第四节　联合诊治策略

一、上下气道炎症性疾病的评估

上下气道炎症性疾病共同治疗时，为了便于管理，可以同时用生活量表进行症状控制的评估。现将慢性咳嗽的评分及鼻炎哮喘联合评估的问卷简要总结，详见表4-0-1。

表4-0-1　上下气道炎症性疾病评分量表

二、上下气道炎症性疾病联合治疗

上下呼吸道是一个有机的整体，各个专科医生在治疗本专业疾病的同时，要建立“同一气道，同一疾病”的理念，应关注疾病在其他部位的表现和处理，了解其他部位的疾病是否会对本科室疾病的治疗产生影响。

耳鼻喉科医生在诊断上气道疾病的同时，还应关注患儿是否有下列症状：是否有运动后憋气、慢性咳嗽等。

呼吸科或其他内科医生在诊断下气道疾病的同时，还应关注患儿是否有下列症状：

1.是否打喷嚏、流鼻涕。

2.是否有张口呼吸等鼻塞表现。

3.是否有睡眠打鼾、憋气等不适。

4.咳嗽是否随体位变化（睡前和/或晨起咳嗽）等。

三、治疗原则

鼻部各种炎症性疾病主要通过鼻塞导致的张口呼吸、炎性分泌物倒流等途径对下气道产生影响，因此，为减少上气道对下气道的影响，临床医生应着重关注以下几点：控制鼻塞、避免口呼吸；减少鼻炎、鼻窦炎的分泌物；减少用药的总剂量及避免药物不良反应。具体如下：

1.环境控制，避免接触过敏原

对于过敏性疾病患儿来说，避免接触过敏原是控制疾病的首要措施。首先必须明确过敏原才能尽可能避免过敏原，但是对于吸入性过敏原的预防至今还存在一些不可操作的因素。

2.药物治疗

（1）糖皮质激素（详见第三篇第二十九章　儿童鼻炎）。

（2）抗组胺药物（详见第三篇第二十九章　儿童鼻炎）。

（3）抗白三烯药物（详见第三篇第二十九章　儿童鼻炎）。

（4）鼻腔冲洗：使用鼻腔冲洗治疗鼻腔疾病源于瑜伽及顺势疗法，至今已有几百年的历史。鼻腔冲洗对患儿来说安全、有效，为各种鼻炎、鼻窦炎的辅助治疗手段。鼻腔冲洗治疗通过提高鼻黏液纤毛传输功能、减轻鼻黏膜炎症反应以及物理清除作用从而达到治疗鼻腔、鼻窦炎性疾病的作用。研究显示，生理盐水鼻腔冲洗可明显改善过敏性鼻炎患者喷嚏和鼻塞症状，降低鼻腔分泌物中组胺和白三烯的含量，促进鼻炎、鼻窦炎儿童鼻涕排出，有效缓解上气道疾病引起的咳嗽。

在冲洗剂的选择上，虽然高渗盐水冲洗在鼻腔清洁效果、鼻腔症状缓解程度以及患者生活质量评分上均优于等渗盐水冲洗，但由于高渗盐水对鼻腔的刺激比等渗盐水大，因此对于儿童患者建议使用等渗生理盐水进行鼻腔冲洗。

3.免疫治疗

包括特应性免疫治疗（specific allergen immunotherapy，SIT）和非特应性免疫治疗。

SIT俗称脱敏疗法，是儿童上下气道慢性过敏性炎症性疾病的重要治疗方法之一。大量的荟萃分析已经证实SIT是唯一可改变疾病自然进程的对因疗法，可有效治疗过敏性鼻炎和支气管哮喘，并且在停止治疗后可维持数年的疗效。对于上下气道炎症性疾病早期患者，进行SIT是有益的，可以降低患者此后哮喘发作的风险。SIT目前主要采用皮下和舌下两种给药方式，但是所用过敏原的标准化及治疗疗程等仍需完善。

4.分子靶向治疗

过敏性鼻炎和支气管哮喘都是Ⅰ型变态反应性疾病，IgE在此两种疾病的发生发展中起到了至关重要的作用。奥马珠单抗（omalizuma）是重组人源化抗IgE单克隆抗体，作为哮喘领域的第一个靶向治疗药物，被批准用于中、重度持续性哮喘的患者。同时，已有多项研究证实，对于诸多同为IgE介导的疾病（过敏性鼻炎、特应性皮炎、食物过敏等），奥马珠单抗的治疗同样安全有效。除奥马珠单抗以外，目前也有一些其他的抗IgE抗体进入临床试验或研发阶段，如利格珠单抗（ligelizumab，QGE031）、奎利珠单抗（quilizumab）等。

很多研究证实，前列腺素D2（prostaglandin D2，PGD2）、Th2细胞趋化因子受体同源分子（chemoattractant receptor homologous molecule on T helper type 2 cells，CRTH2）和类前列腺素D（DP）受体信号转导通路在过敏性疾病中发挥关键作用，因此，针对这些受体的拮抗可能在人类过敏性疾病的管理中发挥作用。CRTH2和凝血素类前列腺素受体双重拮抗剂（雷马曲班，leiramatroban）已被研究用于哮喘和过敏性疾病。

5.基因治疗

近期研究发现，一种基因表达调节因子——微小RNA（microRNAs，miRNA）可作为非侵入性的生物标志物，用来诊断和标识特应性体质和哮喘。循环中的miRNA参与了许多炎症性疾病，但其对常见炎症反应的调控路径仍不太清楚。循环中的miR-125b、miR-16、miR-299-5p、miR-126、miR-206和miR-133b水平均能预测过敏和哮喘状态。一些研究表明，在过敏性鼻炎和哮喘的许多不同致病机制中，存在相同的特定miRNA，如IL-13通路、GATA-结合蛋白3、黏液分泌等。同时，最近的研究表明，miRNA可能成为抗感染治疗的潜在药物靶点。

6.患者教育

儿童上下气道炎症性疾病是慢性免疫系统紊乱性疾病，需要提高患儿及家长的依从性，坚持长期药物治疗，并进行定期评估，视病情调整治疗方案，以达到维持临床控制的目的。

关键点

1.上、下气道的慢性炎症性疾病间存在不同程度的关联性，因此，临床医生对上、下气道慢性炎症性疾病需整体对待；上下呼吸道是一个有机的整体，各相关专业医生要认识到“同一气道，同一疾病”，更要建立“同病同治”的理念。

2.呼吸系统不同部位的解剖特点是为了适应整体的呼吸道功能而巧妙“设计的”。几乎遍布整个呼吸道表面的黏液纤毛清除系统对维护人体呼吸道正常气道功能起着重要的作用，影响上下气道炎症性疾病的发生、发展和转归。

3.为减少上气道疾病对下气道的影响，临床医生应着重关注以下几点：控制鼻塞、减少口呼吸，从而增强鼻腔黏膜对下气道的保护作用；减少鼻炎、鼻窦炎的分泌物对下气道的刺激；上下气道联合用药的目的是减少用药的总剂量以及避免药物不良反应。

（陆颖霞　谷庆隆）

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