第一章 常用四诊互参要点
望、闻、问、切“四诊”，是中医诊察疾病、采集信息最基本的方法，为“辨证论治”奠定了可靠的基础。但由于四诊理论涉及病体内外，在与实践结合互参运用中，如何择其要点，得知疾病主证，须有一定的硬功夫，并要有技巧性。早在《难经》就有这样的记载：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。”确如此者，方可免误。
历代医家运用四诊之序，多以望诊为首，所以，常把中医诊治疾病称为“看病”。近代中医习惯把“问诊”放在第一位，知其病必先闻其证。问、望、闻、切依次诊察，亦具有现实意义。
一、问诊
问诊是医生接触患者的开始，是诊察疾病的第一步。“省疾问病，务在口给”。究竟如何问呢？《素问》中指出：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中。”张景岳在《景岳全书》中又把问诊内容编为十问歌诀，陈修园在此基础上，稍加修改，曰：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因……妇女尤必问经期，迟速崩闭皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”可见中医学极为重视问诊。在一般情况下，根据十问歌诀和具体病情进行针对性的问诊即可，但经验证明，必须注意两个要点。
1.必须问明主症
在问诊时，除问一般项目，即姓名、年龄、性别等外，不论对一病一症还是一病多症的患者，皆不可三言两语告终，必须将其主症问明。同时须问明初患时间，并注意有些因素一时尚未反映在患者应有感觉的情况。因而还须问现在最明显的自觉症状，并注意与所问本病应有之症之间是否相符。否则，辨证必错，论治则误，其误诊在于医生问诊和患者主诉之间的一“症”之差。
例如：感冒一病，一般认为属于小病，往往不予重视。岂知感冒病因、病变、病症复杂，若对一症问而不明导致失治，便可引起其他疾病。余常对弟子说：“能辨治感冒病的，也是一位好医生。”如患者的主诉为发热恶寒，鼻塞流涕，头痛身疼等，那么如何知其要点呢？除问明初患时间外，不论病时长短，还必须问其有无“恶寒”这一主症，将其作为辨证要点。因“有一分恶寒则有一分表证”，所以表邪未解，论治则应解表，但解表又有风寒和风热之别。一般说来：凡突然发热恶寒者，多为外感风寒感冒，治宜辛温解表，疏风散寒；如渐起发热恶寒者，多为内热外感风邪所致的风热感冒，治宜辛凉解表，祛风清热。其他外感疾病的问诊亦如此。
2.注意主诉语言
有的患者能够真实确切地叙述其自觉症状，有的则不会形容其具体病痛，当问诊缺乏可靠时，能否耐心、慎重、客观地问诊，就显得尤为重要。特别是当患者运用“方言”或“土语”叙述病症时，须特别注意其所述内容与中医术语是否相符。若有不符或误解时，应反复询问，以免贻误病情，影响论治效果。根据经验，这是非常重要的一环。
问诊方法之要点，初诊和复诊之间必须有别。经验证明，各有不同，暂不详论，只将临证实践，言简意赅述之。
1.初诊之问
