三 分析框架与方法

医疗卫生政策是社会政策的一个非常重要的组成部分。与贫困、养老、工伤等公共社会事业相比，医疗卫生事业的特殊性和复杂程度是最高的，因此，医疗卫生政策研究也被公认为是社会政策研究中的一座“珠穆朗玛峰”（巴戈特，2012）。医疗卫生事业本身的特殊性是本研究的一个重要基点。与此同时，本书主要研究的是农村地区的医疗卫生问题，因此农村本身的基本属性构成了另一个基点。笔者将主要从医疗卫生事业的特殊性和我国中西部地区农村社会的特殊性两个维度出发，考察和揭示我国农村医改实践及其困境的机制和逻辑。

（一）基本概念内涵的界定

（1）何谓医疗卫生政策？

医疗卫生政策通常也被称为“健康政策”，它的英文表达一般是health policy。巴戈特（2012）在他的《解析医疗卫生政策》一书的开篇中便坦言：要对医疗卫生政策进行确切的定义是比较困难的，这在很大程度上是因为，无论是“健康”概念，还是“政策”概念，学术界长期存在着较大争议。

具体来说，人们对健康的理解既可以是消极的，即狭义的不生病或远离疾患的状态，也可以是积极的，即广义的身体、精神和社会层面保持完好的状态。与此类似，政策往往有广义与狭义之分以及积极与消极之别，从而使其成为一个饱含争议的学术概念。具体而言，政策既可以被广义地视为“居于权威地位的组织或个体在特定问题上所采取的立场”，同时也可以被狭义地看作“一项声明、一项决策、一份文件或一个行动纲领”（巴戈特，2012）；此外，政策也并非总是采取积极的姿态——政府选择做的或不做的都属于政策（戴伊，2010）。

近年来，随着世界卫生组织的持续推介和大力宣传，积极视角的健康理念已经取得越来越广泛的社会共识，很多学者都试图在偏广义的健康视角下把握医疗卫生政策的定义：医疗卫生政策是由政府提议或承担的行动方针，旨在影响卫生服务的筹资和供给；是影响医疗卫生系统的一系列机构、组织、服务以及资金安排的行动（及不行动）方针的综合；是指涉过程与权力，即牵涉政策制定过程中谁对谁产生了影响，以及这种影响是如何产生的。医疗卫生政策研究则是对医疗卫生政策所关切的问题、政策的起源、政策目标和结果的研究（巴戈特，2012），是关注医疗卫生议题的浮现、政策的形成以及贯彻实施背后的政治过程。它主要涉及政府体制和政府过程，但也包括在政策过程中非政府组织的活动。

本书在广义的健康视角下考察政府为防治疾病所做出的具体的政策安排，即将研究聚焦在由政府具体制定和实施的、致力于预防和治疗疾病的医疗卫生政策，但同时也不忽视其他因素，如经济、教育、环境等对民众健康的影响。

（2）疾病的社会学视角

俗话说，生老病死乃人之常情。疾病作为一种现象具有非常广泛的普遍性和影响力。可以说，自地球上出现人类这个物种开始，疾病便始终伴随着人类的历史进程。“人类的历史即其疾病的历史”（林富士，2004），“人类的历史就是一部与疾病斗争的历史”（卡特赖特，2004）。显然，疾病（以及健康）无疑是医疗卫生领域最常用、最基本的一个概念。但对于什么是疾病（或健康），医疗卫生领域的讨论却很不充分，似乎这些概念具有不言自明的特性。有学者指出，人们对其日用而不知，恰恰体现出了疾病和健康是一个最难以阐明的概念，“从事各个专业的医学工作者虽然天天同个别的具体的人的健康和疾病打交道，但也许除了病理生理学家以外，大概很少去探讨这两个概念”（邱仁宗，1985）。

