第三节　叙事医学在全科临床实践中的应用

从接受医学启蒙到医学院校的正规教育及临床实践，我们往往习惯于在疾病的生物学特性中寻找原因和解决途径。然而，医学除了具有生物科学性外，更有着社会和心理的特性，同样的疾病，不同的患者，衍生出的疾病“故事”可能是不同的版本。如果将全科医学与叙事医学相结合，了解并尊重患者的疾病故事，就会使疾病的诊疗更为精准，也更有助于坚守全科医生居民健康“守门人”的职责与承诺。

叙事医学（narrative medicine）由哥伦比亚大学的内科医生、医学与文学博士丽塔·卡伦（R.Charon）于2001年首次正式提出，是西方医学实践者近20年面临科学与人文融合困境，结合后现代叙事与解构思潮，寻求医学实践出路的努力之一。叙事医学是具有叙事能力而进行实践的医学，不仅关注个体患者，传递和实践医学理论与医学技术，明确公众对医学的信任和应承担的责任，而且用更具人性的叙事医学实践积极正确地回应社会对医学的诸多指责，如缺少人情、冷漠、碎片化、唯利益至上、缺乏社会责任感等。

一、叙事医学的相关概念

（一）叙事

叙事（narrative）现代汉语词典中解释为“叙述事情”（把事情的前后经过记载下来）。阿博特（Abbott，2008）把叙事界定为“对一个事件或一系列事件的再现”；普林斯（Prince，2003）把叙事界定为“一个或多个虚构或真实事件的再现，这些事件由一个、两个叙述者向一个、两个或多个聆听者来传达”。“叙事”这一概念包含许多含义，它经常与“故事”并用，在日常生活中，叙事的使用无处不在，每个人都有自己的故事。文学理论家罗兰·巴特斯（Roland Barthes，1988）认为“世界上不存在、也从来没有存在过没有参与叙事的人”“叙事就像生命一样，跨越国界、跨越历史、跨越文化”。因此，叙事的影响力和普及程度与人类历史一样久远，几乎覆盖任一时空下的所有领域。

叙事是一种不同于逻辑科学范式的思维模式，是具有讲述者、聆听者、时间过程、情节和观点的故事。在人文学科、心理学、医学、教育学等不同的学科领域中，意义多有不同，对叙事的定义也存在一定的分歧，但他们有一个根本上相同的认识，即叙事知识和实践是人类用来对事件、情境相互交流的工具，通过“顺序”和“结果”与其他方式的论述区别开来，叙事的事件被筛选、组织、连接、评价从而对特定的听众变得有意义。

（二）叙事治疗

叙事治疗（narrative therapy）是指治疗师通过倾听来访者的故事，运用恰当的方法，帮助来访者找出遗漏片段，使问题外化，从而引导重构积极故事，以唤起其发生改变的内在力量的过程。叙事治疗的步骤包括基本程序和支持措施。

1.叙事治疗的基本程序

即“故事叙说-问题外化-解构-重写”的过程，在这个过程中，完成来访者问题故事的重写，促使患者由问题的自我认同转化为较期待的自我认同，并能以积极的态度去面对未来的生命挑战。

2.叙事治疗的支持措施

是用于同来访者互动并加以巩固的重要措施，包括见证、信件、证书等。叙事治疗体现了后现代主义的“多元化”内涵，应用广泛、方法多样，追求“以人为本”的个性化治疗，为叙事医学的应用提供了可操作性的干预技术基础。

（三）叙事医学

叙事与医学的融合构成了叙事医学。丽塔·卡伦于2001年在美国《内科学年报》中详细阐述了她运用叙事写作方式做到了与患者共情，并与患者共同制订诊疗方案的经历。同年10月，她又在《美国医学会杂志》上发表题为“叙事医学：共情、反思、职业和信任的模型”的文章，阐明叙事医学的关键在于构建临床医生的叙事能力。在我国，叙事医学的定义经过几次修改，目前被公认的是：“叙事医学是指具有‘叙事能力’的医生所实践的医学”。而叙事能力是认识、吸收、解释并被疾病的故事所感动的能力。

