第二节　帕金森病的诊断及鉴别诊断

一、帕金森病的诊断

PD的诊断主要依据临床症状、病史以及体征。常规结构影像多无特异性改变，但有助于与其他帕金森综合征的鉴别诊断。通过PET显像技术来评定多巴胺功能的分子影像技术是目前最为敏感的诊断技术，但尚未在国内常规开展。为了更好地规范我国临床医师对PD的诊断和鉴别诊断，中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组、中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍专业委员会在英国UK脑库帕金森病临床诊断标准的基础上，参考了国际运动障碍学会（MDS）2015年推出的PD临床诊断新标准，结合我国的实际，对中国2006年版的PD诊断标准进行了更新，制定了中国PD的诊断标准（2016版）。

帕金森综合征的诊断标准

诊断PD首先要保证帕金森综合征诊断的确立。在排除其他干扰因素后，患者临床表现为运动迟缓，且至少存在静止性震颤或肌强直2项症状中的1项，即可诊断帕金森综合征。上述运动症状的检查必须按照国际运动障碍学会统一帕金森病评定量表（MDSUPDRS）中所描述的方法进行。

1.帕金森综合征的核心运动症状

（1）运动迟缓：

四肢的运动迟缓是确立帕金森综合征诊断所必需的，即运动缓慢和在持续运动中运动幅度或速度的下降（或者逐渐出现迟疑、犹豫或暂停）。可通过MDS-UPDRS中手指敲击（3.4）、手部运动（3.5）、旋前旋后运动（3.6）、脚趾敲击（3.7）和足部拍打（3.8）来评定。

（2）肌强直：

即当患者处于放松体位时，四肢及颈部主要关节的被动运动缓慢。强直特指“铅管样”抵抗，仅单独出现“齿轮样”强直不包括在内。

（3）静止性震颤：

即肢体处于完全静止状态时出现4～6Hz震颤（运动起始后被抑制，运动停止后可重现）。可以MDS-UPDRS中3.17和3.18进行问诊和体检。帕金森综合征的诊断标准不包括单独存在的运动性和姿势性震颤（MDS-UPDRS中3.15和3.16）。

2.PD的诊断

在帕金森综合征诊断成立的基础上，可按照以下标准进行PD的临床诊断：

（1）临床确诊的PD：

①不存在绝对排除标准；②至少存在2条支持标准；③没有警示征象。

（2）临床很可能的PD：

①不符合绝对排除标准。②如果出现警示征象则需要通过支持标准来抵消：如果出现1条警示征象，需要至少1条支持标准抵消；如果出现2条警示征象，需要至少2条支持标准抵消；如果出现2条以上警示征象，则诊断不成立。PD诊断流程图见图2-2-1-1。

支持标准、绝对排除标准和警示征象如下：

（1）支持标准：①使用多巴胺能药物明确且疗效显著。初始治疗的显著应答可定义为以下两种情况：药物加量时症状显著改善，减量时症状显著加重。可通过客观评分（治疗后UPDRS Ⅲ评分改善超过30%）或主观描述（由患者或看护者提供可靠而显著的病情改变）来确定；存在明确且显著的开/关期症状波动，可包括可预测的剂末现象。②出现左旋多巴诱导的异动症。③既往或本次检查示单个肢体静止性震颤。④存在以下三项中至少一项：存在嗅觉减退或丧失，或头颅超声示黑质异常高回声（面积＞20mm²），或心脏间碘苄γ闪烁显像法显示心脏去交感神经支配。

（2）绝对排除标准：出现下列任何一项即可排除PD的诊断（但不包括由明确其他原因引起的症状，如外伤等）：①存在明确的小脑性共济失调，或者小脑性眼动异常（持续的凝视诱发的眼震、巨大方波跳动、超节律扫视）；②出现向下的垂直性核上性凝视麻痹，或者向下的垂直性扫视选择性减慢；③在发病后5年内，高度怀疑为行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行性失语；④发病3年后仍局限于下肢的PD样症状；⑤多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗诱导的帕金森综合征，其剂量和时程与药物性帕金森综合征相一致；⑥尽管病情为中等严重程度（即根据MDS-UPDRS，评定肌强直或运动迟缓的计分大于2分），但患者对高剂量（不少于600mg/d）左旋多巴治疗缺乏显著的治疗应答；⑦存在明确的皮质复合感觉丧失（如在主要感觉器官完整的情况下出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害），以及存在明确的肢体观念运动性失用或进行性失语；⑧分子神经影像学检查突触前多巴胺能系统功能正常；⑨存在明确可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相关的其他疾病，或者基于全面诊断评定，由专业医师判断其可能为其他综合征，而非PD。

