四、医案举隅,每奏奇效妙手春

刘老行医八十余载,擅长内科,对温病、内科疑难病症和老年病颇有研究。

(一)治疗湿热病证的经验及医案

刘老对湿热病证的治疗,有独到的学术见解。对许多内科疾病,及时、准确地运用清热祛湿法,能取得较好的疗效。现将他治疗热痹、咳嗽、胁痛、慢性肾炎等四种病证的经验介绍如下。

经验之一:热痹强调治宜清热利湿。

刘老认为热痹的发病,主要取决于患者体质和感受外邪两大因素。素体阴虚阳盛者或感受湿热之邪均易发为热痹。其临床有热偏胜和湿偏胜之异,加之热邪最易伤阴,故热痹每有阴虚见证。综上,热痹有热胜、湿胜、阴虚之证。治疗宜清热利湿,疏风通络。常取李东垣当归拈痛汤与吴鞠通宣痹汤为基本方,随证加减。热痹热胜证,多选黄芩、连翘、生甘草、知母、栀子、忍冬藤、海桐皮等;热痹湿胜证,多选防己、生薏苡仁、半夏、苦参、滑石等;热痹阴虚证,酌情增入生地、太子参、白芍等;热痹后期,大多正气已虚,以致余邪留恋,疗效不佳,此时宜增补气血之品,如黄芪、太子参、当归、白芍等。

医案:

刘某,男,14岁,1982年9月16日初诊。两个月前涉水后即觉周身不适,入夜恶寒发热,四日后周身皮肤出现散在红斑,继而指、趾关节肿痛,当地医院诊断为“风湿性关节炎”,经治疗体温渐降至正常,但关节肿痛不除。就诊时两手指关节及双膝关节肿痛,手足关节屈伸不利。精神不振,口干,纳食不香,二便通调,苔薄黄腻,脉弦滑。查血沉60mm/h,抗“O”800U,类风湿因子弱阳性。证属湿热痹阻,气血失和,治宜清热利湿,祛风通络。处方:当归15g,白芍9g,防风12g,白术12g,生薏苡仁24g,羌独活各12g,忍冬藤8g,海桐皮12g,连翘12g,防己12g,黄芩9g,苦参15g,生甘草9g。服7剂后,关节疼痛减轻。以上方随证加减治疗2个月后,关节肿痛已除,诸症告愈。翌年,患者告知,关节痛未复发,曾在当地医院复查类风湿因子、血沉、抗“O”均未见异常。

经验之二:湿热致咳突出用药轻灵。

湿热蕴肺之咳,其临床主要表现除有气逆咳嗽外,尚可见胸闷不舒、口渴而饮水不多、口中发黏、食欲不振、肢体困重、小便短赤、大便黏滞不爽、舌苔白腻微黄、脉滑数等。刘老认为,湿热致咳时,多属实证,其病变主要在肺,此时应以清化上焦湿热为主。久咳虽多见肺、脾、肾等正气虚损之证,但湿热之邪亦往往留恋不去。咳嗽虽不独在肺,但又不离于肺,故虽久病,仍不可忽视上焦湿热。清化上焦湿热,宣通肺气是治疗本证的重要法则。因肺为娇脏,居上焦,故刘老用药多选轻灵之品,所谓“治上焦如羽,非轻不举”,临证善用《千金》苇茎汤加减。痰热明显者,合以麻杏石甘汤,酌加白茅根、黄芩、川贝、瓜蒌等;湿盛痰多,舌苔白腻,不渴者,加半夏、厚朴以祛痰;风寒外束,加紫苏叶、前胡以辛散;久咳肺虚,益气养阴之品必不可少,但总以不碍湿热,补而不壅,滋而不腻为原则,常用太子参、北沙参之类。

医案:

谢某,女,53岁,1984年10月25日初诊。咳嗽反复发作十余年,9月因感冒,咳嗽又作,发热恶寒,有痰不易咳出,经某医院治疗,体温恢复正常。但咳嗽较甚,喉中痰鸣,头晕,胸闷不饥,口干而饮水不多,大便不成形,解之不爽。舌质淡红、苔薄黄略腻,脉弦细滑。证属湿热蕴肺,治宜清化湿热,宣肺止咳。处方:苇茎24g,白茅根18g,杏仁9g,半夏9g,黄芩9g,瓜蒌15g,川贝6g,紫苏子9g,紫苏叶9g,麻黄6g,生石膏18g,沙参15g,川朴12g,橘红9g,甘草6g。服5剂后,咳嗽减轻,喉中痰鸣亦减,宗前法增减,服药20余剂,咳嗽遂除。

经验之三:胁痛之治注重清利疏通。

胁痛一证,主要责之肝胆,因其经脉皆循胁肋。据临床观察,胁痛常以肝失疏泄、肝胆湿热为主,二者常常并见,互为因果,因此刘老认为清利湿热、疏通气机是治疗胁痛不可忽视的重要法则。临证常以大、小柴胡汤及四逆散为基本方,如湿热明显,则加滑石、泽泻、茯苓之流;若肝脾失和,气机郁滞明显,则多选用枳壳、川朴、郁金之品;若里气未虚,又出现肠燥便结等湿热化火之象,则加酒大黄、玄明粉、瓜蒌等药。同时,还兼顾调理脾胃,扶助正气,常用太子参、当归、白芍、砂仁、茯苓、白术等。

医案:

