四、医案举隅，每奏奇效妙手春

刘老行医八十余载，擅长内科，对温病、内科疑难病症和老年病颇有研究。

（一）治疗湿热病证的经验及医案

刘老对湿热病证的治疗，有独到的学术见解。对许多内科疾病，及时、准确地运用清热祛湿法，能取得较好的疗效。现将他治疗热痹、咳嗽、胁痛、慢性肾炎等四种病证的经验介绍如下。

经验之一：热痹强调治宜清热利湿。

刘老认为热痹的发病，主要取决于患者体质和感受外邪两大因素。素体阴虚阳盛者或感受湿热之邪均易发为热痹。其临床有热偏胜和湿偏胜之异，加之热邪最易伤阴，故热痹每有阴虚见证。综上，热痹有热胜、湿胜、阴虚之证。治疗宜清热利湿，疏风通络。常取李东垣当归拈痛汤与吴鞠通宣痹汤为基本方，随证加减。热痹热胜证，多选黄芩、连翘、生甘草、知母、栀子、忍冬藤、海桐皮等；热痹湿胜证，多选防己、生薏苡仁、半夏、苦参、滑石等；热痹阴虚证，酌情增入生地、太子参、白芍等；热痹后期，大多正气已虚，以致余邪留恋，疗效不佳，此时宜增补气血之品，如黄芪、太子参、当归、白芍等。

医案：

刘某，男，14岁，1982年9月16日初诊。两个月前涉水后即觉周身不适，入夜恶寒发热，四日后周身皮肤出现散在红斑，继而指、趾关节肿痛，当地医院诊断为“风湿性关节炎”，经治疗体温渐降至正常，但关节肿痛不除。就诊时两手指关节及双膝关节肿痛，手足关节屈伸不利。精神不振，口干，纳食不香，二便通调，苔薄黄腻，脉弦滑。查血沉60mm/h，抗“O”800U，类风湿因子弱阳性。证属湿热痹阻，气血失和，治宜清热利湿，祛风通络。处方：当归15g，白芍9g，防风12g，白术12g，生薏苡仁24g，羌独活各12g，忍冬藤8g，海桐皮12g，连翘12g，防己12g，黄芩9g，苦参15g，生甘草9g。服7剂后，关节疼痛减轻。以上方随证加减治疗2个月后，关节肿痛已除，诸症告愈。翌年，患者告知，关节痛未复发，曾在当地医院复查类风湿因子、血沉、抗“O”均未见异常。

经验之二：湿热致咳突出用药轻灵。

湿热蕴肺之咳，其临床主要表现除有气逆咳嗽外，尚可见胸闷不舒、口渴而饮水不多、口中发黏、食欲不振、肢体困重、小便短赤、大便黏滞不爽、舌苔白腻微黄、脉滑数等。刘老认为，湿热致咳时，多属实证，其病变主要在肺，此时应以清化上焦湿热为主。久咳虽多见肺、脾、肾等正气虚损之证，但湿热之邪亦往往留恋不去。咳嗽虽不独在肺，但又不离于肺，故虽久病，仍不可忽视上焦湿热。清化上焦湿热，宣通肺气是治疗本证的重要法则。因肺为娇脏，居上焦，故刘老用药多选轻灵之品，所谓“治上焦如羽，非轻不举”，临证善用《千金》苇茎汤加减。痰热明显者，合以麻杏石甘汤，酌加白茅根、黄芩、川贝、瓜蒌等；湿盛痰多，舌苔白腻，不渴者，加半夏、厚朴以祛痰；风寒外束，加紫苏叶、前胡以辛散；久咳肺虚，益气养阴之品必不可少，但总以不碍湿热，补而不壅，滋而不腻为原则，常用太子参、北沙参之类。

医案：

谢某，女，53岁，1984年10月25日初诊。咳嗽反复发作十余年，9月因感冒，咳嗽又作，发热恶寒，有痰不易咳出，经某医院治疗，体温恢复正常。但咳嗽较甚，喉中痰鸣，头晕，胸闷不饥，口干而饮水不多，大便不成形，解之不爽。舌质淡红、苔薄黄略腻，脉弦细滑。证属湿热蕴肺，治宜清化湿热，宣肺止咳。处方：苇茎24g，白茅根18g，杏仁9g，半夏9g，黄芩9g，瓜蒌15g，川贝6g，紫苏子9g，紫苏叶9g，麻黄6g，生石膏18g，沙参15g，川朴12g，橘红9g，甘草6g。服5剂后，咳嗽减轻，喉中痰鸣亦减，宗前法增减，服药20余剂，咳嗽遂除。

经验之三：胁痛之治注重清利疏通。

胁痛一证，主要责之肝胆，因其经脉皆循胁肋。据临床观察，胁痛常以肝失疏泄、肝胆湿热为主，二者常常并见，互为因果，因此刘老认为清利湿热、疏通气机是治疗胁痛不可忽视的重要法则。临证常以大、小柴胡汤及四逆散为基本方，如湿热明显，则加滑石、泽泻、茯苓之流；若肝脾失和，气机郁滞明显，则多选用枳壳、川朴、郁金之品；若里气未虚，又出现肠燥便结等湿热化火之象，则加酒大黄、玄明粉、瓜蒌等药。同时，还兼顾调理脾胃，扶助正气，常用太子参、当归、白芍、砂仁、茯苓、白术等。

