第三节　房颤病机五要素

目前中医学普遍认为心律失常的病机不外乎虚实两端，虚者为心之气血阴阳亏虚，心失所养；实者乃气郁、痰浊、水饮、瘀血阻滞，心脉不畅。此观点概括了中医对心律失常的普遍认识，而房颤作为常见心律失常之一，其病机总属本虚标实，但又有自身的病机特点。笔者在总结前人经验的基础上，结合自己多年临床实践，提出虚、风、热、瘀、痰是房颤的五大病机要素。在房颤的发生发展过程中，以上各病理要素之间常互为因果、协同为患，其致病常复杂多变，但同时又有其自身的规律可循，某一病理要素单元在房颤的某个病理环节往往发挥关键致病作用。现将房颤各病理要素的致病规律及特点介绍如下。

1.气阴两虚是房颤发生的病理基础

房颤是以心房的电活动紊乱为前提，继而引发心室的节律异常和舒缩功能障碍，日久出现心脏结构异常，心脏舒缩功能进一步受损，两者相互影响，形成恶性循环，加重病情进展，最终导致心肌不可逆损伤的终末阶段。心脏结构和功能实质损害成为该病反复发作、缠绵难愈的病理根源。房颤病位在心，早期心用失常，逐渐心体损伤，日久体用俱损，心脏本体的结构和功能失常是疾病发生和进展的病理基础。然心脏结构和功能维持均依赖于心脏本脏生理功能活动的正常发挥。可以认为房颤是心脏生理功能紊乱，引发心房电活动异常，日久导致心脏功能失调和结构改变的一种病理状态。心脏的生理功能紊乱是起病之因，亦是受病之所，贯穿房颤的发生发展的全程。从心脏本脏的生理功能活动入手，阐释房颤的病机非常重要。

西医学和中医学均一致认为，心脏的泵血功能，即心主血脉是心脏最主要的生理功能。“心主一身之血脉”其含义是指心脏具有推动全身血液运行，并维持血液在脉管内循环不息，流注全身，周而复始，为机体脏腑经络新陈代谢提供物质基础。同时心脏本身维持正常有节律的搏动也依赖于心主血脉功能的正常发挥。正如《素问·六节藏象论》所说：“心者……其充在血脉。”心主血脉的内涵主要包括以下三个方面：心泵血、心生血和心主脉。以上任何环节的紊乱均可导致心跳速率和节律发生异常。“心泵血”功能主要是依赖心脏的规律收缩来完成的。而心脏之所以快速而又有规律的完成收缩活动与心气的推动和调控密切相关。心气属阳，主推动和固摄，心气充沛则能够激发心脏快而有规律的搏动，以维持每搏输出量和心搏稳定，如心气不足，则导致心搏无力和心搏过缓。另一方面，心气的调控和固摄作用，能够维持心脏的正常舒缩秩序，使心脏舒缩有度，防止心脏无效做功和心搏过快。

“心生血”功能是指水谷精微通过脾的传输作用，上输于心肺，在肺吐故纳新之后，又注于心脉化赤而变成新鲜血液。正如《侣山堂类辨》所说：“血乃中焦之汁，流溢于中以为精，奉心化赤为血”。《医碥》云：“血为心火所化，故经谓心生血，又云血属于心。”心生血功能的发挥依赖于心气的推动和心阳的温煦作用，尤以心气的充足为根本，心气是心阳的原动力，心气充沛，才能升发为心阳，完成兴奋心脏搏动，温煦血脉，实现静脉血向动脉血相互转化，从而维持机体各脏腑正常的新陈代谢活动。如心气不足，心阳升发乏源，导致心生血动力下降，一方面使新血不生，心血不足，心脏充盈不足，导致心脏泵血功能下降，出现心搏紊乱。另一方面旧血难除，瘀血内生，血脉不通，心脏泵血阻力增加，心脏做功效率下降，引发心搏紊乱。

