第二章　临证思想

一、从痰瘀辨治骨关节筋肉疾病

许老认为，骨与关节疾病就是骨骼筋肉组织疾病，而这些组织均需气血滋养，气血源于水谷之精微，一旦气血津液生成、运输、转化出了问题，痰瘀随即产生。痰和瘀既是病理，又是病因。痰瘀积聚搏结筋肉和骨则为肿为痛，甚或畸形，且“百病多为痰作祟”，痰瘀聚积过久又可化毒化火，毒火则可腐肉噬骨，因此痰瘀作疾变证最多，临证许多骨病临床表现符合痰瘀病机特点，从痰瘀辨治骨关节筋肉疾病，尤其是某些疑难骨病可获意外之佳效，如髌骨软化症、骨性关节炎、肋软骨炎、骨肿瘤等。

二、骨伤创伤“治血重治水”学说的形成与发展

明代薛己《正体类要·序》中曰：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”据此，气血说一直为指导骨创伤辨证施治的重要理论基础，行气活血和活血祛瘀则成为骨伤临床常用治疗法。然而，在长期的临床实践中我们可以观察到，严重创伤肿胀患者局部除了有肿胀疼痛瘀斑或肢端紫黯等瘀血症状外，常伴有皮肤清亮、张力性水疱、按之凹陷等水泛肌肤之症，如果是伤及胸腹或腰椎的患者则常有胸闷气闭，二便不通等血水互结胸腹之症，此时一味采用行气活血治疗，有时难获疗效而贻误病情。针对这一现象，许老认为这是对创伤病机认识不够全面所致。究其原因，许老将损伤肿胀病机归结为二：一为脉络伤损津血溢出脉外形成血肿，二为伤后气血流通受阻，气机障碍，运化失职，水湿停聚局部而形成水肿。要解决这一问题，认为不仅要治气治血，更重视治水，故而明确提出“治血重治水”这一治疗创伤的全新学术观。

“治血重治水”治疗创伤肿胀不仅有临床上的支持，而且也有中医理论基础。早在《黄帝内经》中就有“中焦受气，取汁变化而赤，是谓血”“肝受血而能视，足受血而能步”“津液和调，变化而赤为血”“以温肌肉，充皮肤，为其津”等论述，这些论述阐明了津液和血在生理上的同源性和可转化性。正是由于津血这一特殊的生理关系，使得其病理产物水肿和瘀血在临床上常常结伴同现，形如孪生。如骨折必伴络破，络破必致瘀血，瘀血积留脏腑必碍气机，导致腹气不通、水液代谢障碍等，而出现胸闷腹胀、二便不通诸症，瘀血郁积骨内肌间，津液不得充润肌肤则滞留肌肤形成水肿。这一病理完全印证了张仲景在《金匮要略》中归结的“血不利则为水”的论说。

中医理论阐述了津血生理关系及瘀血水肿病理关系，西医病理学证实了损伤肿胀是受伤局部组织器官微血管或血管破裂痉挛，血液外渗及无菌炎性渗出和组织水肿共同形成的。一般来说，如果损伤局部出血和渗出液过多，水肿过甚，可造成局部组织间压力增高，加剧血管压迫，导致局部循环障碍加重，代谢产物瘀积，这些状况反过来又进一步刺激炎性渗出，加重水肿，在病理上形成恶性循环。许老认为创伤肿胀主要病理是“血水同源，血水同病，互为因果”，尽管创伤肿胀既有瘀血水肿，也有气行郁滞，但因血水有形气无形，有形之邪治当速去，驱有形则利无形，形动则气流。故宜“治血重治水”。

