第五节 新生儿胎粪吸入综合征

一、考纲要求

掌握 新生儿胎粪吸入综合征的临床表现、诊断及治疗原则。

二、知识要点

（一）病因和病理生理

1.胎粪吸入。

2.不均匀气道阻塞 ①肺不张；②肺气肿；③正常肺泡。

3.肺组织化学性炎症。

4.肺动脉高压。

5.其他 胎粪可使肺表面活性蛋白灭活，肺顺应性降低。

（二）临床表现

1.吸入混胎粪的羊水是诊断新生儿胎粪吸入综合征的必备条件

（1）分娩时可见羊水混胎粪。

（2）患儿皮肤/脐带和指/趾甲床留有胎粪污染的痕迹。

（3）口、鼻腔吸引物中含胎粪。

（4）气管插管时声门处或气管内吸引物可见胎粪。

以上（1）、（2）、（3）提示羊水胎粪污染，存在吸入可能，（4）则明确提示已吸入混胎粪的羊水。

2.呼吸系统表现

呼吸窘迫、呼吸困难、气促（通常呼吸＞ 60次/min）、青紫、鼻翼扇动和吸气性三凹征等，少数呼气性呻吟。体征：胸廓饱满，听诊早期鼾音或粗湿啰音，继之中、细湿啰音，若呼吸音突然减弱，需警惕气漏的发生（气胸）。

3.新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）

主要表现为持续而严重的青紫；肺部体征与青紫程度不平行（青紫重、体征轻）、严重者可出现休克和心力衰竭。

4.其他

严重者并发红细胞增多症、低血糖、低钙血症、HIE、多脏器功能障碍及肺出血。

（三）辅助检查

1.实验室检查

动脉血气分析、血常规、血糖、血生化、血培养等。

2.X线检查

两肺透亮度增强伴有阶段性或小叶性肺不张，弥漫性浸润影，纵隔气肿，气胸。

3.超声检查

评估肺动脉压力，动脉导管水平或卵圆孔水平的右向左分流。

（四）诊断

有明确的吸入胎粪污染的羊水病史（气管插管时声门处或气管内吸引物可见胎粪）+生后不久出现呼吸窘迫+胸部X线改变。

（五）治疗

1.促进气管内胎粪排出

2.对症治疗

（1）氧疗

（2）机械通气

1）持续气道正压通气（CPAP）：胸部X线提示过度通气时慎用，诱发肺气漏。

2）常频机械通气。

3）高频通气：呼吸机治疗的首选。

4）体外膜肺氧合。

3.肺表面活性物质治疗

用于严重胎粪吸入。

4.其他

①限制液体入量；②抗生素；③维持正常循环；④镇静剂及肌松剂；⑤保温、镇静，满足能量供给，维持血糖及电解质平衡。

三、例题详解

1.患儿，女，胎龄40周，顺产出生，出生体重3 500g。羊水Ⅲ度污染，出生有窒息史，生后1小时出现气促、发绀、呻吟。体格检查：三凹征（+），双肺可闻及粗湿啰音，左肺呼吸音较右肺降低，指/趾端粪染。

（1）该患儿最可能的诊断是

A.新生儿肺出血　B.胎粪吸入综合征

C.新生儿湿肺　D.新生儿呼吸窘迫综合征

E.先天性心脏病

答案解析：B

此组题为A4型题，本考查胎粪吸入综合征的诊断。该患儿出生有窒息史，羊水Ⅲ度污染，患儿生后不久即出现气促、呻吟、发绀等呼吸窘迫的表现，且通过体格检查首先考虑胎粪吸入综合征并发气胸，答案选B。

（2）关于该患儿胸部X线表现，一般情况下不会出现的改变是

A.弥漫性浸润影　B.并发纵隔气肿、气胸

C.可见肺气肿　D.两肺透亮度增强伴有节段性肺不张

E.支气管充气征

答案解析：E

此题考查胎粪吸入综合征的胸部X线改变。胎粪吸入综合征胸部X线改变可为两肺透亮度增强伴有节段性肺不张；弥漫性浸润影；纵隔气肿；气胸，因黏稠胎粪不完全堵塞部分肺泡的气道，形成活瓣，气体只进不出，可表现肺气肿；而支气管充气征是新生儿呼吸窘迫综合征的胸部X线改变。答案选E。

（3）该患儿入院后予气管插管、高频震荡通气，吸入氧浓度100%，患儿发绀不能改善。氧饱和度监测右上肢比右下肢高10%，提示

A.心力衰竭　B.持续性肺动脉高压

C.肺水肿　D.颅内出血

E.肺出血

答案解析：B

该患儿有胎粪吸入史，现出现顽固性低氧血症，且右上肢氧饱和度比右下肢高10%，考虑并发新生儿持续性肺动脉高压。答案选B。

（4）对于该患儿的诊断，疗效最为肯定的治疗方法为

A.米力农静脉滴注　B.酚妥拉明静脉滴注

C.硫酸镁静脉滴注　D.一氧化氮吸入

E.利尿剂

答案解析：D

此题考查胎粪吸入综合征并发新生儿持续性肺动脉高压的治疗。最为肯定的治疗方法是一氧化氮吸入选择性降低肺动脉压力。答案选D。

2.患儿，男，生后30分钟，因“窒息复苏后呼吸费力30分钟”入院。患儿胎龄39周，出生体重3 600g，羊水Ⅲ度污染，1分钟、5分钟、10分钟Apgar评分为3分、7分、8分。体格检查：反应一般，呼吸60次/min，三凹征（+），四肢肌张力偏低，指/趾端粪染。

（1）该患儿入院当天头罩吸氧下突然出现烦躁不安，体格检查口周发绀明显，右侧胸廓饱满，右肺呼吸音较左侧低。目前最有可能的原因为

A.肺出血　B.气胸　C.颅内出血

D.突发脑疝　E.肺不张

答案解析：B

此组题为A3型题，本题考查胎粪吸入综合征的临床表现。该患儿羊水Ⅲ度污染，易并发气漏综合征，突然出现烦躁不安、发绀；体格检查右侧胸廓饱满，右肺呼吸音较左侧低，首先考虑气胸，答案选B。肺出血一般肺部听诊有啰音，大多有血性痰液。颅内出血大多表现为惊厥、前囟饱满、颅缝开裂，根据题干信息依据不足。新生儿因前囟、颅缝开裂可以缓冲，不容易脑疝，且题干中无脑疝的依据。肺不张临床表现比较隐匿，不会突然出现烦躁不安、口周发绀等表现，且肺不张胸廓不会饱满。

（2）为明确诊断，目前最应当做的检查是

A.血气分析　B.胸部X线　C.头颅超声

D.头颅CT　E.血培养

答案解析：B

考虑该患儿出现气胸，应进行胸部X线检查以明确。

（3）患儿胸腔穿刺闭式引流后，发绀等症状一度好转，氧饱和度回升至95%，但2小时后再次出现全身发绀明显，呼吸机辅助呼吸，提升吸入氧浓度至100%，发绀缓解不明显，听诊两肺呼吸音对称，未闻及中细湿啰音，胸腔闭式引流管通畅。目前最需要做的检查是

A.胸部X线　B.头颅超声　C.血气分析

D.心脏超声　E.胸部CT

答案解析：D

该患儿解除气胸压迫后发绀好转，后再次出现发绀，呼吸机辅助通气下吸入纯氧无法缓解，需考虑继发新生儿持续性肺动脉高压，心脏超声可以明确。答案选D。