王某,女,69岁,1979年4月11日初诊。右胁肋及右上腹绞痛反复发作十余年,近3个月加重。发作时绞痛难忍,连及右肩背和腰部。某大医院诊断为胆囊炎,建议手术治疗,患者因年老体弱而未同意,经人介绍来刘老处就诊。中医诊断为胁痛,证系肝胆疏泄失职,湿热蕴阻中焦。处方:柴胡9g,半夏9g,黄芩9g,白芍9g,郁金9g,泽泻12g,滑石12g(包煎),玄明粉4.5g,枳壳6g,三仙9g,金钱草24g,党参9g,甘草6g。服上方八剂,二诊时,右上腹疼痛减轻,腹胀亦减,纳食稍增;大便已经正常,一日一次。唯觉腰背部酸痛,小便频数、灼热。脉弦细滑,苔薄黄。此乃湿热之邪未尽,以上方出入。处方:柴胡9g,黄芩9g,半夏9g,白芍12g,陈皮6g,泽泻9g,川续断12g,川楝子6g,桑寄生15g,三仙9g,甘草9g,茯苓9g,当归9g,金钱草24g,太子参9g。服上方7剂,三诊时,上腹部疼痛已止,腹胀亦除,二便正常,腰背部微有不适。湿热已清,气机已畅,疏泄复常。原方去陈皮,加生薏苡仁18g,再服药7剂,巩固疗效。并嘱其避免受凉、生气、饱食。随访3年,其间仍从事劳动,操持家务,未再发。

经验之四:慢性肾炎清利养阴为主。

慢性肾炎临床往往以下焦湿热阴伤者为多见,故应清其热、利其湿,阴虚者兼润其枯为治疗大法,以猪苓汤为基本方。该方利水而不伤阴,滋阴而不敛邪,用于下焦湿热阴伤之证,十分合拍。湿热较甚,增入车前子、石韦、白茅根等;阴伤明显者,加用生地、女贞子、墨旱莲等;湿热交阻可致血瘀,则又应注意调畅气血,常在方中加用牛膝,补肝肾而活血;兼见气虚者,酌加生黄芪、太子参等气阴兼顾,扶正祛邪。

医案:

刘某,男,23岁,1984年4月27日初诊。1983年1月因面浮、下肢肿,在某医院诊断为“急性肾小球肾炎”。半年前因自动停服激素,前症又作。就诊时患者腰酸痛、乏力、劳累后加重,双下肢肿,烦躁多梦,纳食一般,大便正常,小便短赤,苔薄黄微腻,脉细滑。证系湿热蕴结下焦,气阴不足,治宜清利湿热,益气养阴。处方:太子参18g,猪苓12g,泽泻12g,生黄芪18g,滑石15g(包煎),阿胶12g(烊化),白茅根18g,石韦18g,川牛膝9g,车前子9g,茯苓12g。服7剂后,尿量增加,水肿减轻。守前法加减,调理4月余,面浮肢肿消失,面色红润,体力增加,尿检正常。一年后复查,未见异常。

(二)治疗发热病证的经验及医案

经验之一:热病初期即用表里双解。

人体感受外邪,多从表入。表邪需用汗法,此即“在卫汗之可也”。然外感之邪多随风邪而入,所谓“风为百病之长”,风善行而数变,夹邪很快从表入里,并非停留在表。

刘老认为,外感热病初期,不可只看到表证而忽视里证,治疗之初就要注意运用表里双解之法。若仅用汗法,表邪虽去而病不易解,反而会使里热更盛,邪热深入,病情加重,所以在治疗时要表里双解,内外分消,若拘泥先表后里,则易延误病机,不能达到治疗目的。

医案:

杜某,男,28岁。主因“发热3天”就诊,就诊时见恶寒、头痛,身困、腰及肩背部酸痛,纳差,小便黄,大便干结,舌尖红、苔薄白,脉微弦数。体温37.7℃。处方:双解散加减,荆芥穗9g,连翘15g,栀子9g,黄芩9g,金银花12g,甘草6g,防风12g,川芎6g,薄荷6g,生大黄3g,石膏15g。服上方1剂热退,2剂病愈。按:患者感受外邪,病邪在表,所以有发热恶寒、头痛等症。然热已入里,则见纳差、小便黄、脉微弦数,此必以表里双解之法治之方能取效。用荆芥穗、防风辛热开玄府;金银花、薄荷辛凉解肌退热;以栀子、黄芩、石膏清里;川芎、连翘开郁散结;稍佐生大黄泻热通便。刘老认为辛温可解表发汗以祛邪,辛凉可解肌开泄以退热,两者合用,达到辛温发汗无助热之弊、辛凉解肌无凉遏之嫌。所以,他常用辛温解表药荆芥穗、防风,配合辛凉解肌之金银花、薄荷,四药配合,以达发表祛邪之作用,此类视之无奇,然临床疗效甚佳。

经验之二:热病重症关键在于祛邪。

刘老认为,热病之生,皆由外邪而致。热邪侵入人体,与正气相搏,在表为热重寒微,在里为内热炽盛,故热病重症,多因热邪迅速入里、急剧恶化而成,故治疗此病必当以祛除外邪最为关键。

医案:

