香江医案篇

肺系疾病

肺为华盖，可为人体五脏六腑“遮风避雨”，因此保护肺气对人体健康至关重要。肺为娇脏，外窍为鼻，内窍为喉，外合皮毛，所以最容易为外邪侵犯。肺喜温而恶寒，更易感受寒邪。咳嗽是肺气上逆而排出病邪的保护性防御反射，是肺系疾病最常见的信号。但久咳可耗伤肺气，病及脾肾，影响气血运行，导致水液代谢异常而变生诸病，必须及时予以治疗。止嗽散是治疗咳嗽常用的基础方剂，全方温润和平，具有疏散风寒而不助热，解表祛邪且不伤正的特点，临床可根据辨证不同而随证加减，用以治疗多种咳嗽证型，如表寒咳嗽可加麻黄、杏仁、甘草，风热咳嗽可加桑叶、菊花、金银花、连翘，寒痰咳嗽可加干姜、细辛、五味子，痰热咳嗽可加芦根、枳实、竹茹、胆南星，痰湿咳嗽加用半夏、茯苓、陈皮，燥痰咳嗽加天冬、麦冬、贝母、知母，风痰咳嗽加蝉蜕、僵蚕、苏叶等。

咳嗽多有咳痰，根据痰液的质地、性状及患者全身状况，可有寒痰、热痰、湿痰、燥痰、风痰之不同。其中寒痰多色白清稀，多见于阳虚体质者，可选用干姜、细辛、白芥子；热痰痰黄黏稠，多见于阳热偏亢者，可选用桑白皮、黄芩、枇杷叶；湿痰色白量多，多见于脾虚湿重者，可选用半夏、茯苓、陈皮；燥痰色白量少黏稠，多发于阴虚体质者，可选用贝母、杏仁、瓜蒌仁；风痰多泡沫，可见喉痒、喉中痰鸣，多见于体质过敏者，可选用蝉蜕、僵蚕、荆芥穗。

肺系疾病常见气短、气促、气喘等呼吸困难表现，气短为呼吸时间短，呼吸幅度狭窄；气促为呼吸急促，节律不整；气喘为不能用力呼吸，呼吸浅表。发作性气喘伴有喉间痰鸣音时为哮喘。气喘分为实喘与虚喘，实喘又有寒喘及热喘之分。寒喘用苓甘姜辛五味汤加味，兼有表寒者用小青龙汤；热喘用麻杏石甘汤加味，若有血压高需慎用麻黄，或以地龙代替。虚喘有肺脾气虚型、肺肾气虚型。肺脾气虚型用玉屏风散合补肺汤加减，或加异功散培土生金而补肺气；肺肾气虚型用补肺汤加紫河车、蛤蚧、核桃仁等。

鼻为肺之外窍，喉为肺之门户。肺窍不利，则肺气宣肃失司而引起咳痰喘症。鼻窍不通可用苍耳子发散风热通鼻窍，热重加黄芩、栀子，涕清加麻黄、细辛散寒通窍；喉痒不利加荆芥穗、蝉蜕、薄荷以祛风止痒。

咳嗽变异性哮喘（气阴两虚，风痰瘀阻）

黄某，男，39岁。初诊：2010年8月18日。

主诉：咳嗽、咳痰9年余，再发1个月余。

病史：患者确诊为咳嗽变异性哮喘9年余，症见咳嗽，咳痰色白，口干咽痒，夜间加重。

刻下：气短乏力，唇甲紫绀，纳差，便秘，夜寐欠安。舌质黯，苔薄黄，脉沉涩滑。

西医诊断：咳嗽变异性哮喘。

中医诊断：哮咳；气阴两虚，风痰瘀阻证。

治法：益气养阴，祛风化痰，活血行瘀。

处方：

7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

复诊：2010年8月25日。患者诉药后夜间不咳，白天稍咳，咽痒减轻，痰少，仍口干乏力，食可，大便畅，眠可，舌质黯，苔薄白，脉沉涩。稍作加减，上方去生龙骨、生牡蛎、鸡内金，加桔梗10g，继服7剂。

三诊：2010年9月1日。患者诉药后诸症明显好转，白天偶有咳嗽，舌质稍黯，苔薄白，脉沉。仍守原法，去僵蚕，加黄精30g、绞股蓝15g、山药15g，续服7剂。

四诊：2010年9月8日。诸症平稳，继续巩固治疗。

按语：咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是一种特殊类型的哮喘，临床表现为阵发性、刺激性干咳，遇冷空气、灰尘、油烟等易诱发或加重咳嗽，伴有咽痒等症状。我国高达33.3%的慢性咳嗽由咳嗽变异性哮喘所致。目前西医学治疗咳嗽变异性哮喘主要使用支气管扩张剂或者类固醇药物等。通过西医规范治疗，短期疗效尚可，然而一旦停药则易复发，且西医治疗存在副作用、耐药性以及依赖性等问题。对此，传统中医药治疗咳嗽变异性哮喘患者具有改善机体肺脾功能、减少疾病复发以及缩短疗程等优势。

本例患者乃气阴两虚，痰瘀互结，风邪扰动，肺失宣肃，发为哮咳。韩老指出，治疗当气阴同治，虚实兼顾，治以益气养阴，祛风化痰，活血行瘀。以自拟哮咳1号方加减，以黄芪、白术内补脾肺之气，增强机体免疫力；北沙参、麦冬、桑叶、木蝴蝶养阴增液，滋养肺之脉络；桃仁活血润燥通便；炙款冬花止咳化痰；橘络、僵蚕化痰通络；地龙通络平喘，现代药理研究表明地龙具有松弛气管平滑肌、抗过敏、调节免疫等功效；生龙骨、生牡蛎宁神镇咳；配合少量防风祛风解表，使补中寓散；鸡内金消食化积，以助脾胃吸收药力；甘草调和，诸药合用，扶正祛邪，标本兼顾。二诊时加桔梗增强利咽润燥之功。三诊时加黄精、山药、绞股蓝以扶正固本，三者药性平和，均可健脾益气，养阴填精，临床疗效满意。

《素问·风论》云：“故风者百病之长也，至其变化乃为他病也，无常方，然致有风气也。”肺为华盖，肺为娇脏，喜润恶燥，风为百病之长，为外邪之先导，即所谓“伤于风者，上先受之”（《素问·太阴阳明论》）。韩老通过长期的临床观察进行了总结，认为咳嗽变异性哮喘患者咳嗽的特点为阵咳、呛咳及挛急突然发作，且伴随咽痒、喉痒、喷嚏、恶风等症状，患者多由受风、冷空气及异味诱发而作痒，一痒即咳，较难控制。临床证候表现出了中医学中“风胜则痒甚”和“风善行而数变”的特点。其强调本病虽属哮喘的一种，但临床表现仅以咳为主，且有“风咳”之称，《诸病源候论·咳嗽病诸候·咳嗽候》记载风咳症状为“欲语因咳，言不得竟是也”，故风邪扰动为其发病的基础。

《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》曰：“有久咳经年百药不效，余无他症，与劳嗽异者。”再如《诸病源候论·咳嗽病诸候·久咳逆上气候》中所述：“定后复发，连滞经久也。”这里的“百药不效”及“定后复发”与本病顽固难愈的特点相类似。韩老根据咳嗽变异性哮喘患者的病程缠绵、久治不愈及反复发作等特点并结合望、闻、问、切，认为患者机体内存在导致其缠绵难愈的致病因素，即痰饮和瘀血。二者皆为机体津液代谢失常所产生的病理产物，一旦形成又会成为新的致病因素。《诸病源候论·痰饮病诸候·诸痰候》云：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”故痰瘀互结为其久治不愈的核心。

肺为娇脏，喜润恶燥，如《素问·阴阳应象大论》所云：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛……其在天为燥，在地为金，在体为皮毛，在藏为肺。”韩老指出，患者往往在急性期疏忽治疗，就诊率偏低，常常自行口服抗菌药物或镇咳定喘药物，效果欠佳，致使疾病迁延日久，邪气郁久化热，热盛伤阴耗气，阴津失润，气失摄纳，就医时多已至病程后期，故气阴两虚是病情进展的根本。临床表现为咽干、咽痒，一痒即咳，咳后暂舒，但稍后会病情加重，伴口干、咽燥、神疲乏力、纳差腹胀等。

韩老临床根据百病多由痰作祟的经典理论，认为咳嗽变异性哮喘与支气管哮喘在病理机制上存在统一性。咳嗽变异性哮喘患者多因“宿根”痰饮久伏于肺，每遇外感风邪而引动伏痰，以致痰气搏结于气道而发病。同时，韩老认为瘀血和痰饮皆属阴邪，二者形成又可共同致病，进而导致本病缠绵难愈。韩老强调本病乃久病顽疾，瘀血亦是其病理变化的一个重要方面，临床治疗本病不仅要重视辨痰、治痰，还需注意通利肺络、活血化瘀中药的使用。韩老认为本病多由于痰瘀互结，每遇风邪扰动，不期而发。痰瘀互结贯穿始末，临床应以化痰通络、活血行瘀为主线，中病即止。临床治疗本病善用二陈汤和桃红四物汤化裁加减，常选用橘络、川贝母、姜半夏、桃仁、丹参、虎杖、莪术等。对于久病顽咳，痰瘀互结者，韩老临床善用虫类中药，常用僵蚕、蝉衣、蜈蚣、全蝎、地龙等加强药力。韩老以健脾益气、养阴增液为根本治则，并佐以祛风、化痰、行瘀之品，严谨组方治疗咳嗽变异性哮喘之久咳，临床自拟哮咳1号方，疗效确切。药用生黄芪30g，生白术30g，桑叶15g，枇杷叶15g，木蝴蝶6g，麦冬15g，北沙参15g，紫菀15g，百部10g，款冬花15g，桃仁10g，地龙6g，炙甘草6g等。方中生黄芪、白术共为君药，补肺健脾、益气扶正；桑叶、枇杷叶、木蝴蝶、麦冬、北沙参共为臣药，养阴润肺；佐以紫菀、百部、款冬花止咳化痰；桃仁、地龙活血通络；使药炙甘草调和诸药。全方共奏益气养阴，活血祛风，止咳化痰之功。

慢性咳嗽（阴虚咳嗽）

患者杨某，女，56岁。初诊：2005年9月10日。

主诉：感冒后反复咳嗽2个月余。

病史：患者2个月前因感冒后而诱发咳嗽，西医治疗咳嗽缓解不明显，患者转求中医治疗。既往有高血压、高脂血症病史。

刻下：咳嗽，呈阵发性，痰少色白，喉痒干，唇干，舌生疮，畏热，夜间多咳多汗，常凌晨方能入睡，纳少，乏力气促，时有耳鸣耳痒，视物模糊，目干，腰酸，排尿不畅，尤夜间为甚，尿黄。脉弦数，舌尖红，舌胖，苔少而干，有裂纹。

