第二节　不同阶段术者对白内障类型的选择

白内障手术医师的培训是很复杂的过程，有一定的学习曲线，手术技术的熟练掌握需要过程，一般将白内障术者分为初学者、熟练者或成熟者，故处于不同熟练程度的白内障手术医师，在选择白内障的类型时要根据技术的掌握程度，患者白内障的混浊程度和核硬度等，避免因技术熟练程度不够，处理复杂情况经验不足，而导致不该发生的严重并发症，影响白内障手术效果。

一、初学者

一般对于初学者推荐选择的白内障类型，建议为核性白内障，核硬度Ⅱ～Ⅲ级，没有囊膜皱缩、钙化等改变，避免膨胀严重和液化的白内障皮质。初学者建议选择角膜清亮/角膜内皮细胞正常/前房深度正常、瞳孔能充分散大、晶状体无明显脱位、核硬度适中（Ⅱ～Ⅲ级）。因透明角膜或角巩膜切口偏颞侧，建议学习初期选择右眼手术，避免左眼手术时额部的影响。初学者避免独眼、角膜混浊、瞳孔不易散大、青光眼控制不理想、高度近视、复杂外伤性白内障、葡萄膜炎玻璃体手术后、需要联合手术［抗青光眼手术、玻璃体切除（简称玻切）、角膜移植等］、出血倾向、睑裂小、眼窝深、长期糖尿病患者、局麻配合差者等。不建议选择先天性白内障等看似晶状体柔软好吸除，但眼部情况特殊，以及可能存在复杂全身情况的患眼。

二、进阶者

约完成500～600例白内障手术，不仅能完成相对简单的白内障，如角膜清亮/角膜内皮细胞正常/前房深度正常、瞳孔能充分散大、晶状体无明显脱位、核硬度适中（Ⅱ～Ⅲ），而且可以处理高度近视白内障、玻璃体切除术后白内障、青光眼前房较浅的白内障、糖尿病性白内障。但对于复杂白内障手术如悬韧带脱离、独眼、角膜混浊、瞳孔不易散大、需要联合手术（抗青光眼手术、玻璃体切除、角膜移植等）、出血倾向、睑裂小、眼窝深、局麻配合差者等还不能顺利完成，而且也不建议此阶段的医生尝试如此复杂的手术。

三、熟练者

约完成千例以上的术者，可以逐渐选择相对复杂类型的白内障手术，除年龄相关性白内障外，各种复杂性白内障，包括玻璃体切除术后白内障、高度近视白内障、先天性白内障（因要处理后囊膜和前部玻璃体）等不适于初学者的白内障类型。对于需要联合手术的病例，必要时需要其他专业人员协助。

卵圆形的晶状体终身生长，在婴幼儿期略呈圆形、老年则趋于扁平。儿童和年轻的白内障患者囊膜坚韧、玻璃体稳固，皮质和核的吸除均较容易。而年龄相关性白内障患者，其囊膜脆弱、玻璃体液化、晶状体核硬度不同，撕囊、劈核、超声乳化（简称超乳）和皮质吸除情况各异。因此，掌握不同年龄阶段和病因的白内障晶状体的解剖和组织结构特点，更有助于不同阶段术者对白内障类型的选择以及为患者制订更优的手术计划。

（严宏　陈曦）