（四）叙事医学的三要素——关注、再现、归属

1.关注、再现、归属是叙事医学实践的三要素

关注、再现、归属也称叙事医学的三个维度。叙事医学训练有助于临床工作者更好地关注、倾听患者，通过反思、写作不断再现医患情境，提高对患者的认识，从而与患者建立联系，最终成为陪伴患者走过疾病旅程的、值得信赖的伙伴。尊重与疾病有关的故事是叙事医学的“真谛”。

2.关注、再现、归属三要素不可分割、层层递进

任何医疗工作都开始于对其服务对象的关注，沉淀于对患者故事的反思共情，升华与和谐且有疗愈效果的医患归属关系。

关注通过叙事显现，叙事展现了关注的过程。在临床实践中，关注包括观察患者的病情变化、情绪变化和倾听患者的感受及疑虑等。

关注要求再现，再现之后才有感知，感知之后才有理解。在临床工作中，再现被具体化为病历书写，医生根据所见所闻，结合专业知识、经验等形成规范化的医疗文书，以及进行可以使医生对患者的处境作出情感反应的平行病历的书写，并以此投入到患者独特的情境中，更能帮助回忆并重构患者的疾病故事。

“归属”是叙事的结果，是与患者之间具有治疗效果的归属关系，也是与医生、护士、社会工作者等同事之间的归属关系，这种关注和再现之间的螺旋关系在沟通中达到顶峰。由此带来的结果是和谐医患关系的建立及医患互信的达成。

（五）平行病历

平行病历（parallel chart）是卡伦在1993年自创的用于医学人文教学的工具，书写平行病历是医生培养叙事能力的重要途径。从格式上看，平行病历是临床诊疗常规指导下的标准病历之外的关于患者生活境遇的“影子”病历，是一段临床札记、笔记。要求用非教科书、非技术性语言来见证、书写患者的疾苦和体验，继而通过小组讨论来交换对患者疾苦的理解和诊疗行为的反思，目的是训练学生的反思与批判性思维，由此来强化医者仁术、以患者为中心、治疗与照顾并重等职业精神。通过患者形形色色的疾苦叙事走进患者的世界，重述疾病故事，穿越疾病体验、心灵颠簸、生活境遇、社会地位，“抵达”疾病的意义，“打捞”因技术主义滤网而丢失的生命温度，同时反思、修补医学的价值和功能。

叙事医学不是简单的技巧，而是一种人文情怀。医学实践过程本身就是在叙事，从医生与患者初次见面的问诊、病史采集、疾病诊疗到健康教育，患方在叙述疾病的故事，医方在倾听、记录，并根据“故事”的发生发展，结合医学知识和经验，给予回答和解释。医疗实践应该围绕叙事来构建，患者需要能够理解他们的疾病、治疗他们的医学问题，以及陪伴他们度过疾病的医生。叙事医学富有人文关怀和情感魅力，推动了医学人文走向临床、走近患者，从而进一步弥合技术与人性的鸿沟。

二、我国叙事医学的应用现状

叙事医学在医学教育和临床实践中应用广泛。目前，我国叙事医学主要应用于医学教育和临床实践。

1.医学教育

体现在疾病的叙事阅读、案例教学、情景模拟，以及共情等方面。叙事阅读能够提高医疗从业者的叙事能力，通过阅读虚构或加工过的文学作品、非虚构的自我病情书写和医生病历书写，从而产生共情，使医生更好地理解疾病和生命；还可通过影视作品欣赏、文章研读、角色扮演、平行病历书写等方式锻炼学生的共情能力。