医案：

王某，女，69岁，1979年4月11日初诊。右胁肋及右上腹绞痛反复发作十余年，近3个月加重。发作时绞痛难忍，连及右肩背和腰部。某大医院诊断为胆囊炎，建议手术治疗，患者因年老体弱而未同意，经人介绍来刘老处就诊。中医诊断为胁痛，证系肝胆疏泄失职，湿热蕴阻中焦。处方：柴胡9g，半夏9g，黄芩9g，白芍9g，郁金9g，泽泻12g，滑石12g（包煎），玄明粉4.5g，枳壳6g，三仙各9g，金钱草24g，党参9g，甘草6g。服上方八剂，二诊时，右上腹疼痛减轻，腹胀亦减，纳食稍增；大便已经正常，一日一次。唯觉腰背部酸痛，小便频数、灼热。脉弦细滑，苔薄黄。此乃湿热之邪未尽，以上方出入。处方：柴胡9g，黄芩9g，半夏9g，白芍12g，陈皮6g，泽泻9g，川续断12g，川楝子6g，桑寄生15g，三仙各9g，甘草9g，茯苓9g，当归9g，金钱草24g，太子参9g。服上方7剂，三诊时，上腹部疼痛已止，腹胀亦除，二便正常，腰背部微有不适。湿热已清，气机已畅，疏泄复常。原方去陈皮，加生薏苡仁18g，再服药7剂，巩固疗效。并嘱其避免受凉、生气、饱食。随访3年，其间仍从事劳动，操持家务，未再发。

经验之四：慢性肾炎清利养阴为主。

慢性肾炎临床往往以下焦湿热阴伤者为多见，故应清其热、利其湿，阴虚者兼润其枯为治疗大法，以猪苓汤为基本方。该方利水而不伤阴，滋阴而不敛邪，用于下焦湿热阴伤之证，十分合拍。湿热较甚，增入车前子、石韦、白茅根等；阴伤明显者，加用生地、女贞子、墨旱莲等；湿热交阻可致血瘀，则又应注意调畅气血，常在方中加用牛膝，补肝肾而活血；兼见气虚者，酌加生黄芪、太子参等气阴兼顾，扶正祛邪。

医案：

刘某，男，23岁，1984年4月27日初诊。1983年1月因面浮、下肢肿，在某医院诊断为“急性肾小球肾炎”。半年前因自动停服激素，前症又作。就诊时患者腰酸痛、乏力、劳累后加重，双下肢肿，烦躁多梦，纳食一般，大便正常，小便短赤，苔薄黄微腻，脉细滑。证系湿热蕴结下焦，气阴不足，治宜清利湿热，益气养阴。处方：太子参18g，猪苓12g，泽泻12g，生黄芪18g，滑石15g（包煎），阿胶12g（烊化），白茅根18g，石韦18g，川牛膝9g，车前子9g，茯苓12g。服7剂后，尿量增加，水肿减轻。守前法加减，调理4月余，面浮肢肿消失，面色红润，体力增加，尿检正常。一年后复查，未见异常。

（二）治疗发热病证的经验及医案

经验之一：热病初期即用表里双解。

人体感受外邪，多从表入。表邪需用汗法，此即“在卫汗之可也”。然外感之邪多随风邪而入，所谓“风为百病之长”，风善行而数变，夹邪很快从表入里，并非停留在表。

刘老认为，外感热病初期，不可只看到表证而忽视里证，治疗之初就要注意运用表里双解之法。若仅用汗法，表邪虽去而病不易解，反而会使里热更盛，邪热深入，病情加重，所以在治疗时要表里双解，内外分消，若拘泥先表后里，则易延误病机，不能达到治疗目的。

医案：

杜某，男，28岁。主因“发热3天”就诊，就诊时见恶寒、头痛，身困、腰及肩背部酸痛，纳差，小便黄，大便干结，舌尖红、苔薄白，脉微弦数。体温37.7℃。处方：双解散加减，荆芥穗9g，连翘15g，栀子9g，黄芩9g，金银花12g，甘草6g，防风12g，川芎6g，薄荷6g，生大黄3g，石膏15g。服上方1剂热退，2剂病愈。按：患者感受外邪，病邪在表，所以有发热恶寒、头痛等症。然热已入里，则见纳差、小便黄、脉微弦数，此必以表里双解之法治之方能取效。用荆芥穗、防风辛热开玄府；金银花、薄荷辛凉解肌退热；以栀子、黄芩、石膏清里；川芎、连翘开郁散结；稍佐生大黄泻热通便。刘老认为辛温可解表发汗以祛邪，辛凉可解肌开泄以退热，两者合用，达到辛温发汗无助热之弊、辛凉解肌无凉遏之嫌。所以，他常用辛温解表药荆芥穗、防风，配合辛凉解肌之金银花、薄荷，四药配合，以达发表祛邪之作用，此类视之无奇，然临床疗效甚佳。

经验之二：热病重症关键在于祛邪。

刘老认为，热病之生，皆由外邪而致。热邪侵入人体，与正气相搏，在表为热重寒微，在里为内热炽盛，故热病重症，多因热邪迅速入里、急剧恶化而成，故治疗此病必当以祛除外邪最为关键。