西医诊断：慢性咳嗽。

中医诊断：咳嗽，肺阴虚证。

治法：滋阴润肺，化痰止咳。

方选沙参麦冬汤合止嗽散加减。

处方：

5剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

复诊：2005年9月15日。咳嗽较前明显改善，但晨起较重，痰少色白而黏，喉干唇干，舌脉如前。上方加太子参10g。再服7剂，水煎服，早晚温服。

三诊：2005年9月22日。遇冷风刺激偶有咳嗽，干咳为主，口干，纳少，乏力气促，舌尖红，舌胖苔少。治拟疏风止咳，滋阴润肺之剂，上方加荆芥10g、防风10g、山药10g。拟嘱咐患者避风寒，预防感冒，加强体育锻炼，增强免疫力，饮食清淡，心情舒畅。

按语：咳嗽是人体排出异物的保护性防御反射，是肺系疾病最常见的信号。咳嗽分为急性、亚急性和慢性三种，一般病程大于8周的为慢性咳嗽，小于3周为急性咳嗽，大于3周而小于8周的称亚急性咳嗽。慢性咳嗽作为一种临床常见病症，其发病率高，病程长，且容易受到多方面因素的综合影响。

中医学上，咳嗽是指外感或内伤等因素，导致肺失宣肃而肺气上逆，以咳嗽或咯吐痰液为主要表现的病证，也是肺系疾病的主要症状之一。肺为娇脏，外窍为鼻，内窍为喉，外合皮毛，所以最容易为外邪侵犯。《素问·咳论》指出咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”，“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”“咳证虽多，无非肺病”（《景岳全书·咳嗽》），正如程钟龄在《医学心悟·咳嗽》所言：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣。风、寒、暑、湿、燥、火，六淫之邪，自外击之则鸣；劳欲、情志、饮食、炙之火，自内攻之则亦鸣。”若“医者不去其鸣钟之具，而日磨锉其钟，将钟损声嘶而鸣之者如故也”。韩老认为，咳嗽一病，因六淫之邪袭肺，或外邪袭于肌表，伤及肺系，使肺失宣降，气机上逆而发为此病。内伤者，多由久咳伤肺，或由其他脏腑功能失调累及于肺所致。同时，咳嗽久发，病及脾肾，影响气血运行，导致水液代谢异常而变生诸病，脏气虚衰，则有正虚的表现，如肺阴亏虚之证，须及时予以治疗。

本案例辨病辨证分析：根据患者主诉辨病为“咳嗽”，因患者年过七七，天癸绝、阴津枯、肝肾阴虚。伤阴无外乎以下，或禀赋阴虚；或感冒迁延伤金；或酒膏厚味，助热伤阴；或气虚及阴；或误汗伤阴；或相火灼金；或土虚不能培金等。证为肺阴虚，见干咳少痰，喉干唇干，苔少。余邪未尽全，使咳嗽迁延两三月，喉痒、阵发性咳嗽乃风之表现。阴虚生内热，故畏热多汗、尿黄脉数。舌干有裂纹乃舌体久失濡养，阴液亏损所致。除肺阴虚之外，亦见肝肾阴虚，肝肾阴虚又以肾虚为主，腰为肾之府，肾虚故见腰酸；肾开窍于耳，故有耳鸣耳痒；肾主二阴，症见排尿不畅；肾水不足，不能涵木，故见肝阳上亢，可见脉弦数；肾水不能济心火，水火不济，心火上炎，舌为心之苗，故见舌尖红、舌生疮，《素问·至真要大论》云：“诸痛痒疮，皆属于心。”心主神明，心火内炽，心神扰动而不寐。肝肾同源，肝开窍于目，肝阴不足不能上荣于目，故见目干。气虚则见纳少、乏力、气促，易反复感冒，舌胖。综上所述，此乃气阴两虚之证，但以阴虚为重。

方选沙参麦冬汤合止嗽散加减，以滋阴润肺、止咳化痰，标本兼治。沙参麦冬汤出自吴鞠通《温病条辨》，诸药合用有清养肺胃，生津润燥之功。止嗽散源自于《医学心悟》，由清代医家程钟龄所创，全方温而不燥、润而不腻，符合肺为娇脏、不耐寒热的生理特点，适用于咳嗽迁延不愈或愈而复发者。方中麦冬、北沙参宣肺益胃、养阴生津，为主药；辅以玉竹、天花粉生津润燥，增加麦冬、沙参的清养肺胃之力；桔梗宣提肺气，紫菀、百部润肺下气，白前降气化痰；佐以桑叶轻宣燥热；甘草调和诸药。止嗽散温润平和，不寒不热，疏风祛痰，宣肺止咳，颇适宜于新咳、久咳，去陈皮嫌其燥；加二母增强滋阴润燥、化痰止咳之效；加蝉蜕以其虫类药物镇咳功效更宏。

二诊时症状明显改善，仍守原方，加太子参，因气阴互根之故。

三诊时缓则遇寒诱发咳嗽，纳少，加荆芥、防风疏风止咳，山药平补肺肾。

中医治病但求辨证论治，此乃中医特色也。所以，辨证论治不仅是中医的特色，亦是中医的最大优势。韩老认为内伤咳嗽一病，多为邪实正虚，治当祛邪扶正，调理脏腑功能，权衡标本、主次、缓急，攻邪以理肺气、调畅气机，扶正以充肺气，故其临证喜用“温润和平”之止嗽散为主方加减运用。止嗽散是治疗咳嗽的常用基础方剂，具有解表祛邪且不伤正的特点，临床根据辨证不同类型随证加减，可以治疗多种证型的咳嗽。

慢性气管炎（寒饮郁肺）

患者潘某，女，62岁，初诊：2007年4月5日。

主诉：反复发作性咳嗽10余年，再发2个月。

病史：患者既往有慢性支气管炎病史10余年，2个月前因气温骤变感冒后诱发，咳嗽、咳痰迁延不愈，CT提示慢性支气管炎。

刻下：咳嗽、咳白色黏痰，量多，尤以早晨为著，胸闷，喉间痰鸣，头重如裹，纳谷偏少，口干不欲饮，二便调，舌红，苔薄白腻，脉沉紧。

西医诊断：慢性支气管炎。

中医诊断：咳嗽，寒饮郁肺证。

治法：温肺化痰，理气止咳。

方选射干麻黄汤合止嗽散加减。

处方：

7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

复诊：2007年4月12日。咳嗽减轻，咳痰量少，余无不适，苔脉同前，上方再进14剂。

三诊：2007年4月26日。上方服半个月后，加太子参15g，继服月余，咳、痰均愈，终以香砂六君丸、参苓白术散调服。嘱咐患者不宜肥甘、辛辣及过咸，嗜酒及吸烟等不良习惯尤当戒除，避免刺激性气体伤肺。

按语：慢性支气管炎是一种常见的慢性非特异性呼吸系统疾病。是由于感染或非感染（过敏、氧化应激等）因素导致的气管、支气管黏膜及其周围组织慢性非特异性炎症，吸烟、空气污染、生物化学物质的吸入等均与其发病有一定的关系。患者的主要临床表现为咳、痰、喘等，主要病理特点是支气管腺体增生、黏液分泌增多，气道表面脱水及气道重塑等。慢性支气管炎患者早期临床症状较轻，冬季多发，春暖后缓解，若治疗不当或失治误治，疾病缓慢进行性发展，咳、痰、喘等临床症状反复发作，严重者可并发慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压及肺源性心脏病，对患者的生活质量造成严重影响。

中医学对慢性支气管炎有明确病名记载及独立论述，从临床症状表现看，当属中医学“咳嗽”“痰证”“喘证”“饮证”等范畴。该病病位在肺，却与肝、脾、肾等脏器关联密切，古代医家对其病因病机的解释多种多样。例如，《素问·咳论》提出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”《证治汇补·痰症》提出：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”《类证治裁·喘证论治》云：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。若出纳升降失常，斯喘作焉。”《景岳全书·杂证谟·咳嗽》指出：“咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”

咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾。主要病机为邪犯于肺，肺气上逆而咳。因肺主气，司呼吸，上连气道、喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，内为五脏华盖，其气贯百脉而通他脏，且不耐寒不耐热，称为“娇脏”，易受内外之邪侵袭而致宣肃失司。《医学三字经·咳嗽》：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满。只受得本然之正气，受不得外来之客气。客气干之，则呛而咳矣。亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气。病气干之，亦呛而咳矣。”提示咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一种病理反应。

内伤咳嗽，病理因素主要为“痰”与“火”。而痰有寒热之别，火有虚实之分。痰火可互为因果，痰可郁而化火（热），火能炼液灼津为痰。多由脏腑功能失调，内邪上干于肺所致。常反复发作，迁延日久，脏气多虚，故属邪实与正虚并见。虚实之间尚有先后主次的不同。他脏有病而及肺者，多因实致虚。如肝火犯肺者，每见气火炼液为痰，灼伤肺津。痰湿犯肺者，多因湿困中焦，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚生痰浊，上干于肺，久延则肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。甚则病及于肾，以致肺虚不能主气，肾虚不能纳气，由咳致喘。如痰湿蕴肺，遇外感引触，痰从热化，则易耗伤肺阴。肺脏自病者，多因虚致实。如肺阴不足每致阴虚火炎，灼津为痰；肺气亏虚，气不化津，津聚成痰，甚则痰从寒化为饮。

本案患者反复咳嗽、咳痰，邪伤肺气，为内伤咳嗽。肺喜温而恶寒，更易感受寒邪。患者因感寒诱发，患者咳嗽痰多，胸闷、气喘等伴随症状较多，苔白，痰浊较为明显，可见必有痰饮久伏在肺。痰饮伏藏于肺，每当外邪侵袭，外邪引动内饮，水寒相搏，水寒射肺，肺失宣降，可见之咳喘、咳痰，正如《难经·四十九难》所言：“形寒饮冷则伤肺。”内有伏痰阻遏经络，气机不畅则见头重如裹，湿困脾胃，运化失调，则见纳食少，口干不欲饮则为津液不上，输布障碍。

本案方选射干麻黄汤合止嗽散加减。射干麻黄汤出自《金匮要略》，为祛痰剂，具有温肺化饮、下气祛痰之功效，主治寒痰郁肺结喉证。由小青龙汤去白芍、桂枝、甘草，加射干、款冬花、紫菀而成，相较于小青龙汤，温肺化饮之功稍逊，偏于祛痰降气止咳。方中麻黄开达气机，宣发肺气，又能温肺散寒化饮；射干性温，消痰利咽散结，祛痰化饮；寒饮内盛，以生姜、细辛温肺化饮；患者痰多，白芥子温肺豁痰利气；百部、紫菀、款冬花润肺下气止咳，常相须为用，调理肺气；患者体质肥胖，属脾虚之体，湿痰偏盛，以陈皮、姜半夏、二术燥湿化痰，以杜绝生痰之源；肺气上逆，以五味子收敛肺气，使肺气宣降有序，兼防宣发降泄药伤肺气，为佐药；山药能补脾益肺肾，大枣补益中气，生化气血，滋荣肺气。