疾病具有非常显著的社会属性，而非单纯的自然属性。尽管人们一般将疾病视为一种客观存在的生物学事实，但我们在实际生活中所接触到的往往并不是生物学意义的疾病，而是具有明显社会性质（或者说社会学性质）的疾病。具体来说，当我们从过程的角度将疾病分为生病、就诊和治疗三个基本环节后，这三个环节无一不体现出明显的社会属性。由于疾病的病理学研究（社会医学）早已认识到了社会和心理等非生物因素对疾病形成及治疗的重要影响，而治疗过程的社会属性也因为帕森斯（1988）提出的“病人角色”、W.古德（考克汉姆，2011）提出的“医生职业化”以及凯博文（2008）提出的“躯体化”等重要概念而逐步成为共识，因此，这两方面的内容将不作为此处讨论的重点，以下主要从个体的就诊行为来考察疾病背后的社会属性。

在这方面，学术界区分了疾病（disease）、病患（illness）和患病（sickness）三个基本概念之间的微妙差异。其中，“疾病，乃是一个医学术语，指可以判明的人体生物学上的异常，可以从体格检查、化验或其他特殊检查加以确定……病患，则是一个人的自我感觉和自我判断，认为自己有了毛病，虽在一些情况下，是确有疾病，但在很多情况下则仅仅是一种心理学上的或社会学上的失调……患病，却是一种社会地位，即他人（社会）知道此人现处于不健康的状态”（恰范特等，1987）。简单来说，“疾病”主要指的是一种生物学上失常的医学判断，“病患”则主要指的是一种心理学或社会学上失调的自我判断，而“患病”则主要指的是对一个人处于疾病和（或）病患状态的社会判断。

也就是说，在临床疾病之外还存在以下两种情况：一是自感不适而主动就诊但经临床检查并无病理异常；二是实际已发生病理异常但因各种原因并未进行临床诊治。学术界一般分别称之为“功能性病患”和“前临床疾病”：“功能性病患是没有医学分类学上的特定的‘疾病’，但有不适感，自以为异常，但在临床检查时却可能查不出任何病理改变……前临床疾病是有了疾病，但尚无临床症状，尚无自我不适的感觉，自以为是正常的，但在进行医学检查（特别是专门用于早期发现某些疾病的敏感的专门检查）时，却可能确诊出特定的疾病来”（恰范特等，1987）。简言之，疾病主要涵盖的是临床疾病和前临床疾病两大类型，而病患则主要指的是临床疾病和功能性病患的总和。

显然，按照上面的划分，国家卫计委每年发布的就诊量数据反映的仅是临床疾病和一部分功能性病患的情况——这些数据既没有包括全部疾病，也没有包括全部病患。实际上，这种划分本身也并不具有绝对的客观性，因为它带有非常明显的“临床医学中心主义”色彩。但无论如何，这些数据仅是对人们到医疗卫生机构就诊的描述统计。一般来说，人们往往将个体的“不适感”当作其就诊行为的直接原因，但如果个体并未将这种不适感纳入其疾病认知的范畴体系之内，那么这种不适感往往不会转变成为实际的就诊行为。比如，原始思维往往将这种不适感归咎于神灵或鬼怪等超自然的神秘力量的作用（布留尔，2011）。尽管人们的就诊行为往往受到个体对疾病认知的直接影响，但由于个体对疾病的认知往往受到个体所在的社会团体对疾病的认知的深层影响，因此个体的就诊行为不仅具有个体性，而且还具有明显的社会性。当然，需要说明的是，疾病的社会性并非是对疾病客观性的否定，而是对疾病基本属性的补充。

（二）医改中的国家与乡村

（1）医疗卫生的独特性质

众所周知，医疗卫生事业具有明显的特殊性。这种特殊性主要体现为以下四个方面的内容：正外部性、高度的信息不对称性、过程性和社会性。

首先，医疗卫生服务具有普遍的正外部性。这是与疾病具有普遍的负外部性相对应的一个特征。之所以说是普遍的，是因为有些疾病（传染病）能够人际传播，进而引起社会恐慌，从而具有了外部性；即使是那些不具有传染性的疾病，也会对家庭关系、劳动力素质，进而对经济社会等产生不良的影响。不过，医疗卫生服务并不完全都是严格的公共品。萨缪尔森为公共品和私人品的区分提供了核心的依据。他指出，公共品具有私人物品所不具备的“非竞争性”和“非排他性”两大基本特征。其中，“非竞争性”指的是增加消费者的边际成本为零，即一些人对该产品的消费不影响他人对同一产品的消费，即消费者之间不存在利益上的冲突；而“非排他性”则指的是将那些拒绝为其消费行为付费的消费者排斥在产品的受益范围之外存在主客观的困难。其中，主观困难包括社会观念认为的不应该排他，客观困难则包括不必要排他或排他成本过高。