“心主脉”的含义是指心脏能够推动血液在脉管中正常运行，调控脉管的舒缩，维持脉道通利的作用。血液在脉道中维持正常运行以心气的推动、心血的充盈和脉道的通利为基本条件。其中心气的推动，起主导作用。心气不足，血液推动无力，血流缓慢致瘀。气虚日久，心阳渐亏，温煦功能减退，脉管挛急，脉道不通，血液运行受阻而瘀。瘀血阻脉，心脏泵血阻力增加，瘀血内著，新血不生，心脏充盈乏源，一方面心脏过用，另一方面心体失养，日久导致心脏搏动异常，心体、心用俱损，导致病情进展。

综上，心脏的生理功能以心气为主导，心气充沛，则心脏搏动有力，脉管舒缩有度，血液才能在脉道中循环不息，流而不瘀，濡养各脏腑经络。“精化气、阴成形”，心气是由心血所化，心之阴液是心血充养的主要来源，心阴不足，心血得不到及时充养，则心血产生不足。同时阴亏不能制阳，虚热内生，灼伤血液，则心血过耗。心之阴液是心气化生的重要原材料，心阴不足，心血失充，则心气化生乏源，心气渐亏，推动和固摄乏力，致心搏无力或紊乱。心血不充，阴不致阳，导致心搏过速，日久心体劳损，致心搏过缓。心阴是化生心气的物质基础，同时能够制约心气心阳过亢，是心主血脉功能正常发挥的重要补充。以上分析，我们可以总结出，心脏的生理功能与心气、心阴关系最为密切。

现阶段流行病学资料研究显示：房颤的发生与年龄明显相关，随着年龄增加，房颤的发病率呈明显增高趋势，＜55岁患病率约为0.1%，而≥80岁患者发病率可高达9%，中老年人是房颤的易感人群。《素问·阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”此年龄段人群的病理特点多为正气不足，阴津减少。再加上患病日久失治，耗气伤津，加重气阴损伤。心气亏虚，血脉推动无力，心阴不足，脉道不充，血行滞涩，均可导致瘀血内停，心脉不畅，导致心搏紊乱。临床上房颤发作时心脏不仅失去正常的节律，而且伴有脉率紊乱，以“心律绝对不齐、脉搏短绌、第一心音强弱不等”为突出特点。心气不足，固摄无力，心阴亏虚，阴不制阳，则出现心律绝对不齐。心气不足，推动无力，心阴不足，心脏充盈障碍，导致第一心音强弱不等。心气亏虚，心搏收缩无力，加之心阴不足，心血失充导致脉搏短绌。因此认为房颤的发生与心之气阴不足密切相关。气阴两虚是房颤发生的内在病理基础。

2.因风而动是房颤发作的直接病机

临床上房颤致病多起病急、突发突止、发无定数，伴有心房肌的不自主颤动，心室率增快，脉搏增加，其发病以“急、变、动”为突出特点。这与中医风邪主动、善行而数变的致病特点相吻合。其次，风为阳邪，易袭阳位。心居在上焦，为阳中之太阳，属火，易受风邪侵袭。风邪入心，从阳化热，伤津耗液，心阴不足，阴不制阳，发作心悸。“风为百病之始、六淫外邪之首”，房颤虽然致病因素复杂，但与风邪关系尤为密切，风邪是房颤发病的先导，常兼他邪合而为病，因风而动是房颤急性发作的直接病机。

风邪包括外风和内风，两者均可致悸。而外风致悸多因体虚心气不足，风邪乘虚入心所致。如隋朝巢元方《诸病源候论》载：“风惊悸者，而由体虚心气不足，心之府为风邪所乘，或恐惧忧迫，令心气虚。亦受于风邪，风邪搏于心，则惊不自安。惊不已，则悸动不安。”强调了心气不足，风邪乘心致悸。宋代《太平圣惠方》中载：“夫心虚则多惊，胆虚则多恐，此皆气血不实，腑脏虚伤，风邪所干，入于经络，心既不足，胆气衰微，故令神思恐怯而多惊悸也。”提出心胆气虚，风邪所犯而致惊悸发病，治疗上强调应用茯神丸、人参丸等养心安神之品。《圣济总录》中载：“风邪易乘，其证或心神惊悸，手足颤掉，筋脉拘急。凡此之类，皆因虚挟风所致，法宜补药中加以治风之剂。”阐述了风邪乘虚而侵心，治疗上强调应用补虚祛风之品。《素问·刺法论》说：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热病论》指出：“邪之所凑，其气必虚。”因此，外风虽然是心悸发病的重要因素，但只有在心气不足的条件下才能致病。