某男,6岁。高热3天,头痛,烦躁不安,神昏谵妄,时发抽搐,舌质红、苔薄黄,体温40℃。西医曾诊为“乙型脑炎”。处方:生石膏120g,知母9g,川大黄9g,金银花15g,连翘15g,安宫牛黄丸1丸,溶于汤药中,分5次鼻饲。24小时服上方2剂,体温降至38℃,惊厥止,可自行进食,但仍时有谵妄,大便3日未行,脉沉数。二诊处方:生石膏60g,玄参9g,甘草5g,大黄9g,玄明粉5g,连翘12g,忍冬藤15g,莲子心9g,紫雪丹1.2g(冲服)。服用上方后,体温37.5℃,大便通,神志清。继用此方酌加养阴之品,调治数日,病告痊愈,未留后遗症。按:患儿感受疫热毒邪,迅速入里,侵犯心包,损及于肝,而成热病之重症。第一方主以白虎汤,清火解毒,佐以安宫牛黄丸清心开窍。服药病减后,现出一派阳明里热腑实证,故第二方在前方基础上配合釜底抽薪之法,更用紫雪丹开窍,使患儿转危为安,病告痊愈。刘老认为对高热重症,只要辨证准确,祛邪当用重剂,药少力专,直捣病所。从本例重用石膏、大黄即可见一斑。

经验之三:长期低热不可忽视实证。

长期慢性低热,亦为临床常见病证,许多病人进行各种检查,均属正常,且用解热镇痛药、抗生素甚至激素治疗无效。中医多认为此乃阴虚或气(阳)虚而致,多用滋阴、补气(阳)之法治之,但相当一部分病人用此治法亦难奏效。刘老体会到,慢性低热病人,病程已久,并非纯属虚证,虚中夹实,不可忽视实证。

医案:

张某,男,26岁。午后低热5年,一般在午后2~7点发热,自感手足心及颜面发热,每次测体温多在37.2~37.6℃,及至腋窝蒸蒸有汗热方渐退。并有心中烦热、口苦、身感疲乏、纳差、大便偏干、腹胀矢气多。舌淡红、苔薄,脉弦稍数。曾多次查胸片、血常规及生化等均未发现异常。处方:柴胡9g,白芍9g,黄芩9g,太子参12g,焦三仙9g,厚朴12g,连翘15g,栀子9g,生薏苡仁15g,桑寄生12g,半夏9g,甘草6g,川大黄12g。嘱患者注意劳逸适度。上方服7剂,体温渐至正常,仍有午后颜面微热。以后宗此方加减,继服20余剂,诸症消失。按:此病虽低热5年,但除发热外,尚有心烦口苦、汗出病减、大便偏干、腹胀矢气等,尤似少阳之症,多为外邪久羁不解而致,故用大柴胡汤和解少阳、内泻热结。以栀子、连翘、川朴以行气清热;太子参、桑寄生以养阴;生薏苡仁淡渗利湿。5年之低热,1月内治愈。刘老认为长期低热未必是阴虚内热,若按阴虚发热治疗,易致邪气与补阴药交结不解,病难痊愈。

经验之四:长期高热要注意温中。

长期高热,多见于小儿,尤其在农村。刘老认为,此等病证,多为脾虚发热、阳虚发热,与长期积食、消化不良有关。

医案:

杜某,男,8岁。高热50天,体温39.4℃,经西医多次诊断未明,用各种抗生素及中药治疗,效果不显。就诊时症见:高热、颜面稍红,纳差、腹胀、大便稀溏,苔微黄,脉细弱。处方:附子9g(先煎),白术9g,炮姜6g,炙甘草5g,连翘12g,金银花7g,黄芩9g,焦三仙9g。上方服1剂即效,3剂愈,后改为异功散调理脾胃而愈。按:此患儿除高热外,尚有纳差、腹胀、大便稀溏诸症。可见,病在脾胃无疑,脾虚发热,治疗当以温阳健脾为主,少佐清降之剂,故以附子理中汤加味而获效。刘老认为对此类小儿发热,要抓住脾阳虚寒这一特征,温中是其主要治法。若有热象则可少佐甘寒之品以清降。

(三)治疗慢性肾炎的经验及医案

刘老认为水肿病的辨证首先要察明虚实,分清寒热,治疗上根据《素问·汤液醪醴论》“平治于权衡,去宛陈莝……开鬼门,洁净府”之原则,提出宣、利、清、补、活血化瘀之法。在辨证施治中又强调掌握清热利湿、调和阴阳、升降脾胃的治则,并将其灵活运用于临床,效果良好。

经验之一:清热利湿,健脾益肾。

慢性肾炎的病理特点为湿热伤肾。临床主要表现为虚实夹杂的证候,虚的一面,如气虚、血虚、阴虚、阳虚、脾虚、肾虚等,临床表现明显,已被普遍重视;而实的一面常为虚象掩盖,容易被疏忽。然而,实邪在慢性肾炎的各种类型以及各个阶段都是存在的,并且对正虚的程度、病程的长短都有极大影响。实邪有痰饮、瘀血、湿热等,而其中最重要的是湿热,这是慢性肾炎最基本的病理因素,可以说,没有湿热就没有慢性肾炎。尿液的变化足以佐证,无论哪种类型和哪个阶段,凡慢性肾炎都必有尿液的变化。其特点是尿中蛋白或细胞增多,并常出现管型和浑浊。《素问·至真要大论》谓:“水液浑浊,皆属于热。”此种浑浊正是湿热的显著标志。治疗结果也证实慢性肾炎患者过用温补之后,疗效不显,相反,如能注意清化湿热,就会满意收效。

医案:

