案例3　丧偶后以抑郁为突出表现的早发型阿尔茨海默病

张楠

一、案例分析

L女士，55岁，从事行政管理。本科毕业。由女儿和弟弟陪伴来诊。半个月前因丈夫猝死后出现明显的情绪低落，经常哭泣，失眠。

半个月前丈夫突然离世后，L女士出现严重的悲伤情绪，跟家人和朋友见面或通电话时都会哭泣，十分懒散，不愿意出门，在家也不做任何家务，家里养的宠物狗也不去照顾，总是坐在椅子上发呆。睡眠也变得不如以前，躺在床上睡不着，夜里醒来的次数也比以前多。非常怀念丈夫，与别人聊起来，总会说到丈夫之前是如何宠她、如何照顾她。而对于丈夫的死，自己非常自责，因为既往身体康健的丈夫在家中突发心脏病倒地，而当时只有自己在场，却表现得手足无措，没有采取任何急救措施，甚至忘记了赶紧呼叫救护车。家人反映，因这段时间经常陪伴在身边，发现其记忆力下降明显。丈夫过世后有很多人过来看望或打电话来询问，可事后问起来都有谁来过，她都含糊其辞，不能准确地说出细节，解释说自己没心情说这些。为进一步查找记忆力减退的原因，并调整情绪和睡眠问题，在神经内科住院治疗。

收入院后医生单独与患者交谈，患者接触较为被动，对答基本切题，语言表达流畅，但思维固着于与哀伤有关的内容，经常提到丈夫的死，表现出内疚和悲伤的情绪。与其聊起在家的其他活动时，表示自己平时很少做家务，都是丈夫在做，所有的事都是丈夫包办，自己什么都不用管，原因是丈夫很爱自己、很宠自己，随即又开始怀念丈夫而哭泣。对于其他话题，患者表现得似乎不感兴趣，也没心情讨论。试图与其讨论更深层次的心理感受时，也只是重复说丈夫对自己有多好，思维内容单调，缺乏丰富性和深刻性。交谈中发现，患者的逻辑性好，但时间关联性差，对于丈夫过世后的比较重要事件发生的先后顺序有错乱。在大查房时，较多医生环立四周，患者显得较为敏感，说话前或过程中经常环视周围，观察其他人有何反应，对很多问题的回答都很遮掩，一再说自己是一个坚强的人，就是事情来得太突然，过段时间自己就能挺过来，不需要别人帮忙。

向女儿深入了解病史：10年前患者情绪就不稳定，有时发脾气，认为是“更年期”，生活也开始依赖丈夫，越来越不爱干家务，不自己做饭，领导渐察觉其不能胜任之前的工作，近两年只排简单的文案作业。1年前出现记忆力减退的情况，如女儿产后请月嫂来照顾，在跟月嫂聊天时曾重复问人家孩子的性别。每天反复下楼遛狗，最多可至7次。有一次外出吃饭，曾与家人走散，当家人打电话问起时，不能清楚地描述自己的具体位置。因做行政工作，以前特别注意自己的仪表，可是最近1年多，个人卫生都不太在意，有时不洗脸就出门。生活能力也变得更差，出去买菜都需要家人交待好买哪几种，不能独自做好安排。脾气暴躁、易怒，生气时砸东西，爱哭，总说以前的事，对任何事提不起兴趣。

患者没有明确的认知障碍或精神疾病家族史。

【多学科会诊意见】

精神科医生：患者自诉记忆差，交谈中医生反复提示让患者举例说明，但患者举不出实际事例，提示患者存在记忆力障碍和可疑的思维贫乏。但患者近期因亲人突然病故，在此应激状态下认知障碍可以加重，因此目前的测评结果并不能完全反映患者真实的认知水平。根据患者女儿报告，患者记忆力减退有1年左右时间，平时不能独自外出购物。但与患者交流时发现其对答切题，语言流畅性好，如欲诊断假性痴呆（心因性或抑郁性），必须要有明确的生活事件，或者患者处于抑郁发作。目前患者确实存在一定的抑郁情绪，并存在居丧相关的心理反应，可以部分解释目前的认知功能损害，但无法解释丧偶前一年的记忆和社会生活能力下降。需进一步追问病史，明确此次发病前患者有无其他应激事件或持久的情绪问题。

神经内科心身疾病专病医生：与医生交流时，患者注意对周围环境的观察，不愿过多表露自己的能力下降和负性情绪，显示出自尊心强、爱面子的个性特征，不同于典型的阿尔茨海默病，而是伴有较鲜明的性格及情感色彩，需了解患者的生活环境辅助疾病诊断。目前的测评提示患者存在认知功能的全面减退，可能与应激状态有关，且患者的配合度不够好，可于急性反应期过后再做评估。

