第二节　原发性免疫缺陷病的耳鼻咽喉科表现

先天免疫属于非特异性免疫，先天免疫缺陷患儿容易发生复发性细菌性脓肿和局部或播散性真菌感染。体液免疫主要功是能中和可溶性病毒颗粒和杀死细菌。细胞免疫对于防御原生动物、真菌、病毒、分枝杆菌和其他细胞内细菌很重要。许多免疫缺陷实际上是各种免疫缺陷组合的，即使在相同类型的免疫缺陷个体中，临床表现也可能有很大差异。体液免疫缺陷常见，其次是先天性免疫缺陷；而患有孤立免疫细胞介导或联合B细胞和T细胞缺陷的患者最少。

PID患儿通常患有由机会性病原体引起的复发或持续感染。耳鼻咽喉科鼻窦炎最为常见。应从体液免疫和细胞免疫介导的角度评估有反复感染史的儿童其可能存在的免疫缺陷病。最常见的免疫缺陷病包括：丙种球蛋白血症、布鲁顿无丙种球蛋白血症（X连锁和常染色体隐性）、IgA缺乏和高IgE综合征，常见变异型免疫缺陷病（common variable immunodeficiency disease，CVID）、高IgM综合征、迪格奥尔格综合征（DiGeorge syndrome）和共济失调性毛细血管扩张。

一、皮肤-黏膜屏障缺陷

1.囊性纤维化（cystic fibrosis，CF）

CF是囊性纤维化跨膜传导调节因子（cystic fibrosis trans-membrane conductance regulator，CFTR）的突变，导致氯离子通道间接调节水向细胞膜的转运。CF患儿产生异常黏稠的黏液，严重影响呼吸道黏膜纤毛清除。导致慢性鼻窦炎和鼻息肉。金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌是复发感染的常见原因。CF患儿鼻窦炎的治疗包括鼻腔冲洗、局部予以类固醇喷雾剂和对假单胞菌和金黄色葡萄球菌进行有效的抗生素治疗。内镜鼻窦手术在恢复鼻窦引流和通气方面发挥重要作用。

2.原发性纤毛运动障碍（primary ciliary dyskinesia，PCD）

PCD可能表现为孤立的特征或与卡塔格内综合征（Kartagener syndrome）中的内脏转位或右位心相关。主要涉及纤毛动力蛋白基因缺陷，导致纤毛缺乏或动力不足以及黏膜纤毛清除严重问题。出现鼻窦炎、鼻息肉、慢性浆液性或复发性急性中耳炎。鼻或气管黏膜的活组织检查用于PCD确诊。治疗以预防为主，细菌感染需抗生素治疗。慢性浆液性中耳炎采用鼓膜穿刺治疗。

二、吞噬细胞功能缺陷

1.慢性肉芽肿病（chronic granulomatous disease，CGD）

慢性肉芽肿病是由phox基因中的多个遗传缺陷引起的，导致烟酰胺酶-腺嘌呤二核苷酸磷酸（NAPDH）氧化酶生成减少，NAPDH能催化氧自由基产生，介导吞噬细胞杀死细菌和真菌。皮肤及软组织感染，如颈淋巴结肿大；迅速进展的外耳道炎和乳突炎；牙龈炎和口疮性溃疡；面部感染可导致严重的痤疮、脂肪团、溃疡和前鼻孔的慢性炎症。炎症可导致头部和颈部组织肉芽肿形成，并可能导致喉梗阻，应用抗生素积极抗感染治疗，必要时需要手术切开引流。

2.侵袭性真菌病

半胱天冬酶募集结构域CARD9基因突变所致，导致跨膜模式识别受体不能与CARD9共同组成胞内信号复合体而准确识别真菌细胞壁中的葡萄糖成分，可引发罕见而严重的颅底侵袭性真菌感染。