赵某,女,16岁。5天前左颊发颐,局部红肿疼痛,全身憎寒发热,诊断为流行性腮腺炎,注射青霉素、链霉素3天肿消热解。停药2天出现面目水肿,渐及全身。尿常规:蛋白(+++),红细胞(++),管型可见,血压140/90mmHg。诊断为急性肾炎,证属湿毒浸淫,邪闭肺卫,内侵入里。治以清透疏表、宣肺解毒、利水消肿。处方:麻黄连翘赤小豆汤加减,麻黄9g,杏仁9g,连翘、桑白皮各15g,赤小豆30g,鲜生姜、大枣各9g,甘草6g。3剂,水煎服。服药后头、身、足遍身汗出而润,面目水肿消退,下肢肿势轻缓,脉滑数。刘老认为宣解不宜过剂,二诊处方:鲜白茅根120g,丝瓜络60g,灯心草9g。10剂,水煎服。三诊时,下肢水肿尽退,面色红润,食欲增加,尿检正常,拟用六味地黄丸加减:熟地黄、女贞子、山药、茯苓各9g,牡丹皮、泽泻各6g,白术18g。服用7剂。后用六味地黄丸善后调理而愈。

王某,男,52岁,1992年初诊。患者1年前出现全身水肿,伴尿少,每天尿量约400ml,服用利尿药水肿方可减轻,但是随即又肿,神疲乏力,纳差,大便溏薄。诊查:颗粒管型0~2个/HP,24小时尿蛋白定量大于6g,血红蛋白90g/L,血清总蛋白50g/L,球蛋白29g/L,白蛋白21g/L。西医诊断为慢性肾炎。辨证属下焦湿热久稽而致肾脾两虚。治法:清利湿热,益肾健脾。方以猪苓汤加味。处方:猪苓12g,茯苓12g,泽泻12g,阿胶12g(烊化),石韦24g,白茅根24g,滑石15g(包煎),桑寄生9g,川牛膝9g,生黄芪18g,甘草6g,太子参18g,连翘9g。服上药5剂后,尿量明显增加,水肿渐消,每日尿量2 000ml以上,尿频缓解。仍守前方,随证加减,调理1个月,诸症皆除,尿检转阴,24小时尿蛋白定量恢复正常。随访1年,未见异常,并坚持正常工作。按:水肿病,其制在脾,其本在肾,迁延日久,必伤脾肾二脏。本例患者病程1年余,虽有正虚,但以下焦湿热俱重,湿蕴化热,以致脾虚不运,肾阴亏损。治疗时如一味利湿,则更耗肾阴;若单纯滋阴,又易敛湿困脾。仲景猪苓汤是治疗湿热肾炎之良方。方中诸药和缓而不峻烈,互相配伍,共奏育阴利水、清利湿热之功。其补而不滞,利而不伤,加太子参、生黄芪益气健脾;增白茅根、滑石、连翘、甘草清利湿热,既能顾及脾肾之本,又能清利湿热而消肿;牛膝、桑寄生滋阴益肾,药专力强,虽久病缠绵,又何愁不愈。

经验之二:益肾健脾,燮理阴阳。

肾为水火之脏,藏元阴而寓元阳;脾为气血生化之源,散精微而运湿浊。“精血之源本先天,水火之养在后天”,提示了脾肾之间相互资生、相互促进的密切关系。

慢性肾炎及肾衰竭的本质是阴阳两虚,精气不足。肾阳不足不能温煦脾阳,脾失健运,水谷精微不能充养于肾,生化之源匮乏,必须以调理阴阳之法治之才可奏效。而慢性肾炎病程长,迁延难愈,脏腑亏损,正气不足,抵抗力下降;虚则不耐邪侵,邪自外入,乘虚而蕴结于肾,致使反复感染而致肾损害,故在强调燮理阴阳的同时,亦不可忽视祛邪的作用。

刘老通过长期临床实践发现,大部分慢性肾炎患者在整个病程中都有不同程度的邪实存在,其中又以湿热毒邪最为常见。患者尿液中红细胞、白细胞、管型等沉渣增多,都是湿热毒邪的标志。所以他主张不宜用大量辛热燥烈、滋腻蛮补之品。

医案:

杨某,女,27岁。患者颜面及双下肢水肿2年余,伴腰酸冷痛,畏寒,乏力,头昏,心烦,恶心,不欲食,口干喜饮,腹胀满,大便时干时稀,手心热,气短,尿少。某医院诊断为慢性肾炎,经治疗半年,病情无缓解且有加重,故转诊广安门医院。查体:血压160/100mmHg,精神倦怠,面黄白,眼睑及双下肢水肿,舌淡、苔少、黄白相间,脉弦细滑。尿常规:蛋白(++++),红细胞0~3个/HP,白细胞0~5个/HP,颗粒管型0~3个/HP,血红蛋白80g/L,血清总蛋白40g/L,白蛋白19g/L,球蛋白21g/L,非蛋白氮57.1mmol/L,肌酐619µmol/L。西医诊断为慢性肾炎,肾衰竭。中医辨证为脾肾两虚,湿热犯中。治当益肾健脾,清利湿热,和中止呕。处方:生黄芪30g,太子参30g,桑椹12g,菟丝子12g,牛膝12g,女贞子12g,生地18g,茯苓12g,猪苓12g,泽泻12g,阿胶12g(烊化),白茅根24g,石韦24g,生姜9g。服药15剂后,腰酸冷痛、腹胀、恶心、心烦、口干症状改善,食欲稍增加,尿量增加,每日1 500~2 000ml,下肢水肿渐消。复查尿常规:蛋白(++),非蛋白氮下降至42.8mmol/L,肌酐下降至442µmol/L。在原方中去生姜,加冬虫夏草、白术、车前草维持治疗3个月,上述症状缓解,尿量增至每日2 500ml左右,水肿消退,血压维持正常,尿常规多次复查基本正常,非蛋白氮降至21.4mmol/L,肌酐降至265µmol/L。为巩固疗效,嘱病人坚持服上方,并低盐饮食。追踪1年,病人一般情况良好,能从事一些家务劳动。按:慢性肾炎、肾衰,多责于脾肾两脏。由于病程长,常表现为正虚邪实、虚实相兼的病机特点。本案为慢性肾炎、尿毒症,以脾肾两虚为本,湿热为标。治疗当从缓急,明标本,或图本为要,或治标为急,方可奏效。故用黄芪、白术、太子参健脾益气;以女贞子、桑椹、牛膝甘酸能敛,甘凉凉血,配生地以增强滋阴益肾之力;菟丝子、冬虫夏草温阳补肾;配生姜增强温中和胃止呕之力;用猪苓汤清热滋阴利水,石韦、白茅根、车前草助猪苓汤清热利尿。诸药配合有补有利,利中有补,补中有泻,配伍周到,丝丝入扣,因而能获全功。