初诊之问是根据疾病和患者主诉，顺藤摸瓜、追问到底，同时注意主诉是认为最主要之症，然而并不一定代表疾病真正最主要之症。这种情况，则应从某一疾病内在出发，判断其应有之症和主诉是否相符。不符者，要考虑病变出现的非应有之症，即假象。
2.复诊之问
复诊之问，其要点是问患者服药后，主症改变怎样？除可察知外，关键在于患者的主诉。如说有效，则不更方；疗效不显，则根据初诊复问。何症稍减，何症未变，予以随症加减施治。说无效者，详问可靠后，施以应变治法，此乃中医复诊问诊的要点。但是，有的患者能将初诊药后的自觉症状是否好转真实地诉说；有的则不能确切地描述；有的无效反而说病症见轻；也有的确获良效却偏偏说无效。对这几种可信而又不可信的主诉，须针对与其病史有关的自觉症状仔细询问，并力求与中医术语相符，以求得患者药后有无效果的确切印象，并详察有无失误，再与望诊合参。
二、望诊
望诊是根据“有诸内，必行于外”之理，用视觉观察患者的外部变化所得，主要是望神色和形态等。《内经》云：“审察泽夭，谓之良工，沉浊为内，浮泽为外……五色各见其部……察其散搏，以知远近；视色上下，以知病处；积神于心，以知往今。”实践证明，遵照古人望诊的启示，确有许多疾病能用眼睛看出来。但是，由于历代医家对望诊理论，尤其对形态神色的分部望诊，不仅阐述详繁，而且临证所见病变不一，完全对照，亦不可靠。因而多年来，余从繁化简，主要望其形气、面色、眼神、皮肉、手掌、指甲、唇、舌、喉等反应，察其顺逆，用脏腑、八纲等辨其属性，有较强的诊治价值。
1.形气
首望患者的整体和气色。形姿坚浮，神色润泽，气色鲜明，为形气相得，人虽病，谓之顺而易治；反之，则为逆而难治。
2.面色
望面部常规可分为青、黄、赤、白、黑五色。以气色轻重，各有所主，在临证时常以赤、白二色为要。颜面或颧、颊赤红者，多为心肝郁热，气血上冲所致；颜面鲜艳如妆者，乃阴虚阳越之故；颜面色白者，为心脾肺虚所致；面色㿠白者，为脾气衰败所致。气血方弱者，一般为顺证；病程长者，多数为逆证。
3.眼神
望眼神主要是望两目神气。不论疾患新久，其表现主要有二：一是目转不闭“瞋睹”者，为阳气盛，现病为邪热在内上壅所致，为顺；久病则为逆。二是目闭不张“瞑目”者，为阴气盛，现病为阴盛格阳，阳气被拒所致，为顺；若久病见之，则为阴阳欲绝之兆，为逆。
4.皮肉
外观皮肉之变，可知脾肺成败。现病消瘦而形气未夺者，乃脾肺暂虚所致，其病无虑；若病而逐渐消瘦，皮肉枯槁者，为脾肺之气将绝所致，属恶候。见皮肉肿胀，按之如泥，凹陷不起者，为脾经寒湿停留，或肺气不宜，或肺不能通调水道所致，属实证；若按之凹陷，举指而起者，为脾肺两虚，气津不乘之故，属虚证。
5.手掌
淡红黄为手掌之正色。手掌赤红者，为脾阳壅盛所致，日久者，为脾肾阳虚所致；掌心发白者，为心脾两虚所致；掌呈干燥或皲裂者，为脾津不乘所致；手心汗多者，为脾虚不固所致。
6.爪甲（即指甲）
爪成半椭圆形，色微红，为正常。若现白色，为气血两亏所致；色青者，为心肺气衰所致；色紫者，为气血瘀滞所致；爪甲凹陷或撕裂不平者，为肝肾亏损所致。但亦应同年龄结合考虑。
7.唇
