床表现常以神志受扰，思维紊乱，精神狂躁，打人毁物为主。轻者仅有一般心神不宁或神不守舍等神经衰弱或其他神经官能症表现。重则出现精神病现象，但较少导致昏迷，而易伴有阴虚的某些症状。这是和痰迷心窍、热入心包、湿浊蒙窍和胃热熏蒸等证不同之处。

热入心包之临床表现，通常以高热，烦躁，谵妄，神志障碍，甚至完全昏迷为主要特征。每易出现于温热病之极期或病变处于高潮之时。一般皆由温邪入营，内陷心包所致，或因温邪逆传心包而引起，多半属于急性特异性感染之重笃表现。开始之时，常有烦躁，嗜睡，舌尖震颤等先兆症状。

湿浊蒙窍，或称湿浊蒙蔽心包。一般均在湿浊或湿热的基础上发生，是邪势弥漫或向纵深发展的表现。临床常以头目昏胀，倦怠嗜睡，意识不清，或身热不扬等症状为主。且舌苔垢腻，起病较缓，少见精神狂躁或完全昏迷等现象。

胃热熏蒸，又称胃热熏蒸心包或胃热乘心。一般系在伤寒阳明腑证“胃家实”的情况下，或温病气分阶段以及热结胃肠之际才可见到，且常伴有腹部痞满，大便坚硬干燥等特点。

【治疗提要】

心窍不宣，心神受扰、意识失常之证，治当宣窍醒神。但，更重要的是消除病因，针对导致心神紊乱之原因，分别采取涤痰、泻火、清热、化浊、峻下等法。用予开宣心窍之药物，一般可选石菖蒲、郁金、麝香、冰片、苏合香等芳香走窜之品。

痰迷心窍证，可用豁痰宣窍法。豁痰可选半夏、远志、竹沥、胆南星、礞石、天竺黄等。方剂可予涤痰汤（半夏、胆南星、橘红、枳实、茯苓、人参、菖蒲、竹茹、生姜、大枣、甘草）等加减，或配服至宝丹、苏合香丸等。

痰火扰心者，治用涤痰泻火、宣窍醒神法。如予礞石滚痰丸（礞石、大黄、黄芩、沉香）加竹茹、胆南星、瓜蒌、石菖蒲、郁金、前胡等。

热入心包者，予清营开窍法。可用清营汤（方见前）加减，或予安宫牛黄丸、紫雪丹、神犀丹等。

湿浊蒙窍证，治用祛湿化浊、芳香开窍法。药物可选藿香、佩兰、白豆蔻、陈皮、厚朴、法半夏、薏苡仁、石菖蒲等。方剂可选藿朴夏苓汤（藿香、厚朴、半夏、茯苓、猪苓、杏仁、薏苡仁、白豆蔻、淡豆豉、泽泻）等加减化裁。

胃热熏蒸心包之证，应予釜底抽薪之法，通腑峻下宣窍醒神。方用承气汤（方见前）加紫雪丹等。

凡属心窍不宣、神志异常之证，针灸治疗亦以开窍醒神为主。一般可选水沟、百会、合谷、内关、三阴交、太冲、大椎、心俞等穴。仅表现精神失常者，可用神门、心俞、丰隆、肝俞、脾俞等，以开窍醒神治其标，疏肝、运脾、化痰治其本。痰火扰心，症见谵妄狂躁者，可取水沟、少商、隐白、大陵、曲池、丰隆等，以清心泄热、豁痰醒脑而宁神。心窍闭塞，神志完全昏迷者，可取神门、少冲、内关、间使、素髎、涌泉等穴；若系寒痰上泛所致者，可灸神阙、百会、丰隆等穴。其中神门、间使乃手少阴经输穴与手厥阴经之经穴，能疏通心经与心包经之经气，具有开窍醒神等作用。

4.脾阴虚证

脾阴虚，一般是指饮食、劳倦、思虑等因素太过，耗损了脾脏之阴，从而导致以食欲减退、唇干口燥、大便秘结、脘内灼热、肌肉消瘦、苔心光剥等表现为主的一种病证。

通常由于饮食不节，如恣食辛辣、香燥、煎炸，酗酒等，致火气扰中，耗伤脾阴；或因积郁忧思，内伤劳倦等，致虚火妄动，消烁阴津，暗伤精血，从而损及脾阴；或因肾水匮乏，不能溉脾等，皆可直接或间接地引起脾阴不足。其次，又如湿热、燥火等邪气久羁中州，或用药不慎，长期滥投刚燥辛烈之品等，皆有可能促成脾阴虚之证。

【疑似病证】

最易与脾阴虚相混淆者，是胃阴虚证。

【相近表现】

脾阴虚与胃阴虚，均可出现食欲减退，口渴呕呃，大便秘结，脘腹灼热等十分近似的症状。

【鉴别要点】

（1）脾阴虚：

一般易有口淡无味，饮食减少，唇口干燥，口渴，大便秘结，脘腹灼热、嘈杂感，肌肉消瘦或痿软无力，舌质红、少苔或苔心光剥，脉沉细或弦数。或见口腔糜烂，以及烦热躁扰等现象。

（2）胃阴虚：

可见口渴，多食善饥，或饥不欲食，胃纳减退，口燥干呕，呃逆，胃中热辣感（烧心感觉），或隐隐作痛，大便秘结，缺少便意，龈红齿衄，甚至形疲体槁，午后及夜寐烦躁等。舌红苔黄，或光红无苔，或舌有裂纹而少津，脉细数等。

【规律探讨】

脾与胃俱在中焦，有膜相连，职司水谷气化。脾主运化，胃主受纳；一升一降，相互为用，共同配合，完成纳运水谷，化生气血等生理活动。脾脏与胃腑，在五行皆属于土，一为阴土，一为阳土（或称己土与戊土），两者关系极为密切，其病理变化常互相影响。因此，脾阴虚证往往容易合并胃阴不足，而胃阴虚者又常兼见脾阴虚之象。但严格地说，两者还是有区别的。

临证鉴别，主要依凭病史与症状。如在病因方面两者虽然都与饮食习嗜等因素有关，但脾阴虚证多起于精神内伤，五志化火，阴精暗耗；胃阴虚证则每由热病伤津等而引起。在临床症状方面，脾阴虚证多表现为味觉障碍，常感味觉欠佳，食欲减退，大便秘结，唇口干燥等；胃阴虚证则易出现饥不欲食，或口渴善饥，思饮（中消），干呕，呃逆，噎膈，胃中热痛等感觉。

【治疗提要】

脾阴虚与胃阴虚在治疗上有异有同。从总的治疗方法看，脾阴虚一般多侧重于育阴和营，健脾养液；而胃阴虚则常偏重于养液生津，清热和胃等。

共同之点是忌用或慎用温燥刚峻之品，以免助火劫津、更伤阴液；力戒滋腻之物，庶免碍胃、滞脾、助湿以致纳运更呆。因此用药宜选甘凉微润之石斛、玉竹、麦冬、苏条参（北沙参）、天花粉、葛根、黄精、莲子等，并适当佐以芳香醒脾之物。方剂可选益胃汤（沙参、麦冬、生地黄、玉竹参、冰糖）等加减。兼见气虚现象者，加潞党参、黄芪。便干结者酌加火麻仁、瓜蒌仁等。

喻昌云“脾虽喜燥，但过燥则草木枯槁，故补脾滋润之剂，务须燥湿得宜”。具体而言，养脾阴可选石斛、扁豆、怀山药、莲子肉、玉竹、黄芪、胡麻仁等。方剂可予地黄饮子（人参、黄芪、生地黄、熟地黄、天冬、麦冬、石斛、泽泻、枇杷叶、枳壳、甘草）加减，或用沈氏玉泉丸化裁。养胃阴则多用沙参，麦冬，葛根，生地黄，梨汁，蔗浆，冰糖等。方如自拟养胃汤（沙参、麦冬、玉竹、生扁豆、桑叶、甘草）、增液汤等俱可供化裁使用。

缪希雍指出“胃气弱则不能纳，脾阴亏则不能消，世人徒知香燥温补为治脾之法，而不知甘凉滋润之有益于脾也”，颇有见地，诚经验之谈，值得重视。

脾胃阴虚之证，针灸治疗宜施毫针，刺用补法。取穴以脾胃之背俞和募穴（脾俞、胃俞、章门、中脘）及足太阴、足阳明两经之穴位为主。如食纳呆滞者，取脾俞、胃俞、中脘、足三里、三阴交、内关等穴。饥不欲食者，加针章门、期门等。呕吐呃逆者，可用内关、足三里、巨阙、膈俞等，以宽膈和胃，理气降逆。口内干燥者，针廉泉穴可收生津止渴之效，其次可予尺泽、曲泽、大陵、三间等。大便秘结者，可用脾俞、胃俞、大肠俞、天枢、支沟、照海、上巨虚等。

5.脾气虚证

脾气虚证，或称脾气不足，是临床常见的一种脾失健运的病证。其主要表现为饮食水谷之消化、吸收、输布等生理功能衰减等一系列症状。如食欲减退，食后脘腹胀闷不舒，四肢无力，大便稀溏等。

凡饮食失节，过食生冷、坚硬、肥甘之物，或过服消导克伐之剂，以及情志失和、思虑太过，久病失养，过于劳倦等，皆可耗损脾气，使其运化水谷、运化水湿以及生化气血之功能遭到削弱，从而导致脾气虚衰之证。

【疑似病证】

脾阳虚证、脾为湿困、胃气虚寒等证，有时易与脾气虚证相混淆，应注意鉴别。

【相近表现】

上述各证，均可能出现程度不等之食欲不振，脘腹不舒，四肢乏力，大便不实等类似症状。

【鉴别要点】

（1）脾气虚：

脾气不足者，常见面色萎黄，食欲不振，脘腹或胀而不舒，食后尤甚。大便溏薄或清稀，四肢倦怠无力，或见轻度水肿，舌质淡嫩或有齿痕，苔薄白，脉濡软无力等。若伴有气短，腹下坠感，便意频繁，尿淋沥难禁，久泻脱肛，子宫脱垂，眩晕体倦等，则多系中气不足，或称脾虚下陷、脾气不升等。若在脾气虚的基础上出现便血、崩漏、月经过多、肌衄等慢性出血现象者，则多属脾不统血，要皆脾气虚衰使然。小儿脾气不足之证，除食欲减退外，尚可出现多涎而涎液质地清稀等症状。

（2）脾阳虚：

脾阳不振者，可见面白神疲、倦怠、怯寒、肢凉、饮食减少，大便稀薄或久泻久痢，尿清，脘腹冷痛，喜暖喜按，泛吐清涎，或现水肿，舌淡胖，苔白润，脉沉迟或缓弱。

（3）脾为湿困：

脘腹闷胀，四肢困顿，头身沉重，口淡无味，或口中发黏，不思饮食或饮入即吐，懒动懒言，大便不实或腹泻水样便，白带增多，甚或肢体水肿。苔白腻或厚腻，脉濡或滑。

（4）胃气虚寒：

胃纳减退，脘腹空痛，得食或温熨则减，嗳气发凉，泛吐清水或清冷涎沫，口淡，饮食喜热，或食入反吐，大便稀溏，泻而无臭气，四肢欠温，舌质淡胖，舌苔白润，脉沉迟无力等。

【规律探讨】

上述诸证，在病机方面具有一定的联系。如脾气不足，日久或可演变为脾阳虚证；脾虚者较易为湿邪所困，而湿困较久，则亦可使脾阳受损等。因此它们在临床上几乎都能表现出程度不等的脾不健运或脾胃功能失常的现象。为了恰如其分地进行治疗，仍应注意上述各证之鉴别。

一般来说，脾气虚的病机特点，系以脾脏本身之运化功能衰退为主，其临床表现多为消化吸收能力减弱，水谷饮食精微之输布供应和气血之化生能力俱感不足等“谷气不充”和后天精气匮乏的症状。所以，单纯的脾气虚证，大体上也可以理解为一组慢性的消化吸收功能减退和气虚现象的综合表现。

脾阳虚证，或由命门火衰而引起，或由脾气虚进一步发展而成，罹病日久者，每易出现肾阳之不足。其特点是中焦阳气衰退，里寒现象比较突出。所以临床表现方面除有一般脾失健运、食入运迟等证候外，尚有形寒肢冷，饮食喜热，甚至泄泻清谷等现象。

脾为湿困证，或称湿困脾阳、寒湿困脾、寒湿阻中等，是湿邪或寒湿之邪阻碍了脾的正常气机，使其运化功能受抑制的现象，邪气一般较盛，故属于实证的范畴。其临床表现特点是以脘腹饱闷发胀、饮食不香、头身及肢体困重，苔白厚腻等现象比较突出。

胃气虚寒证，多与脾阳虚证合并出现，亦可因肝气犯胃等，日久使胃气受损而成。其特点通常表现为空腹之际胃脘隐冷作痛，得食、得暖、得按即可减轻；或觉虚痞发胀，呃逆，呕吐清涎冷液，大便不实等。

【治疗提要】

李杲云“内伤脾胃，乃伤其气；外感风寒，乃伤其形。伤其外为有余，有余者泻之；伤其内为不足，不足者补之”。故脾气虚证，当用益气健脾法。药物可选白术、党参、怀山药、黄芪、太子参、扁豆、大枣、炙甘草等。方用黄芪异功汤（黄芪、党参、白术、陈皮、茯苓、甘草）为基础，灵活加减化裁。若脾虚下陷、中气不举者，黄芪既可补气，又能升阳，乃必用之品；再加升麻、柴胡等，则效更佳，方如补中益气汤（黄芪、党参、白术、陈皮、升麻、柴胡、当归、甘草）。若脾气不足、泄泻突出者，酌加诃子、葛根、木香、藿香等，方如七味白术散（党参、白术、茯苓、木香、藿香、葛根、甘草）等。

脾阳虚证，治宜温扶脾阳为主，辅以补益中气助脾之运化与升发。药物可选附片、干姜、白术、肉桂、吴茱萸、荜茇、蜀椒等，方如附子理中汤（附片、党参、白术、干姜、炙甘草）等。罹病日久者，应温命门、补火生土，治用上方加肉桂、肉豆蔻、补骨脂、砂仁等，或予桂附八味丸加减。

寒湿困脾之证，宜燥湿运脾为主。可选苍术、白术、厚朴、法半夏、草豆蔻、佩兰、茯苓等药，方剂可用香砂胃苓汤（木香、砂仁、苍术、厚朴、陈皮、茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝）加减。

胃气虚寒证，治宜温胃益气。药物可选炮姜、吴茱萸、肉桂、高良姜、丁香、党参、黄芪、大枣等，方剂可予黄芪建中汤（黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣、饴糖、甘草）等加减。痛剧者加香附、延胡索、高良姜等。泛吐清冷涎液者，加法半夏、瓦楞子、丁香、毕澄茄等。

上述脾气虚，脾阳虚，胃气虚寒等证。针灸治疗，当予益气温阳为主。重点选用本脏之背俞脾俞及募穴章门与足太阴、足阳明经之穴位，如隐白、大都、太白、商丘、阴陵泉、厉兑、内庭、足三里等。凡大便稀溏、久泻不止者，可用脾俞、中脘、章门、天枢、足三里、梁门、神阙、大肠俞等，针补多灸。气虚下陷者，再加灸气海、关元、百会等穴。

6.肝气郁结证

凡肝脏疏泄条达之生理功能受到抑制或阻碍，以至气机不能畅行，产生郁滞或郁结的现象，临床表现胁肋胀痛、急躁易怒、心情抑郁、气闷不舒、月经不调、脉弦等症状者，即属肝气郁结之证。

如较长时间之精神刺激，恚怒不节，结怨难解；或罹患某种疾病日久不愈；或他脏之病影响及于肝脏等，都是引起肝气郁结之常见原因。

【疑似病证】

易与肝气郁结混淆之病证有：肝气横逆证，痰气郁结证，脏躁证，奔豚病等。

【相近表现】

如情绪不宁，局部不适，脉弦，临床症状易受精神因素之影响等，都是上述病证中容易见到的类似表现。

【鉴别要点】

（1）肝气郁结：

常见情绪抑郁，意志消沉，易受激惹；胁肋满闷或胀痛，嗳气，食欲不振；喜出长气（善太息）；少腹发胀或疼痛，排便不爽；妇女月经不调，乳房胀痛或结块，或胁下腹中气聚成痞，攻窜胀痛，或成形作梗，时聚时散；脉弦涩或细弦。

（2）肝气横逆：

胸胁胀满作痛，或自觉有膨满之气横梗于胸腹之间，胃脘疼痛，呕吐，反酸，嗳噫恶心，少腹胀痛，腹泻，胃纳减退，女性乳房胀痛，性急易怒等。脉弦劲有力，苔白腻等。

（3）痰气郁结：

可见多种表现。轻微者或仅觉喉中有异物感，状如炙脔（一块大如梅核之烧烤肉）梗于咽喉，吞之不下，吐之不出，时有时无，殊觉难受。剧者于吞咽摄食之际，亦感梗噎不顺，胸膈闷胀、隐痛，泛吐痰涎；或痰气久郁，聚结于颈部而成瘿瘤等。亦有表现为神思迷惘，表情呆钝，喃喃独语，喜怒无常者等。舌苔多见白滑或白腻，脉弦细或弦滑等。

（4）脏躁证：

常悲伤欲哭，或啼笑无常，精神恍惚，难以自持；或视而不见，听而不闻，时时呵欠，言语增加，表情乖戾，其状难以思议。舌红少苔，或舌心光剥有裂纹。脉象弦数者居多。

（5）奔豚病：

自觉腹内有气呈团球状，起于小腹，上冲胸部，直达咽喉。发作时异常痛楚，甚至有绝灭之感，情绪不宁。但此种症状常可自动缓解，阵发过后，一如常人。或伴有腹痛，寒热往来等现象。

【规律探讨】

上述病证，不仅在临床症状上有某些类似，且在病机方面亦不无牵连。从发病机制看，它们几乎都与肝气郁滞、郁结等因素有关。特别是肝气横逆、痰气郁结等证，往往为肝气郁结之继发证。

肝气郁结证，是临床最为常见之多发病证之一。程度较轻者称为肝气不舒或肝气郁滞，每发生于平素多愁善感、体质较差或脏腑阴阳易于失调之人，且以女性之发病率为高。其病机特点是肝脏之疏泄功能受抑制，气机不得调畅舒展，因此临证遂表现情绪抑郁，悒悒不乐，气机壅塞，局部胀闷不舒，每当太息、嗳气、矢气之后略觉舒缓等。甚者由气郁而引致血郁，或累及冲任则月经不调；进一步发展，可因气郁化火而衍化成肝火等证，亦可导致肝气横逆犯胃侮脾等，故凡肝气郁结之证，其食欲一般都比较差。

肝气横逆，亦常由精神刺激，肝脏之气机不和而引起，一般属于肝气过旺，功能亢进、疏泄失常（亢进或太过等），以至干扰或影响了其他脏腑之正常活动。如犯脾、犯胃等，因此临床表现几乎都以消化系之症状为主，其次是胸胁、脘腹、少腹及乳房等处之胀痛不适等。正如《类证治裁》所说“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳，为胀，为呕吐，为暴怒胁痛，为胸满不食，为飧泻，为寒疝，皆肝气横决也”。所以，肝气郁结与肝气横逆，虽然都是肝气为病，且皆为“肝气实”之证，但两者的病理性质也并不完全相同。如肝气郁结、疏泄无权，以至中焦气机不利，出现食欲不振，脘腹痞满等脾胃功能失常症状者，前人称其为“木不疏土”，意思是疏泄功能的抑制，不能履行其正常之职能。而肝气横逆，侮脾犯胃所致之一系列消化功能紊乱的症状，则又叫作“木旺克土”等，这在一定范围内或可理解为病态的疏泄功能亢进，因此两者在治法或具体用药方面是有一定区别的。

脏躁证，以妇女为最多见。常因积郁忧思，怨结难解，营阴暗耗，心神受扰所致，故临床症状繁多，甚至不可思议。但临证所见，一般总以心、肝、肾等脏之阴血虚亏、不能奉养心神之症状为主，其具体见证，多半属于心火上炎、神志不宁等范畴。