经验之三:健脾利水,升降脾胃。

《素问·至真要大论》云“诸湿肿满,皆属于脾”,同时中医认为“脾胃为生化之源”“中焦乃升降之枢”。然而肾炎病机的基本特点在湿热伤肾,湿热之邪又常常影响到脾胃,而使其升降失常。肾炎患者脾胃升降障碍,临床可见水肿日益加重,同时出现胸闷腹胀、身重疲乏、纳呆食少等。此时应从脾胃升降调理,促使脾胃健运,恢复其升降功能。常用补中益气汤或胃苓汤加减治疗。刘老常选胃苓汤加减治疗慢性肾炎(肾病型)疗效显著。

医案:

张某,男,19岁。患者反复出现全身水肿1年,加重半年,腰以下为甚,伴有腰酸痛、腹胀、身重乏力、纳差、大便时干时稀。尿常规:蛋白(++++),有颗粒管型。诊断为慢性肾炎(肾病型)。用泼尼松及利尿剂治疗2个月,病情时好时坏,近日因水肿加重,转诊广安门医院。查体:血压110/70mmHg,满月脸,面色萎黄,一身悉肿,双下肢为甚,按之凹陷不起,腹膨隆,移动性浊音阳性,腹围100cm,舌苔薄、黄白相间,脉沉细滑。尿常规:蛋白(+++),颗粒管型1~2个/HP,血清总蛋白40g/L,白蛋白14g/L,球蛋白26g/L,血胆固醇10.1mmol/L。证属脾不健运,水湿内停,秽浊阻滞。治宜健脾行气利湿。处方:胃苓汤加味,猪苓10g,茯苓12g,泽泻15g,白术12g,苍术10g,陈皮10g,厚朴10g,甘草6g,黄芪30g,太子参30g,生姜5g。同时嘱病人低盐饮食,并每日吃新鲜鲤鱼250~500g。服药5剂后,腹胀减轻,尿量由原每日500ml增加到1 500ml左右。再在原方基础上加车前子、白茅根,服药10剂。腹胀、口干、腰酸痛症状消失,全身轻松有力,尿量明显增加,每日尿量2 500~3 500ml,腹围减至70cm,全身水肿及腹水消失,饮食量明显增加。守原方继续服药30剂,多次检查尿常规均正常,血胆固醇恢复正常。追踪1年未见复发。按:《证治汇补·外体门·水肿》云“肾虚不能行水,脾虚不能制水”,肾乃封藏之本,受五脏六腑之精而藏之,肾气充则精气内守,肾气虚则精关不固,故蛋白精微失守而漏于尿中;脾主运化、升摄,脾虚失运、生化乏源,升降失司,则肾失水谷精微充养;加之水液内停,又可阻滞伤肾,使肾失闭藏,而出现蛋白尿及水肿。刘老在长期的临床实践中认识到,在治疗肾病时除健脾益肾外,还应重视保护胃气。有胃气则生,无胃气则死,反对使用败伤胃气之方药。凡见脾胃虚弱者都从健脾和胃入手,喜用甘缓和络之品,临床疗效卓著。胃苓汤系五苓散与平胃散组合,具有行气利水、祛湿和胃作用。方中二苓甘淡入肺而通膀胱;泽泻甘咸入肾及膀胱通利水道;益土制水,故以白术苦温健脾祛湿,苍术辛烈燥湿而健脾,厚朴苦温除湿而散满,陈皮辛温利气而行痰,甘草能补能和,重用生黄芪、太子参以健脾升阳,胃和则降,脾健则升,脾胃升降得调,湿热之邪自化。全方利中有补,补中有行,利而不伤,补而不滞。

总之,刘老在临床上根据水肿的不同症状,详察病情,分析病机,辨证施治,灵活运用上述诸法,或一法独进,或数法同施,或先标后本,或标本兼顾,临床疗效显著。

(四)治疗冠心病的经验及医案

冠心病的发生多与年老体虚、寒邪内侵、饮食不当、情志失调等因素有关。其病机与五脏盛衰有关;可在脏腑功能失调的基础上,兼有痰浊、血瘀、气滞、寒凝等病理改变,总体上属本虚标实。临床表现多虚实夹杂,或以虚证为主,或以实证为主。