二诊时患者症状改善，上方继服。

三诊时加太子参15g益气生津，继服月余后咳痰均愈，予香砂六君、参苓白术散调补肺脾胃。

外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺脏易伤，逐渐转为内伤咳嗽。内伤咳嗽，肺脏有病，卫外不强，易受外邪引发或加重，在气候转冷时尤为明显。久则肺脏虚弱，阴伤气耗，由实转虚。于此可知，咳嗽虽有外感、内伤之分，但两者又可互为因果。

止嗽散是治疗咳嗽常用的基础方剂，全方温润和平，具有疏散风寒而不助热，解表祛邪且不伤正的特点。临床根据辨证不同随证加减，可以治疗多种证型咳嗽。

支气管扩张伴感染（痰热壅肺）

患者陈某，男，60岁。初诊：2007年10月12日。

主诉：反复咳嗽、咳血2年余，加重1个月。

病史：1个月前因冒雨受寒后而发。胸部CT提示支气管扩张伴感染、肺气肿改变。既往有慢性阻塞性肺疾病。有饮酒史30余年。

刻下：咳嗽，咳黄痰，痰中带脓血，味腥臭，纳可，寐欠安，二便调。舌红，苔黄腻，脉滑数。

西医诊断：支气管扩张伴感染。

中医诊断：肺痈，痰热壅肺证。

治法：清肺化痰，逐瘀排脓。

方用苇茎汤合小柴胡汤加减。

处方：

7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

复诊：2007年10月19日。咳嗽咳痰减轻，咳血未作，痰黄脓，难咯，口干、口苦，舌苔薄黄，质红，脉滑数。此时为邪盛正未虚，宜攻为主，补为辅：改黄芩30g、柴胡30g；加太子参10g。再服7剂，水煎服，早晚温服。

三诊：2007年10月26日。咳嗽咳痰减轻，痰黄，难咯，未闻及明显腥臭味，口干，舌苔薄黄，质红，脉滑数。此时为邪退正虚之时，宜扶正鼓邪外出，去葶苈子、藕节炭，加黄芪20g、北沙参10g、天冬10g、麦冬10g。14剂，水煎服，早晚温服。嘱咐患者避风寒，预防感冒，增强体质。

按语：支气管扩张症（简称支扩）是呼吸科常见的以慢性咳嗽、咳吐大量脓痰甚至反复咯血为主要特征的疾病，因支气管壁肌肉和弹力支撑组织破坏所导致的支气管不可逆性扩张。本病大多继发于呼吸道感染和支气管阻塞，由于失治误治，病情反复不愈。本病多见于青少年，而中老年人可因结核及慢性阻塞性肺疾病继发支气管扩张症，其患病率与年龄呈正相关，近年来有增高的趋势。西医学对本病的治疗主要以抗菌药物治疗、促进排痰、止血、氧疗及对症治疗为主。

在中医学中，众多医家将支气管扩张归属于“咳嗽”“咯血”“咳血”“肺痈”及“肺络张”的范畴。肺痈病名首见于汉代张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，该篇有“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”的记载。《证治汇补·咳嗽》载：“久咳不已，浊吐腥臭，咳则胸中隐隐痛，口中辟辟燥。”又说：“若觉胸膺有窍，口中所咳脓血，与窍相应而出者，当大补气血，佐以排脓之品。”这是古代医家对支气管扩张症最形象的描述。外有非时之邪，外邪袭肺，郁久化热，邪热犯肺，蕴结不解，内有正气不足，肺体亏损，卫外不固，或素有痰热壅肺，或嗜酒过度，嗜食肥甘，以致湿热内蕴，化腐灼肌，发为支气管扩张。

随咳嗽而出血谓之咳血，不随咳嗽动作而出谓之咯血，本案例则属于前者。咳血一证，早有记载，最早见于《灵枢·经脉》：“肾足少阴之脉……是动则病饥不欲食，面如漆柴，咳唾则有血，喝喝而喘。”明代缪希雍《先醒斋医学广笔记·吐血》提出“宜行血，不宜止血”“宜补肝，不宜伐肝”“宜降气，不宜降火”的治血三法，并强调行血、补肝、降气，以求气血调和，运行通畅。唐容川在《血证论·咳血》中论述颇详，认为“肺主气，咳者气病也，故咳血属之于肺”“人必先知咳嗽之原，而后治咳血之病”，提出止血、消瘀、宁血、补虚的治血之法，为后世医家治疗血证供以参考。

虽然各家对该病的认识有所差异，但对其基本的病理特点认识基本一致：该病为本虚标实，肺脾气虚为本，痰、热、瘀为标。支气管扩张症患者出现咳血之根本在于气机逆乱，损伤血脉，气血失和，经口而咳出；或因血热妄行，溢于脉外；或因瘀血阻滞，血不归经；或因气虚不固，血失所统；或因肝气郁滞，横逆犯肺等，患者常有咳嗽不止、痰中带血或痰血并见、痰少难咳、喉干燥痒、胸痛胀满，或伴有消瘦、贫血等。临床对于急性期患者首当以止血为主，兼顾各脏腑体征变化，缓解期可随证变化，行气逐瘀、培固元气等。

本案患者辨病为肺痈，辨证为痰热壅肺证。患者平素嗜酒太过，饮食不节，酿湿生痰化热，熏灼于肺，外因感受风寒，郁而化热，痰热壅肺，阻塞气道，出现咳吐腥臭浓痰。热毒迫肺，伤及血脉，致热壅血瘀，久则血败肉腐，乃成肺痈。痰热瘀血壅阻肺络，血腐肉败，故咳痰腥臭。肺络受损，咳血当考虑木火刑金，口苦亦为佐证。

本案患者血脉已损，活血当为禁忌，则应治以凉血止血，兼用清肝宁肺之法。方选苇茎汤加小柴胡汤加减。苇茎汤出于《外台秘要方》引《古今录验方》，主治肺痈，热毒壅滞，痰瘀互结证。小柴胡汤出自《伤寒论》，主治伤寒少阳证寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮，心烦喜呕，口苦，咽干等。本方中桔梗、薏苡仁排脓散结化浊；败酱草、金银花、连翘清热解毒消痈；芦根、黄芩、柴胡、桑白皮清肺化痰；冬瓜子清热、利湿排脓，与芦根相配，则清肺宣壅，涤痰排脓；葶苈子清泻肺热；紫菀、款冬花、竹沥、半夏、前胡肃肺化痰止咳；桃仁活血逐瘀，可助消痈；白茅根、藕节炭清热凉血止血；桑叶合黄芩、柴胡则清肝宁肺止血；甘草调和诸药。

复诊时患者服药7剂后，咳痰显减，然痰仍黄脓难咳，故黄芩、柴胡用至30g，以增清肺解毒之功；大量攻伐之药，恐伤正气，故加用太子参，清肺益气养阴，以期清补兼顾。

三诊时患者痰量减少，口干明显，此乃津伤之候，故去葶苈子、藕节炭，加黄芪20g、北沙参10g、天冬、麦冬各10g。

在临床治疗咳嗽与咳血的时候，尤其应当重视气血之间的联系，治血当先治咳，反复咳嗽导致血脉损伤而见咳血之症，反复咳血又会加重或延缓病情；反复咳嗽、咳痰与体虚易感之间又常互为因果，患者长期咳嗽，肺气耗伤，肺卫不固，易感受外邪，使病情变化更加复杂，同时肺脾失调，津液代谢障碍，痰浊内生，亦会加重病情。治当虚实兼顾，攻补并用，才能使正胜邪退，临床更加显效。

咳嗽多有咳痰，根据痰液的质地性状及患者全身状况，可分为寒痰、热痰、湿痰、燥痰、风痰之不同，其中寒痰多色白清稀，多见于阳虚体质者，可选用干姜、细辛、白芥子；热痰痰黄黏稠，多见于阳热偏亢者，可选用桑白皮、黄芩、枇杷叶；湿痰色白量多，多见于脾虚湿重者，可选用半夏、茯苓、陈皮；燥痰色白量少黏稠，多发于阴虚体质者，可选用贝母、杏仁、瓜蒌仁；风痰多泡沫，喉痒喉中痰鸣，多见于体质过敏者，可选用蝉蜕、僵蚕、荆芥穗。

肺痈多表现为虚实夹杂，故而在病情未愈，邪盛正虚时，扶正当以清补为法，选用清肺、益气、养阴兼顾之品，如太子参、南沙参、北沙参、麦冬、生地黄等甘寒养阴中药，扶正而不恋邪，慎用熟地黄、阿胶等滋腻妨碍脾运之物。

支气管哮喘（冷哮）

患者林某，女，48岁。初诊：2005年10月21日。

主诉：哮喘反复发作20余年，加重2年，近1个月频繁发作。

病史：近1个月因感冒后而诱发，每日哮喘发作加重2～3次，多发夜间，甚至通宵不能平卧入睡。

刻下：面色青灰，呼吸急促，喉间痰鸣，干咳无痰，偶咯白痰清稀，喉痒，鼻塞，鼻流清涕，喘甚咳剧时尿失禁，纳谷不香，少寐或不寐。脉浮数无力，舌淡黯，苔薄腻。

西医诊断：支气管哮喘。

中医诊断：哮病，冷哮证。

治法：温肺化饮，止咳平喘。

处方：

7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

复诊：2005年10月28日。服药当晚咳喘症状明显减轻，夜可平卧，次日偶有鼻塞流涕，食欲改善。现呼吸急促不明显，偶有胸闷，喉间痰鸣，脉浮细，苔薄白。上方去建神曲、辛夷，加瓜蒌皮10g，再服7剂。

三诊：2005年11月5日。咳喘未发，活动后偶有干咳胸闷，舌脉如前。治拟补肺脾气，温肺止咳平喘。拟方：

14剂，水煎服，早晚温服。嘱咐患者注意保暖，加强锻炼，饮食清淡，心情舒畅，避免因寒冷空气、花粉、海膻发物等刺激而复发。

按语：支气管哮喘是呼吸系统的常见疾病之一，是多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症，伴有气道高反应性，可逆性的气流受限，随病程延长最终会导致气道重构。其病因病机至今尚未完全明确，与先天遗传、后天环境、神经调节因素可能均有关系。其典型表现是，发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。肺功能结合支气管激发试验或运动试验、支气管舒张试验、呼气流量峰值（peak expiratory flow，PEF）昼夜变异率≥20%，是其诊断的重要指标。治疗上主要采用糖皮质激素结合抗生素、支气管扩张剂等长期控制症状，预防未来风险发生。

中医学将支气管哮喘称为“哮病”，其特点是反复发作，喘息伴有哮鸣音，呼吸气促困难，严重时不能平卧、难以安睡。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》说：“咳而上气，喉中水鸡声。”《症因脉治·哮病》云：“哮病之症，短息倚肩，不能仰卧，伛偻伏坐，每发六七日，轻则三四日，或一月，或半月，起居失慎，则旧病复发，此哮病之症也。”