“治血重治水”既是许老对创伤的一大学术治疗观，也是施治的一大特点。临证并不是简单地将活血祛瘀方加几味利水药，而是根据创伤肿胀或血肿所在部位和病程长短不同，辨证分析，抓住病机，灵活选择侧重不同的具体治疗方法。一般来说，损伤初期肿胀的主要病机是络破血溢，血水泛阻肌肤或脏腑，其要点在血水泛出，瘀积停留脏腑组织，出血和郁积共存，治宜凉通，即凉血止血扼其源（出血），通利活血清其体（瘀血和积水）；损伤中晚期肿胀的主要病机则是血水积滞，壅阻络道，要点在积滞，治宜温通，即通阳利水导其滞，活血逐瘀散其积，其中损伤晚期肿胀常兼有气虚和寒湿，在温阳利水通滞的同时兼顾健脾益气或散寒除湿。

三、骨伤正骨“治骨重筋肉”学说的形成与发展

“筋骨并重”是中医治疗骨折的一贯原则，这一原则得到了大家的认同。但对这一治疗的内涵认识却不尽相同，理解不一。许老认为：对这一临床经验结晶的认识不可简单地停留在治筋护骨、治骨护筋，筋骨同病同治以及补肾益肝并用等浅表意义上，而应对其深层次内涵进行探索和发展。在长期的临床工作中，许老特别重视筋肉自身的伸张收缩运动对骨折损伤形成的治疗性效应，并取得了较为满意的临床疗效。《黄帝内经》曰：“肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓”“诸筋者，皆属于节”“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长”，这些阐述说明了骨、筋、肉三者生理所属和相互功能关系，许老将其简单地归纳为“骨骼位于内，张筋附肉为干，宜静；筋肉附于外，束骨运关节为形，宜动”，骨静肉动有利于骨折愈合。静是相对的，动是绝对的，恢复损伤肢体的筋骨的生理协调运动才是骨折治疗追求的最终目的。但当肢体遭受损伤时，轻则伤筋动肉，重则过筋中骨，骨断必伴筋伤肉损。在中医主要有“筋翻”“筋裂”“筋断”“肉破”等，对这些骨折的合并损伤，中西医都给予了重视，但采取的治疗措施却不相同。

“治骨重筋肉”可反映许老在治疗骨伤疾病中外治法的学术观点及丰富的临证经验。尽管“治骨重筋肉”应包含内外治两方面的内容，但许老临证研究的侧重点却放在外治方面，包括正骨手法、固定和练功、外用药物等各个环节，充分利用“筋束骨，肉养骨”的生理功能，通过筋肉收缩运动，在动态中正骨，促进骨愈合和恢复肢体功能。其主要表现在以下几方面：

（一）正骨“扶骨捋筋”“扶骨抚肉”

新鲜骨折一般早期均有出血和水肿。为防止加剧局部出血和导致骨折再度移位。一般不主张进行推拿按摩，但许老根据骨折伴有“筋歪”“筋曲”“筋翻”“肉破”，及局部渗血水肿等中西医病理改变，针对性地总结了一套经验手法，即通过“扶骨捋筋，扶骨抚肉”，拨正筋位，抚正损肉，稳定骨位，疏通经脉，散瘀消肿。这一手法主要用于小腿和前臂中下段以下的骨折，由于这些部位肌腱，韧带较多，肌肉相对较少，一方面骨折后易导致肌腱、韧带错位，或痉挛扭曲等，另一方面有利于操作。该手法操作分三步：首先，一手握住骨折局部或由助手帮助握住，保持骨折的稳定，另一手用拇指指腹沿骨干纵轴、肌腱或韧带循行方向由骨折近端向远端理按，理顺筋脉；其次，对骨折局部肿胀最明显处进行由轻到重，逐步发力的点压，闭阻破络以止血，时间一般为1～3min，紧接着对手足部的一些穴位进行一指禅点压，手部有合谷、劳宫、中渚等穴，足部有太冲、中封、足临泣、涌泉等穴，用以激活经气；最后，用拇指和其余四指指腹由肢体末端掌背或内外两侧向骨折近端捏持抚推，促进血液回流，加速水肿代谢产物的吸收。上述手法可使骨折局部疼痛和肿胀消除快，骨折愈合和功能恢复早。