奔豚病，又称奔豚气或冲气上逆。本病与肾、肝、心三脏之气机逆乱有关。《黄帝内经》曾提到此病，并将其列为五积之一。所谓“奔豚之气”，大概是由惊恐等强烈的精神刺激因素，扰乱了人体内脏的气机，致使其郁积而上逆，或夹寒痰水饮等邪而上泛，总属于病气上逆之证。具体而言，又有气、寒、饮之别，日久亦可化热而出现烦渴等症状。因其气常发自小腹正中，似由冲脉开始上达胸咽，所以又叫“冲气上逆”，发作之际，患者胸腹中似有一头小猪在奔驰翻滚，状若豚奔上窜，因此便命名为“奔豚病”。

痰气郁结证，常在肝气郁结之基础上发生。因肝郁碍脾，脾运不健，湿聚痰生，气结痰郁，痰气交阻，而结于咽喉者即为梅核结气（简称梅核气），凝于颈部者或成为瘿瘤，闭塞心窍者则可酿出精神症状。故其表现与肝气郁结者又有所不同。

此外，中医学所谓之“冲气上逆”除奔豚气外，尚有其他含义。如肾虚不能充养冲任，血海空虚，致暴然喘促，不能平卧，心悸不安者，也叫冲气上逆。但此种冲气上逆之证，一般多见于喘咳日久之人，乃是在肾不纳气之基础上突然发生的，故与奔豚之气不同。

【治疗提要】

费伯雄云“凡郁必先病气，气得疏通，郁于何有”。故肝气郁结之证，理应及早疏畅气机以阻断病情之发展，罹病日久者，每影响他脏，致兼证繁多或变证百出。此时宜细辨其在气或在血、属实或属虚、偏寒或偏热，病变涉及何脏何腑，从患者之实际情况出发拟订治法。一般肝气郁滞者，治宜疏肝解郁、行气导滞；肝气郁结者，应予疏肝解郁、行气散结之法。药物可选柴胡、佛手、香附、乌药、橘叶、紫苏梗、素馨花、绿萼梅、郁金、厚朴花等。方用柴胡疏肝汤（柴胡、白芍、香附、枳壳、川芎、陈皮、甘草）化裁；兼见阴血不足者，加当归、白芍、生地黄等；气郁化火者，加牡丹皮、栀子、龙胆等；引致月经失调者，可予逍遥散加减等。华岫云谓“郁则气滞，久必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久延血分，而为郁劳沉疴。用药大旨，以苦辛凉润宣通，忌投燥热敛涩呆补，此治疗之大法也”，可兹借鉴。如久病入络，营气壅塞，络脉瘀阻，疏肝行气不应者，可用王泰林之疏肝通络法，加入当归须、桃仁、泽兰叶等，常可增强疗效。

肝气横逆者，常克侮脾土，治宜平肝理脾，亦即泄木培土法。方用柴芍六君汤（柴胡、白芍、党参、茯苓、白术、陈皮、法半夏、甘草）以青皮易陈皮，加木香、吴茱萸等；肝气横逆犯胃，以脘痛呕酸为主要表现者，可用泄肝和胃法，如予二陈加左金丸（吴茱萸、黄连、陈皮、法半夏、茯苓、甘草），或加白豆蔻、金铃子等。

痰气郁结之证，治当豁痰行气、解郁散结。一般可用顺气导痰汤（胆南星、枳实、陈皮、法半夏、茯苓、木香、香附、远志、菖蒲、郁金）加减。梅核结气。可予旋覆代赭汤（旋覆花、代赭石、生姜、法半夏、党参、大枣、甘草）化裁。

妇人脏躁证，可予甘麦大枣汤（甘草、小麦、大枣）酌加麦冬、远志、丹参、龙齿、菖蒲等以增强疗效。伴有失音者加凤凰衣、玄参等；失聪者加磁石、五味子等。失明者，加枸杞、菊花。瘫痪者，加党参、当归、地龙等。

奔豚病，证型偏热者，一般可予奔豚汤（当归、白芍、川芎、黄芩、半夏、生姜、葛根、李根白皮）等化裁；证型偏寒者，可用千金奔豚汤（法半夏、吴茱萸、桂心、生姜、党参、甘草）等加减。

肝气郁结、肝气横逆等证，针灸治疗当取足厥阴经之腧穴为主，兼用足少阳及足太阴、阳明经之穴位。予毫针平补平泻或用泻法，以疏泄肝木，兼培脾土。如肝郁胁痛者，可刺期门、支沟、阳陵泉、太冲、足三里、足窍阴、悬钟、中封、行间等；胁下胀闷者，可用章门、阳谷、腕骨、支沟、膈俞等，以行气除满。肝气横逆犯胃者，用中脘、期门、内关、阳陵泉、足三里等，以平肝和胃。

脏躁证，亦可予针刺以达疏肝解郁、清心宁神、滋肾等目的。具体可取肝俞、胆俞、行间、涌泉等穴，以疏肝理气、滋肾平肝；用大陵、神门、劳宫、心俞等穴，以清心安神；辅以合谷、少商行气宣窍，百会醒脑。根据患者实际情况灵活加减。如失聪者，加听宫、翳风等；失明者，加睛明、肾俞、肝俞等；失音者，加通里、廉泉等穴；瘫痪者，上取合谷、曲池、肩髃等穴，下用环跳、阳陵泉、风市等。奔豚病，可取间使、中脘、阳陵泉、足三里、丰隆、太冲等穴，以宽中解郁、豁痰降逆，亦有助于症状之缓解。

7.肝阴虚证

肝阴虚证，一般是指由于肾阴不足或肝郁日久等原因导致的、以头目眩晕、目睛干涩等症状为主要表现之病证。

生理常态下，肝脏有赖于肾水之滋养等以维持其自身之阴阳平衡。若肾阴亏耗、水不涵木，精不化血等，则可导致肝阴不足。另如情志不舒，肝气久郁，郁而酿热，暗耗肝阴等，均可形成肝阴虚证。

【疑似病证】

肝血虚、肝热、肝火等证，有时易与肝阴虚混淆。

【相近表现】

以上诸证，均可表现出程度不一之头目不适，胁下不舒，情绪不稳，耳鸣脉弦等类似症状。

【鉴别要点】

（1）肝阴虚：

常有眩晕，头痛，目睛干涩，或夜盲，耳鸣，两胁隐痛，肢体麻木，筋肉抽动或拘挛，爪甲不荣，舌边红，少津，脉弦细。较甚者，可觉面部烘热，颧红，头晕而胀，昏眩欲倒，口燥咽干，肢体震颤，失眠多梦等阴虚内热或阴虚阳亢现象。

（2）肝血虚：

肝血不足或血不养肝者，可见眩晕眼花，目力减退，视物模糊，爪甲变白或凹陷无光泽，肢体麻木，筋腱不利或有拘挛现象，耳鸣失眠，月经量少、颜色变淡或闭经，面色无华，唇色苍白，舌质淡，脉细。

（3）肝热与肝火：

肝热证，一般程度较轻者，可见口苦反酸，目眦多眵，胁痛鼻衄，月经过多，便干尿黄，舌边红，脉弦数。较重者为肝火证，常见急躁易怒或狂怒，头痛剧烈，痛在巅顶或两颞，面红目赤，耳暴鸣暴聋，呕吐酸苦，大便干结，甚则吐血、咳血、咯血、衄血等。舌赤，苔粗黄而干，脉弦数有力或洪大搏指等。

【规律探讨】

肝阴不足，虽可继发内热及阳亢等现象，但其本质仍是虚证，故与肝热、肝火等实证不同。例如三者均可能出现头痛症状，但肝阴虚之头痛，一般多是绵绵隐隐、似痛非痛，不像肝火头痛那样猛烈。又如耳症状，肝阴虚之耳鸣耳聋通常是渐进性发生和发展的，且鸣声较低，按压耳门可以减轻，不似肝火上炎之耳鸣暴作，音调高昂，按之不减等。其次，再如眩晕，肝阴虚所致者尚有晕而不欲睁眼等特点。此外，肝阴虚证，在临床上往往易与肾阴不足合并出现。且肝阴虚证即使出现热象，也不过颧红升火，面部阵发性烘热，口咽干燥，五心烦热等虚热现象而已。

肝血虚证，多见于亡血、失血，或其他原因导致营血不足之患者。临证所见，或多或少均有血虚症状。由于肝血虚亏，难以上荣头目，故有眩晕、眼花目糊、视力减退等。同时，由于血不养筋，则筋腱不利，爪甲不荣。因肝血不足，影响冲任，故可出现月经不调、经量减少、经色变淡或闭经等现象。这都有别于上述诸证。

肝热、肝火等证，易发生于肝气郁滞、气郁酿热化火之人。其特点是阳热亢盛或“火旺于上”（因肝脏性主升发），统属实证范畴，一般没有阴血不足或明显之下虚现象，故与肝阴虚或肝血虚有别。从临床症状看，肝热、肝火之表现均较猛烈，如胁痛多为灼痛或烦痛，不似肝阴虚之隐隐绵绵，且在出现眩晕的同时，常自觉筋惕肉，两颞及巅顶发热发胀，头痛剧烈，甚至头痛如劈。或耳鸣暴作，其声若蝉，伴有目赤肿痛，甚至吐衄崩中，血涌暴急、量多色赤等，均不同于肝阴虚或肝血虚证。

【治疗提要】

肝阴虚证，治宜滋养肝阴为主，兼补肾阴，或略清肝热等。因本证以徐缓起病、缠绵难愈者居多，故疗程一般宜稍长一些，未可贪求速效。药物选择，王泰林补肝阴法主用地黄、白芍、乌梅；江涵暾则以枸杞、五味子、枣皮、菟丝子、何首乌、当归、沙苑子、木瓜等列入补肝药队；张寿颐又以胡麻、黑芝麻、阿胶为养肝药。此外，女贞子、墨旱莲等亦可用作滋养肝阴之品。方剂可予一贯煎（沙参、麦冬、当归、地黄、枸杞、川楝子）化裁。但若兼有停痰积饮、气郁湿滞者，则非本方所宜，或可用高氏滋水清肝饮加减。辅以健脾、理气、化湿之品，或以健脾为先导，均视具体情况而定。

肝血不足者，当以补血养肝或养血柔肝之法治疗。药物可选当归、熟地黄、桂圆肉、白芍、阿胶、鸡血藤、紫河车、何首乌等。方剂可予《医宗金鉴》补肝汤（当归、白芍、川芎、熟地黄、酸枣仁、木瓜、麦冬、甘草）等化裁。由于肝血与肾精能相互资生，故补血养肝之时，亦多配伍滋肾药物。或予归芍地黄汤，或左归饮（熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、茯苓、甘草）等加减。如血不荣筋而致筋腱不利，或血不荣经而致手足麻木者，可加活血通络药物如红花、当归尾、鸡血藤等。

肝热、肝火之证，治当清肝泻火。按热势之轻重，依次可选：桑叶、菊花、决明子、青葙子、牡丹皮、黄芩、青黛、栀子、龙胆等。近人岳美中云“实则泻其子，肝之子为心，凡泻心火之药，未有不能泻肝火者，以苦寒泄降，本是实火通治之法，芩、连、丹皮，皆泻心火，所以都能泻肝火”。方用柴胡清肝汤（银柴胡、栀子、连翘、黄芩、川芎、桔梗、人参、甘草），或龙胆泻肝汤（龙胆、木通、泽泻、柴胡、车前子、生地黄、当归、甘草）等加减化裁。

上述诸证导致之头痛眩晕，针灸治疗，宜取行间、太冲、风池、翳风等穴，以平肝潜阳；补肾俞、三阴交、太溪等穴，以滋肾水而涵养肝木；取合谷、太阳、头维、上星、率谷、昆仑等及阿是穴以止痛；刺风池、侠溪、肝俞等，以息风止晕。肝阴虚者予补法或平补平泻，肝热、肝火者用泻法。视力减退者，取肝俞、睛明、光明、养老等穴。耳鸣者，取听会、翳风、中渚、侠溪、肾俞，补虚泻实；肝火盛者加用太冲、丘墟等以泻肝火。

8.肝阳化风证

凡因肝脏本身之气血失常、阴阳失调，肝阳过旺、阳亢生风，内风旋动，出现头晕、项强、舌謇嘴歪、肢麻震颤、筋惕肉、抽搐痉挛等症状者，即肝阳化风之证，亦称阳化内风、肝风内动等。

生理常态下，肝脏全赖肾水之滋养，血液之濡润等以维持其阴阳平衡。若素体阴虚，精血衰耗，失于滋荣；或里有郁热，烦劳动火，或忧思恼怒，五志化火等耗损肝阴，皆能使筋失濡润，且令肝阳失去制约，亢阳无制、妄自升动，引起身中阳气之剧变，遂致内风上冒，窍络闭塞，症见眩晕昏仆，甚则瘛疭痉厥等，便成肝阳化风证。

【疑似病证】

热极生风、血虚生风、风痰上壅，以及某些外风入络之证，有时亦似肝阳化风，须当鉴别。

【相近表现】

上述各证，或多或少都易出现震颤、搐搦，麻木，眩晕等类似症状。

【鉴别要点】

（1）肝阳化风：

眩晕，头痛，头摇，肢体麻木，蚁走感，或抖颤，舌体偏斜抖动，面唇牵掣，筋惕肉，步履蹒跚，痉挛抽搐，舌质之色多红而少津，脉弦长有力。甚则猝然昏仆，半身不遂，口眼斜，舌强难语，牙闭难开，不省人事。或渐次苏醒而偏瘫难复，是为中风。

（2）热极生风：

一般均有身热高热，躁扰不宁，神志不清，牙关紧闭，甚则四肢抽搐，颈项强直，角弓反张，昏迷肢厥。舌质红绛干燥，苔起芒刺，脉弦数或洪数。轻者或仅在高热之同时出现短暂之惊厥现象。

（3）血虚生风：

头晕眼花，视物模糊，手足发麻，皮肤瘙痒，面色苍白，唇舌及爪甲淡白无华，心悸失眠，脉细无力。

（4）风痰上壅：

常先感头胀眩晕，胸中烦闷，旋即昏仆倒地，不省人事，牙关紧闭，面色苍白，目睛上视，手足抽搐，口出涎沫，甚至二便失禁，口中或发出类似畜鸣之哼声。移时复苏，状若常人。舌红、苔白腻，脉多弦滑。

（5）外风入络：

轻者仅觉局部浅表处瘙痒或窜痛，或游走性关节痛，或颜面一侧麻木，口眼斜等。剧者，外风入经，亦可出现项背强直，四肢痉挛，抽搐，口噤不开，角弓反张，肢体麻木瘫痪，脉弦等，此为外风引动内风之证。

【规律探讨】

《素问·至真要大论》指出“诸风掉眩，皆属于肝”，上述诸证皆具有风的某些特点和临床表现，故临证诊疗时应注意以下鉴别规律。

肝阳化风，或简称肝风。此证常在肝阴不足、肝阳妄动的基础上出现。初起之际多有肝阴不足之症状，继而出现眩晕，肢麻，筋惕肉，颜面肌肉及手指震颤等。严重者可突然发生昏仆、偏瘫等中风现象，故与热极和血虚等所生之风不同。

热极生风或称热盛动风，通常皆由高热引起，发病颇急。轻浅之症多见小儿高热惊厥者，属于急惊风之类。严重者每有热极或实火的现象，且常见于温热病邪深入营血之阶段，或某些发热性疾病的极期。此风是由炽盛之邪热所引动，易横窜经络，暂蒙心窍，虽亦可称为肝风内动，然而总是在里热、实火之情况下出现的，且常伴有感染中毒现象。故与一般肝阴虚肝阳亢所致之肝阳化风者迥然有别。

血虚生风，一般都在血虚的基础上发生，阴血不足的症状常较明显。其临床特点多为渐进性起病。风证之表现均比较轻浅或微弱，或仅见于肤表，如皮肤瘙痒，手足发麻，头晕眼花等，一般没有抽搐现象。若伴有明显之皮肤黏膜干燥脱屑，以及津枯液涸不能濡润筋脉等现象，而不见唇甲苍白者，则称为血燥生风。

风痰上壅，多见于痫证抽搐发作之际，系因内有伏痰挟风，或原有风痰内蓄，致脏气不平，阳升风动，触引伏痰，乘势一并上扰，乱于胸中，蒙蔽神明，走窜经络，阻塞清窍，故骤然昏仆，面色苍白，口出涎沫，目睛上视，牙关紧闭，四肢抽搐，口中时有鸣声，移时复苏，但觉头痛头晕，疲惫不堪，状若常人。这是一种与痰浊等病变有关的特殊风证，与肝阳过亢、热极、血虚所生之风均不相同。

【治疗提要】

王泰林云“肝风一证，虽多上冒巅顶，亦能旁走四肢。上冒者，阳亢居多；旁走者血虚为多。然内风多从火出，气有余便是火，故曰：肝气、肝风、肝火，三者同出异名，但为病不同，治法亦异耳。”在《西溪书屋夜话录》中，他列举了肝风的各种治法，认为“肝风初起，头目昏眩，用熄风和阳法，羚羊角，丹皮，甘菊，钩藤，石决明，白蒺藜。即凉肝是也”。又说“如熄风和阳不效，当以熄风潜阳，予牡蛎，生地，女贞子，玄参，白芍，菊花，阿胶。即滋肝是也”。同时还指出“如肝风走于四肢，经络牵掣或麻木者，宜养血熄风，生地、归身、杞子、牛膝、天麻、炙首乌、三角胡麻，即养肝也”。总之，对于肝阳化风之证，治标宜镇肝息风为主、兼以通络宣窍等法；治本当育阴潜阳、滋养肾水为法。前者可予天麻、钩藤、羚羊角、地龙、全蝎、僵蚕、橘络、菖蒲、地龙、石决明等。方用羚羊角汤（羚羊角、龟板、生地黄、牡丹皮、白芍、柴胡、薄荷、蝉蜕、菊花、夏枯草、石决明）加减。后者可选生地黄、白芍、阿胶、女贞子、龟板、鳖甲、牡蛎、杜仲等。方用镇肝熄风汤（牛膝、代赭石、龙骨、龟板、白芍、玄参、天冬、牡蛎、川楝子、麦芽、青蒿、甘草）等化裁。

热极生风者，风由热起。治宜清热息风，凉肝解痉。药物首选羚羊角、钩藤、菊花、连翘、金银花、板蓝根、大青叶等；或辅以生地黄、玄参、白芍等增液凉血敛阴之品，以加强疗效。方用羚角钩藤汤（羚羊角粉、钩藤、桑叶、川贝母、竹茹、生地黄、菊花、白芍、茯神、甘草）等加减。邪热内闭，神志不清者，加安宫牛黄丸、至宝丹等清心开窍药物。

血虚生风之证，当以养血培其本，息风（或祛风）治其标。用药可选当归、熟地黄、白芍、阿胶、鸡子黄、何首乌、墨旱莲等以补其血；再予钩藤、石决明、生牡蛎、蝉蜕等以祛其风。方用阿胶鸡子黄汤（阿胶，生白芍，石决明，钩藤，生地黄，茯神，鸡子黄，络石藤，生牡蛎，炙甘草）等加减。若表现为皮风瘙痒者，可予荆防四物汤加味，疗效亦可。

风痰上壅，治用豁痰息风法。药物可选半夏、竹沥、胆南星、橘红、猪牙皂、礞石、石决明、钩藤、全蝎、蜈蚣、僵蚕等。方用定痫丸（天麻、川贝母、胆南星、半夏、陈皮、茯苓、茯神、丹参、麦冬、菖蒲、远志、全蝎、僵蚕、琥珀、朱砂、竹沥、姜汁、甘草）等化裁。

外风入络，治宜祛风散邪，疏络解痉等法。药物可选防风、荆芥、羌活、蝉蜕、僵蚕、蜈蚣、全蝎、蔓荆子、白附子等。此即王泰林所谓“搜风之药”。风入于络，当予搜剔。方用玉真散（白附子、天南星、天麻、羌活、防风、白芷）等加减。

