五、《伤寒论》六经的概念

（一）六经的生理与病理

《伤寒论》并无“六经”的称谓。“六经”一词最早见于《黄帝内经》，如《素问·阴阳应象大论篇》说“六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气”。将六经与《伤寒论》联系起来，将三阴三阳合称为“六经”的，首推宋代中医学家朱肱。与经络六经所不同的是，伤寒六经是一个非常复杂的概念，它承载了经络、人体分部、脏腑、气化、疾病证型与传变等生理、病理的内涵，以及辨证、诊断和治疗等方面的内容。

张仲景为什么在《伤寒杂病论》中将伤寒疾病的病理阶段冠以太阳、阳明、少阳、太阴、少阴和厥阴等经络的名称？除了《素问·热论篇》的理论渊源之外，更深层的原因涉及病邪入侵人体的路径和方式，以及人体经络、脏腑的表里、上下结构和深浅层次。外感病邪入侵人体，必须经历一个由表到里、由浅入深、由经络及脏腑的过程。中医的经络系统包含了多个层次，最外层是皮肤，即经络系统中的十二皮部，然后是代表肌肉和软组织的十二经筋，以及十五络脉，然后是十二正经；更深层的是十二经别和奇经八脉，经络之后才是六腑和五脏。当自然界的致病邪气侵犯人体的时候，也必然经过这样的一个由浅入深和由经络到脏腑的疾病传播途径，所以《素问·热论篇》在提出“伤寒一日，巨阳受之”“二日阳明受之”“三日少阳受之”后紧接着说：“三阳经络皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已”；然后在提出“四日太阴受之”“五日少阴受之”“六日厥阴受之”后又说“三阴三阳，五脏六腑皆受病，营卫不行，五脏不通，则死矣”，体现出外感疾病传变的浅深层次。除了以六经代表六个层次之外，以经络名称命名伤寒疾病的六个病理阶段还有一个更重要的原因：经络不仅仅具有运行气血的功能，同时也是邪气侵犯人体的通道，以此揭示伤寒疾病的传变途径。《灵枢·经别》曰：“夫十二经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，学之所始，工之所止也，粗之所易，上之所难矣。”说明疾病的发生、发展和疾病的治疗及身体的康复都关乎经络，所以《灵枢·经脉》总结道：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”《伤寒论》以六经作为辨证的物质基础，揭示疾病入侵和传变的基本途径，突出了外邪在致病过程中的作用和经络在外感疾病传变中的重要意义，所以宋代中医学家朱肱在《活人书》中说：“治伤寒，先须识经络。不识经络，触途冥行，不知邪气之所在。往往病在太阳，反攻少阴，证是厥阴，乃和少阳，寒邪未除，真气受毙。”被誉为《伤寒论》注解第一家的金元时期医家成无己亦认为《伤寒论》的六经病变就是经络的病变。

如果伤寒六经是以经络系统作为物质基础，而十二条经脉包括手足三阴经和手足三阳经，那么张仲景在《伤寒论》中提出的六经究竟是指手六经还是足六经呢？诚然，人体是一个有机的统一整体，言六经则十二经亦囊括其中。然而在手足六经之间必定有主次之分。笔者认为：伤寒六经主要是指足三阳经和足三阴经。从经络循行的规律和穴位的分布特点来看，第一，所有分布于下肢的经脉都比上肢的经脉长，覆盖面也更宽、更广；第二，分布在下肢各条阴经和阳经上的穴位比上肢同名经脉上的穴位总体上多两倍以上，意味着治疗机会更多；第三，最为重要的是，足三阳和足三阴经主要循行于躯干的前面、侧面和后面，即胸、腹、胁肋和背部，与脏腑的联系比主要循行于上肢的手三阳和手三阴经更多、更广泛和更加直接。请见表1-3。

最直接的答案来自《素问·热论篇》：“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。二日阳明受之，阳明主肉，其脉侠鼻络于目，故身热目疼而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主骨，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。四日太阴受之，太阴脉布胃中络于嗌，故腹满而嗌干。五日少阴受之，少阴脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之，厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。三阴三阳、五脏六腑皆受病，荣卫不行，五脏不通，则死矣。”这里的巨阳、阳明、少阳、太阴、少阴和厥阴的循行和分布都是足的阴阳经脉。张仲景在《伤寒杂病论》序言中曾说“撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》，并《平脉辨证》，为《伤寒杂病论》合十六卷”，说明他的六经辨证继承了《素问·热论篇》的理论，二者之间具有直接的理论渊源。可以肯定地说，张仲景的伤寒六经辨证继承了《内经》关于外感热病的理论，并将其发扬光大，应用于伤寒疾病的临床辨证和治疗，开创了中医经络辨证的先河。

当然，《伤寒论》中提到的每一条经，并不仅仅局限于经络实体上的概念，尤其是不仅仅局限于足三阳和足三阴的概念，而是包含时间、空间和正邪斗争态势在内的“证”的要素，以及气血津液、气机和气化的理论，具有整体观的含义。