唇为脾之外候。“脾之和肉也，其荣唇也。”除望口唇杂证外，重点视唇红白二色，可知脾经病变。唇色呈紫红者，现病多为脾经蕴热，热邪上蒸所致；久病多为气滞血瘀之故。若唇现淡红或色白者，现病多为急性失血，血少暂不荣唇所致；久病多属脾虚阴亏，气津不能生达于唇所引起，多为慢性血虚之患。
8.咽喉
咽部疾病有多种，且易于发生，临证必须详望。对脏腑气血虚弱的慢性患者，亦应注意望其咽喉，尤其对青少年儿童，更不可忽视，否则就会失误。如见咽部潮红，日期短者，为肺胃蕴热，上蒸于咽所致；若日久者，则为热灼于肺阴，津不上乘所致；如属长期者，乃为肾阴亏损，咽喉失养所致；如见喉部红肿者，则应分辨喉疾，如各种乳蛾等。
9.舌
望舌是望诊重点之一。其理论对舌的形态、色泽、动态和湿润干燥程度以及荣、枯、老、嫩及按舌的部位分辨脏腑气血病变，阐述甚详。在实践中，须从两方面考虑：一是察脏腑气血，尤其是脾胃之疾的虚实与轻重程度，其重点是望舌质和动态；二是察疾邪寒热的深浅与胃气的存亡。其重点有如下几点：
舌质：
色泽淡红或白嫩者，为肺脏气血亏损所致；色泽红紫者，为热壅或血瘀所致，需视其色泽程度，辨其轻重，凡过于红紫白者为重。
动态：
不论任何急慢性疾病，舌的动态，如见伸舌颤抖者，为心阳不振所致；舌伸能过唇者，为心阳衰弱所致，其病易治；舌伸不能过唇者，为心气衰弱严重的表现，其病难治。舌偏于一侧或不正者，为肝风内动或风中于络所致，乃中风先兆。舌伸出时上下搅动者，谓“弄舌”，多见于小儿，为心脾积热所致，是招风易感之兆。
舌苔：
除常规望舌苔的厚薄，色泽以辨寒、热、虚、实等外，还可通过观察舌苔的有根和无根来知胃气的存亡。“有胃气则生，无胃气则亡。”特别是对慢性病和疑难病，对推测吉凶很有价值。看舌与苔如同地和草一样。苔是从舌质长出的，有根苔，为有胃气的表现，其病易治；若舌苔极薄，看上去像色涂一样的，为无根苔，为胃气弱或胃气极虚或无胃气的表现，其病难治。临证时，若单以苔薄为虚，厚腻为实，那就大错了。因脾胃气虚亦往往会出现厚腻舌苔，为乃气虚不化所致，必须仔细辨认，鉴别气虚还是血虚，以及虚实程度，不然则误之。
三、闻诊
闻诊是指听患者的声音和嗅气味两个方面。实践证明，除闻一般的语声、呻吟、呼吸、咳嗽、呃逆等和口腔及其他排泄物的气味外，还须根据患者病期新久，听其特殊语声和气味，并与病证结合，来分辨寒、热、虚、实，尤其是对辨病轻重，病情顺逆，是比较可靠的。所以，应对以下几个要点给予十分重视。
1.语声
一般来说，患者的语声或呻吟低微，不愿多说话的，多为虚证、寒证和慢性疾病的表现。但临证所见的某些实证、热证，尤其是剧痛病证，也往往有语吟声音低微，不愿多说话的表现，此时须仔细闻辨，若声高多言者，乃痛证加剧难忍之故。这种特殊表现，不得不加以注意，如认为是虚寒证则误矣。
又如发现患者声高有力，烦躁多语，且语无伦次者，曰“谵语”，多为实热证的表现；同时亦应注意某些剧痛的患者，若出现声高胡言乱语的表现，则多为寒气凝郁所致，其均为顺而易治。若久病虚极或元气欲绝的患者，出现阵发性声高，烦躁谵语等表现的，则为神不守舍，回光返照的征象，其为逆，病难治，须加以细辨。
2.呼吸
呼吸不仅可以辨认虚和实，亦能鉴别寒与热。有的以闻为主，有的以患者主诉为主，两者结合互参，在临证实践中很有价值。