临床上内风的产生非一日之变，往往是各种致病因素积久不去，导致机体阴阳消长失去平衡，日久导致阴不制阳，阳邪亢逆的一种病理状态。临床上内风致悸多与以下因素有关：①热极生风：多因情志不遂，气机郁结，肝郁化火，火助阳威，阳亢无制，肝风内动，上扰心神，致心悸怔忡，以心肝火旺之实热为主要证候。②阴虚生风：多因禀赋不足，或七七之年，肝肾渐衰，或平日操持烦劳，耗伤精血；或久病失治、误治，或久服温燥、渗利之品，耗伤阴津，肝肾阴虚，阴不制阳，肾水不足，君火上炎，肝阴不足，相火偏旺，君相火旺，虚热生风，扰动心神而致心悸，以肝肾阴液不足本，心肝虚热为标。③因痰生风：多因饮食不节，损伤脾胃，脾虚生痰，痰郁日久化热，痰热相合，热极生风，痰随风动，上扰心神，发作心悸。痰热互结是主要病理要素。④血瘀生风：多因久病从瘀，瘀血久伏络脉，心脉不畅，血不行则风动，心脉挛急而致悸，旧血不去，新血不生，心脉失于濡养，经脉挛急则虚风内动亦可致悸。血瘀和血虚往往同时存在。

3.热扰心脉是导致房颤发病的关键因素

心为君火之脏，心主血。君火为阳，血为阴。在生理情况下，君火以温煦血液、血液以涵养君火，君火与血液，互根互用，相互协调，阴阳既济，心静则神安。如各种原因导致血液亏虚，不能涵养心火，导致心火偏盛，热扰心神，心神不安则悸动不已。心火独盛，进一步煎灼已虚之血液，血流黏滞，缓而成瘀，瘀阻经脉，心脉不畅，心失所养，加重心悸。《东垣试效方·烦躁发热门》曰：“心中烦乱，怔忡，兀兀欲吐，胸中气乱而热，有如懊之状，皆膈上血中伏火蒸蒸而不安。”又曰：“大抵烦躁者，皆心火为之，心者，君火也。火旺，则金烁水亏，惟火独存。”李东垣明确指出心悸的直接原因是心火偏盛，煎熬血液，神失涵养。

临床上房颤以促脉、数脉为特征，多伴有急躁易怒，五心烦热，口咽干燥，尿黄便干等一派阳热之象，符合热邪致病的规律。热为阳邪，其性炎上，心为君火，为阳中之太阳，通于夏气，火热同为一气，同气相求，君火最易遭受热邪上攻。热易生风动血，热侵血脉、血流加速，导致促脉或数脉。热易灼津耗液，致口燥咽干。阴伤日久，虚热内生致五心烦热。阴津损伤，心血生化乏源，心血不足，神失所养，则怵惕不安。热侵血脉、心神不安是房颤发病的关键因素。