医案：

某男，6岁。高热3天，头痛，烦躁不安，神昏谵妄，时发抽搐，舌质红、苔薄黄，体温40℃。西医曾诊为“乙型脑炎”。处方：生石膏120g，知母9g，川大黄9g，金银花15g，连翘15g，安宫牛黄丸1丸，溶于汤药中，分5次鼻饲。24小时服上方2剂，体温降至38℃，惊厥止，可自行进食，但仍时有谵妄，大便3日未行，脉沉数。二诊处方：生石膏60g，玄参9g，甘草5g，大黄9g，玄明粉5g，连翘12g，忍冬藤15g，莲子心9g，紫雪丹1.2g（冲服）。服用上方后，体温37.5℃，大便通，神志清。继用此方酌加养阴之品，调治数日，病告痊愈，未留后遗症。按：患儿感受疫热毒邪，迅速入里，侵犯心包，损及于肝，而成热病之重症。第一方主以白虎汤，清火解毒，佐以安宫牛黄丸清心开窍。服药病减后，现出一派阳明里热腑实证，故第二方在前方基础上配合釜底抽薪之法，更用紫雪丹开窍，使患儿转危为安，病告痊愈。刘老认为对高热重症，只要辨证准确，祛邪当用重剂，药少力专，直捣病所。从本例重用石膏、大黄即可见一斑。

经验之三：长期低热不可忽视实证。

长期慢性低热，亦为临床常见病证，许多病人进行各种检查，均属正常，且用解热镇痛药、抗生素甚至激素治疗无效。中医多认为此乃阴虚或气（阳）虚而致，多用滋阴、补气（阳）之法治之，但相当一部分病人用此治法亦难奏效。刘老体会到，慢性低热病人，病程已久，并非纯属虚证，虚中夹实，不可忽视实证。

医案：

张某，男，26岁。午后低热5年，一般在午后2~7点发热，自感手足心及颜面发热，每次测体温多在37.2~37.6℃，及至腋窝蒸蒸有汗热方渐退。并有心中烦热、口苦、身感疲乏、纳差、大便偏干、腹胀矢气多。舌淡红、苔薄，脉弦稍数。曾多次查胸片、血常规及生化等均未发现异常。处方：柴胡9g，白芍9g，黄芩9g，太子参12g，焦三仙各9g，厚朴12g，连翘15g，栀子9g，生薏苡仁15g，桑寄生12g，半夏9g，甘草6g，川大黄12g。嘱患者注意劳逸适度。上方服7剂，体温渐至正常，仍有午后颜面微热。以后宗此方加减，继服20余剂，诸症消失。按：此病虽低热5年，但除发热外，尚有心烦口苦、汗出病减、大便偏干、腹胀矢气等，尤似少阳之症，多为外邪久羁不解而致，故用大柴胡汤和解少阳、内泻热结。以栀子、连翘、川朴以行气清热；太子参、桑寄生以养阴；生薏苡仁淡渗利湿。5年之低热，1月内治愈。刘老认为长期低热未必是阴虚内热，若按阴虚发热治疗，易致邪气与补阴药交结不解，病难痊愈。

经验之四：长期高热要注意温中。

长期高热，多见于小儿，尤其在农村。刘老认为，此等病证，多为脾虚发热、阳虚发热，与长期积食、消化不良有关。

医案：

杜某，男，8岁。高热50天，体温39.4℃，经西医多次诊断未明，用各种抗生素及中药治疗，效果不显。就诊时症见：高热、颜面稍红，纳差、腹胀、大便稀溏，苔微黄，脉细弱。处方：附子9g（先煎），白术9g，炮姜6g，炙甘草5g，连翘12g，金银花7g，黄芩9g，焦三仙各9g。上方服1剂即效，3剂愈，后改为异功散调理脾胃而愈。按：此患儿除高热外，尚有纳差、腹胀、大便稀溏诸症。可见，病在脾胃无疑，脾虚发热，治疗当以温阳健脾为主，少佐清降之剂，故以附子理中汤加味而获效。刘老认为对此类小儿发热，要抓住脾阳虚寒这一特征，温中是其主要治法。若有热象则可少佐甘寒之品以清降。

（三）治疗慢性肾炎的经验及医案

刘老认为水肿病的辨证首先要察明虚实，分清寒热，治疗上根据《素问·汤液醪醴论》“平治于权衡，去宛陈莝……开鬼门，洁净府”之原则，提出宣、利、清、补、活血化瘀之法。在辨证施治中又强调掌握清热利湿、调和阴阳、升降脾胃的治则，并将其灵活运用于临床，效果良好。

经验之一：清热利湿，健脾益肾。

慢性肾炎的病理特点为湿热伤肾。临床主要表现为虚实夹杂的证候，虚的一面，如气虚、血虚、阴虚、阳虚、脾虚、肾虚等，临床表现明显，已被普遍重视；而实的一面常为虚象掩盖，容易被疏忽。然而，实邪在慢性肾炎的各种类型以及各个阶段都是存在的，并且对正虚的程度、病程的长短都有极大影响。实邪有痰饮、瘀血、湿热等，而其中最重要的是湿热，这是慢性肾炎最基本的病理因素，可以说，没有湿热就没有慢性肾炎。尿液的变化足以佐证，无论哪种类型和哪个阶段，凡慢性肾炎都必有尿液的变化。其特点是尿中蛋白或细胞增多，并常出现管型和浑浊。《素问·至真要大论》谓：“水液浑浊，皆属于热。”此种浑浊正是湿热的显著标志。治疗结果也证实慢性肾炎患者过用温补之后，疗效不显，相反，如能注意清化湿热，就会满意收效。

