《伤寒论》刍言

一、《伤寒论》的历史变革

《伤寒论》原名叫《伤寒杂病论》，也有人叫《伤寒卒病论》，考“卒”字乃是“杂”字的误写。这部书是公元196—204年后汉人张机（字仲景）所写。张仲景，南阳郡涅阳人，约生于公元150—219年，他的事迹《汉书》无传。据唐《名医录》载：“南阳人，名机，仲景乃其字也。举孝廉，官至长沙太守，始受术于同郡张伯祖，时人言，识用精微过其师。所著论，其言精而奥，其法简而详，非浅闻寡见所能及。”

东汉末年，连年战争，百姓流离失所，导致了疾疫流行，死人很多。张仲景家族是拥有两百多人口的南阳大族，在疫情的危害下，还不到十年时间就死亡了三分之二的人口，其中死于伤寒的占十分之七。张仲景在序文中曾哀叹说：“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救”，因此激发了他著书活人的志愿。为了著书济世，他勤求古训、博采众方，广泛地吸收了汉以前的医学成就，并结合自己的体会，在前人的基础上又有所创新。经过辛勤劳动和反复印证，终于写成了《伤寒杂病论》合十六卷。

这部作品问世不久，就遭到了兵火的摧残，致使原书十六卷残缺不全。公元256—316年，西晋太医令王叔和搜集了一些残存之书，进行整理并撰次成篇，但只整理了十卷，其十六卷的原貌已不复见。所以晋以后的《隋书·经籍志》和《唐书·艺文志》只载《伤寒论》十卷，而不再称十六卷。

到了公元1065年，宋治平年间，政府指令高保衡、林亿等人校正医书，把开宝年间节度使高继冲进上的《伤寒论》十卷，总二十二篇，加以校正，同时梓版而颁行于世。这个时期，翰林学士王洙在馆阁蠹简中检得《金匮玉函要略方》三卷，也加以校正而刊行于世。由于史书上没有记载王叔和撰次《金匮玉函要略方》之事，此书可能经唐人之手所集，其确切情况有待考证。

二、《伤寒论》是一部什么书

《伤寒杂病论》本来是伤寒与杂病有机联系、相提并论的一部书。自宋梓版简称《伤寒论》，林亿等人又有十卷论伤寒，六卷论杂病的说法，使人误解为《伤寒论》是专论伤寒，《金匮要略》则专论杂病，一直流传至今。

为了正确理解本书起见，先介绍一下什么是伤寒，什么是杂病，以及伤寒与杂病的内在联系，方能对本书作出正确的评价。

先说伤寒：伤寒有广义和狭义之分，《素问·热论》说：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”这句话是指广义伤寒而言。至于狭义伤寒，则只限风寒，而不包括风寒以外的其他邪气。考《伤寒论》的内容则是主论风寒，兼论杂病，它虽亦提及温病等证，乃是与风寒进行鉴别，作为伤寒类证而出现，所以，不像风寒那样论述全面，也没有系统的治法。因此，还不能说《伤寒论》论述的就是广义伤寒。

再说杂病：汉时对疾病的分科，尚无今日内、外科之称，当时对外感发热的急性病，皆称作伤寒；对伤寒以外的疾病，包括许多慢性病，都称之为杂病。

伤寒与杂病本来是两种不同的发病形式，张仲景把它们共糅一书之中，相提并论的理由与以下几个问题有关：

（1）因伤寒单纯发病者少，而与杂病相兼者多，故伤寒与杂病合论则全面。

（2）人分男女，体有强弱，感邪虽一，发病则异；而且内因是变化的根据，故辨证不明杂病，则亦不能明伤寒。所以，只论伤寒，不论杂病，则不能曲尽辨证之长。

（3）有的病人先患他病，后感伤寒，内伤外感，病情杂沓，难求一致，无法用伤寒一种发病形式以统摄诸病。

柯韵伯对此深有体会地说：“伤寒之中最多杂病，虚实互呈，故将伤寒、杂病合而参之，此扼要法也。”

综上所述可以看出，《伤寒论》是通过伤寒与杂病共论的具体事实，以反映它的辨证方法。也可以这样说，伤寒与杂病必须共论，方能显示六经辨证以统摄诸病的意义。故柯韵伯又说：“盖伤寒之外皆杂病，病不能脱六经，故立六经而分司之。”反映了六经辨证以统摄伤寒、杂病这一事实。

同时应该指出的是：《伤寒论》这部书言简意赅，极尽含蓄吐纳、虚实反正、宾主假借、对比发挥之能事，故在辨证中有其潜移默化的感染力，起到了文以载道的效果。

另外还应看到：作者在六经辨证中只讲某经之为病，不讲某经之伤寒，把百病兼括于六经而不能逃出六经之外，他只在六经上求根本，而不在诸证上求枝叶，因而突出了六经辨证特点。方中行也认为：“《伤寒论》是论病之书，非为伤寒一病而设。”这些提法确实抓住了《伤寒论》的主要精神。

根据上述理由，说明伤寒与杂病互相共论以阐明辨证论治之法，本来不存在伤寒在前，杂病在后；或十卷论伤寒，六卷论杂病的说法。学习《伤寒论》的目的在于辨证论治，绝不可降格以求只满足于伤寒一病。

