第二节 瘀血三论
血瘀证的发病机制，文献记载比较笼统、分散。总结历代文献，发现血瘀证形成的基本病理过程可概括为“瘀滞内结”“血液离经”“血液污秽”3个方面。现结合现代研究，将血瘀证病理过程的现代认识分述如下。
（一）瘀滞内结之血为瘀血
瘀滞内结是指血液在脉道中运行迟缓、阻滞、凝聚，是中医对血瘀的最基本认识。此认识源于《灵枢·痈疽》之“血泣则不通”、《素问·痹论》之“血凝而不流”。从西医学角度研究发现，瘀滞内结之瘀血主要表现为以下几方面的异常。
1.血液流变性异常
从生物物理、流体力学角度可以较直观地理解“血瘀滞不行”“血泣则不通”以及“血凝而不流”的血瘀证，可以想象血瘀证之血液的流动性及黏滞性也理应改变。临床中明确诊断属血瘀证的心肌梗死、冠心病心绞痛、急性脑梗死、红细胞增多症均表现为血液黏度增高，经活血化瘀治疗后，随其病症改善，血液的流动性及黏滞性也多有不同程度的改变。有关全血比黏度、血浆比黏度、血沉等与血瘀证关系的研究甚多。还有上述血液流变学的定量改变，应来源于其内部组成成分和结构的改变，为此我们从分子流变学角度进行了深入研究。除血细胞比容，以及反映红细胞聚集的红细胞电泳时间外，还对红细胞膜流动性（以血沉仪、5DXYL描记，测定红细胞膜外层脂肪酸链第5位碳原子动力幅度）进行研究。实验研究表明，血瘀证膜流动指标较正常时明显增加，用化瘀药后可显著下降；另在扫描电镜下观察红细胞立体形态改变，发现血瘀证患者脊型、口型、类球型总检出率为6.9%±0.8%，比正常人的1.4%±0.3%明显增加（P＜0.05）。经活血化瘀治疗后，其总检出率可明显下降。
还有，白细胞的变形程度比红细胞小得多，可形成的阻力远大于其他血液有形成分。为此，白细胞流变性对血液的黏稠聚凝反应较之红细胞流变性更敏感、准确。因此，我们对白细胞的变形性以微孔滤膜法进行了初步研究，结果显示，血瘀证患者的变形滤过指数（6.14±4.57）比正常人（0.85±0.5）明显增大（P＜0.01）。经活血化瘀治疗后，变形滤过指数可降至1.63±1.3。
2.血流动力学改变
中医认为“气行血行”“气为血帅”“心主血脉”，与血瘀证直接相关的血、脉与心气密切相关，这与西医学的血液循环、微循环有不少共同之处。我们从不同层次进行了深入研究，首先从整体水平上，我们以超声心动图测定30例血瘀证患者，发现心输出量、每搏量、心指数等均下降，外周阻力增加，从临床诊断分析30例中均属充血性心力衰竭、扩张型心肌病、潜在性心功能不全等。我们以Doppler血流仪测定50例急性脑梗死患者，发现脑血流量较正常人减少，经活血化瘀治疗后均有不同程度改善。其次，从微循环角度也发现血瘀证患者甲皱、球结膜、舌多有微循环障碍。我们还以激光Doppler血流测定仪观察了30例血瘀证患者的舌微循环，发现较正常人有明显改变。
3.血栓形成及动脉管腔狭窄
中医认为“脉不通则血不流……血先死”（《灵枢·经脉》），以及“留血”“结血”也多为此。临床上，血栓性疾病如冠心病心绞痛、心肌梗死、脑梗死、血栓闭塞性脉管炎、深部静脉栓塞，以及视网膜中央动静脉栓塞等，按中医辨证多属血瘀证。现代认识到，瘀血的形成与血小板的形态及功能（聚集及释放）改变、凝血活性增强、抗凝血活性降低等密切相关。以动脉粥样硬化为基础的心、脑、血管疾病，如心肌梗死、心绞痛、脑梗死、老年血管性痴呆、闭塞性动脉硬化等，其动脉壁脂质沉积、管壁平滑肌细胞过度增生或血小板聚集造成管腔狭窄，均可出现血运不畅的“留血”“结血”等临床血瘀证。
血小板活化时，可溶性α-颗粒膜蛋白（GMP-140）释放到血浆内，而GMP-140具有介导活化血小板或内皮细胞与多种不同类型的白细胞黏附的功能。我们应用GMP-140单抗SZ-51测定血浆GMP-140值，发现血瘀型急性脑梗死患者（706ng/L±187ng/L）较正常人（345ng/L±153ng/L）明显增高，说明血小板活化、释放功能的改变，而给予活血化瘀治疗后，血浆GMP-140值下降（601ng/L±106ng/L），有非常显著差异（P＜0.01）。
（二）离经之血为瘀血