萨缪尔森的上述主张对医疗卫生产品的性质问题产生了非常深远的影响。一直以来，有不少经济学出身的医改研究者以“排他性”和“竞争性”特征作为分析的理论起点。他们主要是从医疗卫生服务产品的微观产权性质出发，强调医疗卫生服务产品在产权转移的过程中所具有的“竞争性”和“排他性”特征，进而认为医疗卫生服务属于私人品，而非公共产品（陆龙等，1999；郭继强，1994）。但是，由于医疗卫生服务具有显著的外部性，因此，医疗卫生服务属于一种比较特殊（具有社会公益性）的私人品，即“具有社会公益性的经济私人品”（余晖，2014）。在此基础上，国家应该为医疗卫生事业投入财政支持，从而促进这种社会公益性的实现。

其次，高度的信息不对称性是现代医疗卫生事业领域存在的一个最为显著的特征。一般意义上说，现代社会建立在分工基础之上，因此，信息不对称性是一个普遍现象。不过，医疗卫生领域不仅存在信息不对称性，而且这种信息不对称性的程度极高，从而与其他领域也存在的信息不对称性之间有质的差别。“各个领域或多或少存在信息不对称问题，但是很少有领域像医疗卫生领域这样”（李玲，2010）。具体来说，对于自己得了什么病，应该做哪方面的检查，应该吃什么药，应该采取什么预防、控制和治疗措施，以及医生的治疗效果究竟如何等问题，患者的鉴别能力往往十分低下。尤其特别的是，由于生命只有一次，因此，患者往往很难像其他领域的消费者一样可以通过进行多次的重复试探来降低信息的不对称性，这决定了这一领域的高度特殊性。

信息经济学关于医疗卫生基本性质的观点也是医改争论的重要依据。早在1963年，阿罗便发表了一篇后来被称为卫生经济学奠基之作的文章——《不确定性和医疗保健的福利经济学》。在这篇文章里，阿罗指出：卫生领域具有特殊性，这种特殊性来源于这个领域普遍存在的不确定性（吴敬琏，2006）。第一，人们对医疗服务的需求具有非常明显的不确定性，“即它不像食物或衣服的需求那样稳定，而是不规则、不可预测的”；即使有再多收入和资金的人也不能避免疾病。第二，患者对医生的行为具有独特的期望。由于诊疗行为属于产品和生产活动完全相同的商品，病人在获得医疗卫生服务前完全无法检测这些商品，因此在与医生交往的过程中，患者往往会对医生的行为抱有比一般的商品提供者更高的道德期待。患者及社会都认为医生应以患者的福利为目标，而非自利或随意取悦患者。第三，医疗卫生服务的结果具有不确定性。这是因为，当面对高度专业和复杂的医疗知识，患者个人日常经验的作用往往是非常有限的——疾病的痊愈就像疾病的发生一样不可预测。而医生对于病人的身体状况、治疗方案的选择以及相应的结果等方面的信息的掌握远远超过患者。在后来的一篇回应和反思性的文章中，阿罗将这些特征归纳为“信息的不对称性”。第四，医疗卫生服务“供给的质量和数量受到社会非市场力量的强烈影响”。具体来说，一方面，为了保障服务治疗，确保生命安全，医疗行业往往面临着执业许可的限制。限制必然会减少供给，从而增加医疗保健的成本；另一方面，尤其是在医生的教育和培育方面，国家或慈善机构往往会补贴或资助。这种资助往往又会增加供给，降低医疗保健的成本。第五，价格对医生的收益约束十分有限。“有管理的价格表面上的价格刚性极大地低估了价格的实际弹性”。为了确保自己的预期收入，医生往往倾向于按病人收入情况有差别地收费，进而支持按照服务项目收费制而反对预付制。阿罗的研究启发了学界（阿克洛夫、斯彭斯、斯蒂格利茨，2010），他对非对称信息理论和信息经济学等领域的开创做出了非常重要的贡献。