闻虚实要点：如呼吸短促，为虚为实，不足为据，须加以患者主诉仔细辨别。深吸气后自觉舒服者，谓“气短”，多为心肺正气不足所致，属虚证；若呼气之后感到松快者，曰“憋气”，多为肝胃邪气有余所致，属实证；闻其呼吸不利，而主诉唯以长出一口气为快者，叫“善太息”，为肝胆郁结，肺气不宣所致。
辨寒热要点：如感冒鼻塞或咳嗽，凡患者感觉鼻呼气有灼热感者，为风热感冒、肺热咳嗽；无灼热感者，多为风寒感冒，肺寒咳嗽。
3.咳嗽
闻咳嗽的要点分新病和久病。新病咳声嘶哑者，多为风寒侵袭所致；声重浊者，为肺热不宣所致。肺属金，金空则鸣声正，金实则鸣声失。久病咳嗽，其要点是闻咳声由上焦发出的还是由下焦发出的。若咳声从上焦发出的，称为“无底音”，为“丹田”气力不足的表现。丹田是男子精室，女子胞宫所在之处，此乃以肾为本，肾气亏虚不能上达，故而咳声少气无力，多为逆证，其治较慢或难治。若咳声从下焦发出的，则称为“有底音”，为“丹田”气力充足表现，是肾气旺盛，水制心火，肺金不受其克之故，虽久咳亦为顺，治则较易。
4.呃逆
若发呃逆，声强有力，频作不已者，为肝气上逆，胃气失降所致，属实证或热证；亦有寒气突袭与胃气相冲作呃者，其声低怯，往往时作时止，多为脾胃虚寒，升降失常之故。两者皆为顺，短期者，不治可渐痊。病久者，遣方精护亦可愈。重点是注意日久的慢性患者，若忽见呃逆者，乃胃气败绝之兆，为逆证，须加以重视。
5.嗅气味
在一般情况下，常由患者主诉告知，可加以考虑，如口臭、小便、大便、月经、带下异味等。如有特殊气味，医闻证实，则可作为辨证论治的依据。如消渴患者出现口有苹果酸味，嗅尿发甜的，均属重病，为脾肾阴虚已久所致。现病口臭者，多为胃肠积热或宿食停滞之故；久病口臭者，多为脾胃虚寒化热所引起，但必须注意恶疾病变，否则亦误。
四、切诊
切诊是指切脉和按诊。经验证明，切脉是诊察疾病的一种技巧之术，亦非常重要。可是古代医学家把“切”字排在“四诊”之末，言明首先通过问诊和望诊、闻诊，同时加以触按患者病处，而后切脉。从实践而言，最后切脉并与所辨之证对照是否相符，从而论治是从脉舍证还是从证舍脉。通过详细分析来判定病变是有现实意义的。因此表明，切脉不是诊治疾病的唯一方法。
《素问》曰：“诊病不问其始……卒持寸口，何病能中，妄言作名，为粗所穷。”就是说，医生对患者不问发病的起始和因证，单凭切脉是不能得知确切病情的。战国时期，杰出的医学家扁鹊最长于诊脉，曾曰：“持脉之道，如临深渊而望浮云，胸中了了，指下难明”，这又说明了切脉理论与实践相结合的不易和真正掌握切脉的艰难性。但有人学了一点脉诀，便单用“三个指头，一个枕头”来切脉，穿凿附会，以讹传讹。固然，并非言及切脉绝对诊不出病情来，脉乃血脉，气为血帅，血脉气息，周身循环，人体受病后，迟早会反映在气血之中，必有脉变，因而在脉变的形态上，来判断病变是很有道理的。但要承认，脉瑕瑜互见，不可借此加上玄学外衣，也不可按理论逐一逐二地去对照。
中医学中脉的形态常见的有28种。多年来，余在临证实践中，常以浮、沉、迟、数为纲；滑、涩、促、结、代为目。尤其对脉动的有力、无力特别重视。在手指举按寻的思索下，以辨别阴阳的盛衰为本，寒、热、虚、实为标，鉴别病邪是由外侵袭，还是由内而发，分析病变在某脏某腑、某经络，在气在血的轻重和正与邪相争的进退程度。进行仔细诊察，以过往之经验，决定现今的诊治。除注意切脉常规外，还须特别重视下列几点：