一般来说,冠心病患者病在心脉,根于肾,本虚在肾。它的病理,既有本虚,也有标实。本虚为心、脾、肝、肾亏虚,功能失调;标实为气滞、寒凝、痰浊痹阻胸阳,阻滞心脉。在治疗时,必须分清轻重缓急,标本虚实。刘老认为,冠心病的本质属虚,因虚致实,故治疗原则应以补为主,以补为通,通补兼施,补而不壅塞,通而不伤正。因此,他在临床中常用瓜蒌薤白半夏汤等方,通阳宣痹化浊;如遇有脾胃症状,则合橘枳姜汤等,以心胃同治。心绞痛缓解期,刘老重视肝肾之治,以调补脏腑气血阴阳为主,常取得满意疗效。

经验之一:通阳宣痹,豁痰下气。

胸阳不宣多见于冠心病心绞痛,临床主要表现为胸闷,心痛或胸痛彻背,心悸,面色苍白或黯滞少华,畏寒,肢冷,睡眠不宁,自汗,左寸脉弱或小紧。

处方:

瓜蒌薤白半夏汤合枳实薤白桂枝汤加减,瓜蒌12g,薤白12g,桂枝9g,枳实12g,厚朴12g,党参15g,半夏12g,生姜6g。水煎服,每日一剂,分两次温服。方中用薤白、桂枝通阳宣痹散寒;瓜蒌、半夏、厚朴、生姜行气豁痰,以开胸中痰结。

加减法:

若阳虚痛甚,“心痛彻背、背痛彻心”,再合人参汤,另加三七粉1g,随汤药吞服,一日一次。心痛止,停服三七粉。若心悸气短,脉迟或结代者,合用炙甘草汤,以通阳宣痹复脉养心;若“胸痹不得卧”,即心痛不能平卧,并影响至胃,而出现胃胀痞结等症状,当心胃同治,从上方中加陈皮、茯苓等,以导滞行气,温中和胃;若偏虚者再加西洋参;若兼血虚失眠者合用四物安神汤或酸枣仁汤化裁。

经验之二:回阳救脱,益阴复脉。

阳脱阴竭多见于冠心病心肌梗死合并心源性休克。临床主要表现为持续剧烈心绞痛,精神萎靡,心悸气短,出冷汗,颜面苍白,四肢厥冷或四肢出现青紫色;舌质紫暗,脉微欲绝,或见脉结代。

处方:

四逆汤、生脉散合保元汤加减,制附片12g(先煎),人参15g,干姜6g,麦冬9g,五味子9g,炙甘草12g,黄芪15g。水煎服,每日一剂,分两次温服。方中用附子、干姜、炙甘草回阳救逆;人参、麦冬、五味子、黄芪益气养阴。若心绞痛剧烈持续不解,加苏合香丸一丸,温开水送服,一日两次,心痛止则停服。

经验之三:滋阴益肾,养心安神。

心肾阴虚之冠心病,一般无典型的心绞痛史。临床常见肾阴虚和心阴虚两型。肾阴虚主要表现为头晕、耳鸣、口干、腰酸腿软、夜尿频数,脉沉细,或弦,或迟,寸脉减弱;心阴虚的临床主要表现有心悸、气短、胸闷、夜卧不宁等,舌质红,苔薄白或无苔,脉细数无力。

处方:

杞菊地黄丸合首乌延寿丹加减,菊花9g,干地黄12g,茯苓9g,牡丹皮12g,何首乌15g,桑椹12g,牛膝9g,桑寄生12g,菟丝子9g,草决明9g,黄精12g。水煎服,每日一剂,分两次温服。方中生地、何首乌、桑椹、桑寄生、牛膝、菟丝子、黄精滋阴益肾,茯苓健脾以助生化之源,配菊花、草决明以养阴平肝清热。若心阴亏虚见心悸、盗汗、心烦不寐者,可加麦冬、五味子、柏子仁、酸枣仁等以养心安神。

经验之四:通阳宣痹,滋肾平肝。

阴虚阳亢多见于冠心病合并高血压。临床主要表现为胸闷心痛间作,头晕、耳鸣、目眩,舌麻、肢麻,口干,心烦易怒,面部烘热、手足心发热,腹胀,舌质红,苔薄黄,脉弦等。

处方:

瓜蒌薤白半夏汤合天麻钩藤饮加减,瓜蒌9g,薤白12g,半夏9g,钩藤9g,天麻9g,石决明18g,牛膝12g,杜仲12g,黄芩9g,菊花9g,何首乌12g,珍珠母18g,桑寄生12g。水煎服,每日一剂,分两次温服。方中瓜蒌、薤白通阳宣痹;天麻、钩藤、石决明平肝息风;黄芩、菊花清热泻火,使肝经之热不致偏亢;牛膝引血下行,配合杜仲、桑寄生、何首乌补益肝肾。

医案:

