第六节　磁共振超声融合成像

TRUS引导前列腺活检是诊断前列腺癌的金标准，具有速度快、成本低和适用性广等优点。但传统TRUS对前列腺癌诊断灵敏度和特异度较差，加之系统活检有一定随机性，导致容易漏诊临床上有意义的前列腺癌。近年来mpMRI和PI-RADS报告系统的使用明显改善了前列腺癌的影像学诊断并且使得靶向活检成为可能，欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology，EAU）《前列腺癌指南（2019版）》已推荐使用mpMRI作为前列腺癌诊断评估和分期的影像学新标准。虽然理论上可以用靶向活检替代系统活检，多项研究也表明单独使用靶向活检优于系统活检，但由于MRI引导下靶向活检成本高昂、耗时长、无法广泛使用且会出现假阴性结果，因此从前列腺癌诊断中完全去除系统活检是存在争议的，靶向联合系统活检仍是最有效的方法。在目前的临床实践中可以将术前mpMRI与术中TRUS图像相融合应用，首先通过mpMRI识别可疑的前列腺病灶，然后使用TRUS为活检提供实时引导。这样既利用了mpMRI在检测前列腺癌方面的高灵敏度和特异度，也保留了相对简便、安全的TRUS引导下前列腺活检操作，使在门诊进行靶向联合系统活检成为可能。目前有两种融合成像的方式：认知融合成像和软件融合成像。

一、磁共振-超声认知融合成像

磁共振-超声认知融合成像是指磁共振和超声图像的重叠完全由医师的大脑完成。医师通过研究MRI图像，明确可疑病灶的位置具体位于哪一侧，哪个带区，利用其与邻近的标志性解剖结构如膀胱颈、尿道、囊肿或增生性结节等的关系并与前列腺的形状和大小相关联，来确定病灶在超声图像上的准确位置（图2-6）。另外一种方法是使用第二版PI-RADS扇区图定位病灶，特别是当前列腺内有多个可疑病灶时，使用扇区图定位可以减轻医师进行认知融合的工作量，节约时间。这种方法的优点是成本较低，并且不需要学习使用融合软件；该技术难以标准化，且高度依赖于医师将磁共振检查中发现的病灶转换为实时超声图像的能力。

二、磁共振-超声软件融合成像

磁共振-超声软件融合成像是目前使用最广泛的一种融合方法，即在前列腺磁共振上标记病灶，通过软件利用标志性解剖结构对齐坐标进行融合后，程序会实时重叠前列腺磁共振和经直肠超声图像，并将该病变实时标记到经直肠超声图像上（图2-7）。

这种方法的优势是可以标准化操作，降低了对医师在磁共振和超声上识别定位病灶的要求。其局限性有以下几点：①带有软件融合功能的超声只有少数几款，选择较少，成本较高，限制了推广；②由于前列腺的形变造成磁共振和超声融合时产生偏差；③软件辅助融合引导活检并未显示出明显优于认知融合的证据。

一个影响融合精度很重要的因素就是前列腺的弹性形变。下列因素可以引起前列腺变形：①患者体位的变化；②膀胱或直肠充盈程度的变化；③是否存在直肠内磁共振线圈或导尿管；④由TRUS探头引起的形变。所以MRI和TRUS的刚性图像融合系统仅依赖于内部解剖标记，不足以准确定位病灶及引导活检，因此需要非刚性配准来补偿这些形变，例如弹性图像融合系统则考虑了经直肠超声探头插入过程中的前列腺运动和形变。目前仍有多种基于信号强度或解剖分割的方法正在研究之中，以更好地对MRI和TRUS图像进行非刚性融合。

（余　扬　朱宏刚）