神经内科认知障碍专病医生：患者认知障碍问题确实存在，病史提示患者于此次严重情绪问题出现前的很长时间已存在明确的记忆力减退，如反复问同一个问题。目前在交流时可发现尽管其语言表达较为流畅，但内容单调、贫乏，反复讲一件事，而且不能准确描述事件发生的时间关联。神经心理测评结果也提示患者词语和空间的学习能力、延迟回忆和再认均明显受损，提示存在不能被线索纠正的海马型遗忘，结合结构影像学右侧颞叶内侧有轻度萎缩，神经病理损害定位于颞叶内侧、颞顶叶联合区和额叶皮质。但值得注意的是，患者目前的认知状态可能受到了情绪的干扰，不能真实反映其认知损伤水平，给疾病学诊断带来了困难。而且，患者发病年龄早，认知障碍的进展速度似乎较慢，人多的时候刻意掩饰自己的不足，而单独交流时状态较好，表明其对周围环境具有一定的判断力，交谈时语言有逻辑。因此，到底是抑郁造成的“假性痴呆”，还是原有认知障碍在应激性事件下的突然加重，需要谨慎考虑，建议进行脑脊液或PET检查阿尔茨海默病的特异性生物标志物以明确诊断。

【辅助检查】

神经心理学测评结果显示患者存在多维度的认知功能受损（表3-1）。在接受胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐从5mg/d滴定至10mg/d）和SSRI类抗抑郁药（舍曲林50mg/d）治疗3个月后，患者情绪低落和内疚感较前明显改善（HAMD评分下降），日常生活能力有所改善（20项ADL评分下降），认知功能略有改善（MMSE评分升高）。但仍遗留显著的认知功能障碍，主要为学习和记忆力、语言流畅性、视空间、信息加工速度和执行功能等认知领域的受损。

结构影像学：患者头颅MRI扫描和PET显像可见不同程度的异常（图3-1至图3-4）。

二、案例分析

学术界一直想要梳理出抑郁和痴呆的关系，目前看来，抑郁和痴呆至少是互为各自的危险因素。有超过20%的痴呆患者会出现抑郁综合征，而抑郁综合征通常还是痴呆早期甚至前驱期的主要表现。新近的纵向研究观察到，慢性或反复发作的中年期抑郁，并不增加痴呆的发病风险，而晚发的（60岁以后）抑郁综合征人群具有较高的痴呆转化风险。老年期抑郁的发生，除了年龄相关的脑部病理生理过程，神经退行性变、炎症和脑血管病是促使其发生的重要因素，因此与痴呆具有共同的发病机制。遗传学研究也发现，与老年期抑郁相关的基因包括APOE和BDNF等，这些基因参与了髓鞘维持与修复、Aβ代谢和神经可塑性的过程，大多也与阿尔茨海默病和脑血管病的发病有关。

阿尔茨海默病是最常见的导致中老年人痴呆的神经退行性疾病，记忆力减退是典型阿尔茨海默病早期最显著的临床表现，随着疾病的发展，语言理解和表达、空间定向和加工、注意力和执行功能等认知领域会全面衰退，并严重影响患者的工具性和基础日常生活能力，常常伴随妄想、幻觉、激越、易激惹、淡漠、行为异常、焦虑和抑郁等精神和行为问题。抑郁是早期较为常见的一个表现，很多患者都在一些生活事件后表现得更为明显。在DSM-5对重度神经认知障碍（DSM-Ⅳ中的名称为痴呆）的诊断标准中，强调了认知缺陷不能更好地用另一种精神障碍来解释（例如抑郁症、精神分裂症）。由此可见，抑郁的识别和判定对于痴呆的诊断和鉴别诊断至关重要。随着生物标志物研究取得的重大进展，阿尔茨海默病的诊断标准在近10年被不断更新。在最新的研究框架中，通过脑脊液和PET对Aβ和tau蛋白的检测成为了诊断阿尔茨海默病的必要条件，结构影像学所反映出的海马萎缩也能够提示神经元的损伤。尽管如此，生物标志物的检测目前在大多数医院是无法完成的，因此临床诊断仍要依赖于详细的病史采集、症状分析、体格检查、神经心理学评估和相关的辅助检查。在国际工作组 -2（International Working Group-2 criteria，IWG-2）的研究用诊断标准中，就强调了典型阿尔茨海默病要存在早期和显著的情景记忆障碍，也就是对于近期经历或发生的事情不能完整回忆，表现出海马型的遗忘综合征。抑郁症患者会表现出不同程度的认知功能损伤，各认知领域均可受损，以注意力、信息加工速度、执行功能、学习和记忆能力障碍为主，与其海马、额叶和皮质下灰质的结构和功能改变有关。这也提示临床医生要注意对抑郁患者记忆力障碍的深入分析，在测查中，词语学习测验是一种相对简便而实用的工具，特别是延迟回忆。

对老年人来说，抑郁是非常重要的提示中枢神经系统病变的危险信号，比如神经退行性疾病或脑血管病。而对于发病相对年轻或者在突发生活事件情况下出现的抑郁，往往会被医生忽视而“简单化”处理，其认知损伤也容易被解释为抑郁的伴随症状或者“假性痴呆”。临床中对于中年以后首次发病的抑郁综合征，要进行全面的神经心理学评估，关注其治疗前后的认知功能变化，特别是对于抗抑郁治疗后仍遗留严重认知障碍的患者，“假性痴呆”的诊断要格外小心，多学科联合诊治和密切随访对疾病诊断具有重要作用，在有条件的医院可进行必要的影像学检查和生物标志物检测。

参考文献

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