2.临床实践

体现在医患沟通、人文关怀等方面。利用叙事医学的管理模式，加强与患者及其家属的沟通，体现人文关怀，书写平行病历，促进医患关系和谐发展；关注叙事情境下的临终关怀，通过倾听患者叙事、舒缓患者情绪、提供个性化照顾等方式，收集临床资料，提高医患共情能力；通过对肿瘤患者的访谈，倾听患者内心的痛苦、帮助患者改善被疾病击垮的认知问题，帮助患者反思、重构生命价值体系。

三、叙事医学在全科临床实践中的应用

（一）叙事医学在全科临床实践中应用的必然性

全科医学的全人、全生命周期、全过程照护是叙事医学倡导的共情、平等、反思的核心理念基础。叙事医学通过医学人文精神培育，建立起医患情感共同体，而负责全人、全生命周期、全过程照护的全科医疗为叙事医学的实施提供了充分的条件，全科医生有时间、有精力、有义务、有责任走进社区、走进家庭，体会、理解服务对象的疾病感受、聆听他们的故事。长期的契约式医疗服务将全科医生与社区居民融合在一起，更易激发共情。如果全科医生掌握叙事能力，并应用至社区全科医学实践中，将大大促进以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，更有利于全科医生与居民之间建立和维护稳固的医疗卫生服务关系。

全科医学强调“以人为中心”的基本特征与叙事医学强调的“人文关怀”精神相一致。以人为中心的健康照护（person-centered care，PCC）是全科医学公认的模式，该模式主要包括探索疾病和疾病体验、了解个人和背景、寻找共同点、强化和谐医患关系，还包括疾病的生理-心理-社会因素、健康促进、疾病预防和共同决策。而叙事医学强调“去专家化”的人文关怀，通过全科医生的叙事能力更深入地探究患者的疾病经历和影响因素，对患者更深层次地进行了解，不仅没有违背PCC原则，而且增强了以人为中心的理念，满足全科医学的人文需求。

全科医学实践的目标达成途径与叙事医学的内容相契合。全科医学要求全科医生必须提供人格化的照顾，在了解患者病理、生理、心理过程的基础上，还要了解服务对象独特的个性和社会背景等对健康产生的影响，否则无法全面了解和理解患者的健康问题，更无法以最佳方式解决这些问题。这一目标的达成依托于全科医生与服务对象建立的互动式医患关系，如此才能真正进入患者的世界，了解人的个性，实现PCC模式，这恰恰是叙事医学的内容。

（二）全科医学与叙事医学融合的应用

1.叙事医学在全科医生培养中的应用

全科医生更贴近基层，这对其医学人文素质提出了更高的要求。叙事医学对患者的故事进行吸收、阐释、回应并为之感动，将其应用到全科医学中，不仅能促进患者的疾病预防、治疗和康复，全科医生也能从中取得收获与成长。叙事医学可帮助提升全科医生的人文精神、职业情感、叙事治疗技巧和叙事能力。在全科医学实践过程中，医生通过来访者对故事的叙述看到的生活经历可能是片段化的、混乱的、难堪的、充满希望的、朦胧的，或不可见的，要通过一些恰当的叙事说服能力引领患者按照时间、空间顺序重构故事，以更利于疾病的病因追溯、诊断治疗及预防管理。因此，培养全科医生的叙事能力和叙事技巧，更有助于叙事医学与全科医学实践的融合。

2.叙事医学在全科医学实践中的应用

全科医生是综合程度较高的医学人才，主要工作是社区居民的常见病多发病诊治、慢性病管理、预防保健、康复及健康管理等。全科医生与居民建立了契约关系，更多地面向慢性病患者诊疗、临终患者的舒缓治疗、居民健康教育与健康促进、心身疾病患者的治疗与抚慰、居家养老及家庭病床照护。叙事医学将提供更具人文性的可操作、易实现的诊疗思维路径，可归纳为：遇见病“人”-发现问题-解决问题-与患者共情。