临床上热邪致悸，有实有虚。实证多与肝胆火盛、阳明痰热有关：①肝胆火盛：多因七情所伤，肝失疏泄，肝胆气郁，郁久化热，肝胆之火循经上泛，心神被扰所致。多伴有胸胁胀痛，喜叹息，急躁易怒，口苦，舌红苔黄、脉弦数等表现。②阳明痰热：多因嗜食肥甘厚腻，烟酒辛辣之品，或有体虚劳倦、思虑太过，脾胃虚弱，痰湿内生，日久化热，痰热中阻，上攻于心，则心中悸动。多伴随胸闷如窒，口黏身重，大便黏滞，苔黄腻，脉滑数等表现。虚证多与心血不足、肾阴亏虚有关：①阴血不足，心火失制：多因素体脾胃虚弱，水谷精微不能上奉充养血液，心血不足，心火失制。多伴有胸闷气短、神疲乏力、失眠多梦，潮热盗汗、口渴，舌嫩红少津，脉细数等表现。②肾阴亏虚、心火失潜。心为君火，肾为相火，君相自安其位，命火秘藏，则心阳充足，心阳充盛，则相火亦旺。病理状态下，年老肾阴亏虚或久病伤阴，肾水不能上济心火，导致心火过亢，心神被扰，或五志过极化火，心火内炽，君火动则肾中相火亦随之，肾阴暗耗，内热扰心，心火助长又失于制约，心神不得安宁，发作心悸，以心烦少寐、五心烦热、腰酸耳鸣、头晕盗汗、舌干红少苔、脉细数为主要特征。

4.瘀血内停是房颤发生的主要环节

血栓形成是房颤最突出的病理环节，其发生率高、危害最大，是导致脑卒中和血栓栓塞的主要危险因素。房颤发生时心房失去有效的收缩能力，血液在心房内运行缓慢，久而淤滞，形成血栓，这与中医的瘀血高度相似。瘀血内停是房颤的主要环节。房颤时瘀血的产生是诸多因素影响到心主血脉的功能，使心主血、心主脉的功能下降，导致心血瘀阻所致。心血瘀阻、心脉不畅或瘀阻新生、心血不足、心失所养，又进一步导致心搏紊乱，诱发或加重房颤。瘀血既是房颤发病的原因之一，亦是房颤必生的病理产物，进而又作为新的致病因素，进一步损伤心体，使疾病缠绵难愈。临床瘀血内生多见于以下几种情况：①气虚致瘀：多因年老正气渐亏，或久病大病，损伤正气，心气不足，血脉推动无力而成瘀，因房颤多见于中老年人群，且随着年龄增加，房颤发生率逐年增高，因此心气不足是房颤瘀血产生的最主要病机。②血热致瘀：多因情志所伤，五志过极化火，热侵心脉，热迫血行，对脉道冲击增加，日久致脉道损伤，同时热灼血脉，津液损伤，血液黏稠度增加，运行缓慢而成瘀。③血虚致瘀：多因过于思虑或体虚劳倦，导致脾胃虚弱，心血生化乏源，心血不足，心脉不充，血流缓慢而成瘀。④因痰致瘀：多因素体肥胖、过食肥甘厚腻、贪凉饮冷或缺乏运动，日久导致脾失健运，痰湿内生。痰湿阻脉，血脉运行受阻，心脉不畅而成瘀。⑤因寒致瘀：多因外感寒邪，寒侵经脉或内伤久病，阳气亏虚，经脉失于温煦，经脉挛急，脉道不利，血行不畅而致瘀。

5.痰湿内伏是房颤反复发作的夙根

当前房颤的高血栓事件得到人们的普遍关注，抗凝治疗作为房颤最关键的治疗措施已经深入人心。然在抗凝药物积极应用的情况下，房颤的血栓栓塞事件得到了有效的预防，然而临床上不难发现抗凝治疗对转复房颤和维持窦性心律无效。在规律服用抗凝药物的情况之下，许多阵发性房颤或持续性房颤患者的疾病发作状态并没有得到改善，抗凝治疗虽然是预防血栓栓塞的并发症必不可少的措施，但从终止房颤发作，维持窦性心律的根治房颤的层面来讲，抗凝治疗对其作用不大。由此推理，血栓即瘀血是造成房颤血栓栓塞的直接原因，但有可能不是导致房颤反复发作的关键病理要素。