上述诸证，针灸治疗亦以息风、祛风为主，并辅以平肝、清热、补血，祛痰等法。肝阳化风之证，可取水沟、太冲、丰隆、风门、风市、大杼等穴。用毫针刺泻，或三棱针刺出血。半身不遂者，上肢可取肩髃、肩髎、阳池、曲池、后溪、大椎、肩外俞等；下肢可取风市、阴市、悬钟、白环俞、环跳等。或取患侧井穴，予三棱针刺血，以续接经气。口噤难开者，针颊车、下关、地仓、听会等。并可加针涌泉以滋肾阴而制相火。

热极生风，可取水沟、十宣、合谷、曲池、涌泉、阳陵泉、太冲等穴。其中，刺十宣、合谷、曲池、涌泉，可泄热、降火、开窍；刺水沟能通督脉且醒神；取太冲、阳陵泉以泻肝疏筋，息风止搐。此外尚可选用百会、印堂、、内关等。风痰上壅者，可取丰隆以豁痰，用神门、间使以开窍醒脑。此外鸠尾穴治痫证亦有一定疗效。外风入络，口眼斜者，可取地仓、颊车、合谷、内庭、太冲、迎香、阳白、下关、水沟等。

9.心脉瘀阻证

心脉瘀阻证，是以心胸憋闷、疼痛，舌色紫黯，或沿左上肢后缘出现放射性疼痛等症状为主要表现的一种病证。

本证多因素体气虚（如年事渐长，形体过肥，元气亏耗）复加劳倦忧思等，致脏气失调，心气不充。气血运行不畅，血滞成瘀，闭阻心脉而成。或因素嗜膏粱厚味，好食肥甘，致痰湿内蕴，脉道受阻，血滞成瘀；或由寒邪入侵，气血凝滞等引起。

【疑似病证】

气虚胸痹、痰湿阻遏等证，有时易与心脉瘀阻相混淆。

【相近表现】

上述诸证，均可出现胸部憋闷、疼痛，心悸气喘，肢冷等相似表现。

【鉴别要点】

（1）心脉瘀阻：

轻者仅觉心胸疼痛、憋闷或隐痛不适，痛区固定，时发时休。剧者可突然发作，痛如刀割，患者悸惕不安，面色青白，唇黯肢冷，自汗，疼痛或沿左上肢内侧后缘之手少阴经脉循行路线放射。舌色紫黯或有瘀斑，脉沉微欲绝，或细涩结代等。

（2）气虚胸痹：

心气不足而致胸痹者，可见心悸气短，心胸憋闷、隐痛，惊恐、怔忡，自汗，神疲易倦，面色少华或无华，舌淡胖，脉细弱或结代。严重者亦可出现心阳暴脱之症状，如大汗淋漓，肢厥神昏，唇青、脉微等现象。

（3）痰湿阻遏：

由于痰湿凝滞而致胸阳不宣者，亦有心悸，胸闷钝痛，痞塞不舒，或喘促满闷，痰声辘辘，难以平卧，头目眩晕，泛恶欲呕，咳吐痰涎；或背部发凉，四肢清冷，皮肤欠温。苔滑腻，脉滑或沉紧。严重者，四肢厥逆，面色灰黯，唇舌青紫等。

【规律探讨】

心脉瘀阻，气虚胸痹以及痰湿阻遏等证，在病机方面可有一定联系。因胸中血脉瘀阻之产生，多与气虚、气滞、痰凝等因素互有牵连。大凡胸中阳气已经不足者，则阴寒、痰浊、湿邪等自易上干而为患。因此上述三证有时可合并出现。但是，在一般情况下，三者毕竟还是各有特点的，即使合并出现，亦当区别主次，方利于议法施治。

心脉瘀阻之证，常发生于中年以上之人，且以男性居多。此与《素问·阴阳应象大论》所说“年四十，而阴气自半”之肾精不足、阳气虚衰等状况有关。其临床特征是心胸部（即心前区或胸骨后）疼痛，痛区固定，痛况较烈，同时伴有瘀血阻滞之其他症状。

气虚胸痹，通常是由于心气虚衰，中气不足等原因导致的胸中气机不畅、心肺功能障碍等病理改变之综合征候。因此，临床症状每以心悸气短，胸中憋闷感，自汗，神疲无力等现象较为突出。

痰湿阻遏、胸阳不宣，乃是胸中诸阳（如心阳、肺气、宗气等）受到痰湿饮邪等阴霾之气的阻遏郁闭，不能正常地发挥宣发和肃降之作用所致，故多见于体态肥硕之人。临床每有全胸闷满疼痛，或自觉胸部有重压感，常伴有口淡无味，恶心欲呕，咳唾大量痰涎。或见颜面、下肢等处轻度水肿等现象。

【治疗提要】

心脉瘀阻，治标之法可予活血通络、理气化瘀。用药可选桃仁、红花、丹参、当归、赤芍、川芎、绛香、枳壳、郁金、桂枝、薤白等。方用血府逐瘀汤（当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、桔梗、川芎、牛膝、甘草）加减。治本之法，当从患者实际出发，在活血通络的基础上或益气，或化湿，或温阳等，灵活施治。

气虚胸痹者，治用益气宣痹法。药物可选黄芪、党参、丹参、桂枝、薤白、枳壳、厚朴、浮小麦等。方剂可予瓜蒌薤白桂枝汤（桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草、瓜蒌壳、薤白）等加减。

痰湿阻遏、胸阳不宣者，当予豁痰通阳法治疗。药物一般可选半夏、胆南星、化橘红、枳实、干姜、桂枝、厚朴、竹沥等。方用导痰汤（天南星、枳实、半夏、茯苓、橘红、甘草）等化裁。

凡因气病、痰湿等而致胸中气血瘀阻者可针内关、间使、太冲、通里、复溜、足三里、阳陵泉等以理气宽胸。心脉瘀阻、心胸闷痛者，可取心俞、膻中、肺俞、厥阴俞等。

10.心血虚证

心血虚证，或称心血匮乏、血不养心、心血不足等。多因思虑太过，耗伤心血或亡血失血等引起。临床常以心悸，失眠，怔忡，面色无华，唇舌淡白，脉象细涩等症状为特征。

此证可由多种原因酿成，常见者如过度思虑劳神，致心血暗耗，不克奉养；或继发于各种失血，尤其是长期慢性失血等；或因饮食失调，劳倦伤脾，脾运失健，血液之生化来源不足等，致使心失所养，神不潜藏等均可导致。

【疑似病证】

心阴虚证、痰火扰心证等，有时颇似心血虚，宜加鉴别。

【相近表现】

如失眠，心悸，多梦，心烦，头晕等表现，在上述三证中几乎都可不同程度地见到。

【鉴别要点】

（1）心血虚：

常表现心悸，失眠，多梦，健忘，心绪不宁，甚则怔忡，面色淡白无华，指甲苍白，四肢无力，头晕，舌质色淡，脉细无力等。

（2）心阴虚：

失眠，心悸，健忘，多梦，虚烦，盗汗，手足心热，口咽干燥。舌尖红，少苔，脉细数等。较剧者，尚可出现口渴心烦，舌体糜溃，两颊发红，心烦怔忡，头晕目眩等阴虚阳亢，心火上炎症状。

（3）痰火扰心：

一般可见失眠，心悸，胸闷，心烦，口苦，口干而不多饮，痰液黄稠难喀出，头重眩晕。舌红、苔黄滑腻，脉滑数有力。重者尚可出现思维意识障碍等精神失常症状。

【规律探讨】

上述三证，皆以心脏功能异常之表现为主，且均可出现失眠、心悸等共性症状，但临床上仍各有特异性表现可供鉴别。如以神志状态为例，则心阴虚者其精神敏感性往往增强，易表现多疑；心血虚者，易惊而健忘；痰火扰心者，可见谵狂、痴呆等精神失常症状。再从心悸情况看，心阴虚者多半是虚烦而悸；心血虚者常有持续性心悸；痰火扰心者，易感心胸烦热或烦闷而悸等，均各有其特点，未可一概而论。

具体地说，心血虚证常见于久病体虚，脾运不健或亡血失血之人。临床所见以面色无华，唇甲淡白及怔忡等现象较为突出。如朱震亨云“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多”。所谓怔忡，大体是指一种持续性的、较严重的心悸症状而言，其发作常无规律性，亦如虞抟所言“怔忡者，心中惕惕然，动摇不静，其作也无时”。

心阴虚证，多见于平素肝肾不足、真阴亏耗，或热病后期、阴伤未复之人。其特点是失眠多梦而兼有较明显之虚烦现象。且因心阴不足，心火易于妄动，故心悸不安之症状亦颇突出。部分患者，在心阴不足之基础上尚可继发心火亢盛之证，临床表现舌赤糜烂，溺赤而痛，心中烦热等。

痰火扰心证，易发生于素体阴虚火旺且又里有伏痰之人，每由精神刺激而触发。如张璐所说“脉滑数有力不眠者，中有宿滞痰火”，属于痰邪热盛之实证，故其临床表现及病程经过等均与心血虚或心阴虚者不同。前者多半突然发作，且病程一般较短；后者则缓慢起病，而病程亦较绵缠。严重的痰火扰心之证，甚至可使患者出现语无伦次，啼笑无常，狂妄躁动，毁物伤人等。此在广义上又属于痰迷心窍之范畴。

【治疗提要】

心血不足之证，治宜补养心血为主，兼予益气安神之法，俾气血相生而心神安宁。药物可选当归、白芍、熟地黄、桂圆肉、酸枣仁、五味子、百合、小麦、黄芪、党参、茯神、远志等。严用和《济生方》首创归脾汤（当归、黄芪、党参、茯神、白术、酸枣仁、桂圆肉、木香、甘草），谓该方能“治思虑过度，劳伤心脾，健忘怔忡”等症，故治心血虚可用此汤加减化裁。

心阴虚证，当用滋补心阴之法治疗，临证时视实际需要或辅以镇心安神，或予养阴清心或清心安神之品等，此即前人所谓“补心体、泻心用”的方法。药物可选当归、阿胶、玉竹、玄参、麦冬、酸枣仁、柏子仁，以及龙骨、牡蛎、琥珀、朱砂、珍珠母、石决明、黄连、竹叶、连翘、石莲子、灯心草等。方剂可用补心丹（党参、玄参、丹参、茯苓、五味子、远志、桔梗、当归、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁、生地黄）等加减。

痰火扰心者，当以祛邪为主，兼安其心，标本同治。一般可予涤痰泻火、宁心安神；或予清心豁痰、宣窍醒神等法。严格地说前法适用于痰火内扰，心神不宁，症见心烦、失眠，心悸者；后者则适于痰迷心窍神志障碍等患者。药物一般可选胆南星、半夏、天竺黄、竹沥、远志、郁金、黄连、栀子、菖蒲等。方剂可用温胆汤（半夏、陈皮、枳实、竹茹、茯苓、甘草）等加减，涤痰泻火、宁心安神可加胆南星、黄连、茯神、酸枣仁等；清心豁痰、宣窍醒神可加菖蒲、郁金、远志、灯心草等。

上述诸证，针灸疗法概以宁心安神治其标，手法用补或平补平泻，或针灸并用。穴位可选心俞、神门、巨阙、内关、三阴交等。心血虚证，可加脾俞、膈俞、足三里等以助气血之生化而治其本；心阴虚者，加肾俞、太溪等穴以滋肾水而培其本，俾其得以上溉于心而制亢阳；痰火扰心者，加大陵、曲池、丰隆、阳陵泉、少商、隐白等，刺用泻法以泻火祛痰宣窍。

11.脾不统血证

脾不统血，一般是指脾虚气弱、功能不足，以致统摄血液之能力减弱或丧失，因而血液不能循经脉运行，或溢出脉络，或流至体外之现象。

中医学认为“脾为后天之本”，是人体“气血生化之源”，它除了履行运化水谷和运化水湿等生理作用外，还有统摄血液、使之沿经脉流行，不致溢出于脉外之能力。李杲云“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，此诸病之所由生也”，并指出“夫脾胃不足，皆为血病”说明脾胃不健与血病关系密切。若因饮食失调，久病失养，劳倦思虑过度等，使脾气虚衰统摄无权，则可引起慢性的阴道流血、便血、皮下溢血等多种出血现象，统称为脾不统血证。其病理机制与“气不摄血”之关系颇为密切，甚至很难截然分开。

【疑似病证】

肝不藏血，热迫血溢，瘀阻血溢，以及经脉不固等证，有时均易与脾不统血混淆。

【相近表现】

一般都可出现程度不等、部位不一之非外伤性出血，如口、鼻、前后阴，以及皮下等处之出血现象。

【鉴别要点】

（1）脾不统血：

常见崩漏，便血，尿血，皮下溢血等。同时多伴有面色萎黄或苍白，神疲体倦，食欲减退，腹胀便溏，少气无力。舌淡，苔白，脉细弱或濡细等现象。

（2）肝不藏血：

多表现为鼻衄，吐血，咯血，唾血等，常伴有性急易怒，头痛眩晕，胸胁胀痛，口苦反酸，脉弦，舌边红等。

（3）热迫血溢：

易见衄血，吐血，咯血，便血等多种出血症状。常表现口渴喜冷，胸腹灼热或疼痛，痰黄气粗，体温升高，大便燥结，小便短黄，或尿道灼痛，舌质红绛，苔黄而干，脉洪数或细数。或潮热心烦，或发热夜剧，皮肤出现瘀斑紫点，甚则神志不清，谵妄狂躁等。

（4）瘀血阻溢：

此系瘀血阻遏，血不归经所致，偶见于某些崩漏、产后恶露不尽，或个别齿衄的患者。一般妇科之瘀阻出血，常有少腹部疼痛拒按，或硬满有块，阴道流血、滞涩量少，色紫黑有块，口燥而不欲饮水，舌质紫黯，脉沉涩或细弦等情况。瘀阻齿衄者，多同时具有牙龈肿胀、紫黯、疼痛、口臭，齿衄血色黯褐等现象。

（5）经脉不固：

若属冲任虚损、经脉不固者，则通常表现阴道流血，或色淡而量少，或为月经过多、淋漓漓难尽，每伴有腰部酸痛，小腹隐痛或下坠感，头晕耳鸣，夜间尿频等，或有习惯性流产或不孕之历史。舌淡嫩少苔，脉缓弱无力等。

【规律探讨】

凡遇非外伤性之出血患者，都应想到上述各种情况之可能，从而仔细地加以鉴别。其中脾不统血与经脉（冲脉、任脉）不固者，一般皆属虚证；而肝不藏血，热迫妄行，瘀阻血溢等证则通常都是实证或虚实互见之证。临证鉴别，宜注意以下规律。

脾不统血，多表现为崩漏、便血等下半身之慢性反复性出血。血色或淡或黯，质地常较清稀，舌质亦以淡胖者居多，一般或多或少地伴有四肢无力，食欲不振等脾气虚衰之症状。

肝不藏血之出血，一般来势较猛，多为突然涌出。发病之前每有抑郁不乐或恚怒伤肝之病史，且其证情又以偏热者居多，临床易兼见肝热、肝火或肝阳过亢等现象。

热迫血溢或称血热妄行，此种出血一般多在血分之热证或火证之基础上发生，通常起病较急，出血量较多或面积较宽，颜色鲜红，发热或胸腹内有灼热感。其原发病多半是全身性的实热、实火之类，但亦有起于虚热或虚火者。病变之范围则有宽有狭，前者热在全身，如热入营血等症；后者热在局部，如单纯之胃热、肺热之吐血、齿衄、咯血等。

瘀血阻遏所致之出血，发生率比较低，临床并不多见，有时可与气滞、寒凝，或火毒等证合并出现。

冲任脉虚损之证，一般仅见于妇科。常由于肝、脾、肾之不足而引起，临床表现亦多为肝肾两虚或脾肾不足之症状以及小腹部之隐痛下坠等不适感觉。

【治疗提要】

上述各证，治标之法皆在于止血。如张秉成所言“夫吐血、咯血，固有阳虚阴虚之分，虚火实火之别，学者固当预为体察。而适遇卒然暴起之证，又不得不用急则治标之法，以遏其势”。也就是叶桂指出的“先止血以塞其流”。药物可选具有止血作用之白茅根、白及、藕节、侧柏叶、仙鹤草、大小蓟、艾叶、蒲黄、血余炭、茜草、三七、地榆、槐角、花蕊石、墨旱莲、伏龙肝（灶心土）等。习惯上止咳血、咯血善用白及、阿胶、侧柏叶、血余炭、小蓟等；衄血常用栀子、黄芩、白茅根等；吐血多予花蕊石、三七、乌贼骨、伏龙肝等；崩漏每投阿胶、艾叶、生地黄、贯众等；便血可用槐角、地榆等。唐宗海谓“血之为物，热则行，冷则凝，见黑即止，遇寒亦止”可视为止血之通则。一般患者可予十灰散（大小蓟炭、陈棕炭、大黄炭、丹皮炭、荷叶炭、侧柏炭、栀子炭、茜草炭、茅根炭），此方为葛乾孙《十药神书》之代表方，不仅能够止血，且无留瘀之弊。然而终究是治标之剂，当审因辨证，适时地结合治本之法，方称全面。

治本之法，凡脾不统血者，可用补脾摄血或健脾益气摄血法。药物可选党参、白术、怀山药、茯苓、黄芪、艾叶、炙甘草等。若系中气下陷而致尿血、便血、崩漏者，可予补中益气汤（黄芪、柴胡、党参、白术、当归、陈皮、升麻、甘草）加减。兼脾阳虚者酌加附片、炮姜炭、伏龙肝等，方如黄土汤（伏龙肝、附片、阿胶、生地黄、白术、黄芩、甘草）化裁。心脾两虚，血失统摄者，可予归脾汤（黄芪、当归、党参、白术、茯苓、酸枣仁、桂圆肉、木香、远志、大枣、生姜、炙甘草）加减。因出血而已导致血虚者，可加阿胶，地黄等养血止血之品。

肝不藏血者，宜用清肝止血法。因此证多由肝火为患而动血，故具体之清肝治本之法常以清泻肝火为主。药物可选龙胆、栀子、夏枯草、菊花、牡丹皮、生地黄、赤芍等，一般可予龙胆泻肝汤（龙胆、柴胡、木通、当归、生地黄、栀子、黄芩、泽泻、车前子、甘草）加减。又因肝不藏血者每有肝阳上亢现象，故于清泻肝火、凉血止血剂中尚可加入龙骨，牡蛎，海螵蛸，乌梅等潜镇收敛之品以加强疗效。

热迫血溢者，当予清热凉血法，俾收“热清而血自宁”之效。凡属邪热入营、迫血妄行，症见吐血、衄血、便血、溲血，或发斑者，可选水牛角、生地黄、玄参、紫草、赤芍、金银花、连翘、牡丹皮等。方用犀角地黄汤（《备急千金要方》）（水牛角、生地黄、芍药、牡丹皮）等加减。局部热郁而致血溢者，如为胃热壅盛之证所致之齿衄吐血等可予茜草、石膏、黄芩、生地黄、小蓟等药，方用玉女煎（生地黄、麦冬、石膏、知母、牛膝）加减；若系虚火引起者，可予甘露饮（天冬、麦冬、生地黄、熟地黄、石斛、茵陈、黄芩、枇杷叶、枳壳、甘草）加减。若为肾虚火旺所致之咳血、尿血等，可予知柏地黄汤等加减。

瘀血阻溢之证，宜用祛瘀止血法（或化瘀止血、活血止血）。若为瘀阻引起之崩漏，孙思邈认为是“瘀结占据血室，而致血不归经”，因此药物可选当归、川芎、茜草、山楂炭、蒲黄、三七、桃仁等。方用备金散（香附、当归、五灵脂）等加味。若因产后留瘀、恶露不尽者，可选当归、川芎、赤芍、益母草、桃仁、炮姜等，方用失笑散（五灵脂、蒲黄）等加味治之。