（3）警示征象：①发病后5年内出现快速进展的步态障碍，以致需要经常使用轮椅。②运动症状或体征在发病后完全不进展，但不包括治疗相关的病情稳定。③发病后5年内出现延髓麻痹症状，表现为严重的发音困难、构音障碍或吞咽困难（需进食较软的食物，或通过鼻胃管、胃造瘘进食）。④发病后5年内出现吸气性呼吸功能障碍，即在白天或夜间出现吸气性喘鸣或者频繁的吸气性叹息。⑤发病后5年内出现严重的自主神经功能障碍，包括直立性低血压（在站起后3min内，收缩压下降至少30mmHg或舒张压下降至少20mmHg，并排除脱水、药物或其他可能解释自主神经功能障碍的疾病）；严重的尿潴留或尿失禁（不包括女性长期存在的低容量压力性尿失禁及因诸如不能及时如厕所致的简单的功能性尿失禁）。男性患者的尿潴留需伴发勃起障碍，且需要排除前列腺疾病所致。⑥发病后3年内由于平衡障碍而反复（＞1次/a）跌倒。⑦发病后10年内出现不成比例的颈部前倾或手足挛缩。⑧发病后5年内不出现任何一种常见的非运动症状，包括嗅觉减退、睡眠障碍（睡眠维持性失眠、日间过度嗜睡、快动眼期睡眠行为障碍）、自主神经功能障碍（便秘、日间尿急、症状性直立性低血压）、精神障碍（抑郁、焦虑、幻觉）。⑨出现其他原因不能解释的锥体束征。⑩起病或病程中表现为双侧对称性的帕金森综合征症状，没有任何侧别优势，且客观体检未观察到明显的侧别性。

PD为一种慢性神经系统退行性疾病，目前尚不可治愈。其治疗最终目标为提高患者的生活质量和延长生存期，这就需要早发现、早诊断、早干预，因此对PD规范地诊断和鉴别是至关重要的。

二、帕金森病的鉴别诊断

PD主要应与帕金森叠加综合征、继发性帕金森综合征、遗传性帕金森综合征以及特发性震颤鉴别。

（一）帕金森叠加综合征

在疾病早期即出现突出的语言和步态障碍，姿势不稳，中轴肌张力明显高于四肢，无静止性震颤，或者出现突出的自主神经功能障碍，对左旋多巴无反应或疗效不持续均提示帕金森叠加综合征的可能。

1.多系统萎缩（multiple system atrophy，MSA）

MSA可累及多个系统，包括自主神经系统、纹状体黑质系统、橄榄脑桥小脑系统，表现为自主神经功能障碍（尿失禁、直立性低血压等）、帕金森症状、小脑症状（共济失调、小脑性构音障碍）和锥体束损害。起病临床表现及顺序不尽相同，但疾病晚期均会出现三个系统的临床表现。Gilman等于1998年提出MSA诊断专家共识，将MSA分为两类：帕金森型（MSA-parkinsonian，MSA-P）、小脑型（MSA-cereballar，MSA-C）。MRI发现壳核、脑桥、小脑中脚和小脑等有明显萎缩，高场强（1.5T以上）MRI T₂相可见壳核背外侧缘条带状弧形高信号、脑桥基底部“十字征”和小脑中脚高信号。大部分MSA患者对左旋多巴治疗反应不敏感，少部分反应灵敏。

2.进行性核上性麻痹（progressive supranuclear palsy，PSP）

PSP多在40岁以后发病，进行性加重，表现为垂直性向上或向下核上性凝视麻痹，姿势步态不稳伴反复跌倒，颈部后仰、帕金森综合征、假性延髓麻痹、认知功能障碍等。2016中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组制定了PSP的中国诊断标准，将PSP分为以下几种类型：PSP理查森型（PSP-Richardson's syndrome，PSP-RS）、PSP帕金森综合征型（PSP-Parkinsonism，PSP-P）、PSP纯少动伴冻结步态型（PSP-pure akinesia with gait freezing，PSP-PAGF）、PSP皮质基底节综合征型（PSP-corticobasal syndrome，PSP-CBS）、PSP非流利性变异型原发性进行性失语（PSP-non-fluent variant primary progrssive aphasia，PSP-nfvPPA）、PSP小脑共济失调型（PSP-cerebellar ataxia，PSP-C）、PSP行为变异型额颞叶痴呆（PSP-behavioral variant frontotemporal dementia，PSP-bvFTD）。头颅MRI T₁相正中矢状位上可见“蜂鸟征”及轴位见“鼠耳征”。对左旋多巴反应欠佳或无反应。