周某,女,56岁,干部,1991年7月20日初诊。患者近4年来因劳累或情绪改变反复出现心前区绞痛。每次发作历时3~5分钟,放射至背部及左前臂,休息及含服硝酸甘油片可缓解。曾多次检查心电图,T波改变,诊断为冠心病。近1个月来,上述症状频发,每日至少发作3~4次;同时伴头晕、气短、心中痞塞欲死等症状。经多方医治,心绞痛不能完全控制,故就诊于中医。诊查:血压120/90mmHg,重病容,面色稍白,四肢欠温;舌质淡有齿痕,苔薄白,脉弦细。辨证:心阳虚、胃不和,遂致气机不畅,血脉痹阻。治法:通阳宣痹,心胃同治。处方:瓜蒌薤白半夏汤合橘枳姜汤化裁,瓜蒌15g,薤白12g,半夏12g,枳壳9g,党参15g,生姜5g,橘皮12g,桂枝9g,厚朴9g,茯苓12g。水煎服。服药7剂后,心绞痛发作次数明显减少,症状也明显减轻。舌苔薄白,脉弦细。再投原方15剂。三诊时,心绞痛基本消除,头晕、气短、心中痞塞感完全消失,精神、食欲也明显好转。为巩固疗效,守原方再进15剂,病痊愈。

(五)治疗老年病的经验及医案

刘老根据老年人的特点,结合自己多年的临床实践,提出治疗老年病,要重视年高下亏,治在肝肾;脏腑虚损,兼补五脏;本虚标实,攻补适度为原则,并在临床实践中取得了较好的效果。

经验之一:阴为阳基,治老年病宜滋阴补阳。

刘老根据老年人的体质特点和老年疾病多兼肾虚的病机,提出了“老年病治在肝肾”的学术观点。

刘老认为老年人多虚损之证,但无论生理性的衰退,还是病理性的致虚,总以精血亏耗、脏腑阴津损害为先,这是导致老年慢性疾病的根本原因。因此,滋养肝肾乃是老年临床常用的一个重要法则。处方:用何首乌、枸杞子、桑椹、黄精、桑寄生、牛膝、川续断、杜仲、女贞子、旱莲草、当归等。此类药物性味多甘平或微温,作用平和,善收缓功,且滋而不腻,亦可保养胃气。至于熟地、龟甲胶、阿胶等,多为血肉有情之品,味厚滋腻,有碍胃气。故非在精血大亏之时不用,非用不可者,亦当佐以理气健胃之品。

对于老年病,刘老既重视养肝肾之阴,又不忽视温肾助阳方法的应用。张景岳认为“阴亏于前,阳伤于后”(《景岳全书·杂证谟》),老年疾病中属阳虚者,多为阴损及阳,其中又有微甚之别。阳虚不甚者,则选用巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿、菟丝子、冬虫夏草等,其性温而不燥,有温滋之长,较为适合老年人。对于命火衰竭、阴寒内盛所引起的疾患,则可选用附子、肉桂、干姜等温肾助阳的药物。然而,此类药总属温热燥烈之品,有伤精耗阴之弊,故临床用之当慎。

医案:

王某,女,80岁,1980年10月29日初诊。近3月来,常常头晕、耳鸣。尤以夜间为甚。两目昏花,视物模糊,四肢酸楚,项强,烦躁,二便调,舌苔薄黄,脉弦细,沉取乏力。血压230/100mmHg。证属高年精血亏损于下,亢阳逆扰于上,治宜滋肾抑阳。处方:杭菊花9g,钩藤9g,桑椹12g,何首乌9g,杜仲9g,牛膝9g,当归12g,白芍9g,葛根6g,黄芩9g,草决明12g,石决明24g。服上方5剂,眩晕即止,视物较清,项强、烦躁皆除,耳鸣减轻,脉细苔薄。继以丸药滋之,饮剂清之,合而为功,以资巩固。处方:首乌片4瓶,早晚各服一次,每次3片;杭菊花100g,开水浸泡,代茶饮。按:刘老认为,眩晕与肝脾肾三脏关系密切。故治疗有调肝、健脾、益肾等法之不同。老年人眩晕总以滋肾为基础,诸法合用,取效甚捷。该患者八旬高龄,故先予滋肝肾、养精血、抑亢阳之汤剂;眩晕即止,再予首乌片口服、菊花茶饮,乃治中有防、防中有治也。

经验之二:唯肾为根,补肾应与五脏共调理。

老年人较多慢性疾患,而五脏虚损常是这些疾病的病理基础。据《医贯》“五脏之真,唯肾为根”的理论,临床通过补肾法可治疗多种老年性疾病,其治疗作用主要体现在它对于人体功能的加强和调节。然而,对于脏腑虚损证的治疗,单纯施以补肾的方法似嫌力薄,只有把补肾与调养其他脏腑结合起来,才能更有效、更充分地发挥扶正培本的作用。

刘老治疗老年病针对不同的脏腑疾患,常采用补肾与调养五脏相结合的方法,如滋养肝肾法、脾肾双补法、滋肾益胃法、补肾养心法、益肾化痰法等。这些扶正培本方法的使用,既立足于老年人精亏肾虚之全局,又着眼于脏腑病变之局部,对改善老年人的体质,祛除病邪,恢复健康,颇有意义。

由于肾与五脏是一种相互资生的关系,所以通过调养五脏气血即可达到补肾的目的。在调五脏以补肾的问题上,刘老尤其重视脾胃的调养。因老年人所表现的精血不足,与其脾胃之气薄弱、消化吸收能力差有很大的关系。脾为生化之源,补脾即能补肾。所以,通过健脾补中,开气血生化之源,切合老年人体质特点,从而达到补肾作用。

对于老年人慢性泌尿系疾病,刘老认为其病机要点为下焦湿热,治疗上一般采用清热养阴之猪苓汤为主方,增石韦、白茅根、车前子、薏苡仁等,并辅以生黄芪、太子参等健脾益气之品,以扶助后天,资养先天,俾正气恢复,而达到祛邪除病之目的。这种助后天以养先天、调五脏以治肾的方法,在临床确可收到事半功倍的效果。

