5.桂枝去芍药加附子汤证

胸痛案

王某，男，46岁。多年来胸中发满或疼痛，往往因气候变冷而加剧。伴有咳嗽，短气，手足发凉，小便清长等症。舌质淡嫩，苔白略滑，脉沉弦而缓。

此乃胸阳不振，阳不胜阴，阴气窃踞胸中，气血运行不利。治疗当以温补心阳，以散阴寒为主。

桂枝9克 生姜9克 大枣12枚 炙甘草6克 附子10克

连服六剂，证情逐渐减轻，多年的胸中闷痛从此得以解除。

【解析】

桂枝去芍药汤与桂枝去芍药加附子汤，都是桂枝汤的加减方。这两个方子的共同特点是具有振奋胸阳的作用，这种作用首先是通过桂枝汤去芍药而得以实现的。因为桂枝汤的组方特点是阳中有阴，若去掉酸寒阴柔之性的芍药，就变为辛温扶阳之剂。如果在此基础上再加上辛温气雄的附子，使其补阳的作用就更为突出。

胸闷或胸痛是“胸痹”的主要临床表现，其产生的主要病机在于上焦心胸阳气虚弱而阴寒之气内盛，所以《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》说“阳微阴弦，即胸痹而痛”。因为“胸为阳位似天空”，心肺二脏居其内，营卫二气由此而得以宣发。如果胸阳不振，阴寒内凝，则阳气不能布达而痹阻，心肺之气血不畅。所以，胸痹的临床表现，轻者胸中满闷，重者就以疼痛为主。