医疗卫生领域具有高度的信息不对称性，这是奠定政府积极介入这个领域的关键。钟东波（2008）认为，公立医院在全球盛行的原因在于“医疗领域是一个全面市场失灵的领域……在市场经济条件下，公立医院是政府为弥补市场缺陷而干预市场，实现特定社会政策目标而建立的一种公共服务机构”，其经济学实质就是“政府作为所有者，从要素市场购买生产要素直接提供产品或服务”。李玲（2010）也认为，高度的信息不对称性是医疗卫生领域的关键特征。正是因为存在着高度不对称的信息，人们对医疗卫生领域的态度也明显不同于对一般商品的态度，即人们在求诊时普遍对医生的谋利动机存在较大的恐惧，进而对医生的行为具有较高的道德期待。这是因为，患者在接受医疗服务的过程中，对医生所可能采取的“供给诱导需求”的行为几乎毫无讨价还价的余地。即在医疗卫生领域，医疗卫生服务提供者占据绝对的优势地位，患者很难像在一般市场上那样行使其“客户权力”。在此背景下，需要由政府或其他有公信力的第三方力量代表民众的诉求和利益积极介入，对医疗卫生服务的供给方（医生）的职业行为进行必要的监控和约束，从而改善医患间权力不对等的格局。

再次，过程性是医疗卫生的一个基本特征。这主要是因为疾病及其所发生的机体始终处于一个动态变化的过程之中。现代病理学认为，“所谓疾病……乃是机体在外界环境的因素作用下，由于其正常机能调节受损而产生的病理过程（局部性和全身性）的复合，这种复合引起一定的、具有相当特征而同时又是动态的临床解剖学现象……疾病是包含着一定组别的病理过程的概念；没有这些过程，疾病就不复存在……疾病是一个复合的、动态的概念，它绝不是症状或症候群的简单总和或偶然的堆积；它把病理过程结合在一起，组成一种完整、特殊、在临床解剖上被描述成所谓病状的东西”（达维多夫斯基，1965）。显然，“疾病并不是什么恒定不变的东西，每一个疾病都有一定的动态。疾病的发展动态是发病机制中最重要的部分……任何疾病都是在一定的时间内发展起来的，并导致某种结局”（阿勃里科索夫、斯特鲁科夫，1957）。我国现代医学先驱张孝骞（1984）指出：“人体是复杂的有机体，经常同不断变化的内外环境作斗争，来维持一定的适应和平衡……疾病的过程就是人体内的功能和致病因素之间充满着矛盾和斗争的过程，而矛盾是不断转化的，这就决定了疾病的复杂性和诊断治疗的难度……对疾病的认识过程是需要一些辨证的知识的……要有正确的临床思维。”我国著名病理学家武忠弼（1999）也曾指出：“疾病是一个极其复杂的过程。在病原因子和机体反应功能的相互作用下，患病机体有关部分的形态结构、代谢和功能都会发生种种改变，这是研究和认识疾病的重要依据。病理学（pathology）的任务就是运用各种方法研究疾病的原因（病因学，ethiology）、在病因作用下疾病发生发展的过程（发病学，pathogenesis）以及机体在疾病过程中的功能、代谢和形态结构的改变（病变，pathological changes），阐明其本质，从而为认识和掌握疾病发生发展的规律，为防治疾病提供必要的理论基础。”我国古代的医学界和思想界对疾病的过程性也有十分深入的认识（姚春鹏，2009；张觉，2006；张仲景，1991；叶天士，2012；任何、林彬，1997；吴鞠通，2016）。