病例：

章某，男，53岁，因右腕部跌伤肿痛，不能活动1小时而就诊。经拍片提示为右手科利斯骨折（Collesfracture），症见右手腕部餐叉样畸形，经予“扶骨捋筋、扶骨抚肉”手法，并给予整复夹板固定，内服活血行气利水中药。次日复诊，肿痛明显减轻，解除夹板再施上述手法后重新固定。以后3日左右复诊一次并重复上述手法。20日后，骨折已达临床愈合，解除夹板，右腕关节活动无疼痛。

按语：

成年人骨折一般需要4～6周方能达到临床愈合，但由于采用了“扶骨捋筋，扶骨抚肉”手法，既拨正了筋位，抑制了骨折局部出血，又能激活经气，加速瘀血消散，故而肿痛消退快，最终达到在20日左右获得临床愈合的佳效。

（二）注重熏洗法对关节功能恢复的影响

许老临床时，十分重视熏洗疗法对关节功能活动的影响，并认为其可以促进关节功能的恢复，使粘连的肌肉、肌腱、韧带得到松解，从而达到温通关节，滑利关节的作用，主要用于骨折脱位后期肢体肿胀和关节僵硬的治疗。许老认为，骨折脱位后期肢体肿胀和关节僵硬主要是瘀血停滞，经脉不通，筋骨失养所致，此时最易合并寒湿之邪侵入，正所谓“血得热则行，得寒则凝”。《灵枢·本脏》说：“是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”故血脉濡养将直接影响筋骨强盛，关节灵活。为此，许老治疗以温通行血，舒筋通络为主，并认为外用熏洗药较内服用药作用更直接。临床许老常用苏木煎加减熏洗患部，对关节滑利起到了较为重要的作用。处方：苏木30g、血藤 30g、陈艾叶 15g、伸筋藤 15g、透骨草 15g、川续断 30g、海桐枝 15g、五加皮15g。上肢加羌活15g、下肢加独活15g。每日1剂，每日2～3次。该疗法虽是传统疗法，但西医学研究表明，温热刺激可引起皮肤和局部的血管扩张，促进局部血液和淋巴循环，旺盛新陈代谢，从而改善组织的营养，同时增强皮肤对药物的吸收作用，从而起到了物理效应和药物效应双重疗效，增强了治疗效果。

四、骨伤微动逐步复位法的形成与发展

微动逐步复位是在外固定状态下，通过肌肉收缩或外界间断施力使骨折或脱位局部得到逐渐复位，但都将其放置于骨折整复的次要位置上，而主要用于矫正残余移位。许老倡导用微动逐步复位法治疗损伤严重的骨干粉碎性骨折和关节部位骨折，其根本是追求骨折复位、愈合和功能恢复三位一体同步进行。这一整复观念的更新促使许老在固定方法、功能和锻炼方式和时间等方面进行深入研究和创新，现介绍一种具有代表性的方法：三步复位法治疗肱骨粉碎性骨折。

三步复位法治疗肱骨干粉碎性骨折是许老总结的经验疗法。该法将手法、牵引和压垫夹板对骨折的约束力融为一体，取得了非常满意的效果。尤其是该法中推崇在碎骨处采用大压垫，既可通过肌肉收缩对移位骨块进行挤压复位，又可防止压垫对伤损局部肌肉皮肤造成压疮。具体操作如下：第一步大体复位，矫正骨折重叠、旋转及成角移位。在对抗牵引下，术者用双手掌根前后内外四周端挤，达到骨折大体复位的目的。第二步整复骨折大骨块，在第一次复位后3～5日执行，根据X线片，针对移位情况，在对抗牵引下，术者用双手拇、示、中指前后或左右向中线挤压，矫正大骨折块的侧方及旋转移位。第三步捏合碎小骨块，缩小骨间隙，在第二步整复后3～5日，根据拍片情况，在轻度牵引下，术者用双手拇、示指捏挤对合尚不够紧凑的碎小骨块。并用合骨法由四周向中线对挤以缩小骨间隙。在执行上述三个步骤同时注意下面三个问题：其一，根据病情对骨折采用2～4块压垫放置，对大骨折碎片放置大压垫，一般为3cm×5cm大小，以防止位置误差引起骨折撬起和预防压疮产生。其二，每次整复后即可做握拳、屈伸肘关节和摆肩运动，逐渐加力和扩大活动范围。其三，视患者肌肉强弱，在第1～2步整复后，在前臂近端酌情放置1～1.5kg沙袋，在纵轴力线上牵引，对抗肌肉的收缩力，以利于维持骨折端的对位对线。整个治疗融手法、固定和功能锻炼为一体，充分体现了许老“治骨重筋肉”的主导思想，尤其是对粉碎性骨折局部主张使用大压垫，既减少了局部压强，保护了局部伤损的软组织，亦有利于肢体运动时肌肉收缩对骨折主碎块的“肌泵挤压”复位效应。因此，许老已将大压垫使用技术延伸运用到股骨干、胫骨等部位粉碎性骨折的治疗中，并取得良好的临床疗效。