三、六经的概念

六经的实质：《伤寒论》以六经辨证为核心，究竟六经的实质是否存在，在伤寒学中议论纷纷，莫衷一是。有的学者把六经为病归纳成六类证候，用以概括阴阳表里、寒热虚实等证情。如丹波元坚在《伤寒论述义》中曾说：“伤寒论一部，全是性命之书……所谓病者何也？三阴三阳是也。热为阳，寒为阴，而表里虚实，互有不同，则六者之分，于是立焉。”可以看出，他把六经建立在阳热阴寒的证候上，而不是把六经证候建立在脏腑经络之上。因此，他又提出：“至于经络脏腑之言，经中间或及之，然本自别义，非全经之旨。惟以寒热定阴阳，则触处朗然，无不贯通也。”

由此可见，丹波元坚的学术观点，是反对用《素问·热论》的六经理论来探讨六经实质。这种思潮在国内也大有人在，实有加以澄清之必要。

我认为：《伤寒论》的六经，继承了《素问·热论》的六经，而有其脏腑经络的客观存在，所以，六经是物，而不是符号。如果离开中医传统的经络学说去解释六经，则是值得商榷的。因为从《黄帝内经》到《伤寒论》，经络学说本来是一脉相承的，如本论的太阳病提纲，先指出头项强痛，它和《素问·热论》说的“其脉连风府”的精神完全符合。论中还有许多按经取穴针刺之法，如果像丹波元坚那种没有经络的说法，岂不成了无源之水和无本之木。所以，六经不能离开脏腑经络去辨证。

但是，《伤寒论》又和《素问·热论》不一样，它在六经辨证上，比《素问·热论》有了发展。它不但辨热证和实证，而且也辨阴证、寒证和虚证。可以这样说，《素问·热论》的六经只辨伤寒，而《伤寒论》的六经既辨伤寒又辨杂病，从而建立了辨证论治的理论体系。

六经是脏腑经络，辨证则是脏腑经络的生理、病理反映和正确认识。可见，中医学的朴素辩证法思想建立在经络脏腑的物质上。

四、六经辨证方法

六经辨证方法，以三阳经统摄六腑，三阴经统摄五脏，以反映脏腑经络的病理变化。它还反映人体抗邪能力的强弱，病势进退缓急，正与邪的相互关系以及治疗是否得法等情况，从而辨出了病变部位、寒热趋向、邪正盛衰、阴病阳病，作为诊断治疗的根据。

概括地讲，凡风寒初客于表，反映出来太阳经表不利，荣卫失和的证候，便是太阳病；邪由表入里，反映出胃家实的证候，便是阳明病；若正邪分争在胁下，反映出少阳枢机不利的证候，便是少阳病。至于三阴经的证候，主要以邪气入脏，阴盛阳衰，抗病力弱，功能衰减为其特点。如太阴病反映出来的是脾胃虚寒证；少阴病反映出来的是心肾阳虚证；厥阴病反映出来的是阴盛阳衰、阴极阳复的寒热错杂证。

六经辨证方法，应先辨明病发阴阳。阴阳既明，才能进而统摄表里、寒热、虚实的具体病情。然而阴与阳、表与里、寒与热、虚与实是互相对立的，但由于脏腑的经脉沟通，就有可能使对立的阴阳寒热变为相通的统一性。这种既对立而又统一的辩证思想，以反映六经的阴阳变化，这就是中医的辨证。

现以太阳经为例：足太阳膀胱和足少阴肾经脉相联，互为表里。在一定的条件下，阴阳是可以转化的。古人说“实则太阳，虚则少阴”，可见虚与实就是变阴变阳的一个条件，待到阴阳的病性一变，则表里、寒热也就随之而变。我们随着病情的变化，用阴阳两点论去分析归纳，也就是《伤寒论》的辨证精神之所在。

六经辨证，离不开脏腑经络的物质运动，张介宾说：“经脉者，脏腑之枝叶，脏腑者，经络之根本。知十二经之道，则阴阳明，表里悉，气血分，虚实见……凡人之生，病之成，人之所以治，病之所以起，莫不由之。”张氏精辟地论述了辨证论治离不开经脉之道，可谓要言不烦，先获仲景之心。

张仲景在原序中说“经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极，自非才高识妙，岂能探其理致哉”，可见仲景重视经络府俞的客观存在。只有了解阴阳会通之理，才能明白在发病中阴阳脏腑可以转变，进而以一分为二的观点对待证候演进。

《素问·方盛衰论》说得好：“善诊者知丑知善，知病知不病，知高知下……用之有纪，诊道乃具，万世不殆。”这种教导医生从正反两方面情况诊治疾病的思想是带有辩证法意义的。

但是，上述一分为二的辩证法思想必须绳之以六经，因为六经是有物的，它和只从症状表面变化那种“辨证”则有质的不同。古人说：经者径也，据经方知病来去之路；经者界也，据经则知病之畔界而彼此不紊。所以，辨证在于证候，证候则根于六经，故古人又说：治病不明经络，犹如盲人瞎马，而鲜有不败。