经脉（冲任）不固之出血，治以调补冲任为主。徐大椿云：“凡治妇人，必先明冲任之脉”，并提出“此皆血之所生，胎之所系，明乎冲任则本源洞悉，而后所生之病千条万绪可以知其所从起”。因冲任不固多由肝肾不足而来，故具体治疗每从滋养肝肾入手，此即前人所谓“养肝肾可益冲任之源，源盛则病自愈也”的治法。药物可选山萸肉、菟丝子、续断、淫羊藿、女贞子、墨旱莲等；方剂可予固冲汤（黄芪，白术，白芍，茜草，山萸肉，海螵蛸，五倍子，煅龙骨，煅牡蛎，棕边炭）等加减，其中五倍子用量宜轻，通常以不超过3g为佳。针灸调补，可取关元、三阴交、隐白等穴，以固冲任。

12.肺阴虚证

肺阴虚证，是一种以干咳、少痰、气逆、便秘、声嘶等综合表现为特征的病证。

本证多由素体阴虚，或久病失养，肺阴不足；或邪热久羁，肺阴耗损，滋润不及，燥热内生；或久咳伤肺，使肺内阴津过度消耗等，致肺之宣肃失常而引起。

【疑似病证】

临床上易与肺阴虚证混淆者，有燥邪犯肺，肺蕴痰热，以及肝火灼肺等证。

【相近表现】

以上各证，几乎均有干咳无痰或咳而少痰，或痰稠难咯，胸痛或胸内不适，以至发热、血痰等类似症状。

【鉴别要点】

（1）肺阴虚：

呛咳或干咳，或咯少量黏痰，气逆，口燥，咽干，喉痒，声嘶音哑，胸部隐痛，便秘消瘦，皮肤干燥粗糙，舌质红，少津、少苔，脉细数无力。阴虚火旺者，可见痰少质稠，中夹血丝，午后潮热，面颊潮红等。

（2）燥邪犯肺：

干咳无痰，或呛咳气逆，痰液极少，黏稠难以喀出，咽喉干痛，唇燥而裂，鼻孔干燥。或发热，微恶寒，头痛，鼻衄，痰带血丝，气喘，心烦，口渴，咳引胸痛，皮肤干燥，大便干结等现象。苔薄白或薄黄，舌质干或少津，脉浮数或弦数等。

（3）肺蕴痰热：

气逆作咳或阵发性呛咳，胸闷疼痛；痰液黄稠量多，性黏难喀，或有腥臭味；呼吸不畅，气粗痰鸣。或发热，口渴，痰中带血，尿黄赤，苔黄腻，脉滑数或洪数等。

（4）肝火灼肺：

咳嗽或呛咳无痰，胸胁疼痛，烦热，易于激怒，气逆不顺，面红目赤，口苦咽干，咳引胁痛（甚或刺痛），痰液稠浓，不易咯出，甚则咳吐鲜血，心烦口渴，目眩头晕等。舌边红，苔薄黄，脉弦数。

【规律探讨】

上述四证，虽然都有咳嗽咳痰等现象，但具体表现却各有特色。如肺阴虚证多半咳声不扬，俗称“咳半声嗽”，痰液极少，质稠似胶。燥邪伤肺，常表现为刺激性干咳、呛咳无痰等。肺蕴痰热，多有阵咳胸闷，咳声重浊，痰量较多，外观黄稠等特点。肝火灼肺则每有气逆咳嗽，两胁疼痛，口苦痰稠等。全面考查，则以下规律可助鉴别。

肺阴虚证，或称阴虚肺燥，多见于素体阴虚（尤以肾阴虚、“子盗母气”者），或长期咳嗽，日久不愈者，或见于急性热病的后期或恢复期之患者。起病常较缓慢而病程缠绵。其病机特点是肺之阴液亏损而生内燥，且常伴有虚热内灼之象。肺为娇脏，由于内热虚火之熏灼则肺阴更伤，致成恶性循环，甚至累及肾阴，或使业已亏耗之肾阴更感不足而成肺肾阴虚、金水俱亏之证。罹病日久者，又常导致气阴两虚。

此外，肺阴虚证还应该与“基础证”之一的内燥证相鉴别。据笔者所见，若为体内津伤液耗或阴液枯竭所致之一般内燥证，其波及面通常都比较广泛，并不局限于肺，且皮肤及黏膜之干燥现象亦常较单纯之肺阴虚证更为突出而严重，甚至还可出现肢体痿软无力等现象，而肺阴虚之演变则易成为肺痿或肺痨等疾病。至于“肺热叶焦，传为筋痿”者，多见于儿科。

燥邪犯肺，或称燥邪伤肺。此证虽亦有肺燥津伤之表现，但无虚热内灼之象，且根据明显之外感病史和外邪侵袭的症状，不难与肺阴虚证之内伤性表现相鉴别。一般病程经过较短、病情亦较轻浅之燥邪犯肺或称为“伤燥”，其临床表现通常仅有口鼻咽喉干燥，或伴有轻微之刺激性干咳与极不明显之外感表证现象。此种病证，常见于干燥季节或湿度特小之地区，多因风燥犯肺，肺失柔润宣肃所致，故不同于肺脏本身津亏液耗之内燥证如阴虚肺燥等。

至于性似温邪之外来燥邪，喻昌认为“同于火热”，沈目南则云“燥病属凉，谓之次寒”，费晋卿又谓燥有两种，即“初秋尚热则燥而热，深秋既凉则燥而凉”。俞肇源的解释比较清楚，他说：“秋深初凉，西风肃杀，感之者多病风燥，此属燥凉，较严冬风寒为轻”“若久晴无雨，秋阳以曝，感之者多病温燥，此属燥热，较暮春风温为重”。实际上燥邪所致之温病，因其病情较重，治法亦不尽相同，于是乃有温燥与凉燥之分。一般来说，两者之共同点是不论温凉于起病之初均有肺卫表证、口鼻津液不足、苔薄白而干等现象，且一旦化热之后则两者之症状便无轩轾了。其所不同者，是在表卫阶段时凉燥之恶寒、头痛比较明显，可表现身热无汗，或鼻塞而微带少量清涕，口渴亦不明显，舌质不红；温燥一般无恶寒或恶寒头痛不明显，或微恶风，身热微汗，鼻干无涕，或痰稠量少而带血，心烦口渴，舌边尖红。又由于温燥之病机在一定程度上近似于“火热灼金”，其热象有时较重，因而尚须与风温等病相鉴别。两者之区别，除发病之节令不同外，温燥多伴有胸胁疼痛，而风温一般没有胸胁不适；风温之邪较易逆传心包，而温燥入侵则少见逆传之证。其次，温燥之脉常有细涩之象，而风温之脉则常以浮数为主。

肺蕴痰热或痰热犯肺之证，通常系以里、热、实之现象为主。初起亦或有风热犯肺之病史，但一般几无燥象可见。临床特点是痰浊化热之症状十分明显，如咳嗽、胸闷，痰稠而黄、量多，喉中或闻痰鸣声，或伴有呼吸困难等。病情较剧者或称痰热壅肺或痰热阻肺等。

肝火灼肺或称肝火犯肺，古名“木火刑金”，一般是指在肝热或肝火证之基础上出现肺失肃降等呼吸系病证者而言。多因肝气郁滞，气郁化火，上逆犯肺所致。其病机特点是肝火上炎，火气乘肺，致肺失肃降。临床所见，亦不外是肝热、肺燥、津伤之象，不难与上述各证相鉴别。

【治疗提要】

肺阴虚证，治用养阴润肺法，或兼滋其肾阴。遣药宜以甘寒滋润者为主，具体可选沙参、麦冬、川贝母、石斛、玉竹、天冬、生地黄、百合、黄精、阿胶、冬虫夏草等。若阴虚内热者，可加用地骨皮、龟板，丹参、玄参、白薇等；肺络受损而咳血者，加白及、藕节、白茅根、三七、仙鹤草等。盗汗较剧者加用浮小麦、瘪桃干等。声嘶音哑者，可加凤凰衣、胡桃肉、诃子等。方剂可予百合固金汤（百合、生地黄、熟地黄、麦冬、贝母、当归、白芍、玄参、桔梗、甘草）等化裁，或服琼玉膏、月华丸等。但滋润之剂，久服碍脾，临证施治又不可忘记适当地调理脾胃。正如李中梓在评价赵蕺庵所创之百合固金汤时说：“蕺庵此方，殊有卓见。然土为金母，清金之后，亟宜顾母，否则金终不可足也”。明代汪绮石先生亦指出“清金保肺，无犯中州之土”是“治虚三本”之一，皆是经验之谈，必须给予重视。此外，若夹痰湿者，可用金水六君煎（当归、地黄、陈皮、茯苓、法半夏、甘草）等加减。又肺阴虚日久者，可令肺气不足而致气阴两虚，则宜予生脉散（人参、麦冬、五味子）等方加味。

燥邪犯肺之证，不论温燥或凉燥，当其化热之后均可予清燥润肺之法治疗。药物当选择具有轻宣柔润作用者。具体而言，除温燥之药宜辛凉与甘寒并用，俾其能在“发表中寓濡润之意，育阴时又有疏宣之功”，如选沙参、麦冬、天花粉、玉竹、石膏、芦根、桑叶、杏仁、牛蒡子等。一般轻症患者，可用桑杏汤（桑叶、杏仁、沙参、浙贝母、淡豆豉、栀子、梨皮）等加减。若温燥犯肺，阴伤已甚，致清肃之令不行，症见气逆作喘，胸满胁痛等症者，可予清燥救肺汤（人参、石膏、桑叶、麦冬、阿胶、胡麻仁、杏仁、枇杷叶、甘草）等化裁治之。至于凉燥之证，则可按《素问·至真要大论》“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛”的原则处理。药物可选杏仁、前胡、紫苏梗、葱白、桔梗等。方用杏苏散（杏仁、紫苏叶、法半夏、茯苓、前胡、桔梗、枳壳、陈皮、生姜、大枣、甘草）等加减。

总之，燥邪伤肺治用滋润，此乃常理，《素问·至真要大论》云“燥者濡之”已示人以规矩，叶桂又有“上燥治气，下燥治血”（《临证指南医案·燥门》）之说，亦有深义。同时还须明白：燥邪有时虽然似火，但毕竟非火，故治燥与治火不同，前者宜用甘寒之药，后者则当予苦寒之品；火郁可以发之，燥胜则当滋润；火势可以直折，燥盛须用濡养。再论燥之温凉，则温燥初起当予辛凉清润，旨在清热，尤重保津；凉燥始作宜用辛开温润，避免辛散，以防伤津等。这都是临证议治时应该注意的地方。

肺蕴痰热者，治以清肺祛痰之法，或称清化痰热法。宜选苦寒清热药物配合化痰之品等，一般如黄芩、桑皮、石膏、知母、大黄、百部、连翘、金银花，马兜铃、瓜蒌壳、天竺黄、葶苈子、竹沥、鱼腥草等；痰特稠者，加海浮石、蛤粉等。方用清金化痰汤（黄芩、栀子、桔梗、麦冬、桑白皮、贝母、知母、瓜蒌仁、橘红、茯苓、甘草）等加减。汪昂云：“热痰者，痰因火盛也。痰即有形之火，火即无形之痰，痰随火而升降，火引痰而横行”。治疗之技巧在使“气顺而火自降，热清而痰自消，痰消则火失依附”，于是肺金可宁。

肝火犯肺之证，当予泻肝清肺法治疗。因其原发性疾病在肝，且系肝火为患，故治疗方法一般宜以泻肝火为主，同时辅以清肺热之品。常用药物可选桑白皮、白芍、黄芩、栀子、龙胆、夏枯草、石决明、板蓝根、地骨皮、青黛、菊花、决明子等。方用黛蛤泻白散（青黛、蛤粉、桑白皮、地骨皮、甘草）等加减。

13.肾不纳气证

凡由劳倦、色欲、久咳、大病、久病等因素令精气耗损，伤及肾脏，或其他原因使肾气亏虚，从而导致肾之真元匮乏，根本不固，摄纳无权，影响肺气以致难续，症见呼多吸少、动则喘促气短等现象者，即称肾不纳气。

肾与肺在生理功能上有着密切联系，两者同司气之吐与纳。肺司呼吸，为“气之主”；肾主纳气，乃“气之根”。人体呼吸之顺畅与正常，实有赖于肺肾功能之协调与配合。若因久病失养，劳损太过，长期咳嗽等原因耗伤肾气，致使肾气虚衰，“纳气”的作用减弱，或丧失其摄纳之权，则成肾不纳气之证。

【疑似病证】

肺气虚、心气不足等证，有时易与肾不纳气相混淆。

【相近表现】

上述各证，均可出现程度不等的气短，喘促，自汗，神疲，无力，舌淡，脉弱等类似现象。

【鉴别要点】

（1）肾不纳气：

喘促气短，动则更甚，呼多吸少（呼气延长，吸气缩短），腰膝酸软，四肢不温，颜面虚浮、其色微青，自汗神疲，痰液清稀而排出不畅，舌淡，脉虚浮或沉细尺弱等。

（2）肺气虚：

咳嗽无力，气短懒言，语声低微或时断时续，咳声亦弱，神疲乏力，自汗，畏风，面色㿠白，痰液清稀，容易感冒，舌质淡嫩，脉象濡弱等。

（3）心气虚：

心悸气短，活动或劳累后增剧，心胸憋闷或心前区隐痛，惊悸怔忡，自汗，面色无华，神倦眩晕，喜出长气，舌质淡胖，脉细弱或结代等。

【规律探讨】

心与肺共居胸中，同属于上焦，有宗气之“贯心脉而行呼吸”，所以肺气虚与心气虚常可互相影响。肾为气之根，与肺之关系亦极密切。因此，上述三证在临床症状等方面，确有某些互相重叠或牵连之处。

肾不纳气之证，常见于咳嗽喘促历时已久之患者。实质上是肺肾气虚的一种综合表现，它常以肺气虚为前奏，继续发展累及肾脏而成。其特点往往是上实下虚，动则喘促加剧，气不得续，且或多或少地伴有肾阳虚衰或肾气不足的某些表现。如腰膝酸软，怯寒肢凉，排尿异常（如尿液难禁等）或溺随咳出以及性功能低下等现象。张介宾曾对此做过生动的描述，他说患者常是“声低息短，惶惶然若气欲断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚而急促似喘，但得引长一息为快也”（《景岳全书·喘证》）。最近有报道根据本证之慢性机体抵抗力低下及肺通气量与肺血流量之比率（即V/Q比值）异常等特点，设想肾不纳气可能由于体质虚弱，使机体未能将V/Q比值大致维持在0.8这一正常范围内，可供进一步研究之参考。

肺气虚则喘咳无力的现象比较突出，气短难续，甚至言谈语声俱感吃力，同时可伴有宣降不利的各种表现。且因肺气虚弱，表卫不同，乃有自汗畏风、易于感冒等特点。《素问·玉机真脏论》所谓“秋脉不及则令人喘，呼吸少气”殆亦指此。王肯堂曾总结说：“肺虚则少气而喘”（《证治准绳·喘》）。

心气虚，或称心气不足，其突出之表现是心悸，心胸不适等。严重时或见四肢厥逆，面色青灰，大汗淋漓，脉微欲绝等心阳虚衰或心阳暴脱等危象。一般心气虚证亦如李用粹所言：“有阳气内虚，心下空豁，状若惊悸，右脉大而无力者是也”（《证治汇补·胸膈门》）。

此外，又如肺气上逆之喘促等，有时亦须与肾不纳气相鉴别。但肺气上逆者一般多属实证，起病急而病程短，喘息气粗，但无肾虚和肺气不足之证候，故与肾不纳气之证有别。因此，叶桂在论喘证时曾经指出“在肺为实，在肾为虚”，诚为辨证之纲领。

【治疗提要】

王肯堂云“真元耗损，喘生于肾气之上奔”（《证治准绳·喘》），故治疗肾不纳气当从培补其先天之本入手。由于此证一般均系下元虚亏所致，因此宜予补益下元，助肾纳气。药物可选补骨脂、胡桃肉、山萸肉、怀山药、五味子、人参、巴戟天、蛤蚧、淫羊藿等；若为肾阳不足，证属虚寒者，可加附片、胡芦巴、肉桂等以补益元阳、温肾纳气；兼见肾阴不足者，可加熟地黄、枸杞子、女贞子等以滋肾纳气。方剂可予七味都气丸（地黄、山萸肉、山药、牡丹皮、泽泻、五味子、茯苓）等加减，或予参蛤散、黑锡丹等成药配合治疗。

针灸治疗宜取足少阴经之原穴太溪，再加气海、关元等，以毫针补刺酌加温灸，培育下元之气；另可选配太渊、肺俞、膏肓等穴以补益肺气；再加足三里以助后天之气的生发，则更为全面。方用气海、关元、太溪、膏肓、足三里等加减。张介宾云“气虚也，故宜补气”，进而解释说“不补手太阴而补足少阴者，阳根于阴，气化于精也。治病必求于本，于此可见，用针用药，其道皆然”，可视为肾不纳气治疗原理之总括。

肺气虚证，治宜补益肺气，药物可选黄芪、人参、党参、百合、五味子、诃子等。方剂可予补肺汤（人参、黄芪、熟地黄、五味子、紫菀、桑皮）等加减。若属腠理不固，皮肤空疏，特易感冒自汗者。法当益气固表，可用玉屏风散（黄芪、白术、防风）合桂枝汤（桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草）等化裁。若认证无差予以上方法而疗效仍不明显者，可适当延长疗程，并使治疗措施尽可能地更全面些，如加白术、怀山药、扁豆、莲子等补益脾胃从而增强疗效，此即前人所谓“培土生金”之法。针灸疗法，可选用手太阴经原穴太渊，温灸肺俞、膏肓等穴以补益肺气。

心气虚证，治法当以补益心气为主，视实际情况酌加温通心阳或养血安神之品。药物可选黄芪、人参、党参、附片、茯神、丹参、酸枣仁等。方剂一般可用养心汤（人参、黄芪、当归、川芎、茯神、远志、柏子仁、枣仁、五味子、半夏、肉桂、炙甘草）等加减。若属气阴两虚，脉现结代者，可予炙甘草汤（炙甘草、人参、桂枝、阿胶、生地黄、麦冬、火麻仁、生姜、大枣）加减。针灸治疗，取穴以手少阴及手厥阴经穴为主。如用心经之原穴神门，募穴巨阙，心包经之络穴内关，心之背俞穴心俞等，予平补刺法或加温灸以调补心气。

14.膀胱湿热证

凡湿热之邪蕴结或注于膀胱，临床表现为尿频、尿急、尿痛，以及小便外观异常等病态者，即膀胱湿热，或称湿热下注膀胱。

本证多由体内湿热郁积不解，继而倾注于膀胱，或湿热之邪直接侵犯膀胱并蕴结该处，致使膀胱之正常气机受扰，因而引起存贮津液及排放尿液之功能异常，小便之外观亦有改变。

【疑似病证】

与膀胱湿热证疑似者，有心移热于小肠、小肠湿热等证。

【相近表现】

以上各证，均有小便频急，尿液黄赤，尿道不适，舌红，脉数等类似症状。

【鉴别要点】

（1）膀胱湿热：尿急尿频，排尿疼痛，尿液排放时短涩不利或淋沥难禁，尿色黄赤或混浊不清，或排出脓血砂粒，或癃闭不通，小腹胀痛，口渴但不欲饮水，脉滑数或濡数，苔黄腻或白腻而舌质红。

（2）热移小肠小便短赤，尿道灼痛，或血尿。每伴有心胸烦热，咽干口燥，舌尖糜烂作痛。甚则面赤心悸，怔忡失眠，乃至躁扰不宁，脉细数等。

（3）小肠湿热：尿液混浊、色赤，滞涩不爽，血尿，尿频尿急，尿道疼痛，口糜舌疮，脐腹满闷或胀痛、牵引睾丸，宿食不化，夜热旦止，痔疮，大便溏垢或水泻，渴不欲饮，或身热恶寒，咽疼颔肿，口糜重听，耳聋如蒙等。脉滑数或濡数，苔黄腻等。

