六、直肠周围间隙

在肛管、直肠外科解剖间隙中含有脂肪结缔组织，任何原因引起的肛窦炎和炎症都可以波及邻近组织即黏膜下、皮下及会阴骨盆腔等，尤其肛门直肠周围脓肿及肛瘘大多发生在肛门周围定型的组织间隙内，但也有发生在非定型的组织内，所以在临床上必须了解这些间隙的解剖结构。

（一）肛提肌下间隙

1.中央间隙

中央间隙是肛周的主要间隙之一，具有重要的临床意义。该间隙围绕肛管下部一周，上为联合纵肌的下端，下为外括约肌皮下部。间隙内有联合纵肌的中央腱，其纤维膈直接或间接与其他间隙连接。向外通向坐骨直肠间隙；向内通向黏膜下间隙；向下通入肛周皮下间隙；向上通进括约肌间间隙并经此间隙与骨盆直肠间隙、直肠后间隙相通。肛门感染后在此处形成中央间隙脓肿，脓液可沿上述途径蔓延至其他间隙，反之，来自其他各间隙的脓液在未通向皮肤和肛管之前均先汇集于中央间隙，为肛管感染蔓延的重要途径。

2.坐骨直肠间隙

坐骨直肠间隙传统又称为坐骨直肠窝，在肛管两侧左右各一，为楔形，下端为肛门与坐骨结节之间的筋膜与皮肤；上端为闭孔内肌筋膜与肛提肌筋膜交界处；内侧为肛管、内括约肌、外括约肌；外侧为坐骨结节、闭孔内肌筋膜；前有会阴浅横肌和会阴筋膜；后有臀大肌和骶结节韧带。窝内充满脂肪，有痔下血管神经通过，血流缓慢，抗病力较弱，容易产生脓肿。其容量为50ml左右，如积脓过多而致窝内张力过高时，脓液可穿破肛提肌，进入骨盆直肠间隙内。因为肛提肌上下两个窝内的脓肿较大，而连通的瘘管一般较细，就形成哑铃形脓肿。

3.肛周皮下间隙

肛门周围皮下间隙环绕肛管下部，内上为外括约肌皮下部，下为皮肤，内侧为肛缘内面，外侧为坐骨直肠窝，间隙内有痔外静脉丛。皮下间隙借中央腱的纤维膈向上与中央间隙相通，向内与黏膜下间隙分隔。

4.肛管后间隙

肛管后间隙位于肛管与尾骨之间，上界为肛提肌筋膜，下界为肛门后部皮肤和肛门周围筋膜。外括约肌浅部及肛尾韧带将其分为深、浅两部，即肛管后深间隙和肛管后浅间隙。深部位于肛尾韧带深面，与两侧坐骨直肠间隙相通，其前为内括约肌和外括约肌深部；脓液可经此向一侧或两侧坐骨直肠窝内蔓延，可形成严重的后蹄铁形脓肿、瘘管。浅部位于肛尾韧带的浅面，两侧与肛周筋膜连接，常是肛裂引起皮下脓肿所在的位置。

5.肛管前间隙

位于肛管与会阴体之间，上界为会阴深横筋膜，男性与尿道及生殖器相邻，女性与阴道后壁相邻，下界为肛门会阴部皮肤和肛门周围筋膜，前侧为会阴体，后侧为外括约肌，受会阴体浅横筋膜将其分为肛管前浅间隙和肛管前深间隙，浅间隙在会阴体的浅面可与肛周皮下间隙通连，深间隙位于会阴体深面与两侧坐骨直肠间隙通连（图1-1-13）。

6.括约肌间间隙

位于联合纵肌三层之间，共有四个。最内侧间隙位于内侧纵肌与内括约肌之间，借穿行内括约肌的纤维与黏膜下间隙沟通；最外侧间隙位于外侧纵肌与外括约肌之间，借穿行外括约肌浅部的纤维与坐骨直肠间隙沟通；内侧纵肌与中间纵肌之间的间隙向上与骨盆直肠间隙沟通；外侧纵肌与中间纵肌之间的间隙向外上方与坐骨直肠间隙的上部沟通。所有括约肌间间隙向下均汇总于中央间隙，是感染沿肛管扩散的重要途径。

（二）肛提肌上间隙

1.黏膜下间隙

黏膜下间隙位于肛管齿线以上黏膜与内括约肌之间。向上与直肠的黏膜下层连接，间隙内有肛门内侧膈，此膈的下部与内侧中央膈融合一起。黏膜下间隙借来自括约肌间内侧膈的纤维穿过内括约肌与括约肌内侧间隙连接。

2.骨盆直肠间隙

骨盆直肠间隙位于骨盆内直肠两侧肛提肌的上方。其上为腹膜，下为盆膈上筋膜，后有直肠与侧韧带。男性前有膀胱和前列腺，女性有子宫及阔韧带。间隙内有疏松结缔组织。此间隙的脓肿称为骨盆直肠间隙脓肿。此间隙位置深隐，发生脓肿常不易发现，其感染常由括约肌间隙到中央间隙，再向坐骨直肠窝及肛周皮肤蔓延。

3.直肠后间隙

直肠后间隙又称骶前间隙，位于骶骨骶前筋膜之前、直肠之后，上为腹膜，下为盆膈上筋膜，与骨盆直肠间隙有直肠侧韧带相隔。间隙内有骶骨丛以及骶中痔中血管等。此间隙的脓肿称为直肠后脓肿。

4.肛提肌直肠间隙

肛提肌与直肠壁接触处盆筋膜分裂上、下两层，两层间的裂隙环绕于直肠后外侧，称肛提肌直肠间隙，为肛提肌上、下间隙感染互相蔓延的通道之一（图1-1-14）。