五、六经为病传变

六经为病不外正邪斗争，然正有强弱，邪有微甚，因而有传经与不传经之分。一般地讲，凡邪气由表入里，由阳入阴，属于邪盛而病进；若正气抗邪有力，能拒邪外出，由里出表，或由阴转阳，属于邪衰而病退。但是，决定是否传经，关键在于正气的盛衰和治疗、护理是否得当，其中尤以正气的抗邪能力的强弱为先决条件。

辨病邪传变，对治疗和预防都有现实意义。其辨认方法，正如论中所说：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”接着又说：“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。”它说明了分析传经与不传经，要从脉证变化入手，而不是按六经顺序自然发展，更不是日传一经，以日而计传。

邪气传经的形式，归纳起来约有以下四种情况：

（1）一般传经：

如太阳之邪或传阳明，或传少阳。

（2）表里传经：

如太阳之邪，内传少阴；或少阳之邪，内传厥阴。

（3）越经传：

太阳之邪，不传阳明、少阳而传于太阴。

（4）直中：

若病邪不经太阳、阳明、少阳，开始发病即见少阴证候的，叫作“直中”。主要由于阳气虚衰，抗邪无力，邪气长驱直入而中脏，所以，它比以上的传经之病更为严重。

除了传经以外，还有合病与并病。合病与并病的情况，据丹波元坚说：“合病并病者，表里俱病是也。方其感邪，表里同时受病者，谓之合病。表先受病，次传于里，而表犹在者，谓之并病。合病则剧，并病则易，此合、并之略也。”

由上述可见，凡两经、三经同时发病，不分先后次第的叫合病，合病多为原发。

合病共有四种：太阳阳明合病，太阳少阳合病，少阳阳明合病，三阳合病。

若一经之病未愈，继而另经之病又起，而有先后次第之分的叫并病，并病多为续发。

并病有两种：太阳阳明并病，太阳少阳并病。

六、《伤寒论》的治疗法则

《伤寒论》这部书是有理法方药程序的。理：是指六经辨证之理，前面已经介绍。法：是指治疗的方法和指导治疗的原则。辨证的最终目的在于治疗，用什么方法去治疗，用什么观点去指导治疗，确实是临床上的一个重要课题。

《伤寒论》在治法上确立了两个前提：一个叫“阴阳自和”，一个叫“保胃气，存津液”。“阴阳自和”是说治病求本，本于阴阳；阴阳不和则病，使其阴阳自和则愈。因此，在治疗时要从阴阳的大前提入手。

“保胃气，存津液”是说治病时要把人、病、药三方面的关系摆正，其中的“人”是主要的。这是因为治病服药，无非为的是人，因此，治病时就不要伤了人，因而提出了“保胃气，存津液”的法则。若没有这个法则，很可能在治疗中先伤了正气，正气先伤，则抗邪无力，导致了邪气的滋长和发展，使治疗处于被动。

《伤寒论》的治病方法，还有麻、桂的汗法，瓜蒂的吐法，硝、黄的下法，姜、附的温法，芩、连的清法，参、草的补法，柴、芩的和法，、蛭为丸的消法等。

中医的治疗八法，由《伤寒论》而体现，后世医家奉为圭臬。临床治疗离不开“八法”的范围，必须在“法”的正确指导下进行。

七、《伤寒论》的方剂

中医最早的方剂记载见于《内经》，但它仅载13方，远远不能满足临床需要。到了西汉，由于药物的发展，方剂也随之增多。从出土的西汉木简来看，其中有不少关于方剂的记载，反映出在西汉时期，我国的方剂学已具有相当水平了。由此推论，《伤寒论》所载的112方和91味药物，非尽出于张仲景之手，而有其继承。但是，张仲景保存了西汉或更早的医药遗产，并与辨证论治的理论结合起来，形成一个比较系统的理、法、方、药环节，确实是一个重大贡献。

《伤寒论》的方剂，上溯岐黄，下逮百世，有“方书之祖”之称，其主要成就体现为下述几点：

（1）确立了治疗八法，在临床的具体应用上，奠定了“方以法立，法以方传”的理论。

（2）组方精简，配伍严密，经亿万人次的临床试验证明疗效显著。

（3）方与证结合紧密，确能解决证的要求，科学性很强，至今仍有研究价值。

（4）组方不拘一格，随证处施，不偏于一家之见，可为后世法。

学习《伤寒论》的方剂，要记住其剂量大小轻重、煎服方法以及服药后的禁忌和要求等，然后才能发挥经方治疗之效。

八、小结

通过以上的叙述可见：《伤寒论》是一部兵火残余之书，是伤寒与杂病共论以突出辨证论治为目的。辨证的方法以六经为核心，反映脏腑经络的生理病理变化。由于脏腑经络、阴阳会通的机制，每经之病可以分为阴阳两类，又可由阴阳划分为表里、寒热、虚实等证。《伤寒论》的治疗法则以“阴阳自和”为根本，以“保胃存津”为前提，因而将治疗八法体现于112方之中，构成了中医理法方药的治疗环节，为后世开辟了汤液治病的先河和规范。