【规律探讨】

上述三证，在病机方面往往具有一定的联系和影响。如热移小肠证，常见者是心热移于小肠，或小肠顺势移热于膀胱；但膀胱之热有时亦能逆移至小肠。故《素问·气厥论》曾有“膀胱移热于小肠，隔肠不便，上为口糜”等记述。从脏腑之相互关系和生理特点看，心与小肠相表里，在上肢：手少阴经和手太阳经之经脉在肢体后缘表里对应而互相连贯；在体腔内：心脏与小肠之间亦有经络彼此属络，故心热每易转移至小肠。小肠主泌别清浊，肠腔内稀糊状之津液与食糜的混合物，其中之清者透过肠壁向前渗入膀胱，由于小肠与膀胱两者紧密毗邻，它们的生理活动又密切相关，因此小肠之热易移于膀胱，而膀胱之热亦有可能移于小肠。至于心热移于小肠之所以出现泌尿系症状者，则又与小肠之热移注于膀胱有一定的关系。但是，仔细考察，则膀胱湿热、心移热于小肠、小肠湿热三证还是有所不同。因此，临证诊疗，至少应分清主次，明辨证型，区别孰为原发性病证，孰为继发性病证，方易确定针对性之治疗方案。

膀胱湿热又称湿热下注膀胱或湿热蕴结膀胱。其临床表现特点是以下尿路刺激症状，如尿急、尿频等现象较为突出。一般均无口舌、心胸及脐腹之不适感觉；有时可见发热恶寒，小便淋沥，或尿线突然中断，尿液混浊或夹脓血等现象。罹病日久者，湿热煎熬，有可能酿成砂淋、石淋等病。

热移小肠，系指心移热于小肠，其特点是尿道刺痛、溺色改变等症状均在心火内炽、心火过旺或心火上炎之基础上发生，且多伴有口舌糜烂，渴而能饮等现象。

小肠湿热，除泌尿系之症状外，又常伴有消化系症状或舌咽部之不适等感觉，此皆与膀胱湿热和心移热于小肠之证不同。

此外，临证尚偶见肾移热于膀胱者，亦有下尿路受激惹之某些症状，有时易与膀胱湿热、热移小肠或小肠湿热混淆。但此种患者，通常均于泌尿症状出现之前即有明显之肾阴不足，阴虚内热或命门火过旺等现象，因而不难与上述各证相鉴别。

【治疗提要】

膀胱湿热证，当予清利膀胱之法治疗。药物可选黄柏、栀子、车前子、薏苡仁、萹蓄、瞿麦、滑石、木通、泽泻、萆薢、猪苓、樗根白皮等。关于樗根白皮，李时珍谓其能“除湿热，利小便”，故值得推荐。方剂可用萆薢饮（萆薢、文蛤粉、石韦、车前子、莲子心、黄柏、茯苓、灯心草、石菖蒲）等化裁。对于湿热久羁，煎熬津液形成结石者，可加金钱草、海金沙、鸡内金等以化石，方如八正散（萹蓄、瞿麦、木通、滑石、车前子、栀子、大黄、灯心草、甘草）等加减。又因肝主疏泄，排尿障碍如小便淋涩作痛等症状，与肝失疏泄亦不无关系，故于清利方中酌加柴胡、白芍等疏肝缓急之品亦可增强疗效。再者，本证当忌用滋补药物，李用粹曾指出“热得补而愈盛，湿得补而愈滞腻难去（《证治汇补·下窍门》）”，诚不容忽视。针灸治疗：刺用泻法，忌灸。穴位可选足太阳经之膀胱俞，任脉之中极穴，俞募配合以疏利膀胱；再予足太阴经合穴阴陵泉以通畅小便，俾湿热之邪得其出路；此外尚可加用三阴交等穴以增强疗效。

心移热于小肠之证，治本之法应予清心热、泻心火为主。药物可选黄连、灯心草、连翘、淡竹叶、木通、麦冬、牡丹皮、生甘草等。方剂可用导赤散（生地黄、木通、竹叶、甘草）加味，以因势利导使热邪自小便而出。针灸治疗，可用平泻法刺神门、内关、心俞、膀胱俞等穴。

小肠湿热证，治用清热利湿法。因心与小肠相表里，两者关系密切，故亦可用导赤散加石韦、薏苡仁、泽泻、黄连、栀子、连翘、菖蒲、枳实等。

15.气阴两虚证

本证是由气虚与阴虚共同合成的一组常见综合征，多出现于某些疾病（特别是杂病）的过程中，提示人身正气之普遍削弱。临床表现以气短无力，自汗盗汗，咽干少津，潮热眠差等症状为主。

大凡禀赋不足，起居失常，忧心恚怒，劳倦内伤，病邪久羁，以及慢性失血耗气等因素损气伤阴，待达一定程度时，则可导致气阴两虚。

【疑似病证】

类似气阴两虚者，有气血不足、阴阳俱虚、气液两伤等证。

【相近表现】

上述诸证，一般均有不同程度之神疲乏力，动则气促心悸，多汗，纳差，睡眠欠佳等类似症状。

【鉴别要点】

（1）气阴两虚：

可见神疲气短，肢软无力，声怯形槁，颧红面白，自汗盗汗，口燥咽干，五心烦热，潮热低热，食纳不佳，动则气短，干咳少痰，眠差多梦，小量出血等。舌嫩红少津，苔剥或花剥，脉细无力，或有数象。

（2）气血不足：

头目眩晕，面色苍白或萎黄，唇甲淡白，毛发不荣，神疲体倦，气短懒言，自汗，心悸少寐，食欲不振，大便困难，女性月经不调（色淡量少，或闭经等）。舌质淡胖，脉细弱或濡细。甚者易有昏厥倾向，劳累即发，或见出血现象，但血色不浓等。

（3）阴阳俱虚：

常见面色黧黑而微浮，耳郭干枯，四肢发凉，阳痿遗精，夜间出冷汗，神疲无力，动则气促，腰膝酸软，耳鸣心悸，失眠多梦，夜间多尿或下利清谷等现象。舌淡或红，脉沉细无力。

（4）气液两伤：

神疲形倦，气短懒言，自汗盗汗，汗出甚多，咽干口燥，烦渴引饮；或体温起伏，低热潮热，五心烦热；或有枯白色之白㾦现于肤表。舌干红或干绛，少苔或无苔，脉虚细。严重者白㾦色如枯骨，空壳无浆，门齿干枯无光泽，燥象毕露，身热不退，气息奄奄，甚至昏迷，或称津气涸竭，乃是正不敌邪，热毒内陷之候。

【规律探讨】

气阴两虚，气血不足，阴阳俱虚，气液两伤等证，都是人体精气亏耗的各种表现，从广义上讲，概属于虚损范畴。一般病程较短者多伤及气液、气血，罹病日久或病情较重者则易损及阴阳。然而人体气、血、津液、阴、阳之间本来就存在着难以分割之联系，实际上各有关证型亦多兼夹，对于此种情况之鉴别，应着重区分其主次与深浅。

具体而言，气阴两虚证多出现于慢性病过程中，或见于热病后期，或大病后之恢复阶段。临床表现与罹病脏腑关系极为密切，常随所在脏腑之不同而有相应之特异性症状。在大多数情况下，除去该证所固有的共性症状外，如系以肺脏为主之气阴两虚证，其特异性表现常是气短干咳等；心病之气阴两虚，则可见心悸，失眠等；以肾病为主之气阴两虚证，易见腰酸腿软，遗精多尿，或尿液难以控制等现象。

气血不足之证，常见于禀赋羸弱，脾胃不健，年纪衰迈，产后妇女，或其他原因失血之后的患者等。其临床特征是表现苍白无力等症状。

阴阳两虚证，初起之际或是一方先虚，继而导致两者俱虚。临证所见，每以肾阴和肾阳不足等症状较为突出而且具有代表性，其次则为心、脾阴阳俱虚之各种表现。若在阴阳两虚症状的基础上再加手足心热，咽干口燥，舌红少苔，脉细数无力等症状，则是偏于阴虚内热的表现；反之，若兼见怯冷肢凉，神倦便溏，小便清长，汗出发凉，舌质淡胖，脉沉而迟者，则是偏于阳虚里寒之征象。据临床实际所见，阴阳两虚之证，易表现出一定的倾向性，两者间虚亏的程度很少完全对等。

气液两伤证，或称津气两虚，广义上亦可概括于气阴两虚或气阴两伤范畴。此证常见于急性热病之极期或中后期，尤易出现于温病的过程中。一般系因温热病邪耗液劫津所致，故通常皆有急性感染性热病之现病史及相应之病程等可供鉴别。至于该证之特殊识别方法，根据液伤特点，叶桂云：“温热之病，看舌之后，亦须验齿。齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不燥胃津，必耗肾液”（《温热论·验齿》），故验齿亦能帮助鉴别伤液之程度。若齿面虽干但牙质尚有光泽者，则胃津虽伤而肾液未涸，病况犹轻；如齿燥色夭、状若枯骨者则是肾液涸竭，预后恶劣凶险。

【治疗提要】

《黄帝内经》云“虚者补之”“损者益之”。气阴两虚之证，治宜益气养阴或育阴益气，必要时尚应辅以健脾固敛之品。药物可选黄芪、党参、沙参、黄精、麦冬、生地黄，石斛、玉竹、玄参、五味子等；其次又如女贞子、墨旱莲、桑椹子等，补阴而不滋腻，前人亦颇赏用之。此证因常见于外感热病之恢复期中，方剂一般可用生麦散加味。如为肺之气阴两虚者，可予琼玉膏（方见前）；心之气阴两虚者，宜用炙甘草汤（见前）等加减。

气血不足者，治用气血双补法。药物可选黄芪、党参、白术、怀山药等健脾益气以畅旺气血生化之源；再加当归、白芍、熟地黄、何首乌等以补血。方剂如八珍汤（党参、白术、茯苓、当归、川芎、熟地黄、白芍、甘草）等。但气虚与血虚在程度上难以完全相等，故补气与补血二法之运用亦非绝对平均。若偏于气虚之证，可予归芍六君汤（当归、白芍、党参、白术、茯苓、甘草）等；偏于血虚者，可予圣愈汤（黄芪、党参、当归、白芍、熟地黄、川芎）等。

阴阳两虚证，当予阴阳双补法。根据具体情况或予扶阳育阴，或用养阴助阳之法。《素问·阴阳应象大论》云：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”，前者主要是指阳气虚衰，可选附片、肉桂、人参、黄芪等药；后者则言阴精亏耗，可用熟地黄、山萸肉、枸杞、阿胶、紫河车等血肉厚味之品以充填阴精。凡以肾之阴阳两虚为主者，方剂可予金匮肾气丸（熟地黄、山药、山萸肉、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、附片）为基础方，偏阴虚者加枸杞、女贞子、石斛等，或予左归丸（熟地黄、怀山药、山萸肉、菟丝子、枸杞、怀牛膝、鹿角胶、龟板胶）；偏于阳虚者加巴戟天、杜仲、鹿角胶等，或用右归丸（熟地黄、怀山药、山萸肉、枸杞、附片、肉桂、杜仲、菟丝子、当归、鹿角胶）等化裁。左归可“育阴涵阳”，右归能“扶阳配阴”，二方虽双补阴阳，但亦各有侧重。若为心之阴阳两虚，则当养心阴补心阳同时并举，药物可选桂枝、人参、熟地黄、阿胶、炙甘草等，方剂可用炙甘草汤（见前）加减。若已导致心神不宁而呈虚性兴奋者，酌加镇心安神、潜阳固涩之龙骨、牡蛎等，方如桂枝加龙骨牡蛎汤（桂枝、白芍、生姜、大枣、龙骨、牡蛎、甘草）等。

气液两伤之证，治用益气养液或益气生津之法为主，辅以敛汗育阴之品。药物可选人参、生地黄、麦冬、石斛、玄参、鲜藕汁、梨汁、蔗浆、鲜芦根汁等。方剂可用生脉散（人参、麦冬、五味子）加甘草等，其中甘草一味，看来普通、并不足奇，但在益气养液方中加入甘草，则可在一定程度上起到叶桂所谓“甘守津还”之效，即有甘草以守护中气，则胃中津液较易恢复。且因温热之邪，最易伤津，温病后期尤多津液受损之证，而津液之盈亏又与预后攸关，故前人云“存得一分津液便有一分生机”，十分强调顾护津液。若为暑温病之气液两伤证，可予清暑益气汤（西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷梗、知母、粳米、西瓜翠衣、甘草）等加减。至于暑温津气欲脱之证，症见身热骤退，大汗不止，气短喘息，精神倦怠，脉虚欲绝或散大无根者，当予生脉散，自无疑议。但其中之五味子，王士雄云“须详审其邪之有无，不可徇俗而视为治暑之剂也”，亦当注意，否则有“闭门留寇”之虞。

16.心肾不交证

凡因肾水虚亏，心火亢盛，水火之脏失其阴阳平衡，症见心悸不宁，虚烦不寐，多梦易醒，腰膝酸软，遗精耳鸣等现象者，即心肾不交之候。

孙思邈云“夫心者，火也，肾者，水也，水火相济”。心为火脏，肾为水脏，一属阳，一为阴，心主降而肾主升，心火下济于肾，肾水上溉于心，阴升阳降，两者既相依赖而又相制约，相反而相成地保持着一种相对的动态平衡。此即所谓水火既济（或称为坎离既济）、心肾得交、阴阳平衡的正常生理状态。若因思虑操劳太过，耗伤心阴；或房劳斫丧，肾阴亏损等，致肾水不足，难于上溉于心；心火上亢，不得下交于肾，于是遂可形成水亏火旺，坎离弗济，心肾不交之病理状态。

【疑似病证】

易与心肾不交证相混淆者，有心脾两虚、心胆气虚等证。

【相近表现】

上述三证，均有失眠，心悸，多梦，健忘，无力等类似症状，宜加以鉴别。

【鉴别要点】

（1）心肾不交：

可见心烦失眠，躁扰不安，往事萦怀，夜梦纭绕，心悸不宁，健忘盗汗，腰膝酸软。或有眩晕耳鸣，发脱遗精，头昏体倦，咽干尿黄，或排尿时溺道有灼热感，或见消渴尿频。舌嫩红少津，脉细或细数等。

（2）心脾两虚：

失眠多梦，心悸怔忡，易醒，善忘，倦怠无力，饮食减少，味觉减退，腹胀便溏，面色少华。舌质淡嫩，苔薄润，脉细弱。偶见神思恍惚，沉默寡言，善悲欲啼，不思饮食等精神症状。

（3）心胆气虚：

惊悸失眠，夜多恶梦，惧闻响声，时易惊醒，触事易惊，善太息，喜出长气，神疲无力。舌质淡，脉弦细等。

【规律探讨】

心肾不交之特点，通常是以心肾两虚（特别是两者之阴分不足或阴虚阳亢）的综合表现为核心。且常因肾水不足，心火偏旺。而相火易于妄动，故亦可使精室受扰而出现遗精、滑精等现象。从总的方面看，心肾不交或多或少易具有一些阴虚火旺的临床表现，这是该证不同于心脾两虚或心胆气虚的一个比较重要而突出的特点。所以心肾不交常为本虚标实之证。而心脾两虚或心胆气虚则基本上属于纯虚之证。

心脾两虚之证，常起于思虑过度，劳伤心脾，以致脾运不健，心神失养，故临床上易呈现程度不等的气血不足之象。同时又常伴有消化功能之减退，且食欲不振，四肢无力等症状也比较突出。这都是心脾两虚证区别于心肾不交和心胆气虚之特异性表现之一。

心胆气虚证，以善惊易恐或怵惕梦惊等表现最为突出。该证易发生于体质羸弱之人，或起于暴受惊骇之后。而心肾不交或心脾两虚证之患者，一般并无突受惊恐而发病之历史。

【治疗提要】

李梴云“因怒气伤肝，或因惊气入胆，母能令子虚，因而心血为之不足；又或遇事繁冗，思想无穷，则心主亦为之不宁，故神明不安”。张介宾又说“寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐”。上述三证之共性表现也都有“心神不宁”之情况，此虽属于标证，但治疗时亦应给予足够的重视并采取必要之调治措施，方有利于生理常态之恢复，故安神宁心之药物颇为常用。具体如镇心安神之龙骨、牡蛎、朱砂、磁石、琥珀等；养心安神之酸枣仁、柏子仁、小麦、合欢皮等，均可选用。针灸取穴，宜以手少阴、手厥阴经穴为主，如神门、内关、巨阙、心俞等，再加三阴交等以调理脾胃，手法予平补法或针灸并用。心肾不交者加肾俞、太溪；心脾两虚者加脾俞、足三里；心胆气虚者加阳陵泉、太冲等。

分别言之，“心肾不交”之证，治宜交通心肾，辅以滋阴降火。药物可选地黄、山萸肉、阿胶、枸杞、菟丝子、黄连、黄柏、灯心草、远志、怀牛膝、建菖蒲等。方用安神定志汤（人参、茯神、远志、茯苓、龙齿、石菖蒲）合交泰丸（黄连、肉桂）、或天王补心丹（党参、玄参、丹参、茯苓、五味子、远志、桔梗、当归、天冬、麦冬、柏子仁、枣仁、生地黄、朱砂）加减。阴虚阳旺，心火独亢者，尚须清其心火，可用朱砂安神丸（朱砂、黄连、生地黄、当归、生甘草）化裁。阴虚阳亢，相火过旺者，应制其相火，可予知柏地黄丸（知母、黄柏、生地黄、牡丹皮、泽泻、山萸肉、茯苓、怀山药）加减。

心脾两虚者，一般可予补益心脾之法治疗，具体如养心、健脾、安神、补血等。方剂可选归脾汤（黄芪、当归、党参、白术、茯苓、枣仁、桂圆肉、木香、甘草、生姜、大枣）等，加五味子、首乌藤、合欢皮等。心悸易惊者酌加磁石、龙齿等以镇心安神；若脾失健运、痰湿内蕴者，可加陈皮、法半夏、茯苓等以祛痰除湿。通常，若是心先病而后影响及脾者（多半首先出现心悸，失眠等症状，继而又有脾失健运之表现等），治疗重点当予补心，如用养心汤（黄芪，党参，茯苓，茯神，柏子仁，酸枣仁，远志，五味子，当归，川芎，肉桂，半夏曲，甘草）等加减；反之，若因脾病而累及于心者（食少、乏力等症状出现在先或比较明显），则治疗应以健脾为主，方剂可用香砂六君汤（木香、砂仁、党参、白术、茯苓、陈皮、法半夏、甘草）等加养心安神之品。

心胆气虚之证，可予酸枣仁汤（酸枣仁、知母、川芎、茯苓、甘草）加黄芪，党参，茯神，龙齿等。

17.肝气犯胃证

肝气犯胃证，是指郁怒伤肝，肝气郁结等，使其气机失去常态，横逆犯胃，以致临床上出现胁肋及胃脘疼痛，呕吐反酸，嗳气，脉弦等症状的一种病证。

大凡忧思恼怒，情志不舒，肝气郁滞，疏泄无权，肝失条达，郁结横逆，干扰或阻碍了胃的正常活动，产生胃失和降等病理变化，便可形成肝气犯胃之证。程度较轻者或称肝胃不和，较重者或为肝火犯胃。

【疑似病证】

易与肝气犯胃相混淆者，有肝气犯脾或肝脾不和等证。

【相近表现】

肝气横逆侵扰脾胃，均可出现胁肋胀痛不适，脘腹疼痛或闷胀，食欲不振，嗳气，大便异常，脉弦等相似症状。

【鉴别要点】

（1）肝气犯胃：

胃脘攻痛或撑疼，牵引胁肋作痛，胃纳呆滞，嗳气，反酸，恶心呕吐，呃逆，大便不畅，脉沉弦。较重者，胃脘剧痛，甚则吐血，口干口苦，胃中满闷不舒，躁扰不宁，心烦易怒，少寐多梦，舌质红绛，脉弦数，是为肝火犯胃。

（2）肝气犯脾：

胁下及上腹部满闷不适或感疼痛，食欲不振，嗳气，或每当精神刺激和情绪波动之后即易发生腹痛及腹泻等现象，或痛泻交作，泻后痛缓。舌质色淡，少苔，脉弦。

【规律探讨】

肝气犯胃与肝气犯脾，皆属于“木克土”或“木郁侮土”的范畴。患者常有情绪抑郁或易于激怒等现象，且病情易受精神因素之影响，若心境舒畅则症状常可以减轻或消失，情绪不佳则病情可以加剧。然而两者之间毕竟还是有区别的，且具体的治法和方药也有不同之处。