医案：

赵某，女，16岁。5天前左颊发颐，局部红肿疼痛，全身憎寒发热，诊断为流行性腮腺炎，注射青霉素、链霉素3天肿消热解。停药2天出现面目水肿，渐及全身。尿常规：蛋白（+++），红细胞（++），管型可见，血压140/90mmHg。诊断为急性肾炎，证属湿毒浸淫，邪闭肺卫，内侵入里。治以清透疏表、宣肺解毒、利水消肿。处方：麻黄连翘赤小豆汤加减，麻黄9g，杏仁9g，连翘、桑白皮各15g，赤小豆30g，鲜生姜、大枣各9g，甘草6g。3剂，水煎服。服药后头、身、足遍身汗出而润，面目水肿消退，下肢肿势轻缓，脉滑数。刘老认为宣解不宜过剂，二诊处方：鲜白茅根120g，丝瓜络60g，灯心草9g。10剂，水煎服。三诊时，下肢水肿尽退，面色红润，食欲增加，尿检正常，拟用六味地黄丸加减：熟地黄、女贞子、山药、茯苓各9g，牡丹皮、泽泻各6g，白术18g。服用7剂。后用六味地黄丸善后调理而愈。

王某，男，52岁，1992年初诊。患者1年前出现全身水肿，伴尿少，每天尿量约400ml，服用利尿药水肿方可减轻，但是随即又肿，神疲乏力，纳差，大便溏薄。诊查：颗粒管型0~2个/HP，24小时尿蛋白定量大于6g，血红蛋白90g/L，血清总蛋白50g/L，球蛋白29g/L，白蛋白21g/L。西医诊断为慢性肾炎。辨证属下焦湿热久稽而致肾脾两虚。治法：清利湿热，益肾健脾。方以猪苓汤加味。处方：猪苓12g，茯苓12g，泽泻12g，阿胶12g（烊化），石韦24g，白茅根24g，滑石15g（包煎），桑寄生9g，川牛膝9g，生黄芪18g，甘草6g，太子参18g，连翘9g。服上药5剂后，尿量明显增加，水肿渐消，每日尿量2 000ml以上，尿频缓解。仍守前方，随证加减，调理1个月，诸症皆除，尿检转阴，24小时尿蛋白定量恢复正常。随访1年，未见异常，并坚持正常工作。按：水肿病，其制在脾，其本在肾，迁延日久，必伤脾肾二脏。本例患者病程1年余，虽有正虚，但以下焦湿热俱重，湿蕴化热，以致脾虚不运，肾阴亏损。治疗时如一味利湿，则更耗肾阴；若单纯滋阴，又易敛湿困脾。仲景猪苓汤是治疗湿热肾炎之良方。方中诸药和缓而不峻烈，互相配伍，共奏育阴利水、清利湿热之功。其补而不滞，利而不伤，加太子参、生黄芪益气健脾；增白茅根、滑石、连翘、甘草清利湿热，既能顾及脾肾之本，又能清利湿热而消肿；牛膝、桑寄生滋阴益肾，药专力强，虽久病缠绵，又何愁不愈。

经验之二：益肾健脾，燮理阴阳。

肾为水火之脏，藏元阴而寓元阳；脾为气血生化之源，散精微而运湿浊。“精血之源本先天，水火之养在后天”，提示了脾肾之间相互资生、相互促进的密切关系。

慢性肾炎及肾衰竭的本质是阴阳两虚，精气不足。肾阳不足不能温煦脾阳，脾失健运，水谷精微不能充养于肾，生化之源匮乏，必须以调理阴阳之法治之才可奏效。而慢性肾炎病程长，迁延难愈，脏腑亏损，正气不足，抵抗力下降；虚则不耐邪侵，邪自外入，乘虚而蕴结于肾，致使反复感染而致肾损害，故在强调燮理阴阳的同时，亦不可忽视祛邪的作用。

刘老通过长期临床实践发现，大部分慢性肾炎患者在整个病程中都有不同程度的邪实存在，其中又以湿热毒邪最为常见。患者尿液中红细胞、白细胞、管型等沉渣增多，都是湿热毒邪的标志。所以他主张不宜用大量辛热燥烈、滋腻蛮补之品。

医案：

杨某，女，27岁。患者颜面及双下肢水肿2年余，伴腰酸冷痛，畏寒，乏力，头昏，心烦，恶心，不欲食，口干喜饮，腹胀满，大便时干时稀，手心热，气短，尿少。某医院诊断为慢性肾炎，经治疗半年，病情无缓解且有加重，故转诊广安门医院。查体：血压160/100mmHg，精神倦怠，面黄白，眼睑及双下肢水肿，舌淡、苔少、黄白相间，脉弦细滑。尿常规：蛋白（++++），红细胞0~3个/HP，白细胞0~5个/HP，颗粒管型0~3个/HP，血红蛋白80g/L，血清总蛋白40g/L，白蛋白19g/L，球蛋白21g/L，非蛋白氮57.1mmol/L，肌酐619µmol/L。西医诊断为慢性肾炎，肾衰竭。中医辨证为脾肾两虚，湿热犯中。治当益肾健脾，清利湿热，和中止呕。处方：生黄芪30g，太子参30g，桑椹12g，菟丝子12g，牛膝12g，女贞子12g，生地18g，茯苓12g，猪苓12g，泽泻12g，阿胶12g（烊化），白茅根24g，石韦24g，生姜9g。服药15剂后，腰酸冷痛、腹胀、恶心、心烦、口干症状改善，食欲稍增加，尿量增加，每日1 500~2 000ml，下肢水肿渐消。复查尿常规：蛋白（++），非蛋白氮下降至42.8mmol/L，肌酐下降至442µmol/L。在原方中去生姜，加冬虫夏草、白术、车前草维持治疗3个月，上述症状缓解，尿量增至每日2 500ml左右，水肿消退，血压维持正常，尿常规多次复查基本正常，非蛋白氮降至21.4mmol/L，肌酐降至265µmol/L。为巩固疗效，嘱病人坚持服上方，并低盐饮食。追踪1年，病人一般情况良好，能从事一些家务劳动。按：慢性肾炎、肾衰，多责于脾肾两脏。由于病程长，常表现为正虚邪实、虚实相兼的病机特点。本案为慢性肾炎、尿毒症，以脾肾两虚为本，湿热为标。治疗当从缓急，明标本，或图本为要，或治标为急，方可奏效。故用黄芪、白术、太子参健脾益气；以女贞子、桑椹、牛膝甘酸能敛，甘凉凉血，配生地以增强滋阴益肾之力；菟丝子、冬虫夏草温阳补肾；配生姜增强温中和胃止呕之力；用猪苓汤清热滋阴利水，石韦、白茅根、车前草助猪苓汤清热利尿。诸药配合有补有利，利中有补，补中有泻，配伍周到，丝丝入扣，因而能获全功。