既然张仲景将伤寒疾病不同阶段的六个症候群冠以六经的名称，说明伤寒六经首先应当具有经络学的概念和意义。经络不仅是气血运行的通道，也是邪气入侵人体的重要途径，所以伤寒六经能够解释外感疾病的发病途径；经络具有表里经与层次的划分，所以伤寒六经能够解释疾病由表及里，由浅入深以及表里经相传的传变过程；经络具有阴阳的特性，太阳为巨阳，阳气最旺，又称三阳，阳明为二阳，少阳为一阳。与之相对应的，太阴为三阴，少阴为二阴，厥阴为一阴，所以伤寒六经能够解释疾病由阳及阴，由热变寒，以及由实变虚的疾病发展过程。经络还具有开、阖、枢的特性，《素问·阴阳离合论篇》曰“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”“太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”，所以伤寒六经还能够阐释六经的气机和气化原理。

综上所述，伤寒六经是张仲景用以解释伤寒疾病的理论工具，离开了经络理论去侈谈六经辨证，那么伤寒外感疾病的发生、发展和传变便是无源之水和无本之木，就像一座抽去地基的高楼大厦，岌岌可危也。

（二）六经病的范围

伤寒的六经辨证，主要是依据临床的症状、体征和脉象，对疾病在不同阶段的病位、病性、病机、病势以及发展演变等加以分析、归纳和总结，并根据分析和判断的结果进行辨证治疗，所以每篇的篇首都冠以“辨某某病脉证并治”，《伤寒论》是中医“辨证论治”理论体系的起源。

足太阳膀胱经是人体最长的一条经脉，从头贯足，行于人身属阳的部位，包括肌表、头部和背部，具有统摄营卫，保护全身体表的作用，为诸经之藩篱。当外邪入侵人体的时候，首先侵犯太阳经脉，所以太阳经又是邪气侵入人体的门户和疾病传变之首经，因此太阳表证经常出现在外感疾病的初期阶段。图1-1简单明了地说明太阳病的范围和基本证型。

太阳病包括表证、里证、兼证和变证等几大类。太阳表证，又称太阳经证或外证，是指邪气在表，正气奋起抗邪的一类病证。根据外感邪气种类的不同以及人体体质的差异和对病邪的不同反应，分为中风和伤寒两种类型。太阳中风的主要临床表现包括恶寒或恶风，发热，头项强痛，自汗，鼻鸣，干呕，脉象浮缓，其基本病机是卫强营弱，营卫不和。因为有自汗、脉缓等症，所以太阳中风按照八纲辨证体系又称表虚证。太阳伤寒的临床特征包括恶寒，发热，头项强痛，周身骨节疼痛，无汗而喘，呕逆，脉浮紧等，其病机为卫阳郁遏，营阴凝滞。由于有无汗、脉浮紧的症状和体征，所以太阳伤寒又称表实证。张仲景执简驭繁，非常巧妙地将有汗与无汗、脉浮缓和浮紧作为临床鉴别太阳中风与伤寒的最关键的症状和体征。太阳表证还包括太阳风湿证，其条文和方药亦见于《金匮要略》中。

太阳里证有蓄水和蓄血两种证候。蓄水证是表邪不解，内入于足太阳之腑膀胱，阳气不得温煦，气化失司，水气不行，症见发热，汗出，烦渴，或渴欲饮水，水入即吐，小便不利，少腹满，脉浮数等。蓄血证是邪热深入下焦，与血相结，或结于小肠，或结于膀胱，症见少腹急结，或少腹硬满，如狂或发狂，小便自利等症状。小便利与不利是鉴别蓄水和蓄血证的关键症状。

此外，太阳病还可兼项背强、咳喘、水饮、里热等；还有因汗下及火法误治之后所引起的变证，如阳虚、火逆、结胸以及痞证等。这类变证没有规律可循，所以张仲景提出“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

阳明病的成因是多方面的，常由太阳经证不解，表邪内传阳明，入里化热而成；或由少阳病失治，邪热传入阳明；亦可在三阴病正气恢复，阳盛阴退的过程中，由三阴（尤其是太阴）转出阳明。阳明病以“胃家实”为提纲，分为热证与实证两大类型，或称阳明经证与阳明腑证。阳明热证或阳明经证多因外邪入里化热，胃中燥热炽盛，消烁津液，热从燥化，症见身热，汗自出，或汗出濈濈然，不恶寒，反恶热，脉浮滑数或大脉等。阳明经证或热证是无形的，以“热”为特点；而阳明实证或腑证是有形的，以“实”为特点，主要是由外邪入里化热化燥，与肠中秽浊和糟粕之物相结，积聚而成，导致腑气不通，热结成实。其症状除了可有阳明经证的主要症状之外，还有腹胀满疼痛，拒按或按之痛甚，便秘或大便硬结，以及午后潮热，谵语，手足濈然汗出，脉沉实滑数或迟等脉证，严重者还可见神昏，直视，循衣摸床等神志症状。脾弱胃强，津液亏耗导致大便秘结的脾约证也属于阳明病。此外阳明病还有兼夹证，如湿热发黄、血热致衄、蓄血，以及阳明中寒等。