哮病，每与先天禀赋、外邪袭肺、饮食失调、情志不节、劳欲久病等因素有关。《灵枢·论勇》说：“有人于此，并行并立，其年之长少等也，衣之厚薄均也，卒然遇烈风暴雨，或病或不病。”《临证指南医案·哮》谓：“若夫哮证，亦由初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞。”《医碥·喘哮》曰：“哮者，喉间痰气作响……得之食味酸咸太过，（幼时多食盐醋，往往成此疾，俗谓之盐哮。）渗透气管，痰入结聚，一遇风寒，气郁痰壅即发。其发每在冬初，必须淡饮食，行气化痰。”《太平圣惠方·治咳嗽喉中作呀呷声诸方》说：“夫气者肺之所主，若肺虚为风冷所搏，则经络痞涩，气道不利，嗽而作声也。此由肺气不足……故呀呷有声也。”

哮病的病理因素是以伏痰为主，病机变化多为痰壅气道、肺气宣降失常。《丹溪心法·哮喘》云：“哮喘……专主于痰。”《证治汇补·哮病》说：“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”哮病，多从虚实辨证，发作时祛邪治标，缓解期固本培元。《丹溪心法·喘》云：“凡久喘之证，未发宜扶正气为主，已发用攻邪为主。”《证治汇补·哮病》曰：“实邪为哮，固宜祛散，然亦有体弱质薄之人，及曾经发散，屡用攻劫，转致脉虚形减者，治当调补之中，兼以清肺理气。”

本案是典型的支气管哮喘，中医哮病中的冷哮证。该患者病程较长，虽经治疗，但仍反复发作，难以痊愈，究其缘由在于痰饮留伏、结成窠臼。此次，因外感寒邪，触动夙根伏痰，痰升气阻，宣降失司而再次发作，出现喉间痰鸣、呼吸急促、咯白痰清稀等一系列症状。韩老遵循丹溪“发时治标、平时治本”原则，拟用温肺化饮，止咳平喘之法，选用射干麻黄汤合止嗽散加减。方中炙麻黄发散风寒，宣肺平喘；干姜、细辛温肺化饮，助炙麻黄解表祛邪；五味子敛肺止咳，防肺气耗散太过；炙百部、紫菀、款冬花、杏仁润肺下气，止咳平喘祛痰；陈皮理气化痰，健脾燥湿；苍耳子、辛夷发散风寒，宣通鼻窍；荆芥疏风解表；桔梗开宣肺气，载药上行；炒麦芽、建神曲健胃消食化积；炙甘草调和诸药。全方温而不燥，润而不腻，温肺为主，解表为辅，散寒不助热，解表不伤正。

二诊时，咳喘诸症减轻，验不变法、效不更方。鼻塞流涕减轻，食欲改善，故上一方去通窍之辛夷、消食之建神曲。偶有胸闷，喉间痰鸣，加瓜蒌皮以宽胸化痰。舌脉较前好转。

三诊时，咳痰喘闷诸症基本缓解，故以扶正治本为主。炙黄芪、炒白术、防风组成玉屏风散补肺脾之气并固表；党参、炒白术、茯苓、陈皮、炙甘草组成异功散益气健脾，行气化痰，杜生痰之源；干姜、细辛、五味子温肺化饮，敛肺止咳；炙百部、紫菀、款冬花润肺止咳，降气平喘祛痰；炙甘草调和诸药。此方标本兼治，培土生金，补而不滞，以资巩固。

纵观本案，谨守病机，药证契合，应手取效，挽救顽疴。

支气管哮喘（真寒假热）

患儿，男，13岁，初诊：2005年10月8日。

主诉：反复发作性咳嗽气喘3年余，加重1个月。

病史：患儿自幼患有哮喘之症，偶感风寒则易发作，每逢冬、春季节更易发病。曾多次就诊，诊断为支气管哮喘。但屡愈屡发，殊难根治。近1个月来发作频繁特来就诊。

刻下：哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，烦躁，口渴，大便偏干，舌尖边红，苔黄腻，脉弦紧。

西医诊断：支气管哮喘。

中医诊断：哮病，热哮证。

治法：宣肺降气，清热化痰平喘。方选定喘汤加减。

处方：

7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

复诊：2005年10月15日。患儿服3剂后症状未改善，提前复诊。呼吸急促，哮鸣有声，胸膈烦闷，喘咳气逆，烦躁，自觉身热，口渴不欲饮，大便偏干，舌尖边红，苔黄腻，脉弦紧。患儿症状未见缓解，仔细追问病史，患儿母亲诉患儿夜间身热反欲盖衣被，口渴却不欲饮，结合前方效果不佳，考虑其为真寒假热证，治以宣肺散寒、降气平喘之剂。方选射干麻黄汤合止嗽散加减。

7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

三诊：2005年10月22日。咳嗽发作次数较前减少，活动后偶有胸闷，食欲不佳，舌红，苔腻，脉弦。前方加山药10g、建神曲10g、鸡内金10g，嘱咐患者注意保暖，加强锻炼，饮食清淡，心情舒畅，避免因寒冷空气刺激而复发。

按语：患儿素体阳虚，寒痰内伏，外邪引动伏痰壅阻肺气，宣降失职，气道受阻，则见咳嗽气喘，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，烦躁，口渴，大便偏干。患儿初诊时一派热象，因此方用定喘汤宣肺降气，清热平喘。3剂后效果不佳，当反思辨证有无偏差，再详细追问病史，患儿母亲诉患儿夜间虽身热但反欲盖衣被，口渴却不欲饮，同时喜热饮，加之治疗无效，考虑其为真寒假热证，治以宣肺降气、化痰平喘之剂，方选射干麻黄汤合止嗽散加减。方中炙麻黄宣肺温肺，化饮散寒，止咳平喘，开达气机；寒饮结喉，以射干泻肺降逆，利咽散结，祛痰化饮；寒饮内盛，以细辛、干姜温肺化饮，温宣肺气；肺主宣降，以款冬花宣肺化饮止咳；紫菀泻肺止咳，降逆祛痰，温化寒饮，调畅气机，与款冬花相配，一宣一降，调理肺气；百部润肺下气，增强紫菀、款冬花降逆之功；痰饮蕴结，以半夏燥湿化痰，温肺化饮，利喉涤痰；肺气上逆，以五味子收敛肺气，使肺气宣降有序，兼防宣发降泄药伤肺气；大枣补益中气，生化气血，滋荣肺气，为佐使药；荆芥疏风解表，桔梗则为引经药，载药上行，开宣肺气；炙甘草调和诸药。诸药配伍，以奏温肺化饮，下气祛痰之效。三诊时患者病情得到控制，伴纳差，故予山药、鸡内金、建神曲各10g，补脾益肺，健胃消食。

哮喘之证病情复杂，常常阴阳难分，虚实兼夹，表里夹杂，寒热错杂，甚则表现为真寒假热、真热假寒。辨证乃论治之基础，辨证不明则难以治疗；临证需注意寒证与热证的互相兼夹与转化。寒痰冷哮久郁也可化热，尤其在感受外邪引发时，更易如此。小儿、青少年阳气偏盛者，多见热哮，但久延而至成年、老年，阳气渐衰，每可转从寒化，表现冷哮。虚实之间也可在一定条件下互相转化。一般而言，新病多实，发时邪实，久病多虚，平时正虚，但实证与虚证可以因果错杂为患。实证包括寒热两证在内，如寒痰日久耗伤肺、脾、肾的阳气，可以转化为气虚、阳虚证；痰热久郁耗伤肺肾阴液，则可转化为阴虚证。虚证属于阳虚，因肺、脾、肾不能温化津液，而致津液停积为饮，兼有寒痰标实现象；属于阴虚，因肺肾阴虚火炎，灼津成痰，兼有痰热标实现象；兼腑实者，又当泻肺通腑，以恢复肺之肃降功能；因肝气侮肺，肺气上逆而致者，治当疏利肝气，清肝肃肺。

本案例为寒哮，真寒假热证，热象只是为表象，实为阴盛格阳，当用温法。正如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所言：“病痰饮者，当以温药和之。”本案因外邪引动内伏寒痰发为哮喘，因此寒痰饮病，治以温化，而见其效。温法，属中医八大治法之一，是通过温中、驱寒、回阳、通脉等法，使寒邪去，阳气复，经络通，血脉和，适用于脏腑经络因寒邪为病的一种治法。

支气管哮喘是一种复杂的疾病，其症状反复、多变，给临床治疗带来一定挑战。哮喘患者的呼吸特点是发作性气喘伴有喉间痰鸣音，因此改善患者呼吸，稳定呼吸是改善病情的重要举措。有效的康复运动如跑步、散步、太极拳、跳舞等，均有利于改善患者呼吸功能。通过有效的锻炼能改善胸廓容积，提高肺容量；而有氧运动能提升肺弹性组织，增强肺泡的扩张力。当患者运动耐量不断提高时，患者的肺活量也逐渐提高。大多的有氧运动均显示能改善肺活量，提升肺通气能力，促进血液与肺泡内的气体交换，从而加速肺血液循环，改善呼气和吸气频率，提升气道平滑肌的扩张力，降低粘连发生。长期坚持有效的有氧运动，随着运动的增强，能减少支气管哮喘疾病的发生。

肺结核（虚火灼肺）

患者林某，男，56岁，初诊：2007年7月3日。

主诉：反复咯血3年，2周前再次发作。

病史：患者3年前经胸部X线检查、痰培养检查诊为肺结核。曾在外院接受抗结核治疗半年，小量咯血反复发作，缠绵不愈，2周前再次发作。

刻下症：咳嗽气急，干咳无痰，时时咯血，血色鲜红，潮热盗汗，口渴，夜寐不安，形体消瘦，舌干而红，苔薄黄，脉细数。

西医诊断：肺结核。

中医诊断：肺痨，虚火灼肺证。

治法：滋阴降火。

方选百合固金汤加减。

处方：

7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

复诊：2007年7月10日。咳嗽、盗汗、潮热减轻，咯血明显减少，食欲不佳，睡眠稍转佳，舌淡红，苔薄，脉缓。上方去地骨皮、青蒿，加南沙参10g、玉竹10g。再服14剂。

三诊：2007年7月24日。诸症明显改善，基本无咯血，食欲增加，夜寐转佳，去胡黄连，加诃子10g，再服1个月。嘱咐患者多食用富含钙、锌的食物，如鱼肉、虾皮、乳制品、蛋类、花生、豆制品等；提高维生素摄入，多食用新鲜果蔬、菇类等；适当食用鸡血、猪血、猪肝、瘦肉、牛肉等，少食多餐，适当活动，养成良好的生活习惯。