经验之三：健脾利水，升降脾胃。

《素问·至真要大论》云“诸湿肿满，皆属于脾”，同时中医认为“脾胃为生化之源”“中焦乃升降之枢”。然而肾炎病机的基本特点在湿热伤肾，湿热之邪又常常影响到脾胃，而使其升降失常。肾炎患者脾胃升降障碍，临床可见水肿日益加重，同时出现胸闷腹胀、身重疲乏、纳呆食少等。此时应从脾胃升降调理，促使脾胃健运，恢复其升降功能。常用补中益气汤或胃苓汤加减治疗。刘老常选胃苓汤加减治疗慢性肾炎（肾病型）疗效显著。

医案：

张某，男，19岁。患者反复出现全身水肿1年，加重半年，腰以下为甚，伴有腰酸痛、腹胀、身重乏力、纳差、大便时干时稀。尿常规：蛋白（++++），有颗粒管型。诊断为慢性肾炎（肾病型）。用泼尼松及利尿剂治疗2个月，病情时好时坏，近日因水肿加重，转诊广安门医院。查体：血压110/70mmHg，满月脸，面色萎黄，一身悉肿，双下肢为甚，按之凹陷不起，腹膨隆，移动性浊音阳性，腹围100cm，舌苔薄、黄白相间，脉沉细滑。尿常规：蛋白（+++），颗粒管型1~2个/HP，血清总蛋白40g/L，白蛋白14g/L，球蛋白26g/L，血胆固醇10.1mmol/L。证属脾不健运，水湿内停，秽浊阻滞。治宜健脾行气利湿。处方：胃苓汤加味，猪苓10g，茯苓12g，泽泻15g，白术12g，苍术10g，陈皮10g，厚朴10g，甘草6g，黄芪30g，太子参30g，生姜5g。同时嘱病人低盐饮食，并每日吃新鲜鲤鱼250~500g。服药5剂后，腹胀减轻，尿量由原每日500ml增加到1 500ml左右。再在原方基础上加车前子、白茅根，服药10剂。腹胀、口干、腰酸痛症状消失，全身轻松有力，尿量明显增加，每日尿量2 500~3 500ml，腹围减至70cm，全身水肿及腹水消失，饮食量明显增加。守原方继续服药30剂，多次检查尿常规均正常，血胆固醇恢复正常。追踪1年未见复发。按：《证治汇补·外体门·水肿》云“肾虚不能行水，脾虚不能制水”，肾乃封藏之本，受五脏六腑之精而藏之，肾气充则精气内守，肾气虚则精关不固，故蛋白精微失守而漏于尿中；脾主运化、升摄，脾虚失运、生化乏源，升降失司，则肾失水谷精微充养；加之水液内停，又可阻滞伤肾，使肾失闭藏，而出现蛋白尿及水肿。刘老在长期的临床实践中认识到，在治疗肾病时除健脾益肾外，还应重视保护胃气。有胃气则生，无胃气则死，反对使用败伤胃气之方药。凡见脾胃虚弱者都从健脾和胃入手，喜用甘缓和络之品，临床疗效卓著。胃苓汤系五苓散与平胃散组合，具有行气利水、祛湿和胃作用。方中二苓甘淡入肺而通膀胱；泽泻甘咸入肾及膀胱通利水道；益土制水，故以白术苦温健脾祛湿，苍术辛烈燥湿而健脾，厚朴苦温除湿而散满，陈皮辛温利气而行痰，甘草能补能和，重用生黄芪、太子参以健脾升阳，胃和则降，脾健则升，脾胃升降得调，湿热之邪自化。全方利中有补，补中有行，利而不伤，补而不滞。

总之，刘老在临床上根据水肿的不同症状，详察病情，分析病机，辨证施治，灵活运用上述诸法，或一法独进，或数法同施，或先标后本，或标本兼顾，临床疗效显著。

（四）治疗冠心病的经验及医案

冠心病的发生多与年老体虚、寒邪内侵、饮食不当、情志失调等因素有关。其病机与五脏盛衰有关；可在脏腑功能失调的基础上，兼有痰浊、血瘀、气滞、寒凝等病理改变，总体上属本虚标实。临床表现多虚实夹杂，或以虚证为主，或以实证为主。