1.切脉方法
经验证明，在理论上言明切脉的方法中，布指举按寻其浮、中、沉三部是非常重要的。因浮可察知心和肺；沉可察知肝和肾；浮沉之间，即中部可察知脾和胃。但必须以气息候其五十动，才能寻求五脏之脉是否正常，绝不可按其一秒而了之。
2.五脏常脉
知其常才能知其变。心脏之脉宜浮，心脉之浮，浮而长，心主血，其动力大则长。肺脉之浮，浮涩而短，肺主气，气行血则行，上下循环，故浮涩短为常。肝胃之脉宜沉，肝脉之沉，沉而长弦，肝主疏泄，泄之则以长弦为常。肾脉之沉，沉实而软，肾纳精主藏，沉实而软为守则为常。脾胃之脉，宜轻浮而缓，固脾主化，化则升，所以轻浮，胃主纳，纳则降，脾升胃降故缓为常。反之，则知某脏发病，按寻诸脉之主病来分别辨之。
3.诸脉主病，实践得知
由于病变不同，人体内部气血的反应各异，其脉的形态和至数也不一样。但对某一种具体病证来讲，则有宜与不宜的表现。由此不仅可知疾病的属性和轻重情况，而且可判断病变的顺逆和预后。因而在临证切脉时，主要是以浮、沉、迟、数四脉为纲，其他脉象为目。
浮脉：
一般说来，浮脉主表，里必不足。但须以切其有力、无力和现病、久病浮脉的不同为要。现病浮而有力者，多为风热和气血有余所致，正邪皆盛；无力者则多为气血两虚所致，均为顺且易治；久病见浮者，不论有力或无力，均为逆而难治。这是久病阴气不能内守，阳气浮越的特殊表现，多预后不良，须在诊治中注意。濒湖老人的《脉诀·体状诗》曰：“浮脉唯从肉上行，如循榆荚似毛轻，三秋得令知无恙，久病逢之却可惊”。临证时切记！
沉脉：
临证所见的沉脉，一般都属于脏腑的内伤病变，外感疾病往往少见。若切见沉脉，则首先应从有力和无力来分辨虚实。沉而有力者，为脏腑气血凝瘀积聚，或经络阻滞不通所致，多属有某处疼痛的实证；沉而无力者，则多为痰饮、气郁内伤，运行不畅所导致的转移痛，发作不定，为虚证。与此同时，必须鉴别：沉而无力虽为虚，但若有积聚之证者，乃为虚中夹实的特殊情况。这是不得不辨的要点，因而在实践中获益匪浅。
迟脉：
凡切见迟脉者，一般都认为属于脏腑寒郁的病变。但必切其有力和无力，以迟象偏于寸关尺部为分辨病变的关键。偏于寸口，有力者，多为胸部寒邪闭塞或心阳郁滞的实证；无力者，则为胸寒气微或心阳不振的虚证。偏于迟部，有力者，多为下焦寒湿郁结，溲便不通的实证；无力者，则为肾阳亏损的虚寒证，男子多出现精滑不固的表现，年老者多出现溲尿失禁的表现，女子则会出现带下清冷等表现。偏于关部，有力者，多为脾胃积冷，胀满不纳的实证；无力者，多为脾胃阳气微弱，能纳不能化的虚证。总之，迟脉主要是阳虚阴盛所致。知此则应考虑采用“消阴须益火”的论治法则。
数脉：
临证常见，指下易明，因其一息六至是也。数脉是阳气亢盛，大热灼阴所致。因而在实践中，主要须分辨阳盛火热燔灼阴液的程度，病变顺逆，重点可分三种数脉的情况。
数而有力：常见于急性热病，为阳盛火热的病变，属实热证，为顺。论治应用苦寒凉泻之法，使火热速去。否则，即燔热灼阴。