3.路易体痴呆（dementia with Lewy bodies，DLB）

DLB占老年变性病所致痴呆的第二位，临床表现为波动性认知功能障碍，反复生动的视幻觉，帕金森病样症状等。认知障碍常发生在运动障碍之前。确诊依赖病理发现Lewy包涵体。DLB在临床上主要与PDD、AD鉴别。PDD与DLB依然以“一年原则”作为时间分界点。DLB与AD在认知域方面的不同之处在于DLB患者注意力、执行功能、视空间受损严重。DLB对抗帕金森药物效果较差。

4.皮质基底节变性（cortical basal degeneration，CBD）

CBD的核心表现为进行性非对称性起病的左旋多巴抵抗的帕金森综合征、肌张力障碍和肌阵挛以及包括失用、异己肢现象、皮质感觉缺失、认知障碍、行为障碍和失语等高级皮质症状。CBD通常可分4种表型，皮质基底节综合征（corticobasal syndrome，CBS）、额叶行为空间综合征（frontal behavioral-spatial syndrome，FBS）、非流畅性或语法错误性原发性进行性失语（nonfluent/agrammatic variant of primary progressive aphasia，naPPA）、进行性核上性麻痹综合征（progressive supranuclear palsy syndrome，PSPS）。其中CBS是最常见的表型，CBD患者也可以表现为多种表型的混合，约5%为以上表型的混合表现。头颅MRI表现为非对称性皮质萎缩。左旋多巴多数治疗无效。

（二）继发性帕金森综合征

此综合征是由药物、感染、中毒、脑卒中、外伤等明确的病因所致。通过仔细地询问病史及相应的实验室检查，此类疾病一般较易与原发性PD鉴别。药物是最常见的导致继发性帕金森综合征的原因，一般是可逆的。用于治疗精神疾病的神经安定剂（吩噻嗪类和丁酰苯类）是最常见的致病药物。其他可引起或加重PD样症状的药物包括利血平、氟桂利嗪、甲氧氯普胺、曲美他嗪、锂等。继发于甲型脑炎（即昏睡性脑炎）后的帕金森综合征目前已罕见。可引起继发性帕金森综合征的毒物有MPTP及其结构类似的杀虫剂、除草剂、一氧化碳、锰、汞、二硫化碳、甲醇、乙醇等。老年人基底节区多发腔隙性梗死可引起血管性帕金森综合征，患者有高血压、动脉硬化及卒中史，其显著的临床特征为下肢型帕金森综合征，表现为双侧对称性的步态障碍，震颤少见，常伴假性延髓麻痹、锥体束征等。拳击手中偶见头部外伤引起的帕金森综合征。其他如甲状旁腺功能异常、甲状腺功能减退、肝性脑病、脑瘤、正常压力性脑积水等也可导致继发性帕金森综合征。

（三）遗传性帕金森综合征

如常染色体显性遗传路易小体病、Huntington病、Wilson病、苍白球黑质红核色素变性、脊髓小脑变性、家族性基底节钙化、家族性帕金森综合征伴周围神经病、神经棘红细胞增多症等。遗传性帕金森综合征除了程度不一的帕金森症表现外，还有其他征象，如Huntington病大多有阳性家族史，有舞蹈样动作为主的运动障碍、精神异常、认知障碍等典型的临床表现，常染色体显性遗传家族史及IT15基因分析可确诊。Wilson病患者可有舞蹈样动作、精神症状、肌张力升高、震颤等，实验室检查示铜蓝蛋白明显降低、尿铜增高、肝功能异常，角膜K-F环阳性，头颅MRI可见基底节区、脑干等处T₁低信号、T₂高信号影。家族性基底节钙化（Fahr病）病理特征为豆状核和齿状核的血管壁内有大量钙质沉积，主要临床表现是进行性痴呆，锥体外系症状和癫痫发作，多数为常染色体显性遗传，少数为常染色体隐性遗传，相关致病基因有IBGC1、IBGC2、IBGC3、PDGFRB等基因，中国学者首次报道了致病基因SLC2OA2。

（四）特发性震颤

隐袭起病，进展很慢，约1/3的患者有家族史。震颤是唯一的临床症状，主要表现为姿势性和动作性震颤，频率为6～12Hz，常累及双侧肢体，情绪激动或紧张时可加重，静止、饮酒或用普萘洛尔后减轻或消失。不伴有运动迟缓，无静止性震颤，患者生活质量可不受影响。

（五）其他

抑郁症患者可出现表情缺乏、思维迟滞、运动减少，易误诊为PD，但抑郁症的震颤和肌强直，对称起病，有明显的情绪低落和快感缺乏，抗抑郁治疗有效。

（叶钦勇　陈凤仙）