一般来说，冠心病患者病在心脉，根于肾，本虚在肾。它的病理，既有本虚，也有标实。本虚为心、脾、肝、肾亏虚，功能失调；标实为气滞、寒凝、痰浊痹阻胸阳，阻滞心脉。在治疗时，必须分清轻重缓急，标本虚实。刘老认为，冠心病的本质属虚，因虚致实，故治疗原则应以补为主，以补为通，通补兼施，补而不壅塞，通而不伤正。因此，他在临床中常用瓜蒌薤白半夏汤等方，通阳宣痹化浊；如遇有脾胃症状，则合橘枳姜汤等，以心胃同治。心绞痛缓解期，刘老重视肝肾之治，以调补脏腑气血阴阳为主，常取得满意疗效。

经验之一：通阳宣痹，豁痰下气。

胸阳不宣多见于冠心病心绞痛，临床主要表现为胸闷，心痛或胸痛彻背，心悸，面色苍白或黯滞少华，畏寒，肢冷，睡眠不宁，自汗，左寸脉弱或小紧。

处方：

瓜蒌薤白半夏汤合枳实薤白桂枝汤加减，瓜蒌12g，薤白12g，桂枝9g，枳实12g，厚朴12g，党参15g，半夏12g，生姜6g。水煎服，每日一剂，分两次温服。方中用薤白、桂枝通阳宣痹散寒；瓜蒌、半夏、厚朴、生姜行气豁痰，以开胸中痰结。

加减法：

若阳虚痛甚，“心痛彻背、背痛彻心”，再合人参汤，另加三七粉1g，随汤药吞服，一日一次。心痛止，停服三七粉。若心悸气短，脉迟或结代者，合用炙甘草汤，以通阳宣痹复脉养心；若“胸痹不得卧”，即心痛不能平卧，并影响至胃，而出现胃胀痞结等症状，当心胃同治，从上方中加陈皮、茯苓等，以导滞行气，温中和胃；若偏虚者再加西洋参；若兼血虚失眠者合用四物安神汤或酸枣仁汤化裁。

经验之二：回阳救脱，益阴复脉。

阳脱阴竭多见于冠心病心肌梗死合并心源性休克。临床主要表现为持续剧烈心绞痛，精神萎靡，心悸气短，出冷汗，颜面苍白，四肢厥冷或四肢出现青紫色；舌质紫暗，脉微欲绝，或见脉结代。

处方：

四逆汤、生脉散合保元汤加减，制附片12g（先煎），人参15g，干姜6g，麦冬9g，五味子9g，炙甘草12g，黄芪15g。水煎服，每日一剂，分两次温服。方中用附子、干姜、炙甘草回阳救逆；人参、麦冬、五味子、黄芪益气养阴。若心绞痛剧烈持续不解，加苏合香丸一丸，温开水送服，一日两次，心痛止则停服。

经验之三：滋阴益肾，养心安神。

心肾阴虚之冠心病，一般无典型的心绞痛史。临床常见肾阴虚和心阴虚两型。肾阴虚主要表现为头晕、耳鸣、口干、腰酸腿软、夜尿频数，脉沉细，或弦，或迟，寸脉减弱；心阴虚的临床主要表现有心悸、气短、胸闷、夜卧不宁等，舌质红，苔薄白或无苔，脉细数无力。

处方：

杞菊地黄丸合首乌延寿丹加减，菊花9g，干地黄12g，茯苓9g，牡丹皮12g，何首乌15g，桑椹12g，牛膝9g，桑寄生12g，菟丝子9g，草决明9g，黄精12g。水煎服，每日一剂，分两次温服。方中生地、何首乌、桑椹、桑寄生、牛膝、菟丝子、黄精滋阴益肾，茯苓健脾以助生化之源，配菊花、草决明以养阴平肝清热。若心阴亏虚见心悸、盗汗、心烦不寐者，可加麦冬、五味子、柏子仁、酸枣仁等以养心安神。

经验之四：通阳宣痹，滋肾平肝。

阴虚阳亢多见于冠心病合并高血压。临床主要表现为胸闷心痛间作，头晕、耳鸣、目眩，舌麻、肢麻，口干，心烦易怒，面部烘热、手足心发热，腹胀，舌质红，苔薄黄，脉弦等。

处方：

瓜蒌薤白半夏汤合天麻钩藤饮加减，瓜蒌9g，薤白12g，半夏9g，钩藤9g，天麻9g，石决明18g，牛膝12g，杜仲12g，黄芩9g，菊花9g，何首乌12g，珍珠母18g，桑寄生12g。水煎服，每日一剂，分两次温服。方中瓜蒌、薤白通阳宣痹；天麻、钩藤、石决明平肝息风；黄芩、菊花清热泻火，使肝经之热不致偏亢；牛膝引血下行，配合杜仲、桑寄生、何首乌补益肝肾。

