第三章　白内障相关眼科设备基本操作

第一节　裂隙灯

一、裂隙灯简介

裂隙灯显微镜，简称裂隙灯，是眼科最重要、最基础的专科检查器械之一。裂隙灯最早由Gullstrand于1911年发明，主要由负责照明的裂隙光源与放大物体的显微镜这两部分构成。

光源发出的光线在经过一系列光学透镜的折射后会形成一道强裂隙光束进入眼球。眼内不同组织对光线的折射和反射率不同，医生可凭借显微镜放大观察这一系列改变。除直接观察外，裂隙灯还可以配合前置镜、Goldmann眼底接触镜、房角镜、三面镜等辅助光学器械进行更全面的检查。

裂隙灯检查是白内障术前最基础的检查，检查前需先将室内光线调暗。嘱患者坐在检查台前，将下颌放置于下颌托上，前额顶住前额横档，然后调整下颌托高度，使得患者双眼所在高度与托架上的黑色标记等高。裂隙光线一般自颞侧摄入，医生应依照从前到后、从内到外、从右到左的顺序仔细评估患者的全眼不同组织的情况，并根据不同的查体结果，制订相应的手术方案。

二、裂隙灯照明方法

（一）弥散光线照射法

使用毛玻璃片产生的弥散光对眼前段组织形态学进行观察的一种方法，可以快速了解眼部全面而整体的情况，具有较高的临床意义（图3-1-1）。

（二）直接焦点照射法

此方法为临床上裂隙灯使用最基本、最常用的检查方法，又可分为宽裂隙照射法与窄裂隙照射法。检查医生需要将裂隙光源的焦点与显微镜的焦点重合于眼部组织，利用不同组织不同的光学透明度，直接观察各个组织的形态学特征。医生可根据不同组织的观察需求，随时调整裂隙光源的宽度、高度以及显微镜的放大倍数（图3-1-2）。

（三）间接照射法

是指将光线照射在一个组织的特定部位，而观察同一组织另一个部位的方法。常用于观察虹膜上的细小出血、异物、肿物等病变（图3-1-3）。

（四）角巩膜缘分光照射法

将光线照射在一侧的角巩膜缘上，这时在角巩膜缘形成一道光环，正常角膜在对侧角膜缘最为明亮。如角膜上有不透明的物体，可利用光线在透明角膜内折射而将不透明的物体显现出来，可用于观察角膜的细微变化（图3-1-4）。

（五）后部照射法

借助视网膜和玻璃体反射的光线、观察前端透明组织情况的方法。此检查法的特点是光线焦点与显微镜焦点不在一个平面，光线焦点相对于显微镜焦点要更加靠后。常用于角膜和晶状体的检查（图3-1-5）。

（六）镜面反射照射法

利用不同屈光介质之间的镜面反射，观察组织形态学的方法。若物体表面光滑平整，则在反光路观察时可以看到全亮区，若物体表面存在不平整，则会在反光路观察时看到物体纹路，常用于观察角膜内皮细胞。但该照射法由于裂隙光照明度不够，对比度不强，临床上不易查清，目前已被更专业的角膜内皮镜照相机取代，临床上使用较少。

三、眼球各组织裂隙灯检查方法

（一）眼睑及泪器

1.弥散光扫着眼睑全貌后，用宽裂隙直接照射法检查，眼睑有无红肿、充血、肥厚、鳞屑、脓痂或溃疡。

2.检查板睑腺开口有无堵塞、睫毛有无排序紊乱、倒睫、双行睫或秃睫毛。

3.检查上下泪点有无分泌物反流。

（二）结膜及泪膜

1.结膜暴露方法

用拇指轻轻下拉下睑中央皮肤，令患者向上看暴露下睑结膜；用拇指和示指捏住反转上睑皮肤暴露上睑结膜。

2.睑结膜检查

用宽裂隙观察结膜是否光滑，血管纹理是否清晰、是否充血，有无结石、异物、滤泡、乳头、溃疡、瘢痕或肉芽肿。

3.穹窿结膜检查

检查深浅穹窿结膜有无粘连、瘢痕、异物。

4.球结膜检查

有无充血、水肿、结膜下出血、结节、溃疡、新生肿物或色素斑。

（三）角膜

1.宽裂隙直接扫射角膜全貌，检查有无缺损、瘢痕、水肿、角膜后沉着物、新生血管。

2.光镜臂调整为45°，裂隙最窄，16倍放大，直接照射法观察角膜各个切面层次有无病变，厚度有无变化。

（四）前房

1.中央前房深度检查

光镜臂调整为45°，窄裂隙，取角膜中央直径线为切面，投射瞳孔区，所观察的角膜切面厚度为1CT（corneal thickness），目测估计中央前房深度。

2.周边前房深度检查

光镜臂调整为45°，窄裂隙，颞侧投射，观察最周边角膜内皮与虹膜表面之间的距离，所截角膜切面厚度为1CT，目测估计周边前房深度。

3.房水闪辉

将裂隙宽带和高度调整至最小，观察前房段的光柱，10倍目镜观察阴性时转到16倍目镜继续观察。

4.房水细胞

裂隙高度调整为2.5mm，宽0.3mm，16倍目镜观察，光线投射角变动至光束的前房段恰好衬在瞳孔区时观察。

（五）虹膜和瞳孔

1.宽裂隙直接扫射虹膜全貌及瞳孔，观察有无虹膜缺损、瞳孔残膜、无虹膜、虹膜色素异常、虹膜萎缩、粘连、根部离断等，必要时左右对比虹膜颜色。

2.迅速调节裂隙宽窄情况，并观察瞳孔大小、瞳孔对光反射及瞳孔有无粘连，并与对侧瞳孔比较。

3.必要时可以用窄裂隙观察局限病灶。

（六）晶状体

应在未散大瞳孔以及充分散大瞳孔后采用裂隙灯显微镜检查，结合不同的检查方法，如弥散光照明法、直接焦点照明法、后照法等全面了解晶状体的情况。

主要观察晶状体透明度，包括混浊范围、部位、层次；晶状体囊膜是否健康（前后囊膜有无破裂、钙化斑、色素及异物等）；晶状体位置是否正常以及悬韧带的完整性。

在白内障手术前应对白内障类型和严重程度进行分级，临床最常用的是晶状体混浊分类系统Ⅲ（Lens Opacities Classification System Ⅲ，LOCS Ⅲ），瞳孔充分散大后，使用裂隙灯照相和后照法，区别晶状体混浊的类型，即皮质型（C）、核性（N）、后囊下型（P）及核的颜色（NC），并与相应的标准照片比对，记录相应的混浊分级（图3-1-6）。

晶状体核硬度的准确评估有助于预测白内障手术的难易程度，对超声乳化吸出术的适应证和手术方式具有重要参考意义。临床最常用的是Emery核硬度分级标准，该标准将晶状体核硬度分为以下5级（表3-1-1）：

（七）玻璃体及视网膜检查

对于瞳孔可以散大的白内障患者可在裂隙灯显微镜下用前置镜观察玻璃体、视网膜、视盘、黄斑及脉络膜的情况，并与对侧眼比较。