肝气犯胃之证，一般系以胃失和降、浊气上逆之症状最为突出，因而易表现恶心呕吐及胃脘疼痛等。又由于“气有余便是火”所以肝气郁结横逆，最终亦有可能演化为肝火，甚至可灼伤胃络而引起吐血等严重情况。这是肝气犯胃的临床特点之一。

肝气犯脾，轻者或称肝旺脾弱，肝脾不和，临床表现多以水谷运化失常之症状为主，所以易见肠鸣、腹痛，泄泻等现象。尤以阵发性腹痛，大便稀溏等症状较为突出。而这些症状一般都是在肝气郁滞或肝气郁结的基础上出现的。

【治疗提要】

肝气犯胃或肝气犯脾，其治疗要领首先在于疏理肝气，调整脏腑间之相互关系。药物可选柴胡、郁金、枳壳、佛手、紫苏梗、川楝子、乌药等。方剂可予柴胡疏肝汤（柴胡、白芍、香附、枳壳、川芎、陈皮、生甘草）等加减化裁。

具体而言，肝气犯胃之证治宜疏肝理气、和胃降逆。方剂可用四七汤（紫苏叶、法半夏、厚朴、茯苓、生姜、大枣）化裁，嗳气特多者加沉香、旋覆花等以顺气降逆；偏寒者加桂枝、紫苏梗；夹食者加神曲、谷芽、焦山楂；泛吐清涎者加煅瓦楞子、吴茱萸、黄连；反酸者加黄连、吴茱萸、海螵蛸等；胃脘疼痛较剧者，加延胡索、木香、甘松、梭椤子，或加沉香降气散（沉香、砂仁、香附、延胡索、川楝子、炙甘草）等；火郁者可予化肝煎（青皮、陈皮、白芍、牡丹皮、栀子、贝母）加减以解郁泻火。

肝火犯胃者宜清肝泻火和胃，可予黄芩汤（黄芩、白芍、大枣、甘草）加大黄、黄连、枳实、吴茱萸等，或予丹栀逍遥散去白术，生姜加生地黄，龙胆等；吐血者加花蕊石粉等。治本之方剂可用滋水清肝饮（生地黄、枣皮、茯苓、当归、怀山药、牡丹皮、泽泻、白芍、柴胡、栀子、大枣）等加减。

肝气犯脾之证，治疗总则是抑木扶土（即泻肝补脾）或称抑木培土，具体治法如疏肝理气，健脾升清。方剂可用柴芍异功汤（柴胡、白芍、党参、白术、陈皮、茯苓、甘草）等加减。若临床表现以腹痛腹泻症状为主者，正如吴昆所说“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚。脾虚肝实，故令痛泻”。可予痛泻要方（白术、白芍、陈皮、防风）化裁以调气、缓痛、止泻，而达泻木培土之目的，水泻者加升麻、苍术更效。

针灸治疗当泻足厥阴经穴，补足阳明及太阴经穴。取穴可选阳陵泉、太冲等用泻法以平肝木之横逆；另取中脘、胃俞、足三里、内关、公孙等以通降胃气。肝气犯脾、木旺侮土者，除泻足厥阴经穴外，可取脾俞、章门、天枢、足三里等穴，概用补法或加温灸以调补脾气，鼓舞中阳，使脾运复健，而抗肝之克伐。

18.水气凌心证

凡体内水湿泛溢，上凌于心，从而在一身尽肿等情况下出现心悸气促、难以平卧、面色灰黯、四肢厥冷等现象者，即水气凌心证。

如肾阳虚衰，气不化水，小便不利，或脾阳不足，运化失司，水湿蓄积，致浮肿弥漫，压之凹陷如按烂泥；或因风水骤发，肿势漫延，由睑面迅速扩及全身，浸渍内脏等，均可累及于心，导致水气凌心之证。

【疑似病证】

如脚气冲心，饮邪碍心等病证，有时均可能与水气凌心混淆。

【相近表现】

上述三证均有心悸，气促，纳呆，倦怠无力，全身或局部肿满等相似症状，当予鉴别。

【鉴别要点】

（1）水气凌心：

临床表现心悸，气喘，不能平卧，面色㿠白或灰黯，神疲倦怠，四肢厥冷，一身尽肿，下肢尤甚，腹部膨满，食欲不振，小便短少。舌质胖淡，苔白滑腻，脉沉细无力。

（2）脚气冲心：

心悸而烦，呼吸急促，呕吐不食，甚则神志恍惚，言语错乱，鼻煽唇紫，面色晦暗。两足麻木无力或酸痛。行动不便，足胫或肿大重滞，或红肿发热，或日渐瘦痿，饮食减少，小腹不仁，时有呕吐恶心，小便不利。舌质胖或红而干，脉沉细或细数。

（3）饮邪碍心：

气短心悸，劳则加重，咳逆倚息，不得平卧，胸胁支满，脘部有振水音，或腹中沥沥有声，痰液特多而质地清稀似水，头晕目眩，时感恶心，水入易吐，全身倦怠，食纳减少，脉沉、结代或弦滑等。

【规律探讨】

上述诸证，皆因水湿等邪气进犯心脏而起，临证鉴别应注意以下特点。

水气凌心，一般均在脾肾阳虚，水湿泛溢；或风水漫延，水湿浸渍的基础上产生。因此，通常先有明显之水肿，继而方见心脏受累的症状。

脚气冲心，又称脚气攻心或入心。多见于脚气病之后期或较严重的阶段，且常伴有湿毒壅遏之症状。所谓“脚气病”通常是指以腿足缓纵不随、软弱不行等症状为特征的一种疾病。轻者仅有足胫微肿或两脚微感麻木，巢元方云“其状，自膝至脚不仁，或若痹，或淫淫如虫所啄，或脚趾及膝胫洒洒尔，或脚屈弱不能行，或微肿，或酷冷，或疼痛，或缓纵不随，或挛急，或至困。能饮食者，或有不能者，或见饮食而呕吐，恶闻食臭，或有物如指，发于腨肠，径上冲心”（《诸病源候论·香港脚病诸候论》）。该病常由于阴寒水湿、风毒、雨露等邪气外侵，或饮食失调等因素引起。临床上一般分为干湿两型，凡以足胫水肿、软弱、麻木等为主者，叫作“湿脚气”；反之，凡患足外观枯瘦，麻木，酸痛感突出者，则称为“干脚气”。无论何种脚气，只要在其病程经过中出现气促胸闷，心悸烦喘，呕吐等症状者，即脚气冲心之候。重笃者，可见神思恍惚，郑声谵语，甚至昏迷等。

饮邪碍心者，多半先有饮邪内伏，心阳不振的症状，且内伏之饮又常以“支饮”的形式出现。其特点是咳吐痰涎，色白而清稀，气急胸闷，心悸，不能平卧，咳嗽时或呼吸、转侧时皆可牵引胸部作痛，亦可见面目及下肢水肿等现象。

总之，水气凌心与饮邪碍心，两者均可出现心阳不振或心气虚衰的症状，一般并无心神受扰之现象；且前者水肿明显而广泛，后者则肿势间或出现于颜面等处。脚气冲心证，水肿轻微，肿势通常仅局限于足胫部，然而心神受扰之症状则比较明显。

【治疗提要】

水气凌心之证，治宜温阳利水，益气宁心，药物可选附片、桂枝、干姜、白术、茯苓、猪苓、泽泻、木通、车前子、黄芪、党参、酸枣仁等。喻昌云“肾司开阖，肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下而为消；肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水道不通而为肿”（《医门法律·水肿门》），故方剂可予真武汤（附片、茯苓、白术、生姜、芍药）合五苓散（桂枝、茯苓、猪苓、泽泻、白术）温脾肾之阳以消阴翳，利水道而祛水邪，只要阳气得复，寒水得化，则可免凌心之患，此系治本之法。如喘息自汗，不得卧者，应防其虚脱，可加人参、五味子、煅牡蛎、炙甘草等；少阴虚寒特甚者，可加肉桂、胡芦巴、巴戟天等。针灸治疗，手法用补，多施温灸，穴位可选任脉水分穴以通利膀胱，配气海以加强气化作用，取三焦俞以疏通水道，再加足三里、脾俞、肾俞等以温肾健脾，扶正祛邪。心脏受水邪侵凌而喘悸不得卧者，可取心俞、膻中、神门等穴。

脚气冲心，治宜降气泻毒宣壅逐邪为主。一般轻症可用鸡鸣散（紫苏叶、吴茱萸、桔梗、木瓜、陈皮、槟榔、生姜）等方化裁。孙思邈倡用豆类食品辅治，如以大豆、乌豆、红饭豆等佐餐，亦有裨益。湿脚气所致之湿毒冲心，治用温阳降逆法，如予金匮吴茱萸汤（吴茱萸、木瓜、槟榔）合千金半夏汤（半夏、桂心、干姜、人参、附子、细辛、蜀椒、甘草）等；干脚气所致之热毒冲心，宜清热解毒宣窍为主，方用犀角散（《太平圣惠方》）（水牛角、枳壳、防风、沉香、槟榔、紫苏、麦冬、赤茯苓、木香、石膏）加牛黄清心丸等。针灸治疗可取阳陵泉、足三里、悬钟，三阴交以泻邪、强筋，另加关元、巨厥、内关以调护心脏，手法应本补虚实之原则，或予平补平泻，偏热者勿灸。

饮为阴邪，遇寒则凝，得温易行，严用和治饮证则主张“顺气为先，分导次之”并认为“气顺则津液流通，痰饮运下，自小便出”。故祛饮邪当以温化顺气为主，饮邪碍心者治宜温阳理气，宁心健脾，方剂可予苓桂术甘汤加附片、人参、半夏、陈皮、薤白等。

三、与常见症状有关的疑似证辨治

中医学的“症状”又称“病状或征状”，一般是指患者自身觉察到的各种主观的不适感觉，或能够被医生的眼、耳、鼻、指等感觉器官所直接感知的、可在一定程度上反映体内病机变化或疾病本质的各种临床现象。

前人认为，任何疾病都是“有诸内，必形诸外”的。疾病的本质必定会或多或少地通过症状的形式表现出来。因此患者所表现的各种症状或体征，乃是我们认识疾病和辨别证型的纽带。从诊断学角度看，疾病本身并不是与症状毫无相干。所以，中医的辨证诊断方法，一直是本着“欲知其内，当观乎外；诊察于外者，斯以知内也”（《丹溪心法·能合色脉可以万全》）的传统观念进行的。

临诊辨证，患者的症状或征状是第一性的，而医生的辨证概念或证候诊断则是第二性的。确切的症状和体征，是认识疾病的桥梁、辨证的依据，是构成各种证型概念的基础。按照症状诊断学的一般原理，一切症状大体上都可区分为特异性的与非特异性的两大类。前者所反映的病机变化通常都比较直接而具体，其诊断意义也较为固定；后者所提示的诊断范围则广泛得多，必须结合每个患者的具体情况仔细辨析，才能判定其具体属性和临床意义。因为一个非特异性症状往往在不少病证的过程中均可出现，在许多场合下都可见到它，其所提示的病机变化常包含着这样或那样的可能性。所以要抓住与某些非特异症状密切相关的疑似病证的鉴别，应该进一步明确这些症状产生的机制，熟悉易于出现此种症状的各种常见病证及其固有的特点，弄清它们的鉴别要领和规律，然后从实际出发，客观地逐一进行分析和筛选，才能比较准确地判断该项症状究竟反映了什么样的病证。

尽管每个症状或体征都和相应的病机紧紧地联系在一起，是体内病理变化的外部反映或表象，但是它们之间却又永远也不可能是完全一致的，临床上碰到的某些假象，就是体内病理变化与临床症状之间存在着矛盾的具体表现。如果病理改变与症状完全一致或百分之百的相等，而且每一个症状都只代表一种特定的病理变化，只象征一种疾病或病证，那么医生的鉴别诊断学思维岂不成为多余的了。实际上体内病变与外部表现之间的关系是异常复杂的，似是而非的情况经常都可遇到。因此，临床辨证，不仅要客观、全面、仔细、准确地搜集患者所表现或诉说的各种症状，更重要的是正确运用鉴别诊断学的逻辑思维方法，科学地分析病机，方能透过复杂的症状，认清疾病的本质，从而获得准确的证候诊断概念。

下面所要介绍的，就是几种常见的非特异性症状或体征的基本概念、病机特点、易混病证、鉴别要点、辨证规律、治疗提要等基本知识。

（一）疼痛

疼痛是临床最常见的症状之一，往往是促使患者就诊的主要原因。中医学认为人体一旦出现疼痛症状，就意味着体内某部气机受阻，经络闭塞，营卫不畅，血运失常，或气血匮乏，濡养不足，脏腑空虚等病机变化已经产生或已经形成。

凡外邪侵入人体，客于肌肤或滞留体内（如寒邪凝闭，热邪壅遏等）；或跌仆闪挫，外伤血瘀；或五志过极，七情内扰，以及痰湿凝聚等导致气机郁滞或郁结，皆可使人体之络道阻塞，血运不畅，正邪交争，从而引发疼痛。因此古代医家曾提出“通则不痛，痛则不通”的理论。至于脏腑匮乏，经脉空虚，气血失其濡养等虽亦可招致疼痛，但程度一般均较轻微，且按之常可减轻。

【常见病证】

可以出现疼痛症状之病证甚多，举凡气机郁滞，血脉瘀阻，热邪壅遏，寒邪凝闭，痰湿内阻，里有积滞（如虫积、食积等），以及气血不足，阴虚阳虚等证，均有可能出现程度不等、性质不一之疼痛症状。

【鉴别要点】

1.气机郁滞

凡属气郁或气滞所致之疼痛，一般多为局限性之胀痛、窜痛或攻痛。常出现于胸、胁、脘、腹等处。可时发时休，通过嗳气、噫气、矢气等方式排出一些滞气之后，痛况常可减轻或缓解，而每当心情郁闷或恼怒时则疼痛多可加剧。如肝气郁滞之两胁及目睛胀痛，此种表现就比较明显而典型。若属气机郁结所致者，则痛况常较顽固，有时可在痛区扪到边界不清之软性包块，或于咽喉等处觉有异物感等。

2.瘀血阻遏

血脉瘀阻所致之疼痛，其痛点一般都比较固定，痛而拒按，痛况常较顽烈，可表现为刺痛、钝痛等。局部或有青紫瘀斑，或可触及质地比较坚硬之包块，边缘清楚。舌质黯红或青紫或有瘀斑，脉弦涩。或伴有出血现象，血色紫黯或夹有凝血块等。

3.热邪蕴结

外邪侵袭，入里酿热，或内生之热蕴结于里等壅塞络道所致之疼痛，一般可表现为灼痛、绞痛、跳痛或抽痛。痛况亦颇剧烈，且多出现于五官（特别是咽部）、腹腔内脏、尿道、直肠等处。若痛在体表则局部发红，皮肤温度增高等。通常尚有喜冷恶热，口渴，口苦，大便干燥，尿短黄，舌红苔黄，脉数等现象。

4.寒邪凝闭

寒性收引，经络凝闭所致之疼痛，痛况亦较剧烈。一般多出现于脘部、腹部、肢体、关节等处。痛区多伴有冷感或发凉感觉，或呈掣痛而牵引他处。得热或保暖则痛况减轻，遇寒受冷则疼痛增剧。溺清，大便或秘或泻，或呕吐清涎等。苔白润，舌不红，脉迟或紧。

5.痰湿内阻

痰湿内停、阻遏气机所致之疼痛，多出现于胸部、腹部及头部等处。多呈闷痛、重痛、满痛等感觉。常伴有咳吐痰涎，食纳减退，恶心欲吐，头部昏蒙，或兼有眩晕等现象。脉濡或弦滑，苔滑腻等。

6.食积虫积

宿食所致之疼痛，由于饮食停滞，一般均现于胃脘部。多为饱闷性疼痛，痛而拒按，嗳腐，吐后痛减，泻后亦感舒适。多件有不思食，恶闻食味，大便不爽或泻下腐臭，舌苔厚腻或垢腻，脉弦滑等。虫积所致之疼痛则多见于脐周（脐腹），可表现出乍痛乍止等特点，痛剧者汗出肢厥，面色苍白，常可于腹部触及条索状之软性包块、变化无常，或有吐虫便虫史。体瘦贪食，或有异嗜现象，面有虫斑，苔白腻或黄腻，脉弦。

7.气血不足

如久病失养等，致气血亏虚，经脉空乏而引起之疼痛，多为隐隐约约之缓痛，时发时止，痛而喜按。易出现于头部、腰部、腹部等处。病程一般较长，且多伴有神疲无力，面色萎黄，眩晕，舌质淡，脉虚细等现象。

8.阴虚阳虚

阴虚所致之疼痛常发生于腰部、头部及牙齿等处。其痛多半隐隐绵绵，似痛非痛，劳累或过食香燥之后疼痛可因之而触发或加重。或呈空痛感而夜间更剧，每伴有腰膝酸软、耳鸣、目睛干涩，面颊潮红、心烦失眠，舌瘦红，脉细数等现象。阳虚导致之疼痛多见于脘腹等处，常呈绵绵隐隐之冷痛，遇热、得暖可以减轻，常伴有形寒肢厥，四肢欠温，小便清长，大便下利清谷等现象。舌质淡胖多津，苔白润。

【规律探讨】

疼痛性疾病之证候辨析，首先在于分清虚、实、寒、热，然后审因定位，查其在气在血，在何脏腑，涉及哪条经络，是何种邪气所致。只有弄清了疼痛之性质，明确了病位，找出了病因，则不论何证自易辨别。尽管疼痛仅限于某一局部，也要从患者之整体情况出发，四诊合参，全面衡量。且对于各种“兼见”的症状亦不可忽视，方可获得确切的辨证。

临床所见各种疼痛，从总的方面看，其性质大概是以实证居多，虚证次之。寒热之比，似无甚轩轾。

虚痛之病程一般较长，起病徐缓，痛况多绵隐，常似痛非痛，或近于酸痛，或以酸楚为主，或感空痛。常时发时缀，或日轻夜重，喜压喜按，劳累后痛况易于加剧，休息之后多可缓解。疼痛之部位常在头部、牙齿、腰部、上腹等处。痛在脘腹者，摄食后每可减轻。总之此类疼痛常伴有精气匮乏，神疲气怯等虚证现象。

实痛通常无部位选择性，可出现于人体任何地方。发作较剧，病程较短，来势较猛。疼痛程度常较虚痛为烈。可呈绞痛、刺痛、割痛、钝痛、胀痛或抽痛等状态。一般以痛而拒按，休息并不减轻，如痛在腰腿等处者，有时在适当活动后反较舒缓。痛在脘腹者，摄食后疼痛或可增加。总之，凡属于实痛之患者，通常均同时存在着气滞、血瘀、痰阻、湿滞、寒凝、热壅、火盛、虫积、食积等一种或一种以上之实证征象。

寒痛易发生于脘腹、躯干或肢节等处。多伴有冷感，亦可表现为掣痛、紧痛、板痛等，一般喜热恋暖，受冷或遇寒时则痛况加剧，得温或热罨则可减轻，痛区或有紧缩感，或可牵引附近组织作痛。局部皮色苍白欠温，口中和，不思饮，或思热饮，尿清长，大便不实，脉紧弦等，均为寒痛之特征。

热痛不拘部位，痛感多为灼痛、辣痛、切痛等。喜冷喜凉，遇热则剧。同时伴有局部或整体之热象，如黏膜充血，皮肤发红，触之灼热，便秘尿黄，口干苦，渴思冷饮，面红目赤等。

从疼痛病变所涉及之部位和范围看，在气者一般多属新病、初发，其痛常具有攻窜不定或痞胀感等特点。在血者则以久病居多，易呈刺痛、钝痛，且痛区常固定不移等。在经络者，多沿着经络循行之区域出现疼痛。在腑者，于疼痛之际常伴有腑气不顺或不通等现象，脉多弦滑等。在脏者，可见相关内脏之功能紊乱等现象，脉或表现沉弦等。