医案：

周某，女，56岁，干部，1991年7月20日初诊。患者近4年来因劳累或情绪改变反复出现心前区绞痛。每次发作历时3~5分钟，放射至背部及左前臂，休息及含服硝酸甘油片可缓解。曾多次检查心电图，T波改变，诊断为冠心病。近1个月来，上述症状频发，每日至少发作3~4次；同时伴头晕、气短、心中痞塞欲死等症状。经多方医治，心绞痛不能完全控制，故就诊于中医。诊查：血压120/90mmHg，重病容，面色稍白，四肢欠温；舌质淡有齿痕，苔薄白，脉弦细。辨证：心阳虚、胃不和，遂致气机不畅，血脉痹阻。治法：通阳宣痹，心胃同治。处方：瓜蒌薤白半夏汤合橘枳姜汤化裁，瓜蒌15g，薤白12g，半夏12g，枳壳9g，党参15g，生姜5g，橘皮12g，桂枝9g，厚朴9g，茯苓12g。水煎服。服药7剂后，心绞痛发作次数明显减少，症状也明显减轻。舌苔薄白，脉弦细。再投原方15剂。三诊时，心绞痛基本消除，头晕、气短、心中痞塞感完全消失，精神、食欲也明显好转。为巩固疗效，守原方再进15剂，病痊愈。

（五）治疗老年病的经验及医案

刘老根据老年人的特点，结合自己多年的临床实践，提出治疗老年病，要重视年高下亏，治在肝肾；脏腑虚损，兼补五脏；本虚标实，攻补适度为原则，并在临床实践中取得了较好的效果。

经验之一：阴为阳基，治老年病宜滋阴补阳。

刘老根据老年人的体质特点和老年疾病多兼肾虚的病机，提出了“老年病治在肝肾”的学术观点。

刘老认为老年人多虚损之证，但无论生理性的衰退，还是病理性的致虚，总以精血亏耗、脏腑阴津损害为先，这是导致老年慢性疾病的根本原因。因此，滋养肝肾乃是老年临床常用的一个重要法则。处方：用何首乌、枸杞子、桑椹、黄精、桑寄生、牛膝、川续断、杜仲、女贞子、旱莲草、当归等。此类药物性味多甘平或微温，作用平和，善收缓功，且滋而不腻，亦可保养胃气。至于熟地、龟甲胶、阿胶等，多为血肉有情之品，味厚滋腻，有碍胃气。故非在精血大亏之时不用，非用不可者，亦当佐以理气健胃之品。

对于老年病，刘老既重视养肝肾之阴，又不忽视温肾助阳方法的应用。张景岳认为“阴亏于前，阳伤于后”（《景岳全书·杂证谟》），老年疾病中属阳虚者，多为阴损及阳，其中又有微甚之别。阳虚不甚者，则选用巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿、菟丝子、冬虫夏草等，其性温而不燥，有温滋之长，较为适合老年人。对于命火衰竭、阴寒内盛所引起的疾患，则可选用附子、肉桂、干姜等温肾助阳的药物。然而，此类药总属温热燥烈之品，有伤精耗阴之弊，故临床用之当慎。

医案：

王某，女，80岁，1980年10月29日初诊。近3月来，常常头晕、耳鸣。尤以夜间为甚。两目昏花，视物模糊，四肢酸楚，项强，烦躁，二便调，舌苔薄黄，脉弦细，沉取乏力。血压230/100mmHg。证属高年精血亏损于下，亢阳逆扰于上，治宜滋肾抑阳。处方：杭菊花9g，钩藤9g，桑椹12g，何首乌9g，杜仲9g，牛膝9g，当归12g，白芍9g，葛根6g，黄芩9g，草决明12g，石决明24g。服上方5剂，眩晕即止，视物较清，项强、烦躁皆除，耳鸣减轻，脉细苔薄。继以丸药滋之，饮剂清之，合而为功，以资巩固。处方：首乌片4瓶，早晚各服一次，每次3片；杭菊花100g，开水浸泡，代茶饮。按：刘老认为，眩晕与肝脾肾三脏关系密切。故治疗有调肝、健脾、益肾等法之不同。老年人眩晕总以滋肾为基础，诸法合用，取效甚捷。该患者八旬高龄，故先予滋肝肾、养精血、抑亢阳之汤剂；眩晕即止，再予首乌片口服、菊花茶饮，乃治中有防、防中有治也。

经验之二：唯肾为根，补肾应与五脏共调理。

老年人较多慢性疾患，而五脏虚损常是这些疾病的病理基础。据《医贯》“五脏之真，唯肾为根”的理论，临床通过补肾法可治疗多种老年性疾病，其治疗作用主要体现在它对于人体功能的加强和调节。然而，对于脏腑虚损证的治疗，单纯施以补肾的方法似嫌力薄，只有把补肾与调养其他脏腑结合起来，才能更有效、更充分地发挥扶正培本的作用。

刘老治疗老年病针对不同的脏腑疾患，常采用补肾与调养五脏相结合的方法，如滋养肝肾法、脾肾双补法、滋肾益胃法、补肾养心法、益肾化痰法等。这些扶正培本方法的使用，既立足于老年人精亏肾虚之全局，又着眼于脏腑病变之局部，对改善老年人的体质，祛除病邪，恢复健康，颇有意义。

由于肾与五脏是一种相互资生的关系，所以通过调养五脏气血即可达到补肾的目的。在调五脏以补肾的问题上，刘老尤其重视脾胃的调养。因老年人所表现的精血不足，与其脾胃之气薄弱、消化吸收能力差有很大的关系。脾为生化之源，补脾即能补肾。所以，通过健脾补中，开气血生化之源，切合老年人体质特点，从而达到补肾作用。

对于老年人慢性泌尿系疾病，刘老认为其病机要点为下焦湿热，治疗上一般采用清热养阴之猪苓汤为主方，增石韦、白茅根、车前子、薏苡仁等，并辅以生黄芪、太子参等健脾益气之品，以扶助后天，资养先天，俾正气恢复，而达到祛邪除病之目的。这种助后天以养先天、调五脏以治肾的方法，在临床确可收到事半功倍的效果。