三、高IgE综合征

高IgE综合征（hyper-IgE syndrome，HIgE）的主要表型特征是中性粒细胞和单核细胞趋化性的改变。现共发现3个基因可致该病，其中编码信号传导与活化转录分子STAT3基因突变占大多数。另外由编码葡萄糖磷酸变位酶3PGM3和丝氨酸肽酶抑制剂5型基因突变引起。金黄色葡萄球菌感染是最常见的致病病原体，患儿往往可检测出高水平的抗金黄色葡萄球菌血清IgE。临床表现为皮肤和软组织感染、鼻中隔穿孔或鼻中隔脓肿。

四、补体缺陷

补体成分（C2，C3，H，I，P）的缺陷使患者容易发生复发性中耳炎、鼻窦炎、败血症、脑膜炎。复发性中耳炎和鼻窦炎常见，慢性中耳炎通常需要使用鼓膜置管术。

五、体液免疫缺陷

又称B淋巴细胞发育相关的原发性免疫缺陷病，约占PID的50%，包括一系列以免疫球蛋白（Ig）不同水平减少为特征的疾病。

1.婴儿期短暂性低丙种球蛋白血症（transient hypogammaglobulinemia of the infancy，THI）

出生后3~6个月内IgG严重下降。IgG、IgA、IgM水平在大约1岁时保持低水平，在2或3岁时达到正常值。部分患儿可出现复发性上呼吸道感染和急性中耳炎。

2.X连锁布鲁顿球蛋白血症（XLA）

XLA是由于Bruton酪氨酸激酶Btk突变引起B细胞发育停滞于前B细胞阶段，影响分化与成熟，导致B淋巴细胞和分泌免疫球蛋白的浆细胞完全缺失。受影响的儿童通常在6个月之前因为受到母体免疫球蛋白的保护无症状，6个月后出现复发性上呼吸道化脓性感染。XLA的治疗包括人免疫球蛋白替代疗法，以及避免使用活疫苗进行免疫接种。

3.选择性IgA缺乏症（selective IgA deficiency，IgAD）

可能与MHCⅡ类或Ⅲ类基因中的易感基因相关，可导致成熟B细胞向浆细胞分化成熟受阻，或者辅助IgA产生的Th细胞不足。免疫球蛋白A在胃肠道和呼吸道分泌，是黏膜免疫的重要介质。IgAD患儿的胃肠道和呼吸道黏膜免疫屏障作用丧失，从而导致感染、过敏和自身免疫疾病。复发性鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、腺样体炎和腮腺炎为常见表现。

4.IgG缺陷

IgG缺陷可表现为总IgG浓度正常，但四个IgG亚类之一（通常为IG2）缺陷，导致特异性免疫球蛋白的产生减少。与上呼吸道感染有关，包括中耳炎。

5.高IgM综合征（hyper-IgM syndrome，HIgM）

特点为免疫球蛋白类别转换障碍伴或不伴有体细胞高频突发缺陷。患儿表现出免疫球蛋白IgG、IgA、IgE下降，复发性细菌性感染通常在6个月后开始，出现明显的颈部感染。腺样体扁桃体肥大导致上呼吸道阻塞。除了体液免疫缺陷外，患者还可能发生中性粒细胞减少症，从而导致慢性口腔炎和口腔溃疡，患儿有自身免疫疾病和恶性疾病的倾向。

六、细胞免疫缺陷

1.先天性胸腺发育不良综合征（DiGeorge syndrome，DGS）

也称为Ⅲ和Ⅳ咽囊综合征。为染色体22q11.2（del22）遗传突变。免疫缺陷的程度可从胸腺轻微缺陷伴T细胞功能自发的正常化，到胸腺缺如T细胞功能严重缺陷以致影响B细胞功能。由于胸腺和甲状旁腺都是由第3、4咽腭弓发育而来，故也伴有甲状旁腺发育不良。特征性的面部特征为：低位耳，小耳畸形，斜视和双悬雍垂。

2.慢性黏膜皮肤念珠菌病（chronic mucocutaneous candidiasis，CMC）

CMC有常染色体显性遗传和隐性遗传两种方式，致病基因包括IL17RA、IL17RC、IL17F和ACT1基因，通过基因编码转录调节因子。特征是皮肤、黏膜和上消化道反复感染。口咽部检查会发现咽炎、鹅口疮样的白色贴壁斑块。