按语：肺结核是严重危害人类生命健康的一种常见肺部疾病。结核分枝杆菌通过呼吸道感染后，还可通过血液或淋巴管播散到人体的其他部位，如骨骼、胃肠道、肾及输尿管等。近年来，结核病在全球感染人数呈回升趋势，现已成为世界第二大感染性疾病，每年有数百万人感染结核，仅次于艾滋病。按照发生部位分为肺结核和肺外结核，依据发病程度分为活跃型和潜伏型肺结核。结核病患者是结核病主要的传染源，特别是痰涂片阳性者，呼吸道是其主要的传播途径。婴幼儿、老年人、慢性疾病患者、人类免疫缺陷病毒感染者等免疫力低下者是结核病的主要易感人群。临床主要可见咳嗽、咯血、低热、乏力、消瘦等症状。

肺结核是我国最常见的咯血原因。其机制为结核的病变，与周围的毛细血管通透性增高密切相关，大部分表现为痰中带血；但是如果侵犯到小血管，会出现中等量的咯血；空洞壁的肺动脉分支形成的小动脉瘤破溃，又或是结核性支气管扩张，而形成的动静脉瘘破裂的话，则会大量咯血，危及生命。严重时咯血会导致窒息，主要原因是黏稠的血块堵塞呼吸道，同时咳出无力，亦可因过度紧张，诱发喉头痉挛而致窒息。

中医学上，肺结核病属于“肺痨”范畴。早在《黄帝内经》对本病的临床特点即有较具体的记载，认为本病属于“虚劳”范围的慢性虚损性疾病。如《素问·玉机真脏论》说：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破……肩髓内消。”《灵枢·玉版》云：“咳，脱形，身热，脉小以疾。”均生动地描述了肺痨的主症及其慢性消耗表现。汉代张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》描述本病时指出：“苦肠鸣，马刀侠瘿者，皆为劳得之。”

本病的发病部位主要在肺，日久影响到其他脏器，病情迁延日久，阴损及阳，元气耗损，阴阳两亏，其虚损不仅在肺，久则累及脾肾。唐代孙思邈《备急千金要方》把“尸注”列入肺脏病篇，明确病位主要在肺。陈修园《时方妙用·痨症》指出：“痨症，大抵外感、内伤、七情过用皆能致之”，说明肺结核的病因不出内外二者。外因主要是“痨虫”感染，《备急千金要方》谓“劳热生虫在肺”。内因责之于虚，即患者抵抗力降低所致。

肺痨是具有传染性的慢性虚弱疾患，华佗《中藏经·传尸论》已认识到本病具有传染的特点，指出“人之血气衰弱，脏腑虚羸……或因酒食而遇，或因风雨而来，或问病吊丧而得……钟此病死之气，染而为疾”。宋代许叔微《普济本事方·诸虫飞尸鬼注》提出本病是由“肺虫”引起，说：“肺虫居肺叶之内，蚀人肺系，故成瘵疾，咯血声嘶。”

本案是典型的肺结核，属中医肺痨中的虚火灼肺证。患者病久则肺肾阴虚，阴虚生内热，虚火上炎，肺失肃降，则咳嗽；虚火煎灼津液，则潮热盗汗，甚者灼伤肺络，以致咯血。此乃为肺阴亏损，累及肾水，肺肾两虚，真阴亏损，阴液已伤，水不制火，而致阴虚内热。治宜金水相生，肺肾同治，滋养肺肾之阴血，兼以止血，以图标本兼顾。

方选百合固金汤加减。百合固金汤出自《慎斋遗书》，具有滋养肺肾，止咳化痰之功效。主治肺肾阴亏，虚火上炎证。肺乃肾之母，肺虚及肾，病久则肺肾阴虚。方中百合甘苦微寒，滋阴清热，润肺止咳；生地黄、熟地黄并用，滋肾壮水，以制虚火，其中生地黄兼能凉血止血。三药相伍，为润肺滋肾，金水并补的常用组合。麦冬甘寒，协百合以滋阴清热，润肺止咳；玄参咸寒，助二地滋阴壮水，以清虚火；当归治咳逆上气，伍白芍以养血和血；鳖甲、知母滋阴养血；秦艽、地骨皮、胡黄连、青蒿清热除蒸；乌梅敛阴止汗；仙鹤草、白及收敛止血；生甘草清热泻火，调和诸药。诸药合用，既能滋阴养血以治本，又能止血、除蒸以治标。

二诊时患者症状明显减轻，原方去地骨皮、青蒿，加南沙参10g、玉竹10g增强养阴之力。再服14剂。

三诊时诸症明显改善，食欲增加，夜寐转佳，去苦寒之胡黄连，加诃子收敛肺气以止咳，半年后随访未见复发。

长期营养不良可导致机体组织器官功能低下，促进疾病发生发展，故嘱咐患者适当补充营养，积极的营养支持可有效改善患者的病情，缩短治疗时间，促进患者早日康复。对于咯血患者还应增加铁剂的补充，以血制品、红肉类为佳。

慢性阻塞性肺疾病（肺肾气虚）

李某，男，68岁。初诊：2010年12月1日。

主诉：反复咳嗽、气喘10年余。

病史：患者10年前日常生活中出现咳嗽、气喘，平地步行百米即感喘甚，严重时张口抬肩、倚息不能平卧，咳声低弱，痰量少，不易咳出，多于冬春交替发生，易于感冒。2月前肺癌术后症状加重，伴心慌胸闷、乏力，活动后尤甚，腰膝酸软，双足浮肿，夜尿2～3次，大便如常。

刻下：咳嗽，气喘，胸闷，腰膝酸软，双下肢轻度浮肿，夜尿多，苔薄，脉细滑。

西医诊断：慢性阻塞性肺疾病，肺癌术后。

中医诊断：肺胀，肺肾气虚证。

治法：补肺纳肾，降气平喘。

方选补肺汤合异功散加减。

处方：

7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

二诊：2010年12月8日。患者无明显胸闷，活动后气喘减轻，偶在上楼时喘甚，乏力有所好转，咳少，偶有黄白色痰咳出，鼻塞，喷嚏，大便日行1次，小便如常，纳寐可，苔薄，脉细滑。原方去补骨脂、白前、前胡，加苍耳子10g、辛夷布包6g、生石膏先煎30g，再服7剂，水煎服，早晚温服。

三诊：2010年12月15日。患者诉5天后，鼻塞、喷嚏消失，双足已无明显浮肿，舌脉同前，予补肺汤合二陈汤调理1个月，随访至次年1月底，胸闷气喘未作。

按语：慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD），简称慢阻肺，多归属于中医“肺胀”的范畴。是一种破坏性的肺部疾病，是以不完全可逆的气流受限为特征的疾病，气流受限通常呈进行性发展，并与肺对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。慢性阻塞性肺疾病是一种可以预防和治疗的慢性气道炎症性疾病。本病虽然是气道的疾病，但对全身的系统影响也不容忽视。其确切的病因不清楚，但与吸烟、职业性粉尘和化学物质、空气污染、感染等因素密切相关。急性发作期可见到大量中性粒细胞，严重者为化脓性炎症，黏膜充血、水肿、变性坏死和溃疡形成，基底部肉芽组织和机化纤维组织增生导致管腔狭窄。肺功能的测定对确定诊断是必要的，任何考虑可能患慢性阻塞性肺疾病的患者都应进行该项检查。应用吸入性支气管扩张剂后，第一秒用力呼气量与用力肺活量比值（FEV₁/FVC）＜0.7者可确立慢性阻塞性肺疾病的诊断。慢性阻塞性肺疾病的预防主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力。戒烟是预防该病的重要措施，在疾病的任何阶段戒烟都有益于防止该病的发生和发展。

肺胀是指多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致肺气胀满，不能敛降的一类病证。肺胀的发生多因先天禀赋不足或喘息、久咳、慢性肺系疾病所引起。肺胀病变早期在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。病理因素有痰浊、水饮、瘀血、气虚、气滞，它们互为影响，兼见同病。《灵枢》最早提出肺胀病名，并有病机、证候的描述，如《灵枢·胀论》云：“肺胀者，虚满而喘咳。”《灵枢·经脉》亦云：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》指出“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”。此外，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中所述支饮之“咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿”，也与本病相似。此后，历代医家对本病的认识逐渐成熟。如隋代巢元方《诸病源候论·咳嗽病诸候·咳逆短气候》阐述了肺胀的发病机制：“肺虚为微寒所伤，则咳嗽。嗽则气还于肺间，则肺胀，肺胀则气逆。而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短气也。”元代朱丹溪《丹溪心法·咳嗽》曰：“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血，碍气而病。”提示本病病理机制主要在于痰瘀阻碍肺气。清代李用粹《证治汇补·咳嗽》认为肺胀：“又有气散而胀者，宜补肺；气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。”说明对肺胀的辨证论治当分虚实两端。

本案患者系肺癌术后，咳嗽、气喘日久，肺肾两虚，气失摄纳，故呼吸气短难续，声低气怯；痰饮阻肺，故咳嗽、痰白如泡沫、胸满闷窒；肺病及心，心阳不振，故心慌、汗出；肾虚不固，膀胱失约，故小便清长，或咳则小便自遗。补肺汤出自《云岐子保命集论类要》卷下。方中生晒参、黄芪补益肺肾之气；熟地黄、五味子填精益髓，收敛固涩肺肾之气，二药合用，有补有收，增强补益效果；紫菀、款冬花泻肺平喘，清肺化痰，二药合用针对肺肾气虚，祛邪无力而导致痰饮等实邪停留于肺，引起肺气宣发肃降失常导致的咳喘。诸药合用，有补有收有泻，共奏补肺纳气、养阴润肺、清火化痰之功。患者病程日久，乏力、腰酸、浮肿、夜尿频多，为肺肾两虚之表现。清代林琴《类证治裁·喘证论治》说：“肺为气之主，肾为气之根。”补骨脂具有补肾壮阳、纳气平喘的功效，且能温补脾土，补肾纳气。以异功散益气补中，理气健脾，以固后天之本，使得后天滋养先天，肺脾肾三脏功能正常，而喘自平。杜仲皮主治肾气虚弱、风冷乘之或血气相搏、腰痛如折、起坐艰难、俯仰不利、转侧不能；茯苓利水消肿；山茱萸补养肝肾，并能涩精，取“肝肾同源”之意。久喘多虚，虚喘久则及肾，患者多表现为气短喘促，呼多吸少，动则尤甚，与肾气虚而不能摄纳肺气有关。

二诊患者活动后气喘好转，精神渐佳，小便如常，而出现鼻塞，喷嚏等症状，去补骨脂、白前、前胡，加苍耳子、辛夷宣通鼻窍，石膏清热生津，以防日后邪气伤阴。

三诊诸症减轻，考虑患者肺癌术后，正气虚衰，则应扶正固脱，并嘱日常生活中避风寒、畅情志，佐以食补。

“实喘，气实肺盛……虚喘，由肾虚”（《脉因证治·喘》），“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也”（《景岳全书·喘促》），“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”（《类证治裁·喘症》）。韩老认为肺系疾病常见气短、气促、气喘等呼吸困难表现。喘证分为实喘与虚喘，实喘又有寒喘及热喘之分，寒喘用苓甘五味姜辛汤加味，兼有表寒且血压正常者用小青龙汤；热喘麻杏石甘汤加味，若有血压高需慎用麻黄，或以地龙代替。虚喘有肺气虚型及肺肾气虚型，肺气虚型用玉屏风散合补肺汤加减，或加异功散培土生金而补肺气；肺肾气虚型用补肺汤加紫河车、蛤蚧、核桃仁等。实喘多属邪实，痰为主要致病因素，治当宣肺祛痰平喘；虚喘病位在肺，多与脾、肾相关，治疗肺肾两虚证在补肺肾的基础加温补肾阳，纳气平喘之药，使得元阳壮而阴翳消，痰饮自消，咳喘自平。