医案：

杨某，女，66岁，1980年9月8日初诊。患高血压病20余年，近日因操持家务过累，突感左上肢麻木无力，手不能摄物，左下肢酸软，行走不利，当即送某医院，诊断为“脑梗死”。今日由家人背来门诊求治。查神志尚清，左侧半身不遂，口唇麻木，语言謇涩，头昏头涨，反应迟钝，大便干燥，舌苔薄黄，脉象弦数。血压：190/106mmHg。此属精血过耗，偶因操劳过度，阳气暴涨，气血逆乱，遂成中风之证。治宜滋肾活络，佐以平肝、养心。处方：桑寄生15g，牛膝9g，当归9g，赤芍12g，川芎4.5g，首乌藤12g，钩藤12g，地龙12g，菊花9g，黄芩9g，酸枣仁9g，菖蒲9g。服上方7剂后，头稍清爽，语言较前流利，肢体麻木好转，已能做小量活动，但仍感乏力，药后嗜睡，舌苔薄黄，脉弦细。以上方增龟甲24g、生黄芪18g，以加强滋阴潜阳、补益元气的功能。又服20余剂后，左半身活动明显好转，可自己扶梯上楼。继以上方加减调治月余，患体复常，且能操持家务。按：此例乃肝肾不足，阳气暴涨，而致气血逆乱，瘀阻脉络，遂成中风之证。故以桑寄生、牛膝、当归、龟甲、黄芪等补肾培元以扶根本；赤芍、川芎、首乌藤、地龙活血祛瘀以通经络；佐钩藤、菊花、黄芩以清热平肝；石菖蒲、酸枣仁安神开窍。施治正邪兼顾，补通并用，取效甚著。

经验之三：本虚标实，扶正培本不忘祛邪。

刘老认为补肾乃治本之根本法则，治疗老年病运用补肾法，认清虚实标本，处理好扶正与祛邪的关系尤为重要。老年疾病，除单纯的五脏虚损证外，虚中夹实之证亦属多见。

《素问·通评虚实论》云：“邪气盛则实，精气夺则虚。”本虚主要是肾气的匮乏，标实乃七情、六淫、饮食所致。老年人，肾脏虚衰，最易招致外邪，而且老年气化不力，血行不畅，邪之易聚难散。所以，痰、浊、瘀血在老年疾病中表现较为突出。治疗上能否及时有效地消除之，对于疾病的转归、预后关系极大。

刘老强调老年慢性病之祛邪，应在扶正的基础上祛邪，这样才符合“虚中夹实”之病机。譬如老年人中风，其病变脏腑在肝肾，但又可影响他脏、气血及经络等，导致一系列的功能紊乱，产生风、火、痰、瘀，形成阴虚阳亢、风火上扰、风火夹痰、气虚血瘀等各种不同的病机，治疗上则有滋阴潜阳、养血息风、益肾化痰、益气通络等法，但皆不越扶正祛邪之规矩。即使元气大伤、阳气暴脱之中风脱证，采用独参汤、参附汤益气、回阳、固脱，救脱与固本浑然一体。

医案：

丹某，男，63岁，干部，1987年4月23日初诊。患者于1956年患高血压病，1961年又患糖尿病，1972年出现心前区闷痛，在北京某医院诊为冠心病（冠状动脉供血不足）。心绞痛发作时需服硝酸甘油、硝苯地平等方可缓解，1973年曾患脑血栓，左侧半身不遂，经治疗恢复正常。1月前，患者开始出现左胸前区憋闷，气短，不耐劳累，稍劳则心绞痛发作。精神欠佳，左侧体温低于右侧，左手握物发抖，汗少，腰膝酸软无力，口干纳少，大便微干，舌苔薄，脉弦细，沉取无力。血压130/90mmHg（服用降压药后）。血糖237mg%。此属老年肾阴素亏，胸阳不振，气血不和。治宜滋肾通阳，兼理气血。处方：瓜蒌15g，薤白12g，何首乌12g，桑椹15g，桑寄生12g，当归9g，太子参12g，牛膝9g，枳壳9g，赤芍9g，川芎4.5g，三七粉1g（冲服）。上方服7剂后，自觉精神转佳。继以此方为主，调治半年余，心绞痛基本无发作，血糖降至118mg%，临床症状改善，血压稳定，治疗4个月后，恢复正常工作，只有在特别劳累时才出现胸闷，但稍事休息即可缓解。当年10月20日在某医院做心电图检查，T波低平较前好转。后改服丸剂，以资巩固。处方：西洋参30g，何首乌45g，桑椹45g，瓜蒌45g，薤白30g，茯苓30g，生黄芪30g，桑寄生45g，牛膝45g，酸枣仁30g，枳实30g，三七30g。共为细末，炼蜜为丸，每丸10g，日服2丸。1年后，患者来信告知：上药服用3料，后因工作需要出外半年余，身体较为健康，虽有时劳累，但不曾发生心绞痛。按：本例患高血压病、糖尿病、冠心病等多种老年疾患，证情较为复杂。刘老抓住胸痹心痛之主证，采用滋肾通阳之法，调阴阳、和气血，标本兼顾，攻补兼施，使频繁发作之心绞痛得以控制，心电图转佳，其他疾病也得到相应改善，体现了中医治病求本的思想。