针对社区就诊的慢性疼痛患者，常规诊疗是通过问诊，了解疼痛的原因、部位、程度、时间、影响因素，完成疼痛的分级量表填写，通过客观检查寻找病因、去除诱因、对因治疗。对顽固的疼痛不能短时间治愈，如果影响了患者的生活质量，就可能视情况通过神经阻滞等有创治疗方法进行对症治疗；而运用叙事医学的诊疗思维方法和路径，将呈现更加人性化的诊疗。

（1）遇见病“人”——认识、倾听、外化：

与患者初次接触起，在关注患者疼痛的生物学特性外，更重要的是要“看见”患者作为“人”的属性，了解倾听患者如何起病、患病后情绪、有哪些资源可以作为支持系统帮他应对疾病、对医生和治疗的期望与信心、有无经济困难、对复发风险因素的理解、生活中的应激事件等信息。外化是将人与问题分开，当人感受到自己和问题分开时，人会由无力感进入到自己可以有力量去面对问题的状态，通过外化来明确患者自身不是问题，“疼痛”才是问题，医患双方可以共同对抗疼痛所带来的一系列问题。案例中，这位慢性疼痛的患者，除疾病本身的痛苦外，还有家庭的生活事件，以及缺乏足够的社会支持等问题，这是通过倾听疾病背后的故事所获得的信息。

（2）发现问题——吸收、转述、解构：

需要医生进入患者体验、诉说的主观世界，包括生理、心理，以及对身体舒适的渴望与追求，通过对主诉的吸收、转述、解构，从而发现、剖析其在心理和社会层面中存在的问题。如病后的恐惧、焦虑、忧郁、委屈、无助等情绪，以及对治疗的信心和预后的不确定感、疾病认知的偏差和不良的生活方式、病后的社会角色退化和社交受限、疾病迁延而引起的经济负担和人际关系疏离等问题。

（3）解决问题——解释、回应、重写：

通过充分的支持与回应，在疼痛的专业技术层面进行诊治，同时，在患者认知行为改善和生活方式改善的方向上解决问题，帮助患者改写或重写其疾病故事，重新构建良好的健康行为路径。如进行有氧运动、睡眠调节、压力缓解、营养支持、放松训练、生物反馈、必要的抗抑郁治疗等个性化身心治疗，从而减轻疼痛、恢复正常生活能力和社会角色。

（4）与患者共情——反思、讨论：

诊疗全过程可以“平行病历”的形式进行记录，在疾病恢复后，医患双方共同就平行病历内容进行讨论、反思，形成医患同盟。如上案例，医生不仅要理解患者生理上的“疼”，还要把自己投射到患者的境遇中，感受患者心理上的“痛”，才能走进患者的内心世界，与患者共情，从而促使患者认知行为的改善，提升其情绪控制和健康管理的能力，是全科医生进行长期负责式照顾的体现。

3.叙事医学在医患关系与沟通中的应用

叙事作为一种方法，在医患关系的构建、促进、调和、维系中发挥着不可替代的作用。叙事医学的三大要素之一就是和谐医患关系的归属，将医患沟通当作叙事或讲故事来看待，从叙事理论角度改善医患关系，将成为促进医患关系发展的新模式。

医患沟通对话中的叙事表现记录可作为医患沟通研究中获得深度资料的重要手段，可以通过对具体个案的深入剖析而揭示出一般的规律或独特的意义，还可以作为干预手段在研究中使用，叙事总是与反思联系在一起，医患双方在叙说生活故事、疾病故事、医疗事故的过程中，也就审视了自己，这种反思和审视是一种内源性干预，可使医患双方变得自律并对生活和工作负责，在全科医疗长期、持久的医患关系中，更具深远意义。同时，叙事医学也更像是一个新的临床框架，为全科医生提供了一些值得遵循的技巧、方法和文本，使其更好地为患者提供精细的、令人尊敬的、恰当适合的临床照护，为实现救死扶伤的职业承诺，为医疗卫生事业发展、摆脱医患关系困境带来全新的理念。

（王永晨）