数而半有力：多见于急性病转为慢性病的情况，可由火邪伤阴和慢性消耗，以致血亏阴虚所致，“阴虚则内热”，属虚热证，为顺逆之间，治宜甘寒养阴，补肾壮水之法。失治者，则会导致虚热耗阴，阴虚渐亏。
数而无力：多见于久病，由于病久虚火旺盛，阴亏已极所致，多为虚痨的病变。例如：肺痨（结核病）而失治者，往往脉数无力，不仅为逆，而且最忌秋季见之。肺病秋深，脉数可畏，这与“天人合一”有重要的关系。肺气属秋，秋为燥季，燥伤阴津，因而对肺痨病或其他虚痨病证更加不利。又见数脉无力，已说明阴亏已极，再遇燥季，所以可畏矣。论治法则，应急需温补。否则，必将阴竭阳绝。屡验无失误也。
4.兼脉主病
各脉相兼，则见诸证。每一种脉象，独见者较少，兼见者为多。尤其是在各种复杂的病证中，往往是几种脉特别是两脉兼见，因证大不相同，因而必须详辨。从何脉为主？以兼脉为主，同时以切诊各脉时所强调的有力和无力为要。例如：浮脉相兼，浮脉主要见于外感表证，也可见于内伤里证。如浮而兼紧的，是由于风寒外邪侵袭所致，有力者，为寒邪束表所致；无力者，则为里虚生内寒所致。浮而兼数的，主风热，有力者，多为热邪旺盛所致；无力者，则为虚热或内热生风所致。沉脉相兼，沉而兼迟者，多为寒湿为病；沉而有力者，一是由寒湿外侵所致，一是由饮冷内停所致；无力者，一是由脾虚气郁所致，一是由命门火衰所致。沉而兼数者，常为火热内蕴所致；有力者，为实热炽盛所致；无力者，则为虚火内生所致。沉而兼紧者，为寒凝气结所致；有力者，为寒气郁结不通的实证；无力者，则为虚寒内生的虚证。沉而兼滑者，是痰饮宿食为病；有力者，多为蓄积内停所致；无力者，为气虚不行所致。沉而兼涩者，是精血之病；有力者，为寒气内阻所致；无力者，则为血少精亏所致。沉而兼弦者，多为肝胃病；有力者，为肝气郁结所致；无力者，则为肝郁脾虚所致。
5.促脉、结脉、代脉
这三种脉象，临证皆常见，其理论言明，以不同的脉动间歇而论。促脉来快，其动有力，间歇不定，为阳盛火亢，亦因气滞动停所致，多为实热证；结脉来缓，其动无力，时而一止，主阴盛气结，亦有凝滞，多为寒实证；代脉未止，有其常数，良久乃动，是脏气衰弱，心脏有疾患的表现，多为气血两虚所致，亦可见于因虚致瘀的虚中夹实证。同时在实践中所见的促结代脉，一般现发病变少见，而慢性病变则常见。慢性疾病突变亦常有之。因而临证诊察时不以脉动快慢间歇为主，而以有力和无力为要。如现病见促脉有力者，治宜用泻火通滞之法；无力者，治宜用养阴生津之法。结脉有力者，治宜用行气活血，温经通络之法；无力者，治宜用补气助阳，温养血脉之法。代脉有力者，治宜用疏肝解郁，宽胸理气之法；无力者，治宜用补益心脾，滋肾养肝之法。这样分别论治，往往脉飞则平。这是对促结代三脉，以有力和无力为辨证论治要点的可靠经验。
总之，切脉是诊察疾病的一种方法。脉乃血脉，气血之先，血之隧道，气息应焉。凡人病，不论外来或内患，无不反映在血脉之中而见诸脉之形，但在实践中，还应注意人病脉未病，脉病人未病，脉虚见实证，脉实见虚证，热极脉涩细，寒极脉滑数等以及脉证不相符的情况。在辨证论治方面，要舍脉从证，舍证从脉，各取其义。只有四诊合参并与疾病主证结合分析，才能求得正确的诊治。