从致痛之病因和发病论方面看，凡属于风邪所致者，易痛在头部或肢体，且常呈游走性。五志化火者，其痛多见于半身以上，且每以头面五官等处较突出。气滞引起之疼痛，多为窜痛、胀痛，且易发生于肝失疏泄之人。血瘀者，多见于气病、外伤或久病入络之患者，痛区一般比较固定，局部或可触及病理性包块等。

【治疗提要】

由于疼痛之病因和病机比较复杂，辨证有表、里、虚、实、寒、热，气、血、阴、阳、痰、湿、风、虫等之别，且中药所含成分亦甚复杂，一味药物往往具有多种作用和用途。因此，对于以疼痛症状为主之病证，治疗时应具体问题具体分析，标本同治，区别对待。既要立足于铲除致痛之原因，同时又要及时制止令人不安之疼痛症状。选用中药时，既要看到同类药物之共性，又要掌握每味药物之个性，方可运用自如，得心应手。

具体而言，如系外邪，特别是外来之寒邪引起之疼痛，可选羌活、防风、白芷、细辛、藁本、川芎、蔓荆子等，方剂可用川芎茶调散（川芎、白芷、羌活、荆芥、防风、细辛、薄荷、甘草）加减。血滞瘀阻性的疼痛，可选延胡索、川芎、当归、丹参、乳香、没药、五灵脂等，方剂可用膈下逐瘀汤（五灵脂、当归、川芎、桃仁、牡丹皮、赤芍、乌药、延胡索、香附、红花、枳壳、甘草）等加减。气郁、气结所致之疼痛，可选香附、沉香、檀香、青木香、乳香、郁金、甘松等，方剂可用金铃子散（金铃子、延胡索）等加减。阴寒凝闭所致之疼痛，可选吴茱萸、高良姜、桂枝、小茴香、附片、乌头等，方用四逆汤（附片、干姜、甘草）等加减。

至于气虚、血虚、虫积、食滞等证引起之疼痛，则应以治本为先，病去则其痛自止。

此外，尚有能抑制痛觉中枢之延胡索、罂粟壳、汉防己、徐长卿、秦艽、五加皮、豨莶草、白芍、牛膝、独活、威灵仙、薄荷、王不留行等；能提高中枢痛阈值之香附、青风藤、防风、郁金、老鹳草等药物可供选用。

总之，上述具有不同的止痛等作用之药物，使用时必须注意配伍，以增强或扩大其止痛效果，并使之更切合于患者之证情。

（二）发热

发热，一般多因外邪袭表伤卫，或入于里，正邪交争，阳热炽盛而成。亦可由精血亏耗，水不制火，阴不敛阳，虚阳外浮使然。其次，营卫不和，阴阳失调，或因瘀血内蓄，积滞不去，火郁于内等，均可致阳热亢盛而出现发热。

发热既成，或怫怫然现于肌肤之间，或熇熇然扩散于周身，或蒸蒸然似发自骨髓等，俱随病因病机之不同而各有一定特点。掌握这些特点，熟悉其鉴别要领及规律，对于发热之辨证施治具有重要意义。

【常见病证】

可以出现发热之病证颇多，如外邪袭表，邪在气分，邪传少阳，热入营血，积滞不去，阴虚内热，营卫不和等证，均易表现发热。

【鉴别要点】

1.外邪袭表

发病急骤，多有伤风受凉史。初起即感恶寒畏风，或发热与恶风恶寒同时并见。常伴有头痛，咳嗽，鼻塞，流涕，脉浮等现象。偏于寒者，肢体酸痛突出，无汗，涕清，脉有紧象，苔薄白而润等。偏于热者，口渴明显，脉数，有汗，涕稠，咽痛，苔薄黄少津等。

2.邪在气分

外邪侵袭，渐次内传，达于气分，酿热化火，则体温上升。若邪踞于手太阴肺，则咳嗽、痰黄，身热持续，口渴，不恶寒，气喘，苔薄黄等。若在阳明胃，则高热，恶热，午后热势更甚，烦渴引饮，面赤，气粗，多汗，脉洪大等。结于胃肠者，则热势蒸蒸，有增无减，日晡更剧，甚则躁扰不宁，神昏谵语，循衣摸床。苔黄腻而糙，或起芒刺，大便秘结，或泻下臭秽之稀水等。

3.邪传少阳

寒热往来，恶寒与发热交替出现。伴有口苦，咽干，恶心，呕吐，胸胁痞满，耳聋目眩，胃纳呆滞，口渴，尿时清时黄，面红，脉弦，舌边红，苔白或微黄。属于疟疾者，先寒后热，汗出而解，发作有定时。

4.热入营血

发热以入夜为剧，心烦失眠，谵妄神昏，皮肤斑疹隐隐或出现明显之红色斑疹，或发生出血，动风抽搐等现象。舌质红绛，少苔，或苔色深黄而少津，或深绛光干，脉细数等。

5.积滞发热

常见者为食积发热，小儿患者居多，可有伤食之病史，每突然发热，伴有胸腹饱闷，腹痛拒按，嗳腐或呕吐腹泻，排出物酸腐臭秽，日晡或夜间发烦。苔黄腻，脉弦滑。积滞在肠者，可见下痢及里急后重等。小儿疳积发热，多半为低热潮热，形体消瘦，面色无华，肚腹膨大。

6.瘀血内蓄

凡血运不畅，郁阻瘀滞于体内者，有时亦可引起发热或加重发热，并出现谵狂等现象。如太阳病蓄血证，可见发热谵狂，小腹急结而尿自利。少阳病，热入血室证，日晡潮热，昼日明了，夜则谵语胁痛。某些外症疮疡之发热，亦常与瘀血有关。一般瘀血发热，多由于宿瘀内蓄，营卫失调所致，有时也可兼有恶寒现象，但局部每有疼痛不移之处，或可扪及肿块（癥块）。瘀在肌肤者，可翕翕发热，口渴心烦，肢体刺痛。瘀在腠理者可有寒热往来，状似疟疾等现象。

7.营卫不和

营在内为卫之守，若营卫失和，则卫阳易浮盛于肤表而发热，营阴不能内守而自汗出。此种发热，可见于某些慢性病患者，或体虚之人罹患轻微外感之时，其性质多属于正虚邪微之类。其发热之特点多表现为起伏不定、时发时止、热势不高，但绵绵难休，常自汗出，或微恶寒，神志安静，饮食不减，二便如常，别无其他不适感觉。

8.血虚发热

一般血虚之发热，亦多发于午后。轻缓者但觉头面烘热，头目眩晕，面色㿠白，唇爪色淡，心悸不宁，稍有烦劳即易引起低热，舌色淡白，脉细。若为急性失血后之发热，则可见烦躁，苍白，渴饮不已，脉浮大中空。轻者或仅有微热，皮毛似有汗液，血足则愈。若血虚且合并肝胆气郁者，则亦可见午后低热起伏，每当心情不舒则感浑身烘热，性急易怒，头胀耳鸣，失眠多梦，或出现寒热往来等现象。

9.阴虚发热

或称骨蒸劳热，一般均表现为低热，或仅自觉发热，似由骨髓内蒸发而出者。其发热多见于下午，即所谓日晡潮热，无恶寒现象。常伴有形体瘦削，五心烦热，颧红盗汗，咽干而不欲多饮。舌红无苔，或干燥少津，脉细数等现象。

10.气虚发热

热势常徐缓而不高，可有轻微之怯冷感，多汗，汗液清稀，倦怠，四肢无力，面微有浮肿之状，胃纳欠佳，脉濡细无力。于劳倦之后尤易出现低热现象。

11.阳虚发热

发热多出现于凌晨及上午，常伴有形寒肢冷，汗出不温，神疲懒言，或萎靡欲睡，面色㿠白，脉沉细而弱或虚大无力。尤畏门窗缝隙中吹来之凉风。或恶寒突出但得暖便减，溺清，大便不实。严重者或可呈现“格阳”或“戴阳”等危象。

【规律探讨】

发热之病证虽多，但可总括为表热与里热，实热与虚热四大类型。《证治汇补》云“有表证而身热者，外感表热也；无表证而身热者，内伤里热也”。

凡外感急性发热，或积滞成热者，一般多为实证，是正邪交争而引起的全身性反应。此类发热，体温通常较高，病程较短，或翕翕发热，或蒸蒸发热，或持续高热，或往来寒热，初起之际或伴有恶寒现象，待持续高热时则可有恶热的表现，或手臂之温度高于手心，或背部之热甚于胸腹，脉多洪数有力。风邪袭表，邪在气分，邪传少阳，热入营血，积滞发热，瘀血内蓄等所致之发热，大都属于实热类。具体而言：外邪袭表者，几乎必有恶寒；寒热往来者，常为邪传少阳之候；但热不寒者，系邪已入里之表现；壮热、烦渴、恶热者，是气分热炽，阳明经证，若蒸蒸发热、日晡尤甚者，多为阳明腑证；身热不扬，病程缠绵者，常为湿遏热伏之证；继高热之后，身热夜剧者，示病邪或已深入营血等。热病后期，身热面赤，手足心热者，是邪已深入下焦，伤及肝肾之阴的表现；若低热久羁或夜热早凉者，是正已伤而余热未尽。至于积滞发热者，则或有致瘀史，或有伤食史，或其他积滞病史可寻，且必有实证现象伴随。

内伤之慢性发热，一般多属于虚证范畴，常是人体精气亏耗，水不制火，虚阳外浮使然。临床每以持续低热者居多，病程绵缠，时发时休，或发作有定时（如日晡之时），易呈潮热现象，或寒热交错而程度较轻，且寒热间作无规律，投予发表或清解之剂，均难获效。其中，大凡寒多热少者，阳虚之成分较多；但热不寒者，宜优先考虑阴虚血少之证；寒热交错，但两者又俱不突出者，常是阴阳俱虚、营卫不调的表现之一，或是血虚气郁所致。阳虚发热与气虚发热，两者关系密切，但临证时比较少见，偶发生于久病阳气不足之人，或体质羸弱者。凡劳倦之后便易出现低热者，气虚居多。对于此型患者，若误投发散之剂则易导致汗出不止，误投清凉之剂则阳虚者可致洞泄呃逆，误投滋润之剂则有便溏神愦之虞等。然而气虚发热与血虚发热又常有关联，如龚廷贤云“饮食劳倦伤脾，则不能生血，故血虚发热。热则气散血耗而无力”，也在一定程度上说明两者之相互转化。至于气虚何以会发热的问题，历来争议甚多，有认为是脾胃气虚、阴火上冲，或心火内炽所致者；有主张系由于内伤脾胃，脾虚胃热，升降失常，浊气上腾导致者；亦有以为气虚发热乃是脾失健运，气血生化无源而致血虚发热者。近人则多倾向于气虚阳越之说等。

临床最多见之虚热，仍为阴不敛阳、阳无所附，因而浮越于肌表之阴虚发热，其具体症状又与所在之脏腑有关。若由肺阴虚所致者，则如王纶所云“睡中盗汗，午后发热，咳痰咳嗽，怠倦无力，饮食少进，甚则痰涎带血，咯血吐血，或咳血衄血，身热，脉沉数，肌肉消瘦等”。若由肝阴虚所致者，则如江涵暾所言“脉左关必空数而大，其症为胁痛，为头眩，为目干，为眉棱骨眼眶痛，为心悸，为口渴，为烦躁发热”（《笔花医镜·脏腑证治》）等。若由肾阴虚所致，则可表现腰脊酸楚，膝胫无力，耳聋耳鸣，遗精滑泄，烘热面赤，五心烦热，日晡潮热，舌红苔剥，脉细数，便秘等现象。总之，临床所见每以综合性者为多，单纯一脏阴虚而导致发热者亦有之。至于津枯液涸之发热，则多见于热病后期，亦多为午后发热，并伴有黏膜及皮肤之干燥现象，便秘尿少，渴而引饮等现象。血虚发热者，亦多见于产后，尤以高年经产妇女，或贫血及营养不良等阴血内亏之人，其临床症状虽是发热，但总以血虚之表现为基础，且常有失血或血液生化障碍之病史。

其次，发热有时还应与“假热”现象相鉴别。“假热”偶见于某些疾病之严重阶段，如热病之极期或末期等。症见身热、烦躁、面色浮红，渴喜热饮，所饮不多，欲重衣厚被盖覆，脉象浮大无根或细微欲绝。一般属于阴盛格阳，元阳衰竭，火不归原，阳气散越之现象，或称真寒假热、戴阳等。绝不可混同于一般发热。

总之，外感实证之发热，如外邪袭表、邪在气分、邪传少阳、热入营血，以及某些积滞发热等，体温一般都比较高，甚至出现高热或超高热。而内伤虚证，如阴虚、血虚、气虚、阳虚、营卫不和，及积滞（如食积、疳积、痰积、血瘀等）未尽，与湿热内蕴等之发热，则又以低热较为多见。从各种发热的具体特点看，凡发热而同时伴有恶寒者属外感。寒热往来，交替发作者多是邪传少阳、疟疾、血瘀腠理、血虚肝郁、营卫不和等，但前者症状剧烈，后者则较轻微。里热及大部分虚热均无恶寒现象，而有不同程度之恶热或烦热现象。其中持续高热者，多为气分热炽；邪入于营者，发热夜剧；阴虚者，日晡潮热；阳虚者，热势旺于上午；夹湿者，病程缠绵。

以上所述，仅是发热辨证之一般情状，其中有些证型可以互相转化或彼此兼杂，如气虚发热，久之或可向阳虚发热转化，或合并阴虚而成气阴两虚之发热等，故在确定证型和给予治疗时应全面考虑。

【治疗提要】

虽然，近年来的研究已经发现不少中药可以通过调节体温中枢或兴奋汗腺与排汗等而发挥解热作用。其中能调节中枢而奏退烧之效者，有柴胡、黄芩、生石膏、知母、茵陈、青蒿、地骨皮、牡丹皮、栀子、黄连、细辛、防风、菊花、蔓荆子、汉防己、银柴胡、前胡、羚羊角、地龙、石斛、紫草、威灵仙、淡竹叶等。能兴奋汗腺，通过发汗而起退热作用者，如麻黄、桂枝、荆芥、防风、薄荷、紫苏、香薷、柴胡、升麻、葛根、秦艽、葱白、浮萍、白鲜皮等。此外又如大青叶等对感染性高热之疗效亦佳。常山、北沙参、黄柏等亦有不同程度之解热作用，且常山之作用较柴胡显著，但副作用亦大。所以，临证用药，仍不能离开辨证施治。

具体而言：凡属外邪袭表之证，可用解表退热法治疗。其中，风寒可予桂枝、防风、紫苏、荆芥、细辛等；风热可予柴胡、菊花、薄荷、黄芩、淡竹叶等。前者宜用麻黄汤（麻黄、桂枝、杏仁、甘草）或香苏散（香附、紫苏叶、陈皮、甘草）等方加减；后者可予桑菊饮（桑叶、菊花、杏仁、连翘、薄荷、桔梗、芦根、甘草）或银翘散（金银花、连翘、桔梗、薄荷、淡竹叶、荆芥、牛蒡子、淡豆豉、甘草）等化裁。

邪在气分者当用清气或泻下退热法治疗。用药可选石膏、知母、淡竹叶等。其中若邪居手太阴肺者，仍可用银翘散等加减（如去荆芥、淡豆豉等，加黄芩、石膏等）；邪在阳明者可予白虎汤（见前）化裁，热结胃肠者用承气汤类。大凡胃肠结热，结而不甚，且痞满亦较轻者，可予调胃承气汤（大黄、芒硝、甘草）；燥屎初结而犹未坚者，用小承气汤（大黄、厚朴、枳实）；痞、满、燥、实、坚俱见者则予大承气汤（大黄、厚朴、枳实、芒硝）下之，以去其热。

邪传少阳之证，当用和解退热法治疗。药物可选柴胡、黄芩、青蒿等。方用小柴胡汤（柴胡、黄芩、党参、法半夏、生姜、大枣、甘草）加减化裁。

热入营血之发热，可用清营退热法。药物可选羚羊角、牡丹皮、芍药、大青叶、黄连、淡竹叶等。方用清营汤（见前）等加减。

积滞发热者，治用消导退热法。凡由食积所致者，可予保和丸（见前）加减。积滞在肠者，可用枳实导滞丸（大黄、枳实、神曲、茯苓、黄芩、黄连、白术、泽泻）等，以消导积滞，清利湿热。至于小儿疳积发热，则多半已属虚损范畴，或为虚实互见之证，治宜标本兼顾，法当清养为主，方剂可用肥儿丸（党参、白术、茯苓、神曲、麦芽、山楂、使君子、黄连、胡黄连、芦荟）等化裁。

瘀血所致之发热，宜用活血退热法治疗。药物可选牡丹皮、赤芍、地龙、紫草等。若为太阳病蓄血，可用桃仁承气汤（桃仁、大黄、桂枝、芒硝、甘草）加减。少阳证“热入血室”，可予小柴胡汤去党参、生姜、大枣，加生地黄、牡丹皮、桃仁、山楂等。

营卫不和之证，可予调和营卫退热法。方用桂枝汤（桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草）加减。

阴血不足之发热，可予滋阴退热或养血退热法。方剂如归芍地黄汤（当归、白芍、地黄、山萸肉、怀山药、牡丹皮、泽泻、茯苓）等。

阳气不足之发热，宜扶阳退热或益气退热法。前者可予升阳益胃汤（黄芪、半夏、人参、白芍、防风、羌活、独活、陈皮、茯苓、泽泻、柴胡、白术、黄连、甘草）等加减；后者，可用补中益气汤（黄芪、党参、白术、当归、陈皮、升麻、柴胡、炙甘草）等化裁。

（三）多汗

多汗，是指在外界气温不高，患者情绪稳定，未服任何发散药，衣着被盖亦颇适中等不致使人明显出汗的条件下，而全身或局部大量出汗。此种多汗，是津液妄自溢出于体表的病理现象。

出汗乃由人体阳气蒸化津液而成。凡表卫不固，腠理开疏，津液妄泻，则濈然汗出。阴虚热扰，津液失其敛藏，则寝而汗出。邪入阳明，里热熏蒸，腠理开泄，则热迫汗出，至于元气衰败、亡阴亡阳者，则绝汗出。

【常见病证】

表卫不周、阴虚热扰、里热熏蒸，以及亡阳亡阴等病证，均可出现程度不等或性质不同之多汗现象。

【鉴别要点】

1.表卫不固

不因天热、衣厚或劳动而汗自出，一般多见于身半以上，汗出而形寒，平素最易感冒，而罹患外感之后则病程缠绵，发热汗出恶风，脉浮而缓。

2.阴虚热扰

睡中汗出，醒则立止，汗收后无形寒现象，反觉心中烦热。严重者盗汗量多，五心烦热，颧红潮热，遗精，便秘，舌红、质坚敛，脉细数。

3.里热熏蒸

一般均有身热口渴，濈濈多汗，舌红，苔黄，脉洪数，面赤气粗等。若为温邪自内蒸出于表者，则可见寒热自汗，甚至大汗淋漓（其中湿温病可谵妄自汗，风温病则鼾睡或汗出而不畅）。阳明气热，高热大汗。湿热郁蒸，则汗多酸臭，且常见于头部。

4.亡阳亡阴

通常可见大汗不止，身如水洗，或如油浸，神情淡漠或异常烦躁而喘促，脉细微欲绝或虚大而散。其中，以亡阳为主者，常见冷汗淋漓，汗液清稀或微黏，周身发凉，四肢厥逆，面色苍白，气微，不渴或思热饮。以亡阴为主者，多见汗出如珠、凝滞不流，或汗出如油、着手黏腻，肤表仍温，舌绛而干，颜面潮红，气粗，口渴而思冷饮等。

【规律探讨】

多汗现象，虽有以上各种不同的类型，但关键仍在于分辨虚实。如表卫不固，阴虚热扰，亡阴亡阳等证之多汗，均为虚汗。而实证之汗，除里热熏蒸，热迫汗泻外，尚有由于邪气外出所致者（如温病自汗，湿热自汗等），或因邪干于卫等。

实证类之多汗现象，其鉴别要领通常是：伤风则恶风而自汗（表虚邪实），伤湿则身重自汗，中暑则脉虚自汗，中暍则烦渴自汗，湿温则妄言自汗，风温则鼾睡自汗，霍乱则吐泻自汗，阳明腑证则潮热自汗等，皆各有特点可资识别。总之，凡里热熏蒸，腠理发泄之多汗，皆在阳热实证之基础上出现，是正邪交争之象。而如温病、湿热之自汗，又不可误认为表卫气虚或风邪伤卫之证。