肺癌术后（气阴两虚，痰瘀互结）

吴某，女，47岁。初诊：2014年1月1日。

病史：肺癌术后，动则胸闷气喘，咳嗽、咳白痰1周，无发热。

刻下：肺癌术后，胸满而痛，喘息咳唾，气短，舌紫黯少津，苔白腻，脉沉弦而紧。

西医诊断：肺癌术后。

中医诊断：肺积；气阴两虚，痰瘀互结证。

治法：益气养阴，化痰散结。

处方：

7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

以二陈汤加薏苡仁健脾燥湿，理气和中；瓜蒌薤白半夏汤通阳散结，行气祛痰；片姜黄、延胡索、川楝子行气活血止痛；黄芪补气，天冬养阴；其他清热解毒、软坚散结药物既能改善当前证候，又有很好的预防肿瘤复发和转移的作用。

二诊：2014年2月1日。患者胸痛症状改善，便溏，去延胡索、川楝子，加黄连片3g。

三诊：2014年3月1日。患者便溏消失，胸满痛和喘息咳唾好转，去黄连、瓜蒌皮、薤白，加熟地黄20g、醋五味子10g、蜜桑白皮10g、蜜紫菀10g、荆芥10g、黄芩10g、蜜百部10g。组成补肺汤，加强益气养阴补血，润肺清肺化痰。

四诊：2014年4月10日。患者纳差、乏力，去黄芩，加防风10g、赤芍10g、牡丹皮10g、瓜蒌皮10g、炒麦芽30g、鸡内金10g。顾护胃气，祛痰平喘。

五诊：2014年4月17日。阴虚证减轻，上方去天冬。

六诊：2014年5月17日。患者纳食增多，偶有鼻塞、喷嚏，上方去鸡内金、炒麦芽、荆芥、防风、赤芍、丹皮，加天冬10g、炒苍耳子10g、木香10g、姜厚朴10g，通鼻窍，加强养阴润燥、行气运脾、燥湿消痰。

七诊：2014年7月17日。患者易感冒，上方加防风10g、盐小茴香10g。疏风解表，理气和胃止痛。

八诊：2014年9月20日。患者受凉后感冒，鼻塞，流涕，喷嚏，舌红苔白，脉细滑。

因表证明显，防风和地骨皮、银柴胡、浮小麦、桑叶益气固表，清热止汗；苍耳子、白芷、辛夷通鼻窍、止疼痛；补益药、清热解毒药、软坚散结药等剂量大幅度削减，重在解表。

九诊：2014年10月7日。无发热，无鼻塞流涕，偶有干咳，无咽痛不适，纳食一般，二便调，夜眠安，舌淡红苔薄白，脉细数。上方去炒苍耳子、防风、白术、辛夷、白芷、地骨皮、银柴胡、桑叶、浮小麦。余药共奏扶正固本，祛瘀散结之功。

韩老认为，肺积主要是由于痰湿、热毒积聚，气血瘀滞所致。《杂病源流犀烛·积聚瘕痃癖痞源流》认为：“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰为食为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块”。认识到痰结于肺而致胸中有形结块的形成。张元素《活法机要》曰：“治积者，当先养正则积自除。”韩老认为肺癌及肺癌术后中医治疗尤其要重视扶正固本，在辨证施治基础上，确立脏腑气血阴阳亏虚病机，其中特别要注意补益气阴，固护脾胃。

按语：无论是正气内虚、脏腑失调，还是外邪侵肺、寒热太过，均经过肺气贲郁，积聚成痰的病理过程。无痰，则无以生肺积，故痰结于肺是肺癌的病理基础。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肺脾气虚，阴阳失和，受于风寒或风热之邪，初未能成积聚，正虚祛邪不力，日久留滞成痰，痰气胶结，乃成肺积。痰瘀化热，灼伤血脉，则咳唾痰血，形成肺积。

肺癌是一种多因素疾病，通常由因虚致实，即先因正气虚弱而导致痰浊、瘀血、热毒积聚，痰浊、瘀血、热毒进而耗伤正气，互为因果，反复循环，加重病情发展，临证时应标本兼顾、攻补兼施。张介宾认为：“治积之要，在知攻补之宜”（《景岳全书·积聚》），即治疗肺积要辨明标本虚实，轻重缓急，采用攻补兼施治法。根据肺癌发病阶段及正虚邪实之轻重，确立扶正与祛邪之多少。如肺癌早期，正气未弱，治以攻邪散积为主，中期治以攻补兼施，晚期疾病经久不愈，耗伤正气，应予扶正为主。

中医药治疗肺癌病时应以临床辨证为基础，结合辨病用药，有利于提高临床疗效。韩老长期治疗肺癌及其术后患者积累了丰富的用药经验。如肺鳞癌选用山豆根、海藻、蛇六谷、紫草根、蚤休等，肺腺癌选用蛇毒、山慈菇、夏枯草、藤梨根、龙葵等，肺未分化癌选用白花蛇舌草、马兜铃、半枝莲、黄药子、野菊花等。肺癌容易脑转移，提前配合应用钩藤、桔梗、葛根为诸药舟楫，预防癌毒上行；若向纵隔淋巴结转移，应用浙贝、夏枯草、山慈菇、郁金等软坚散结消肿；若向肝转移，应加用白芍、青蒿、鳖甲、仙鹤草、秦艽等。

韩老认为肺癌起病源于正虚，而已经发病，各种病因及病理产物则更伤正气，其虚更甚，肺癌之发展过程实质上是邪正交争的过程，扶正的原则当贯穿于肺癌施治的全过程。韩老在攻补药物用量上有一个明显的特点，即增加攻邪药物剂量的同时，补益药物剂量应同幅增加；当攻邪药物剂量减少时，如果正虚不甚，可相应减小补益药物的剂量；当表证明显时，补益和攻邪药要同幅度减少，重点先解决表证。

韩老认为中医治疗肺癌适用于不宜用或不愿意接受手术、化疗、放疗的患者，继用于化疗、放疗副反应严重而不能坚持者或对化疗药物耐药者，也用于针对放疗、化疗副反应而减毒增效，从而达到改善临床症状、提高生存质量、稳定瘤体、延长带瘤生存期的目的。肺癌是全身性疾病的一个局部表现，属全身虚、局部实的一种疾病。即使肿瘤术后患者，虽然实体病灶已被消除，但体质的偏颇，心理、社会的诱因依然存在，仍需从虚、痰、瘀、毒等诸方面治疗，防微杜渐和整体调养，降低复发、转移的可能，用于肿瘤的维持治疗。

鼻衄（肺经风热）

田某，男，44岁。初诊：2009年9月7日。

主诉：反复鼻出血1年。

病史：鼻出血，点滴而下，色鲜红，鼻底有血块凝结，鼻内干燥、灼热感；鼻黏膜色红，多伴有鼻塞流涕，咳嗽痰少，口干身热，纳食正常，尿黄便结。

刻下：反复鼻出血，多伴咳嗽、鼻塞涕黄，口干身热，尿黄便结，舌质红，苔薄白而干，脉浮。

西医诊断：干燥性鼻炎。

中医诊断：鼻衄，肺经风热证。

治法：疏风散邪，清热止血。

处方：

4剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊：2009年9月13日。患者自述流鼻血次数较前减少，出血量明显减少，鼻内灼热感缓解，咳嗽、鼻涕症状基本消失，大便通畅。舌脉同上，原方减薄荷、菊花，加当归10g、北沙参10g，再服4剂，水煎服，早晚温服。

三诊：2009年9月17日。患者诸症皆缓解，嘱患者注意饮食调护，保持心情愉悦，1个月后随访未见复发。

按语：鼻衄又称鼻出血，指各种原因引起的鼻腔的活动性出血。根据其产生的原因，可分为两类：原发性鼻出血与继发性鼻出血。前者指由鼻腔本身疾病引起的鼻腔出血，后者指由全身其他疾病引起的鼻腔出血。鼻出血多为单侧，少数情况下可出现双侧鼻出血；出血量多少不一，轻者仅为涕中带血，重者可引起失血性休克，反复鼻出血可导致贫血。鼻腔内血管分布丰富，筛前、筛后动脉的鼻中隔支和蝶腭动脉的鼻腭动脉，在鼻中隔的前下部与上唇动脉中隔支及腭大动脉吻合形成网状动脉丛，称为利特尔区（Little area），是鼻出血最常见的部位。

引起鼻衄的原因很多，可因鼻腔本身疾病引起，也可因鼻腔周围或全身性疾病诱发。局部原因常见：鼻部损伤、鼻中隔穿孔、鼻部炎症、鼻中隔血管瘤、鼻咽纤维血管瘤、出血性鼻息肉和鼻腔鼻窦恶性肿瘤等；全身原因包括：出血性疾病及血液病、急性发热性传染病、心血管系统疾病，其他全身性疾病妊娠、绝经前期、绝经期均可引起鼻出血。

鼻衄属于中医“血证”范畴。历代医家根据鼻衄发生的病因病机和出血缓急不同有不同的命名，如伤寒鼻衄、时气鼻衄、温病鼻衄、虚劳鼻衄、经行鼻衄、红汗鼻衄、鼻大衄等。鼻衄首见于《黄帝内经》，始称“衄”，如《素问·金匮真言论》说：“春善病鼽衄。”《灵枢·百病始生》认为鼻衄的发生主要为“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血”。《景岳全书·杂证谟·血证》说：“衄血之由，内热者多在阳明经，治当以清降为主。微热者，宜生地黄、芍药、天冬、麦冬、玄参、丹参，或《局方》犀角地黄汤、生地黄饮子、麦门冬散之类主之。热甚者，宜芩、连、栀、柏，或茜根散、抽薪饮、加减一阴煎；若兼头痛、口渴者，宜玉女煎、白虎汤之类主之。或阳明热极，下不通而火壅于上者，宜《拔萃》犀角地黄汤之类，通其下而上自愈。”其完善了鼻衄的治疗方法与方药。鼻衄的病因病机可分为虚、实两大类。实证者，多因肺、胃、肝之火热为主，火性上炎，循经上蒸鼻之脉络而为衄；虚证者，多见于肝肾阴虚，虚火上越，灼伤脉络而致衄，或因脾虚弱，气不摄血而为衄。在辨证治疗方面，鼻衄主要依据病情的缓急、出血量的多少、血色的深浅以及全身症状进行辨证治疗。

