四、脾土克肾水

所不胜乘之者，水乘木之妄行而反来侮土，故肾入心为汗，入肝为泣，入脾为涎，入肺为痰、为嗽、为涕、为嚏，为水出鼻也。一说，下元土盛克水，致督、任、冲三脉盛，火旺煎熬，令水沸腾，而乘脾肺，故痰、涎、唾出于口也。下行为阴汗，为外肾冷，为足不任身，为脚下隐痛。或水附木势而上为眼涩，为眵，为冷泪，此皆由肺金之虚而寡于畏也。（《脾胃论·脾胃胜衰论》）

田按

脾土本克肾水，今脾胃虚弱，肾水反来侮土，故云“所不胜乘之”。汗、泣、涎、痰、涕、唾、泪、溺皆是肾水泛滥为病也。

脾土不及则肝木妄行。肾水生肝木，故云“水乘木之妄行而反来侮土”。土虚不生子，脾肺都虚。肾水妄行，四脏受邪，入心为汗，入肝为泣，入脾为涎，入肺为痰、为嗽、为涕、为嚏，为水出鼻也。

为什么“督任冲三脉盛，火旺煎熬，令水沸腾”呢？因为冲脉是黄庭太极脉，心火乘于脾土就在冲脉，而冲脉连肾也。

《黄帝内经》记载冲脉的经脉线路如下（图1-2）。

《黄帝内经灵枢·逆顺肥瘦》曰：“夫冲脉者，五脏六腑之海也，五脏六腑皆禀焉。其上者，出于颃颡，渗诸阳，灌诸精；其下者，注少阴之大络，出于气街，循阴股内廉，入腘中，伏行骭骨内，下至内踝之后属而别。其下者，并于少阴之经，渗三阴；其前者，伏行出跗属，下循跗，入大指间，渗诸络而温肌肉。”

《黄帝内经灵枢·动输》曰：“冲脉者，十二经脉之海也，与少阴之大络起于肾下，出于气街，循阴股内廉，邪入腘中，循胫骨内廉，并少阴之经，下入内踝之后，入足下；其别者，斜入踝，出属跗上，入大指之间，注诸络以温足胫，此脉之常动者也。”

《黄帝内经素问·痿论》曰：冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。

《黄帝内经素问·举痛论》曰：“寒气客于冲脉，冲脉起于关元，随腹直上，寒气客则脉不通，脉不通则气因之，故喘动应手矣。”

《黄帝内经灵枢·海论》曰：“冲脉者，为十二经之海，其输上在于大杼，下出于巨虚之上下廉。”

《黄帝内经灵枢·五音五味》曰：“冲脉、任脉，皆起于胞中，上循背里，为经络之海，其浮而外者，循腹右上行，会于咽喉，别而络唇口，血气盛则充肤热肉，血独盛则澹渗皮肤，生毫毛。”

《难经·二十七难》曰：“冲脉者，起于气冲，并足阳明之经，夹脐上行，至胸中而散也。”

《奇经八脉考》曰：“起于少腹之内胞中，其浮而外者，起于气冲，并足阳明、少阴之间，循腹上行至横骨，侠脐左右各五分，上行历大赫……至胸中而散。”

肾水反来侮土，所胜者妄行也。作涎及清涕，唾多，溺多，而恶寒者是也。土火复之，及三脉为邪，则足不任身，足下痛，不能践地，骨之无力，喜睡，两丸冷，腹阴阴而痛，妄闻妄见，腰脊背胛皆痛。干姜（君），白术（臣），苍术（佐），附子（佐，炮，少许），肉桂（佐，去皮，少许），川乌头（臣），茯苓（佐），泽泻（使），猪苓（佐）。（《脾胃论·脾胃胜衰论》）

田按

土克水，故脾土是肾水的“所胜”。今脾虚土不能克水，所以肾水乘木妄行反来侮土。肾水泛溢，入脾为口涎，入肺为清涕，入肝为泪，自入为唾液多、尿多，而且怕冷。

肾水妄行，上克心火，下侮脾土，日久则郁发，而土火来复则脾土和心火二脉为邪，症见湿热足不任身，足下痛，不能践地，骨之无力，喜睡，两丸冷，腹阴阴而痛，妄闻（幻听），妄见（幻视），腰、脊、背、胛皆痛。

故用干姜、附子、川乌、肉桂扶阳，白术、苍术健脾化湿，茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝之五苓散利水。

李东垣在这里用五行生克制化的理论阐述了以脾胃为中心与其余四脏病理变化的机理，其关系如图1-3。

张仲景论治外感病本于四时阴阳，从上述可以看出李东垣论治内伤病亦本于四时阴阳。李东垣在《医学发明·医学之源》中说：“人之生也，负阴而抱阳，冲气以为和。一昼夜之间，有阳中之阳，阳中之阴，阴中之阴，阴中之阳。天地四时之阴阳，人之十二脏应之。善摄生者，调停顺适，使二气和静，内外交养，无过不及，则病安从来？惟形与物接，心为形役，内为七情之所攻，外为六气之所贼，冲和既扰，何病不生？……大抵不外乎阴阳两端，取其平而已矣——故医者必须先读《内经》《本草》，辨十二经、十二脏、十二时之阴阳，以合天地四时之阴阳，了然于心。次及诸家方论，然后施之于用，有余者损之，不足者补之，治而平之，务得其中，庶无误也。”

“脏气法时”的关键在“时”，“时”的关键是“气运衰旺”，即四时的升降浮沉，李东垣以六腑阳升和五脏阴降论之。详见后文。