《诸病源候论》提出“若因堕落损伤，即血行失度……皆成瘀血”，此“失度”与“离经”实质意义当为一致，皆因“脉者血之府也”，血离经脉，失度使然。确切提出“离经之血为瘀血”的观点，始见于清代唐容川的《血证论》卷二“吐血”条下：“血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血。既与好血不相合，反与好血不相能。”结合西医学，将对“离经之血为瘀血”的认识归纳如下。
1.出血后的离经之血
（1）各种空腔脏器出血：如胃、肠、胆囊、子宫等不能及时排出的积血，以及胸腔、心包腔、腹腔、盆腔，还有蛛网膜下腔、硬脑膜下腔等出血的积血。脏器组织小血管受损时，局部血管收缩，血流减慢，易致血小板在受损处黏附聚集，促使局部血液凝固，这无疑对加固止血有重要生理意义。但若凝血等促凝物质的致凝活性在应激状态下过度激活，加之临床若不加分析盲目运用促凝药物，使循环血液的流动性受到影响，血液维持内环境稳态以及运输、防御等功能受损，加之过量积血对周围组织的机械性压迫，血运不畅，促使瘀血产生。
（2）堕落、外伤以及外科大手术：组织、血管的损伤使皮下、软组织以及其他脏器组织积血、外伤后释放组织因子Ⅶ，而因子Ⅶ在Ca2+存在条件下，激活因子Ⅹ成为Ⅹa，当Ⅹa形成后，使凝血酶原生成凝血酶，经凝胶形成阶段达到凝血。另外，组织严重破坏使大量组织因子进入血液，启动外源性凝血系统而致弥散性血管内凝血。
2.先天性心血管疾病、其他脏器的血管畸形，以及各种新生物的血供，还有移植脏器及血管搭桥再通等，均存在血失常度的离经之血。
先天性心脏病由于肺充血、血液氧含量降低、气管受压、全身及脑供血不足，可致发绀、中枢症状及心力衰竭。其他血管畸形，或脏器移植、动脉搭桥等，可因微循环障碍、血供不足，或缺血-再灌流损伤，而致“无出血性离经之血”。
3.宫外孕、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血、产后恶露不尽等是妇科常见的离经之血疾患。
宫外孕因受精卵着床于输卵管，随其发育长大引起输卵管破裂出血，导致腹腔内出血。对于子宫内膜异位症，其异位的子宫内膜，可发生于子宫肌层、卵巢、盆腔腹膜及子宫骶骨韧带等处，在组织上不但有内膜腺体，且有内膜间质围绕，并随月经周期性激素影响发生增生、分泌、脱落出血。
（三）污秽之血为瘀血
早在《素问·刺腰痛》《灵枢·邪气脏腑病形》等篇中已提出“恶血”，《素问·五脏生成》亦提出“衃血”。王冰注：“衃血，谓败恶凝聚之血，色赤黑也。”王肯堂的《证治准绳·杂病》“蓄血篇”认为：“夫人饮食起居一失其宜，皆能使血瘀滞不行，故百病由污血者多。”此即“污血为瘀血”的观点。污血的性质是败血、毒血、恶血，故可概括为“污秽之血”。结合西医学对血瘀证的认识，大体归纳如下：
1.外源性“污秽之血”
指由生物、理化等因素所“污染”的血液。对外源性“污秽之血”，生物性致病因素包括各种致病性微生物，如细菌、病毒、螺旋体、细菌内毒素等，可使血管内皮细胞损伤，激活凝血因子Ⅶ，启动内源性凝血系统，还可相继激活纤溶、激肽和补体系统，从而引起弥散性血管内凝血。化学性因素可见于许多无机或有机化学物质所致的“血液污秽”，如一氧化碳与血红蛋白有很强的亲和力，选择性地作用于红细胞，形成碳氧血红蛋白而导致发绀等血瘀证表现。对于物理性严重创伤、外科大手术或大气压的改变（高山病），可因组织严重破坏使大量组织因子进入血液，启动外源性凝血系统而致弥散性血管内凝血。
2.内源性“污秽之血”
指由于重要脏器衰竭引起自身代谢产物在血中的堆积。如尿毒症患者中各种胍类化合物（甲基胍、胍基琥珀酸）、尿素、肌酐、尿酸增多，肝硬化患者血氨的升高（氨中毒所致肝性脑病），一些代谢性疾病如高脂血症、糖尿病，这些患者的血液与正常血液比较已属“污秽之血”。对动脉硬化血瘀证患者，我们以血府逐瘀丸治疗，在国内首先应用彩色多普勒超声法发现该药可明显缩小颈动脉粥样硬化斑块的厚度和面积，减少动脉内膜-中膜的厚度（IMT）。
3.复合性“污秽之血”
指外源性“污秽之血”和内源性“污秽之血”先后并存的情况。由于接触抗原物质，在一定条件下可出现变态反应及自身免疫性疾病，如肾小球肾炎，其抗原抗体复合物始为可溶性，循环于血液之中，以后抗体生成增多，复合物沉积于血管床可引起血管炎症，沉着于肾小球可引起肾炎。其他许多自身免疫性疾病，如硬皮病、皮肌炎、红斑狼疮、结节性多发性动脉炎、干燥综合征等，临床上血瘀证的表现也较明显，用活血化瘀治疗也可取得相当疗效，这或可能作为“污秽之血为瘀血”的佐证。