虚证之多汗，若属于表卫不固而津液外泄者，一般常见于腠理疏松，或肤白体胖之人，若罹病日久，亦可能导致卫阳虚衰，自汗量多，四肢厥逆，面色㿠白，舌淡胖，脉沉细无力等。阴虚热扰，心液失其敛藏之多汗，一般为盗汗或寝汗，多见于肾阴或肺阴虚之患者。至于亡阴亡阳之多汗，则属于“绝汗”范畴，仅见于垂危之患者，是正气暴脱，濒死前症状，诚非一般多汗可比。总之，宜从患者之全部症状进行综合分析，方有利于证型之鉴别。

其次，还有一种比较少见的、过程短暂而表现极为特殊之多汗现象叫作“战汗”，偶见于某些发热性疾病的过程中，常预示着病情的重大转折。患者可突然出现全身战栗发抖，继而明显地出汗，汗后脉静身凉，病邪骤退，正气来复，系病况突愈之顺象。若战汗而烦躁不安，脉虚大无力，诸症不减反而增剧者，则为病情恶化之表现，预后凶险，当防其亡阴或亡阳。

【治疗提要】

多汗症状，治疗原则均以治本为主，应“谨守病机……盛者责之，虚者责之”，俾邪去正安，其汗自止；对于虚证患者，亦可同时给予固涩止汗之品，兼治其标。

凡属表卫不固之多汗，可用益气固表止汗法治疗。药物可选黄芪、浮小麦、牡蛎、麻黄根、糯稻根、瘪桃干、穞豆衣、五味子、酸枣仁等。方剂可用牡蛎散（麻黄根、黄芪、牡蛎），玉屏风散（黄芪、白术、防风）等加减。

阴虚热扰之多汗，可予滋阴清热止汗法。方用当归六黄汤（当归、生地黄、熟地黄、黄连、黄芩、黄柏、黄芪）等化裁。

里热熏蒸者，清热泻火以治其本。湿热郁蒸者，清热祛湿，湿热尽则汗自止。忌用固涩敛汗之法。具体治法见前。

亡阴亡阳之“绝汗”现象，当予固脱止汗法治疗，重点在于回阳与救阴。前者可用参附汤，后者宜予生脉散之类。只要阳回阴复，其汗自止。

（四）口渴

口渴，通常是体内或口腔里津液不足而欲饮水的一种症状，可由于人体津液受到耗损或某些原因使津液不能上承，致口舌失其濡润而引起。前者如失血亡液，阳热太盛，火邪煎熬，津伤液耗等；后者如中气不足、升举无权、水津不能上溉，或湿热阻中、脾运失司，或瘀血内蓄、气化受阻等，致水津不能借气化而布达于上。

所以，口渴症状之产生机制，总不外乎热盛津伤与气虚邪阻等几个方面。

【常见病证】

火热炽盛，湿热中阻，瘀血内蓄，饮邪阻遏，阴虚内热，气虚不升等症，皆有可能出现口渴。

【鉴别要点】

1.火热炽盛

口干，烦渴引饮，喜凉饮冷，饮水量多。每有持续高热，大便秘结，尿短赤，舌质红赤，苔焦黄起芒刺，脉洪大而数。火热炽盛、津伤特甚者，多表现渴饮无度，或虽饮亦不易止渴。若热入营血，则虽渴而不思饮，或所饮亦不多，午后热甚，烦躁谵妄，脉细数。营分郁热，则口渴烦躁，舌质绛红，但于热邪初入营分之际，口渴现象有时反而不很突出。

2.湿热中阻

口渴而不欲饮水。或只愿接受少量热饮。口中黏苦，脘腹闷胀，胃纳呆滞。身重疲惫，便秘或溏秽，舌红，苔白腻或黄腻，脉濡数等。

3.瘀血内蓄

瘀血停蓄体内，亦可使部分患者出现口渴咽干，但漱水而不欲咽。或有腹胀疼痛、拒按，痛区固定，舌青紫，或有瘀斑，脉涩等。

4.饮邪内阻

口渴欲饮，但饮后又感不适。或水入即吐，苔滑多津，或觉胁下支满而有紧绷感，上腹部时闻振水音，遇寒则痛，时吐涎沫清水，呕酸嘈杂。头目眩晕等。

5.阴虚内热

咽干而渴，夜间尤甚，但所饮不多。盗汗潮热，五心烦热，大便秘结，尿短赤，舌红、质坚敛少苔、少津，脉细数。若属阴虚阳亢，津涸热淫，肾燥精伤，肺胃液耗，热炽阴亏者，则症见口渴引饮，多食而消瘦，小便频数而量多、尿液混浊或有甜味。凡有此多饮、多食、多尿之“三多”现象者，属于消渴范畴。其中若口渴多饮之表现特别突出者，称为“上消”症。

6.气虚不升

气虚不升，津液难以上奉之口渴，多表现口干微渴，倦怠无力，声低息短，面㿠唇淡，食欲不振，眩晕，便溏，或久泻脱肛，子宫脱垂，小儿囟门下陷等。舌淡胖，脉无力。

【规律探讨】

口渴现象，在辨证上具有重要意义，通常是诊断热证之重要指标之一，对于温病、伤寒等疾病之辨证论治，关系尤为密切。但是日常临证所见之口渴患者，也并非全部都是热证。所以，临诊之时，首先应分清真渴与假渴。一般凡口渴能饮，或口渴引饮并能消水者为真渴；渴而不欲饮，或漱水而不欲下咽，或所饮甚少者为假渴，亦可称为口干。根据口渴患者摄入饮料之多寡，饮料之喜冷或喜热，饮后之反应状况，结合其他有关的表现，则不难窥测其病因，剖析其病机，并确定其证型。一般来说，凡火热炽盛或虚火亢盛、津液已伤者，其口渴多系真渴；而湿热、瘀血所致者，则常为假渴；气虚者每表现为口干；饮邪内阻者，可出现饮入即吐或饮后反觉不舒的现象；阴虚内热者，以咽干为主，所饮不多，然饮后即能暂时止渴。

伤寒病过程中，口渴常是里热之主要征象。寒伤太阳犹未化热者，一般均无口渴，但太阳腑证经汗下之后偶见烦渴欲饮，或舌燥而渴者，则为“蓄水”或结胸现象。待邪势深入、寒渐化热，津液耗损之时，则阳明经证热在气分或胃热津伤者，每出现大烦渴不解而喜冷饮，偶有口燥但欲漱水而不欲咽者，可能是血被热蒸、营气上潮，将衄之象。邪传少阳，则咽干或渴。太阴病亦偶见腹满咽干。少阴病，亦有口燥咽干而渴者。厥阴病也可能见到饮水量多而小便短少之“消渴”或下利而欲饮水等现象。

温病过程中，更易出现口渴。大凡除了：温病初起，热势未盛，郁闷而不渴；温邪在经而不在胃，身热不渴；热在下而不在上，烦而不渴；热在血分而不在气分，昏而不渴；发自太阴者，腹满、呕而不渴等外，几乎都有口渴的症状存在。如开始之时邪虽在表，但亦可出现发热、头痛、苔白、口渴等现象；邪在半表半里，则口苦、咽干、目胀而渴；邪已入胃，则身热、自汗而渴；经治之后，身热已除，但口渴不止者，系余邪未尽；屡经汗下，渴而舌上无苔，心悸而烦，脉虚细或浮数者，为亡阴之象。所以曾有前人认为温病是“以渴为机”的，即微渴者，多半热亦微；渴甚者，则热亦盛；不渴者或示邪气已尽。

【治疗提要】

口渴之治疗，总不外祛邪养液与扶正生津两个方面。一般用以养液生津之药，可选石斛、麦冬、沙参、生地黄、葛根、天花粉、玄参、西洋参、梨汁、藕汁、百合等。方剂可予沙参麦冬汤（沙参、麦冬、扁豆、桑叶、玉竹参、天花粉、甘草），或天花粉散（天花粉、生地黄、麦冬、葛根、五味子、粳米、甘草）等化裁。

凡因火热炽盛、津伤口渴者，可予清热泻火、养液生津之法治疗。其中，阳明经证可用白虎汤（见前）加味；火热炽盛、津伤特甚者，宜用竹叶石膏汤（淡竹叶、生石膏、麦冬、人参、半夏、粳米、甘草）加减。营热口渴者，宜予清营汤（见前）等加减。暑热伤津而致烦渴者，可用清暑益气汤（西洋参、麦冬、石斛、西瓜翠衣、黄连、知母、淡竹叶、荷梗、粳米、甘草）等化裁。

湿热或瘀血所致者，多属假渴，只要邪去正安，则津液自还，假渴即止。如湿热阻中者，可予清热化湿以治本，方用三仁汤等化裁（方见前）。瘀血口渴，可予活血化瘀生津之法，方用复元活血汤（天花粉、当归、红花、桃仁、柴胡、大黄、穿山甲、生甘草）等加减。饮邪内阻，津液不升而致口渴者，治宜化饮畅中，如用苓桂术甘汤等加减。

阴虚内热，口渴咽干者，可用滋阴（或育阴）清热生津法治疗。方剂可选生津饮（天冬、麦冬、生地黄、熟地黄、当归、五味子、天花粉、瓜蒌仁、火麻仁、甘草）等。

气虚而津液不升者，可予益气生津之法治疗。方如黄芪竹叶汤（人参、黄芪、当归、白芍、生地黄、麦冬、川芎、黄芩、竹叶、石膏、甘草）等可供加减化裁。

（五）厥冷

凡四肢末端触之发凉，且超过腕踝关节者，便为厥冷。若触至肘膝关节以上均无温暖感者则称厥逆。前者，病情一般较轻，后者则较严重。

前人云“阴阳之气不相顺接便为肢厥”，已提示肢体之厥冷，可由体内气机失调与气血循环失常而引起。临床所见，类型颇多，如：脾肾阳虚，不能温煦四末；寒邪直中三阴；寒滞于外而火郁于内，不得发越；热邪内陷，伏匿于里，阳盛格阴，外现假寒；或因元气过耗，阳虚生寒；或因卫气不足，难于敷布周身等，均可导致四肢欠温。其次，又如脘腹剧痛，中气闭塞，卫气不宣等，亦可出现肢体厥冷之现象。

【常见病证】

容易出现肢端厥冷之病证，有脾肾阳虚、热邪内闭、寒邪凝滞、气机郁阻、真热假寒、虫积蛔厥、痰厥尸厥等。

【鉴别要点】

1.脾肾阳虚

神疲肢凉，四肢无力，静而懒言，腰寒怯冷，或痰清气喘，食欲不振，大便稀溏或黎明泄泻，大便全为未消化物，或浮肿，肤色苍白发凉，按之如烂泥。舌淡胖多津，苔白润，脉沉细无力。甚则下利不止，排出物澄澈清冷，脉微肢厥。

2.气血虚弱

手足厥冷，甚至入睡后下肢亦难温暖。同时易伴有少气无力，自汗，面唇淡白，头晕目眩等。舌质淡胖，脉细无力等。

3.热邪内闭

热象微露，四肢厥冷和温暖交替出现，或随厥而见吐衄，目昏神昧，脉沉数而实或有伏象，烦躁不宁（喜暗恶明），口渴便秘尿黄等。偶有出现伏脉，四肢厥冷，骤发寒战，继而大汗，汗出热退，迅速好转者，则此时之厥冷乃是内闭之热邪欲通过战汗而解的先兆。

4.阳盛格阴

手足冰冷，肢虽厥但不欲覆盖衣被，寒愈盛而愈喜冷，甚至欲裸衣坐卧于水中，苔黑、干燥焦裂，脉细有力。此种情况，偶见于热病极期。

5.气机郁遏

一般多伴有疼痛，痛况剧烈时四肢厥冷，疼痛缓解则自然转暖。疼痛可出现于脘腹、脐腹、少腹、胸中等处，且常随病因之不同而各有特征。如虫积所致者，脐周疼痛，汗出肢冷，面色苍白或青灰，或有吐虫史，腹部可扪到条索状之软性团块，是为“蛔厥”，小儿多见，乃由蛔虫阻挠，气机郁闭所致。若系气机逆乱，上壅心胸，郁闭神明所致者，则多因精神刺激而诱发，可突然昏仆，四肢厥逆，口噤握拳，脉伏或沉弦等。

6.痰厥

忽然眩仆，四肢厥冷，喉中痰鸣，或呕吐涎沫，苔厚腻，脉滑。发作前，多有胸闷，恶心，少食，多寐，痰液特多等先驱症状。痰盛气闭则肢厥，甚则神昏厥逆等。

【规律探讨】

四肢厥冷，症现于外，而气血失常，病机源于体内。辨证要领，可从总的方面划分为阴厥与阳厥两大类。

凡阳虚而内寒导致之厥冷或厥逆，一般属于阴厥范畴，临床多见形寒畏冷，踡卧厚覆，喜增衣被，大便不实，脉沉而迟等。上述脾肾阳虚，气血不足等证所致之厥冷即属此类。反之，若热郁于内，阳盛格阴，真热假寒等所致之四肢厥冷则为阳厥。阳厥，一般多有烦热喜冷，高热不退，大便干秘，小便短赤，谵妄，袒躯扬衣，脉滑数有力等症状，舌黑、干燥焦裂，或称为“热厥”。其厥逆之程度，常与热势之深浅成正比，即所谓“热深厥亦深，热微而厥亦微”，乃阳极似阴之表现。

气机逆乱或郁遏所致之厥冷或厥逆，多半突然出现。常因气失调畅，或夹痰、夹食、夹瘀上壅，清阳不得舒展，上窍闭塞，于是昏而肢厥。或一时痰涎壅盛，遂至气闭昏聩。

【治疗提要】

厥冷现象，既是人体气机紊乱“阴阳之气不相顺接”等所致，则治疗之法不外“热厥补阴，寒厥补阳”，针对病情，分别给予补益培本，扶正调摄，清热宣闭，理气豁痰等法。俾正盛邪祛，阳气来复而四肢自然转温。

具体而言，脾肾阳虚所致之厥冷症状，宜温扶脾肾之阳。方剂可予桂附理中汤（肉桂、附片、党参、白术、炮姜、甘草）加味（如加杜仲、胡芦巴、鹿茸、肉豆蔻等）。气血虚弱者，宜用八珍汤等加减化裁。

热邪内闭者，宜用清热宣闭法。方剂可予清瘟败毒饮（生石膏、生地黄、水牛角、黄连、栀子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、牡丹皮、鲜竹叶、甘草）等加减。阳盛格阴，热深厥深者，可用火郁汤（羌活、升麻、白芍、防风、葛根、银柴胡、葱白、甘草）等化裁。

气机郁遏所致之厥冷现象，可用四逆散（柴胡、白芍、枳实、甘草）或八味顺气散（白术、茯苓、青皮、白芷、橘红、乌药、党参、甘草）等加减。蛔厥多因脏寒胃虚蛔虫不安所致，宜用乌梅丸（乌梅、细辛、干姜、当归、附子、蜀椒、桂枝、黄柏、黄连、人参）或连梅安蛔汤（胡黄连、川椒、雷丸、乌梅、黄柏、槟榔）等化裁加减。

痰厥宜用豁痰通阳法治疗，方用导痰汤（天南星、枳实、法半夏、橘红、茯苓、甘草）或四七汤（厚朴、茯苓、法半夏、紫苏、生姜、大枣）加减。至于尸厥，赵献可云“五尸之气，暴淫于人，乱人阴阳气血，上有绝阳之络，下有破阴之纽，形气相离，不相顺接，故令暴厥如死，名曰尸厥，宜二十四味流气饮合苏合香丸主之。”可供参考。二十四味流气饮系由陈皮、青皮、厚朴、紫苏、香附、大腹皮、丁香皮、槟榔、木香、草果、莪术、肉桂、藿香、人参、麦冬、白术、赤茯苓、枳壳、石菖蒲、木通、木瓜、白芷、半夏、炙甘草组成。

（六）眩晕

眩晕是自感本身或周围景物动荡旋转、眼前发黑、站立不稳的一种症状。《汤本求真》云“其剧者，昏昏摇摇，如入暗室，如坐舟中，如步浓雾，如升空中，居室床蓐，回旋如走。虽瞑目敛神，仍复如是”（《临床应用汉方医学解说》）。

头居高位，为诸阳之汇，内有髓海，外有清窍。正常情况下，髓海饱满，清阳充盈，气血和调，上窍宣畅，虽处于舟车颠簸之中而亦无妨。若阴精亏耗，髓海空虚，肝失涵养，内风旋动，气虚邪阻，清阳不升，以及气血不足者，则虽在静息状态下，亦可出现眩晕。故症虽表现于头部，然与全身状况是密切相关。

【常见病证】

如肝阳妄动、肾精不足、痰湿中阻、气血两亏、阴虚阳亢等证，均易产生眩晕。

【鉴别要点】

1.肝阳妄动

突发眩晕，多伴耳鸣、头痛、急躁易怒，口苦，颜面发红，舌红，脉弦。

2.肾精不足

眩晕眼花，神疲健忘，记忆力及思考能力减退。腰酸腿软，耳鸣遗精，精液量少，未老先衰，性功能减退等，脉缓弱。

3.痰湿中阻

眩晕痰多，头重如蒙，脘闷，恶心呕吐，吐出痰涎，食欲不振，苔白腻，脉濡滑等。

4.气血两虚

头晕目眩，劳累则加重，面色无华，体倦无力，唇甲淡白，心悸眠差，舌淡胖，脉细弱。

5.阴虚阳亢

眩晕耳鸣，头痛腰酸，遗精盗汗，五心烦热，颜面潮红，舌红，少苔，脉细弦。

【规律探讨】

《黄帝内经》谓“诸风掉眩，皆属于肝”“髓海不足，则脑转耳鸣”。《丹溪心法》云“无痰不作眩”。《景岳全书》称“无虚不作眩”。故临证鉴别，首先在于分辨虚实。

虚眩，多为渐进性起病，晕缓而缠绵，眩晕程度一般较轻，或仅有头昏眼花，或颅内有空虚感，或觉头晕，略感站立不稳，或诉行路时似难保持直线进行等。此类眩晕，常见于久病，体虚，精血亏耗，肾精不足，气血两虚，髓海空虚之患者。

实晕，常是真性眩晕，多骤然发作，晕急而历时较短，程度亦较重，有四周景物旋转之幻觉，易伴有头脑胀满感，沉重感及疼痛等，或有恶心呕吐等。常见于肝阳妄动，痰湿中阻等，平素肝失疏泄、气郁化火，肝阳偏亢，或脾不健运、湿聚痰生之人较易罹此。

【治疗提要】

眩晕之治疗，首先宜分清标本虚实。本虚者，如肾精不足，气血两虚；标实者，如肝阳妄动，痰湿中阻；阴虚阳亢者，则为虚实互见之证。

肝阳妄动之眩晕，治宜平肝潜阳为主，方用天麻钩藤饮（生石决明、天麻、钩藤、栀子、黄芩、牛膝、杜仲、首乌藤、益母草、桑寄生、茯神）加减。痰湿中阻，清阳不升所致之眩晕，治以祛痰化湿为主，方用半夏白术天麻汤（半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、甘草）等化裁。

肾精不足，髓海空虚之眩晕，当用补肾填精之法治疗，方用河车大造丸（紫河车、熟地黄、天冬、麦冬、龟板、党参、杜仲、牛膝、黄柏、茯苓）等化裁。气血两虚者，可予八珍汤或归脾汤等加减。

阴虚阳亢者，宜滋阴潜阳为主，方用大补阴丸（熟地黄、知母、黄柏、龟板、猪脊髓）等加减。

【编者评注】

本节是张老关于中医证候鉴别诊疗理论的系统著述，曾以讲座之方式由《云南中医药杂志》连续刊出，受到不少同道读者的追捧，被誉为雪中送炭的学习资料。对中医临床辨证治疗能起到具体细微的指导作用，既有理论意义，又有实用价值，是难得的系统佳作。