西医学认为心房重构是房颤持续存在的解剖基础，而心房的压力和容量负荷的变化则是房颤反复发作的直接病理表现。心房的压力主要来源于心房肌的室壁张力，室壁张力增加，则心房压力增高，心房过劳日久，则损伤心体，导致心房肥大。中医认为“脾主肌肉”，脾气旺盛则心房肌舒缩有力有节。脾气亏虚，则心房肌舒缩乏力无节，脾虚生痰湿，痰湿内阻血脉，心房的容量负荷增加，超出心房的代偿能力，导致心房舒缩功能失调，发作房颤。如不能采取有效措施，阻断上述病理过程，疾病失治或误治，使痰浊内伏日久，则心体肿胀，心房肌肥大，室壁张力增加，心房压力随之增加，使心房舒缩失节，可导致房颤持续存在。上述房颤的压力和容量负荷的增加与痰湿之邪密切相关。另外，临床上房颤往往病程较长，反复发作，难以治愈，且愈后容易复发，病性顽固，这与中医痰湿之“湿性黏滞、缠绵难愈”致病特点相似。再次，房颤反复发作，日久可导致心功能受损，心阳亏虚，火不生土，脾阳不足，水湿运化功能失职，水湿停积于皮下或局部，常伴有水肿、胸腔积液、腹水等津液代谢失常的表现，水湿内停于心，心房容量和压力负荷增加，进一步导致房颤缠绵难愈，因此，痰湿内伏是房颤反复发作的宿根。

追溯古代文献，痰饮与心悸的密切关系在东汉张仲景《伤寒论》中早有论述。第67条曰：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”第82条曰：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之。”第356条曰：“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也。”指出了脾肾阳虚，水饮内停是导致心悸的重要原因，主张温化痰饮是其治疗大法。宋代成无己在《伤寒明理论》中认为“心悸之由，不越二种：一者气虚二者停饮也。”元代著名医家朱丹溪在《丹溪心法·惊悸怔忡》亦将心悸责之虚与痰，并认为痰浊作为心悸的主要病理因素，其产生主要与心、脾、胃有关。因“心为阳中之太阳”，心阳能温煦脏腑经脉、化气利水以维持正常的水液代谢。若心气不足、心阳不振无力推动脾阳，则无法化气行水，使津液运行迟缓，从而聚痰成饮，心虚不能自护，水气凌心发作心悸。正如尤在泾《金匮要略心典》中所云“（心）阳痹之处，必有痰阻其间。”清代张锡纯在《医学衷中参西录》中明确指出了痰湿致心悸的发病机制，治疗强调补虚化痰。书中载：“思虑过度，脾虚生痰，痰饮停滞于心下，心属火，痰属水，火畏水刑，故其人多惊悸不寐。”认为“然痰饮停滞于心下者，多由思虑过度，其心脏气血，恒因思虑而有所伤”。治疗强调补虚泻实，标本兼治。清代吴澄在《不居集·不居上集》曰：“惊悸、健忘、怔忡、失志、心风、不寐，皆是痰涎沃心，以致心气不足，若凉心太过，则心火愈微，痰涎愈盛，惟以理痰顺气为第一义，宜导痰汤、温胆汤。”

目前临床上痰饮致悸多见于以下三种情况。①气郁生痰：多因情志不遂，肝气郁结，木郁克土，土虚生痰所致，治疗以理气化痰为首要治法。如肝郁日久化火，可少佐清热化痰之品，但不可过于寒凉，应遵循“病痰饮者，温药和之”的根本大法。②脾胃阳虚，水饮内停：多因素体脾胃虚弱或过食生冷，日久脾胃阳虚，水湿运化无力，痰湿内阻，上泛于心而致心悸，治疗以温脾化饮为法。③肾阳亏虚，水湿内停：多因年高肾亏，或疾病日久，肾阳亏虚，气化无权，水液不能及时排出体外，导致水湿泛滥，上凌于心，发为心悸。治疗以温肾利水为法。

综上笔者认为，房颤的病机总属本虚标实，以虚为本，风、热、痰、瘀病理要素为标，上述每一病理要素在房颤发生发展的特定病理环节发挥了关键作用。气阴两虚是房颤发病的内在基础。因风而动是其发作的直接病机。热扰心脉是发病的关键要素，瘀血内停是其主要环节，痰浊内伏是其反复发作的夙根。临床治疗中应虚实兼顾，同时应结合房颤发作的特点，分清各病理要素的权重，做到全面权衡而又要有所侧重，才能切中病机，方获良效。