第二节　失眠的发生机制

一、3P模型

1991年，美国学者Spielman提出“3P模型”（图2-1）理论解释慢性失眠的病因，由于所提出的3个失眠因素的英文拼写都以P字母开头，所以称之为失眠病因的“3P模型”，又称之为因素模型（易感因素、促发因素和维持因素）。简而言之，该模型假设失眠与易感因素和诱发因素密切相关，而该疾病的慢性性质是由不良的适应性行为（维持因素）来维持的。因此，一个人可能由于个体特质（trait characteristics）而容易失眠，因诱发因素而经历急性失眠，随后因行为因素而演变成为慢性失眠。事实上，临床工作者也发现来访的患者们往往已经在使用这些特定的术语来描述他们的失眠困扰了。我们接下来对这3个因素稍加解释。

（一）易感因素

易感因素（predisposing factor）通常指易患失眠的易感性，即先天因素相对容易失眠。包括生物学因素（基础代谢率增高、高反应性情绪、睡眠与觉醒相关性神经递质改变）和心理因素（易紧张或过度沉思默想的倾向），即个人可能因行为、认知或生物脆弱性而易患失眠症。

（二）促发因素

促发因素（precipitating factor）是指与上述易感因素相互作用，从而使个体产生暂时性的睡眠启动和 / 或维持问题的一系列因素，如某些生活事件出现时常常导致失眠的发生。促发因素可以来自一般社会因素，如与床伴作息时间不一致，按不合理的作息时间睡眠（育儿、倒班），偶尔的一次熬夜或饮浓茶、咖啡等；也可以是生活应激事件，如突发事件、重大损失、家庭或婚姻变故、与人争吵等；还可以由疾病诱发，包括生理疾病和损伤，这些因素可能直接或间接地导致失眠，如外科、内科、神经和精神系统疾病等。心理因素可以包括急性应激反应和 / 或精神疾病的发作。多数患者失眠症状可随促发因素的解除而消失（短期失眠）。

（三）维持因素

维持因素（perpetuating factor）是指个体在面对暂时性失眠时，为了改善睡眠问题而采取的不得当的应对策略。若促发因素持续不能消除，或发生失眠后的应对处理不当等因素，则导致失眠演变为慢性化病程。为了应对这一睡眠问题，个体对睡眠产生了不适应的信念（例如“我担心我可能会失去对睡眠能力的控制”）和适得其反的行为策略（例如醒着长时间待在床上的倾向、不规则的作息、长时间午睡和反复日间打盹），这可能破坏正常的稳态睡眠驱动和昼夜节律功能，破坏正常的睡眠功能将使失眠持续下去。特别值得关注的维持性因素还包括患者在寝室或床上从事非睡眠活动，如看电视、阅读、订计划、玩游戏、打电话。当失眠持续时，躯体和大脑皮质可逐渐产生过度唤醒（hyperarousal）现象，这种现象会强化慢性失眠。由于下丘脑 - 垂体 - 肾上腺皮质系统、交感神经系统的过度激活，患者心率增快、心率变异性和基础代谢率增加，形成生理性过度唤醒。在脑部表现为脑代谢和脑电图功率谱增加，此即皮质性过度唤醒。而情绪和认知性过度唤醒会使患者选择性注意睡眠相关性线索、有意识性入睡和睡眠努力增加。长期失眠本身也可成为慢性应激源，强化下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴和交感神经系统的过度激活，导致过度觉醒和失眠的恶性循环。

二、过度觉醒机制假说

失眠可能是由“过度觉醒”引起的是一个非常古老的观点，并且经常可以在19世纪的医学文献（“神经过度兴奋”）中找到，甚至更早。过度觉醒假说为失眠的起源提供了解释，自主神经系统、内分泌系统、神经炎症系统和神经生理学指标的参数清楚地表明，失眠患者表现出高觉醒指数增加，如心率改变、皮质醇输出增加、睡眠时间延长、睡眠质量下降、睡眠质量降低等，以及快波的增加，如睡眠EEG测量所记录的β波数量增加。在心理层面上，大量研究表明，通过问卷调查测量的过度觉醒和超觉醒是失眠患者的典型特征，他们在主观层面上也会直接体验到这一点（例如，每当试图入睡时都会快速思考）。

“过度觉醒机制假说”可以很容易地与睡眠和睡眠调节的神经生物学模型联系起来，以神经生物学为基础，主要表现为生理、认知及皮层的活动性增强，认为失眠是一种过度觉醒的障碍，患者皮质和皮质下某些脑区（包括杏仁核、海马、扣带回、岛叶、额叶、顶叶）存在结构、功能和代谢异常，导致患者出现觉醒度增高的现象，具体如下：①自觉经过整夜睡眠但仍觉睡眠不够，这是由于中枢神经系统觉醒度增高或觉醒时间比例增加，α和β快波频繁出现在失眠期导致；②过度觉醒呈持续性，常常24小时存在，患者不仅白天缺乏睡意，而且夜间睡眠减少。

过度觉醒存在于生理（躯体）、大脑皮层和认知3个不同层面。

（一）生理（躯体）性过度觉醒

在主观症状方面，失眠症伴发的心慌、多汗、紧张、焦虑等症状；在客观指标方面，交感神经过度兴奋、单胺类物质水平增高、皮质醇分泌增多、体温升高、代谢率增高、腺苷及五羟色胺减少、夜间褪黑素分泌减少等。

（二）大脑皮层过度觉醒

β脑电波反映大脑处理感觉信息的过程，既往研究发现失眠患者夜间β波增多，提示失眠患者皮层活动存在过度觉醒。

（三）认知过度觉醒

由于慢性失眠的经历，失眠患者产生对失眠的焦虑、紧张情绪，另外对于依靠酒精帮助入睡的患者来说，可能产生酒精依赖。

有研究通过采用脑电生理技术记录患者各个睡眠期脑电波，发现长期失眠患者入睡时及非快速动眼睡眠期间脑电生理活动异常活跃，证实了皮层过度觉醒存在。运用的磁共振成像技术，发现失眠患者入睡前岛叶前部活跃度更高，睡眠进入NREM时脑血流速降低，这可能与过度觉醒具有相关性，为过度觉醒假说提供影像学的客观证据。通过头颅磁共振波谱（magnetic resonance spectroscopy，MRS）分析检查发现失眠患者的大脑白质中磷酸腺苷明显少于正常对照组，磷酸腺苷为抑制性神经递质，其减少则代表着抑制大脑皮层兴奋的能力不足，机体处于过度觉醒状态。虽然以上研究是皮层过度觉醒假说的证据，但过度觉醒到底是失眠的原因还是后果，抑或是互为因果，目前仍存在争议。