少阳病的病位在半表半里。少阳病的发生可由他经传来，如从太阳或阳明传入，亦可从厥阴外传，当然亦可本经自发受病。

少阳病的提纲是“口苦，咽干，目眩”，其主症还包括寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，舌苔白，脉弦细。少阳病的基本病机是邪入少阳，枢机不利，正邪分争，中焦气化失司，脾胃功能失常，具有热、郁、虚的病机特点。少阳病可以兼表，出现发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结；也可以兼里实热证，出现往来寒热，郁郁微烦，潮热，不大便等；甚至表里相兼，虚实夹杂，出现伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧等症状。另外，还有少阳病兼寒饮内结，症见往来寒热，心烦，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕等（图1-2）。张仲景提出对于少阳病的辨证应当“但见一症便是，不必悉具”，因为少阳是枢机，也是伤寒疾病从三阳病转为三阴病的重要病理节点，病情变化复杂多变，治疗时机转瞬即逝，需要当机立断，及时采取应对措施。

太阴病以脾阳虚弱，寒湿内阻，运化失司为基本病机，一般是由三阳病治疗失当，损伤脾阳而发病，或由风寒外邪直接侵入而发病。太阴病以“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”为提纲。其腹虽满，但喜温喜按，食前尤甚，腹痛也总以虚痛为体征，非阳明实痛拒按可比。如果病情进一步发展，可以出现少阴虚寒证。

少阴病是伤寒六经病变过程发展到后期比较危重的阶段，故少阴病多死证。少阴病既可以由表证失治或误治转变而来，也可以由外邪经由表里经直接侵入而发病，即所谓“直中”的传变过程。少阴病有寒化和热化两大类型，但均属里虚证或本虚标实证。少阴寒化证是心肾阳虚，气化失司，水液停聚，属于少阴病的本证，以“脉微细，但欲寐”为提纲，还可有无热恶寒，蜷卧，心烦，吐利，口中和或渴喜热饮，饮亦不多，小便清利，手足厥冷等症状，严重时出现真寒假热，阳气被阴寒所格拒的情况，症见不恶寒，发热，面赤，烦躁，咽喉疼痛等假热的征象，临床需要仔细地加以鉴别。少阴热化证的基本病机是少阴阴虚，或心肾不交，出现心烦，不得卧，咽干，咽痛，或下利口渴，脉细数等。总之，肾为人身阴阳之根本，少阴病为疾病发展的危重和复杂的阶段，可见阳虚、阴虚、阴阳两虚、真寒假热以及阴竭阳亡等病情演变，治疗以温补脾肾，回阳救逆为主。

厥阴病是伤寒疾病的末期，也是六经辨证的最后一个阶段，因此病情更加错综复杂，常寒热相兼，虚实交错，临床上将其归纳为上热下寒证、寒热格拒证、厥热胜复证，以及厥逆、下利、呕哕等病证。厥阴病以“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”为主症。厥热胜复证的临床特点，一般以厥逆与发热交错出现，厥逆为阴胜，发热为阳复。根据厥逆和发热分别出现的时间长短，推测厥热的消长、阴阳的盛衰、邪正的胜负，及其相互演变的趋势。比如厥热相等，或热多于厥，表示正能胜邪，阳复阴消，是病退的表现，有向愈的趋势；反之，若厥多于热，则是邪胜正衰，阴盛阳弱，是病进的征兆和疾病恶化的标志；也有阳复太过形成热化，出现喉痹或下利便脓血的情况。厥逆证是厥阴篇的主要证候之一，厥逆代表的是手足逆冷的一类证候，是阴阳之气不相顺接的结果。厥阴篇讨论了脏厥、寒厥、蛔厥、热厥、水停致厥、血虚寒凝致厥以及痰食致厥等；厥阴下利有寒利、热利、寒热错杂的下利；呕有下焦阴寒或浊阴上逆的寒呕，亦有转出少阳之热呕；哕证可由虚寒所致，也有因实热引起，提示临床诊断和鉴别诊断的重要性，开创了临床症状鉴别诊断的先河。

总之，六经辨证是经络和脏腑病理变化的反映。三阳病证以阳经和六腑的病变为基础，三阴病证以阴经和五脏的病变为基础，体现了外感疾病由浅入深、由经到腑、由腑入脏和由阳入阴、由实变虚以及由伤寒到杂病的病变过程以及经络与脏腑之间的有机联系。六经辨证既是经络辨证，又是脏腑辨证，更包括了表里、寒热、虚实、阴阳的八纲辨证，是各种辨证方法的完美统一。