对于鼻出血的患者，要遵照“急则治其标”的原则，立即止血。常用的止血方法有冷敷法、压迫法、引导法、滴鼻法、吹鼻法、烧灼法、鼻腔填塞法等。

本案患者鼻衄伴有外感，需祛邪外出，同时适当予以补益之剂，祛邪安正后，则鼻衄自愈。反复出血，邪热入肺，灼伤鼻窍脉络，故鼻衄，点滴而下，色鲜红，鼻黏膜色红；邪热伤津，故鼻腔干燥、灼热感；肺经风热故鼻塞涕黄、咳嗽痰少、口干身热、舌红、苔薄黄而干、脉浮。《诸病源候论·鼻病诸候·鼻衄候》说：“凡血与气，内荣腑脏，外循经络，相随而行于身，周而复始。血性得寒则凝涩，热则流散；而气，肺之所主也，肺开窍于鼻，热乘于肺，则气亦热也。血气俱热，血随气发出于鼻，为鼻衄。”方中韩老重用苍耳子宣通鼻窍，桑叶甘寒质润，长于散肺中风热以止咳，取其疏散轻清之意；杏仁宣降肺气，桔梗辛散，开宣肺气，与杏仁相合，一宣一降，以复肺脏宣降而祛痰止咳，为宣降肺气的常用药对；菊花辛甘性寒，长于疏散上焦风热，清头目以肃肺；薄荷协助桑叶、菊花疏散风热，清利头目；栀子皮轻，清上焦肺热，白茅根、牡丹皮活血化瘀、止血而不留瘀，清热生津；侧柏叶凉血、清热止咳；甘草调和诸药，为使药，与桔梗相配祛痰利咽。

二诊患者无鼻塞流涕等外感症状，去薄荷、菊花以防透发太过，流鼻血次数及量均较前改善，考虑鼻衄日久，肺阴耗伤，故佐以当归以补血，北沙参养阴生津，诸药合用，补为一体，诸症悉平。

三诊诸症皆消失，纵观全方，韩老以清肺热与止血并举，标本兼治，如白茅根凉血止血而能清热，尤善清肺胃之热。对于鼻衄患者，辨证型属肺热者十之八九，所以白茅根是治疗鼻衄的良药。牡丹皮治疗血热妄行之出血。该方既能清热凉血，又能滋阴，用于治疗鼻衄可谓面面俱到。

鼻出血属于耳鼻咽喉科常见急症，应及时选择正确恰当的止血方法，从而达到既能有效止血，又能预防和减少并发症发生的目的，将鼻出血对患者的危害降到最低。针对不同情况的患者和病情，采用相应的治疗方法。发挥中西医结合的协同作用，多方面、多角度地加大对基础理论与临床实践的研究力度，为更有效、更合理地治疗鼻出血建立良好的理论和实践平台。

鼻鼽（肺气虚寒）

崔某，女，40岁。初诊：2005年2月1日。

主诉：鼻敏感2年余。

病史：早晚流鼻水但量不多，色白透明，伴有鼻痒鼻塞，嗅觉减退，畏风怕冷，自汗，气短懒言，语声低怯，面色苍白。夜间咳嗽，每周1～2次，阵发性咳嗽每次持续10～15分钟，痰少色白，喉痒，纳食可，二便调。

刻下：恶风寒，面白，鼻痒，阵发性咳嗽、咳痰，连续喷嚏，鼻塞，鼻涕清稀量不多，气短懒言，脉沉细滑，舌淡红苔薄白，舌下络脉增粗有瘀。

西医诊断：变应性鼻炎。

中医诊断：鼻鼽，肺气虚寒证。

治法：温肺益气，祛风散寒。

方选玉屏风散合止嗽散加减。

处方：

4剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊：2005年2月5日。药后诸症减轻，偶咳，无痰，无喉痒，早晚鼻水减少，色透明，无鼻痒鼻塞，纳寐便尚可。舌脉同上。原方减荆芥、苍耳子；加当归10g、川芎10g、款冬花10g。再服5剂，水煎服，早晚温服。

三诊：2005年2月10日。药后无鼻痒鼻塞、无咳嗽，遇冷后偶流涕，舌淡红苔薄，脉沉细。治拟益肺散寒，祛风通窍。拟方：

再服7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

按语：“鼻敏感”又称变应性鼻炎，以青壮年多见。近年来，变应性鼻炎在香港的发病率有增加趋势，可能与空气污染有关。临床上分为2型：①常年型；②季节型（花粉症）。变应性鼻炎属I型变态反应。临床表现有：鼻痒和喷嚏。鼻痒常为最早出现症状，有时有眼部、咽喉部发痒，大量清水样鼻涕、鼻塞，常伴有头痛、流泪、嗅觉减退、耳鸣。检查：鼻腔黏膜苍白水肿，鼻分泌物可见大量嗜酸性粒细胞。

另外一种症状类似于变应性鼻炎的疾病是血管运动性鼻炎。它是一种非IgE介导的鼻黏膜神经内分泌功能紊乱性疾病。临床表现为阵发性喷嚏、流大量水样鼻涕及鼻塞，与变应性鼻炎相似，应注意其与变应性鼻炎的鉴别诊断：血管运动性鼻炎没有明确的鼻变应原接触诱发病史，变应原皮试和鼻黏膜激发试验阴性，鼻分泌物中查不到嗜酸性粒细胞，血清和鼻分泌物特异性IgE抗体阴性。引发血管运动性鼻炎的因素复杂，包括：情绪因素如过劳、烦躁、焦虑、精神紧张引起交感神经兴奋使黏膜血管扩张、腺体分泌旺盛；内分泌因素如甲状腺功能低下可引起自主神经交感性张力减低；青春期、月经期、妊娠期及老年人的性激素水平变化，均可使鼻黏膜发生超敏反应。

鼻鼽之“鼽”字有三种含义：一是人体解剖部位名称，如《素问·气府论》说：“面鼽骨空各一。”二是指鼻塞不通，如《释名·释疾病》解释为：“鼻塞曰鼽。鼽久也，涕久不通，遂至窒塞。”三是指鼻流清涕。中医学早在西周的《礼记·月令》中就有了对本病的记载：“季秋行夏令，则其国大水，冬藏殃败，民多鼽嚏。”而正式称之为鼻鼽则首见于《素问·脉解》：“所谓客孙脉则头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也。”鼻鼽的病因主要有肺气虚寒、脾气虚弱、肾阳不足、肺经有热四大方面，本病多由脏腑虚损，正气不足，腠理疏松，卫表不固，风邪、寒邪或异气侵袭，寒邪束于皮毛，阳气无从泄越，故喷而上出为嚏。肺气虚寒，卫表不固，则腠理疏松，邪气乘虚而入；脾为后天之本，化生不足，鼻窍失养，外邪或异气从口鼻侵袭；肾阳不足，则摄纳无权，气不归元，温煦失职，腠理、鼻窍失于温煦；肺经素有郁热，肃降失职，邪热上犯鼻窍，邪聚鼻窍，邪正相搏，肺气不宣，津液骤停，致喷嚏、流鼻涕、鼻塞等，发为鼻鼽。

本案患者素体肺气虚，气短懒言，语声低怯。肺主皮毛，开窍于鼻，肺气虚则卫表腠理不密，风邪乘虚而犯鼻窍，邪正相搏，肺气不得通调，津液停聚，鼻窍壅塞，遂致喷嚏流涕。鼻痒、喉痒、阵发性咳嗽乃风之表现。“邪之所凑，其气必虚”气虚不能卫外，卫气不固，则腠理空疏，容易感受风邪。治病求本，当以增强卫气以固表，遂治以玉屏风散。肺位居上焦，为五脏之华盖，肺失宣发，正邪交争故出现鼻鼽症状。方中韩老重用黄芪为君扶正气则邪不可干；麻黄辛温发汗，归肺、膀胱经，能宣肺散寒，启鼻窍，肺气通利则喷嚏、鼻塞等状况减轻；细辛性味走窜，归肺、肾二经，助麻黄解表；僵蚕、蝉蜕息风止痒；白术补脾益气，改善体倦无力的肺气虚证，防风味辛、甘，性微温而润，入肝、脾经，能治风邪，一补一散调肝脾之不和。拟止嗽散加减平和不寒不热，新久咳嗽皆宜。另加入苍耳子及白芷等宣通鼻窍，则鼻塞流涕之症渐愈。

二诊时诸症减轻，鼻腔无痒，风症减，故去荆芥；鼻水减少，而苍耳子有小毒不好久服亦去之；款冬常与紫菀相须为用止咳化痰；久咳入络而舌脉瘀阻，故以当归、川芎化瘀兼止咳。

三诊时鼻塞流涕症状基本缓解，但正气耗损，受凉后易反复，故以扶正祛邪为主，方中玉屏风散（防风、黄芪、白术）益气固表止汗，用于表虚易感风邪者；陈皮理气，僵蚕、蝉蜕息风止痒，当归、川芎扶正化瘀，甘草调和诸药、清宣肺气，诸药相合可益肺散寒，祛风通窍。用于治疗过敏反应引起的鼻塞。

韩老指出肺外窍为鼻，内窍在喉，鼻窍不通可用苍耳子散风热通鼻窍，热重加黄芩、栀子；涕清加麻黄、细辛散寒通窍；喉痒不利加荆芥穗、蝉蜕、薄荷以祛风止痒。以中医理论来指导临床诊治，积极防治，标本兼治，亦不可忽略易过敏体质者，日常生活中需避免接触过敏原。

慢性咳嗽（气阳亏虚，风寒外扰）

李某，男，63岁。初诊：2006年3月10日。

主诉：咳嗽、咳痰3个月余。

病史：患者于3个月前感冒后出现咳嗽，迁延难愈。平素易于感冒，神疲肢冷，纳食少，睡眠及二便尚调。

刻下：咳嗽、咳痰，痰少而黏，不易咳出，咽痒不适，如有虫行，阵咳不止，以晨为甚，舌淡白，苔润，脉沉细而无力。

西医诊断：慢性咳嗽。

中医诊断：咳嗽；气阳亏虚，风寒外扰证。

治法：助阳益气，祛风散寒，化痰止咳。

处方：玉屏风散合异功散加减。

5剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

桂附地黄丸，水蜜丸一次6g，一日2次。

二诊：2006年3月15日。咳嗽、咳痰明显改善，纳食及精神渐佳，余症皆有好转。原方减紫菀、款冬花、防风、桔梗，再服5剂，水煎服，早晚温服。

三诊：2006年3月20日。患者无咳嗽、咳痰，效不更方，继服5剂而愈。

按语：韩老指出肺为华盖，为人体五脏六腑遮风避雨，可见保护肺气对维持人体健康的重要性。肺为娇脏，外窍为鼻，内窍为喉，外合皮毛，所以最容易为外邪侵犯。肺喜温而恶寒，更易感受寒邪。咳嗽是肺气上逆而排出病邪的保护性防御反射，所以是肺系疾病最常见的信号。但久咳可耗伤肺气，病及脾肾，影响气血运行，导致水液代谢异常而变生诸病，必须及时予以治疗。