病例：

邵某，男，28岁，车祸伤及左臂致使左肱骨干中下段粉碎性骨折5小时，他院手法整复不效而于1999年4月22日就医。X线片提示左肱骨下段骨折处有3块骨折碎片，大者约为0.2cm×0.7cm×0.5cm，左上臂明显肿胀，采用三步复位法治疗，骨折局部放置大压垫，前臂上段放置1.5kg沙袋；内服活血利水，行气止痛中药5日。4月30日复查，上臂肿痛基本消退，骨折大体复位，对线良好。给予局部挤压捏合后重新夹板固定。5月28日拍片复查，骨折对线良好，局部已有骨痂生长，解除固定，进行肩、肘关节功能锻炼。3个月后功能恢复正常。

按语：

本例骨折因遭受暴力强大，故呈粉碎性骨折，且肢体肿胀明显，骨折不稳定而软组织损伤大，难以一次性完全复位，采用三步整复，利用手法整复和肌肉收缩运动相结合，使骨折局部得到微动的应力刺激，以促进骨折愈合，最终获得复位好，骨折愈合快的佳效。

五、骨伤纵向间断应力刺激倡导与发展

四肢骨干骨折的迟缓愈合或不愈合临床屡见不鲜，往往由于受伤时强大暴力破坏了骨质及其周围的组织或手术后骨膜破坏严重；或固定不可靠等因素造成。临床以肱骨干、股骨干、胫骨中下段、尺骨等发生较为常见。医家在加速骨折愈合方面做了大量的工作和研究，成为骨科临床研究的主要课题。人们大多从内服、外敷药上下功夫，甚至有的设计生产的骨折愈合仪大多也只局限在理疗范畴内。即通过热敷、中药离子导入以及双极静电驱动等原理来加速骨折愈合，而真正地发挥骨折断端的潜能来加速骨折愈合的研究者不多。许老在近十年来，将生物力学的知识运用于骨科领域，从调整骨骼的静力平衡和内在结构上入手，发挥骨骼自身的修复和生长能力，在外用固定的情况下，给予纵向间断叩击法来刺激骨骼生长，并自研间断加压治疗仪，简称骨愈仪，从而实现了从生物力学上促进骨折愈合的理论和实践的质的飞跃。临床上用此法治愈了不少患者。这是在“动静结合”的氛围下进行的一种切实有效的方法，该法利用彩超观察了解到采用骨愈仪治疗的骨不连患者开始骨折端周围无血运或血运很差，无血管生长，经治疗看到有血管长入，血运改善，骨痂形成，尤以内骨痂的生长为多，这一点较X线为早。许老认为之所以有效，其理论依据为生物力学研究表明，骨折恢复正常功能的速度和质量与断端所受应力水平有关。断端生理应力既可促进局部血液循环，激发骨折断端新生骨细胞活力，又可缩短新生骨细胞的爬行距离，尤其是间断性生理应力更为明显。这一方法是利用先进的科学成果和方法进行的一种前无古人的探索，且理论和实践均证明了其先进性、实用性、科学性，值得大力推广。

（梅　欧）