医案:

杨某,女,66岁,1980年9月8日初诊。患高血压病20余年,近日因操持家务过累,突感左上肢麻木无力,手不能摄物,左下肢酸软,行走不利,当即送某医院,诊断为“脑梗死”。今日由家人背来门诊求治。查神志尚清,左侧半身不遂,口唇麻木,语言謇涩,头昏头涨,反应迟钝,大便干燥,舌苔薄黄,脉象弦数。血压:190/106mmHg。此属精血过耗,偶因操劳过度,阳气暴涨,气血逆乱,遂成中风之证。治宜滋肾活络,佐以平肝、养心。处方:桑寄生15g,牛膝9g,当归9g,赤芍12g,川芎4.5g,首乌藤12g,钩藤12g,地龙12g,菊花9g,黄芩9g,酸枣仁9g,菖蒲9g。服上方7剂后,头稍清爽,语言较前流利,肢体麻木好转,已能做小量活动,但仍感乏力,药后嗜睡,舌苔薄黄,脉弦细。以上方增龟甲24g、生黄芪18g,以加强滋阴潜阳、补益元气的功能。又服20余剂后,左半身活动明显好转,可自己扶梯上楼。继以上方加减调治月余,患体复常,且能操持家务。按:此例乃肝肾不足,阳气暴涨,而致气血逆乱,瘀阻脉络,遂成中风之证。故以桑寄生、牛膝、当归、龟甲、黄芪等补肾培元以扶根本;赤芍、川芎、首乌藤、地龙活血祛瘀以通经络;佐钩藤、菊花、黄芩以清热平肝;石菖蒲、酸枣仁安神开窍。施治正邪兼顾,补通并用,取效甚著。

经验之三:本虚标实,扶正培本不忘祛邪。

刘老认为补肾乃治本之根本法则,治疗老年病运用补肾法,认清虚实标本,处理好扶正与祛邪的关系尤为重要。老年疾病,除单纯的五脏虚损证外,虚中夹实之证亦属多见。

《素问·通评虚实论》云:“邪气盛则实,精气夺则虚。”本虚主要是肾气的匮乏,标实乃七情、六淫、饮食所致。老年人,肾脏虚衰,最易招致外邪,而且老年气化不力,血行不畅,邪之易聚难散。所以,痰、浊、瘀血在老年疾病中表现较为突出。治疗上能否及时有效地消除之,对于疾病的转归、预后关系极大。

刘老强调老年慢性病之祛邪,应在扶正的基础上祛邪,这样才符合“虚中夹实”之病机。譬如老年人中风,其病变脏腑在肝肾,但又可影响他脏、气血及经络等,导致一系列的功能紊乱,产生风、火、痰、瘀,形成阴虚阳亢、风火上扰、风火夹痰、气虚血瘀等各种不同的病机,治疗上则有滋阴潜阳、养血息风、益肾化痰、益气通络等法,但皆不越扶正祛邪之规矩。即使元气大伤、阳气暴脱之中风脱证,采用独参汤、参附汤益气、回阳、固脱,救脱与固本浑然一体。

医案:

丹某,男,63岁,干部,1987年4月23日初诊。患者于1956年患高血压病,1961年又患糖尿病,1972年出现心前区闷痛,在北京某医院诊为冠心病(冠状动脉供血不足)。心绞痛发作时需服硝酸甘油、硝苯地平等方可缓解,1973年曾患脑血栓,左侧半身不遂,经治疗恢复正常。1月前,患者开始出现左胸前区憋闷,气短,不耐劳累,稍劳则心绞痛发作。精神欠佳,左侧体温低于右侧,左手握物发抖,汗少,腰膝酸软无力,口干纳少,大便微干,舌苔薄,脉弦细,沉取无力。血压130/90mmHg(服用降压药后)。血糖237mg%。此属老年肾阴素亏,胸阳不振,气血不和。治宜滋肾通阳,兼理气血。处方:瓜蒌15g,薤白12g,何首乌12g,桑椹15g,桑寄生12g,当归9g,太子参12g,牛膝9g,枳壳9g,赤芍9g,川芎4.5g,三七粉1g(冲服)。上方服7剂后,自觉精神转佳。继以此方为主,调治半年余,心绞痛基本无发作,血糖降至118mg%,临床症状改善,血压稳定,治疗4个月后,恢复正常工作,只有在特别劳累时才出现胸闷,但稍事休息即可缓解。当年10月20日在某医院做心电图检查,T波低平较前好转。后改服丸剂,以资巩固。处方:西洋参30g,何首乌45g,桑椹45g,瓜蒌45g,薤白30g,茯苓30g,生黄芪30g,桑寄生45g,牛膝45g,酸枣仁30g,枳实30g,三七30g。共为细末,炼蜜为丸,每丸10g,日服2丸。1年后,患者来信告知:上药服用3料,后因工作需要出外半年余,身体较为健康,虽有时劳累,但不曾发生心绞痛。按:本例患高血压病、糖尿病、冠心病等多种老年疾患,证情较为复杂。刘老抓住胸痹心痛之主证,采用滋肾通阳之法,调阴阳、和气血,标本兼顾,攻补兼施,使频繁发作之心绞痛得以控制,心电图转佳,其他疾病也得到相应改善,体现了中医治病求本的思想。