临证阳虚体质的人平素表现为面色发白，手足不温，不耐寒凉，喜热饮食，大便清薄。多形体肥胖，肌肉不健壮，精神不振，睡眠偏多。舌淡胖嫩，边有齿痕，舌苔白润，脉偏沉迟，发病多为寒证。常用药物有黄芪、人参、附子、桂枝、细辛、羌活、防风、川芎、甘草、生姜、大枣、赤芍。宜温阳益气，体现张仲景“病痰饮者，当以温药和之”之旨。另外，痰易碍气机，气机不畅又致痰阻。痰随气升降，气滞则痰聚，气顺则痰消，痰非气顺而不消。因此，韩老在治疗痰饮时适当配伍理气药物，喜用制半夏、陈皮、紫苏子、莱菔子、芥子、枳实，正如《丹溪心法·痰》所言：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”韩老治疗顽固性久咳强调用药“轻宣温润”。肺居高位，用药需轻宣，方达病所。吴鞠通《温病条辨·治病法论》言“治上焦如羽，非轻不举”。肺为娇脏，不耐寒热，外合皮毛，开窍于鼻，易受外邪，肺喜润恶燥，用药宜温润。本案患者兼阳虚证，再以桂附地黄丸加减，因证施治，灵活运用，治疗久治不愈的顽固性咳嗽常取得满意疗效。

本案患者素体阳虚，又受风寒。风寒在表，必然恶寒发热，无汗头痛。风寒外扰，肺失宣肃，而见咳嗽、咳痰。但由于阳气素虚，故热轻寒重，四肢冰冷，倦怠嗜卧，面色苍白，语言低微；舌苔脉象皆表现出虚寒之象。此种情况下，若纯以大剂辛温之品驱寒，则会由于阳虚无力作汗而表证难解，或虽得汗而致阳随汗脱。故当助阳益气与解表散寒、化痰止咳兼顾。韩老用黄芪补气助阳，既能助药势以鼓邪外出，又可防止阳随汗脱；再配合细辛、干姜、防风疏风散寒，以解表逐邪，则扶正而不留邪，发汗而不伤正，相辅相成，恰到好处。《成方切用·再造散》说：“经曰：阳之汗，以天地之雨名之。汗之无汗，邪盛而真阳虚也。故以参、芪、甘草、姜、桂、附子大补其阳。”阳虚外感如果病证表现较轻，也可用《伤寒论》麻黄附子细辛汤加减治疗。制半夏、陈皮健脾化痰，以绝生痰之源；僵蚕更助祛风化痰之效；杏仁降气化痰，与桔梗一升一降，调畅气机。诸药合用，祛风固表、理气化痰多法并施，标本兼治。配紫菀、款冬花使温不伤肺，润不滞邪，以增强润肺、下气止咳之功；加干姜强温阳化气之功。

二诊时患者风邪已祛而正气尚虚，咳痰已明显好转，减紫菀、款冬花、防风、桔梗，拟玉屏风散加减以益气固表，以防复发。

三诊时患者症状已明显好转。《成方便读·玉屏风散》云：“大凡表虚不能卫外者，皆当先建立中气，故以白术之补脾建中者为君，以脾旺则四脏之气皆得受荫，表自固而邪不干；而复以黄芪固表益卫，得防风之善行善走者，相畏相使，其功益彰，则黄芪自不虑其固邪，防风亦不虑其散表，此散中寓补，补内兼疏，顾名思义之妙，实后学所不及耳。”

临床中所见很大一部分久咳患者的主要症状为干咳无痰，或咳痰量少，寒热之象大多不著，给辨证带来一定难度，故疗效不佳。韩老认为顽固性咳嗽一病常为肺脾肾亏虚，痰饮内伏为其本，外邪袭肺为其标，故常以温肺散寒，止咳化痰为基本治法。疾病初期，或久病突然加重，或兼有表证者，以温阳散寒、宣肺止咳为主；久病痰饮咳喘，治以温阳化饮、止咳平喘；见有瘀血者，佐以化瘀；疾病缓解期，治以温补脾肾而固本。临床每每本虚标实，虚实错杂，痰瘀互结，综合运用温散、温化、温补之法，兼顾他脏，辅以益气健脾、温阳补肾等法，临证每多效验。

韩老认为感邪时偏于标实，平时偏于本虚，本虚主要责之于脾肾虚寒。脾主运化，与肺母子相依，为湿土，赖阳气以健运；肾为水脏，主纳气，为肺之子，与肺金水相滋，肾阳为一身阳气之根本。脾肾阳虚，则转输健运蒸化失职，生痰化饮，内伏于肺，每遇外感诱发，予温阳之法，每多效验。

急性气管支气管炎（气虚感冒）

杨某，男，9岁。初诊：2009年12月4日。

主诉：咳嗽、咳痰1天。

病史：平素体质虚弱，1天前不慎受凉后，恶寒较甚，头痛身楚，咳嗽痰白，倦怠无力；平时恶风，容易疲乏，精神不振，易出虚汗，稍有不慎反复易感。

刻下：恶寒、头痛、咳嗽，汗出，乏力，舌质淡，苔薄白，脉浮而无力。

西医诊断：急性气管支气管炎。

中医诊断：感冒，气虚感冒证。

治法：益气解表。

方选桂枝麻黄汤合止嗽散加减。

处方：

5剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊：2009年12月9日。患者诉偶咳，痰少，偶口干，无恶寒身热、汗出较前缓解。纳寐便尚可。舌脉同上。原方减杏仁、荆芥、桂枝，加川贝母、南沙参各10g。再服5剂，水煎服，早晚温服。

三诊：2009年12月14日。药后患者诉诸症渐消，咳嗽、咳痰均好转，遇风寒防护不慎复发，食欲不佳，仍少许汗出，便溏。舌淡苔薄白，脉濡滑。治拟健脾益气、收敛止汗。原方基础上合异功散加减，去紫菀、款冬花、桔梗、麻黄，加党参15g、黄芪10g、浮小麦10g、茯苓10g。再服7剂，水煎服，早晚温服。

按语：急性气管支气管炎，多散发，无流行倾向，年老体弱者易感。可由病毒、细菌直接感染，也可由冷空气、粉尘、刺激性气体或烟雾的吸入，刺激气管-支气管黏膜引起急性损伤和炎症反应，或吸入过敏原所致。其疾病病理是气管、支气管黏膜水肿，淋巴细胞和中性粒细胞浸润；同时可伴纤毛上皮细胞损伤、脱落；黏液腺体肥大增生。合并细菌感染时，分泌物呈脓性。临床上初为干咳或少量黏液，随后痰量增多，咳嗽加剧，偶伴血痰。咳嗽、咳痰可延续2～3周，如迁延不愈，可演变成慢性支气管炎。伴支气管痉挛时，可出现程度不等的胸闷气促。治疗多以抗菌药物治疗为主，根据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物治疗。

早在《黄帝内经》已有外感风邪引起感冒的论述，如《素问·骨空论》曰：“风者百病之始也……风从外入，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒。”外感病统以“伤寒”名之。《难经·五十八难》曰：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不同。”对外感病作出了分类。外邪侵袭人体是否发病与正气强弱、感邪轻重有关。《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”若卫外功能减弱，肺卫调节疏懈，外邪乘袭卫表，即可致病。也有素体虚弱，卫表不固，稍有不慎即易感邪者，为体虚感冒。本案患者大多由于素来脾肺气虚、卫外不固而易于感受外邪。体虚感冒会反复发生。有些患者往往感冒刚好些，又因冷天外出、保暖不足，或在洗头、洗澡、换衣服时不小心受凉而复发感冒。正如明代《证治汇补·伤风》中所说：“如虚人伤风，屡感屡发。”在临床上，体虚感冒的病程往往较长（常在l周以上），严重时还会诱发患者的宿疾或使其原有的疾病加重。临床实践证实，中医治疗体虚感冒有较好的效果。其治法不是单纯地祛邪解表而要兼用补法，不仅重视对患者病症的治疗，还要注意对患者病后的调理以及病前的预防。外感的治疗常用辛温解表、辛凉解表之剂，一般禁用补法，以免敛邪。但是体虚感冒是由于正气不足，卫外不固，感受六淫之邪，导致肺卫功能失调，容易导致兼证、变证，症状严重，甚至可导致死亡，而且反复发作。所以体虚感冒的治疗是以扶正祛邪为主，本案根据肺气虚病证而采用益气固表法。

本案患者为素体卫外功能不足，肺气亏虚，感受外邪而发，风寒外袭，卫表不和，故恶寒、头痛；素体气虚，卫表不密，故平时稍有不慎反复易感，倦怠无力；腠理不固，故恶风，易汗出。《证治汇补·伤风》说：“如虚人伤风，屡感屡发，形气病气俱虚者，又当补中，而佐以和解，倘专泥发散，恐脾气益虚，腠理益疏，邪乘虚入，病又增剧也。”故起病初期以解表散寒，止嗽化痰为主，方中麻黄苦、辛，性温，归肺与膀胱经，善开腠发汗，祛在表之风寒；宣肺平喘，开闭郁之肺气，故本方用以为君药。又用透营达卫的桂枝，解肌发表，温通经脉，既助麻黄解表，又畅行营阴，使疼痛之症得解。二药相须为用。荆芥辛而微温，疏风解表，以祛在表之余邪。杏仁降利肺气，与麻黄相伍，一宣一降，以恢复肺气之宣降。紫菀、款冬花、桔梗都入肺经，其性温而不热，润而不腻，皆可止咳化痰；合百部共奏止咳之功，对于新久咳嗽都能使用。白前味辛甘性亦平，长于降气化痰。甘草调和诸药。本方配伍润而不腻、散寒不助热、解表不伤正。

二诊咳嗽、咳痰均见好转，故减荆芥、桂枝解表之用；苦杏仁有小毒，不宜久服宜去之；患者口干，恐耗伤肺阴，加川贝、南沙参滋阴润肺，止咳化痰。

三诊症状基本缓解，无诉咳嗽咳痰，减紫菀、款冬花，表证渐除，减桔梗、麻黄；患者食欲不佳，易汗出，便溏，加黄芪，味甘微温，入脾、肺经，补中益气，升阳固表，与党参合用，以增强其补益中气之功。茯苓甘淡，渗湿益脾，浮小麦益气止汗。纵观全方，扶正祛邪，益气健脾，发散与补气共举。用于体虚外感之气虚感冒。

韩老认为体虚感冒的患者由于具有正气不足、气血亏虚、腠理疏懈、卫气不固的特点，容易反复感冒，而且可能造成严重后果。本着“不治已病治未病”的学术思想，应对易感冒的患者进行预防性治疗。

（陈炜　黄秋晨　张仁佳　胡香菱　整理）