十、辨机论治与异病同治

异病同治是后人对《黄帝内经》中“同病异治”的发展，在《简明中医辞典》释为“不同的疾病，若促使发病的病机相同，可用同一种方法治疗”［16］。针对不同疾病，如果具有相同的发病机制、表现为相同的症状时，“证同则治同”，可选用异病同治的方法，正如清代陈士铎《石室秘录》云：“同经者，同是一方，而同治数病也。”如张仲景在《金匮要略》中多处提到肾气丸，如“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”“妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者……故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之”。虚劳、消渴、妇人转胞之病，虽疾病不同，但仲景均以肾气丸治之取效，病种虽异，但其证型均属肾阳虚之证，其病机均属于肾阳虚气化不利，故用肾气丸温补肾阳以治之。

这说明在辨机论治的基础上，不同疾病间可存在相同的内在本质。在其本质的影响之下，又因其机体体质、外界环境的影响，疾病时常体现于不同病位，体现出不同疾病。这种相同的内在本质体现了不同疾病发病机理中的相同性，正如中医所言之“辨证求因”“审证求因”，在诊病的过程当中，诊病名为首位，而后更为重要的是，在病-证-症的网络体系中再次抽丝剥茧，探求其“因”所在，即为探求其病机。对于异病同治而言，“病机相同”为联系“异病”间的桥梁，病名虽异，但其病机相同，而治法须以病机为依据，故可使用相同治法取效。这种共同的病机定位于疾病的全程，反映疾病自身发展变化的规律和疾病的本质，体现出某些疾病之间发展变化背后的一致性。

多数慢性肾脏病的病机存在共同之处。西医学亦证实，慢性肾脏病的发生、发展遵循着共同的机制。大多数肾脏疾病涉及免疫机制，而肾脏纤维化是其共同发展路径，如风邪致病在慢性肾脏病发病机制中占重要地位，是慢性肾脏病发病的共通病机之一，依据该理论可以帮助我们制造高效的中药制剂。临床中我们发现，祛风胜湿药对大部分蛋白尿有效。雷公藤是目前治疗肾脏病应用最为广泛的中药之一，其提取物雷公藤多苷具有明显的抗炎作用，可通过多种途径来抑制机体免疫应答，其临床疗效与传统中医辨证结论的关系并不明显［18］。

临床中，“异病同治”的思想可解决分科而治的难题，也体现出中医学除辨证论治外的另一特色——整体思想，整体论治可实现综合诊治的特色诊疗思路。但仍要注意同治中的“异”的存在。

异病之所以为异病，是因为在其发生发展当中，仍存在不可忽略的差异性。如糖尿病日久可出现糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等，虽病名有异，但二者均属糖尿病微血管病变范畴，存在共同病因及一些相同的病理机制。二者同为中医络病的范畴，病位均为络脉，病性均属本虚标实，气阴两虚、痰瘀阻络亦常为其证型。在治疗当中，人参、黄芪、黄芩、黄连、生地黄等药物配伍使用均可从整体上改善两病的病程进展。但二者也各有其特殊性。如目络属上焦，用药需轻清之品，发挥其清宣走上之功；而肾络属下焦，多选用下行之物，以期发挥其畅通肾络之效。糖尿病肾病之时，因其瘀血病机明显，多选用活血化瘀之物，如水蛭、大黄等，取效甚佳；而糖尿病视网膜病变在其眼底未出血之时，可稍加以活血化瘀之品；但若使用不当，则可引起血管破裂；此外在糖尿病视网膜病变眼底出血之时，需加用三七粉等止血之药。

临床中，我们应当厘清不同病机、疾病、证型之间的关联，追本溯源，既要寻到异病间的相同机理，具有整体的防治思路，又要从同中求异，探求最佳取效的方案。