抽象意义的“过程”主要指的是空间上的延伸性和时间上的持续性。疾病显然具有这种时空上的特征，故而可以看作“过程的集合体”。疾病“是由多种因素引起的机体在功能、结构、精神情志等层面对时间推移而产生变化的动态演变过程……‘疾病过程’呈现给人们的首先是疾病在时间意义上的异时连续的演变过程，即疾病信息、状态、现象及其它们的变化……疾病不单单是CT、MRI、B超等现代化诊疗设备诊断下的结局性改变，而是从病因回溯到病机辨证、再到病机衍化的一个动态变化过程。在这个过程中，各个主要责任环节起推动和维持作用，也是治疗和防护的靶点”（齐向华，2014）。因此，利用疾病的过程性特征，可以建立一套从预防到治疗再到预后的一体化的医疗卫生服务模式。

疾病的过程性决定了预防工作在医疗卫生事业中的重要性和优先性。在疾病的发生机制中，“有着一系列相互联系并互相制约的机制在发生作用”，其中的各个环节之间往往有着非常复杂的因果关系——“最初的原因的后果，其本身又是新的后果的原因”，从而“展示出一个复杂分支系统，该系统的各个线段靠着很多环节而联合成一个统一的整体”（阿勃里科索夫、斯特鲁科夫，1957）。而这个系统处于不断运动和发展之中，构成了疾病的生成和演变的基本规律。依据这个规律，“只要对这一系统中的某一个环节予以影响，尤其是在破坏其中很多环节时，那就足以改变疾病的整个经过，或制止住疾病的进行，因此这样一来就会消除疾病发展的必要的发病学前提（即发病机制）”（达维多夫斯基，1965）。

疾病的过程性为预防思想提供了科学的证明。学术界以往对预防的讨论往往是将经济因素作为主要理由，即认为预防能够节约卫生总支出，从而有利于提高社会整体福利。实际上，单单从应对和消除疾病的角度来看，预防也具有十分重要的意义。由于疾病具有过程性，故而对疾病的治疗，即医疗卫生服务的有效性也必须在过程中获得。也正是因此，我国古代的医学思想和医学实践都十分强调无病早防、有病早治的观点（姚春鹏，2009；孙思邈，2013；朱丹溪，2005）。实际上，国外医学界和思想界对于预防也十分重视。其中，对我国现代公共卫生事业的建立产生过重要影响的兰安生有过“一盎司的预防胜过一磅的治疗”的著名论断（马军，2011）。他在北京协和医学院的工作和积极努力吸引并鼓舞了包括陈志潜和杨崇瑞等在内的一大批后来成为我国公共卫生事业重要先驱的知识分子和实务工作者（杨念群，2006）。

最后，疾病或健康与社会的关系十分密切。疾病或健康与社会的关系并不是自明的。在医疗卫生问题尚未构成一个社会问题的时候，即当西欧尚未启动工业化、城市化和现代化的历史进程的时候，疾病和健康主要是私人事务，政府和公共舆论的关注度极低。当时，不仅疾病的治疗主要依靠医生，对疾病成因及健康维系的研究也主要局限在医学领域。在当时主流的医学模式下，疾病主要被视为因微生物的影响而产生的机体结构变化或组织病变，与特定的社会结构与社会文化没有什么关系。进而，治病措施自然也与社会没有多大的关系。

此后，随着西欧产业革命的到来，全社会的生产力和生产关系都发生了巨大的改变。产业革命首先是生产方式的革命，启动了从传统农业国向现代工业国的转变。在这个过程中，城市和工业创造出了更多的非农就业机会，吸引了越来越多的农村人口涌入城市、进入工厂，从而使原本分散的农民集中成为产业工人。从这个意义上说，产业革命也引起了社会生活方式的革命。总之，产业革命不仅推动了经济的快速增长和物质财富的迅速增加，也刺激了人口的大幅增长、社会分工的不断深化和社会交往密度的日益增加。也正是在这个时候，一批医生和医学研究者首先注意到了主流的生物医学模式和单纯的医疗机构或组织在应对疾病时的局限，并且关注到了疾病的成因和治疗之道与社会的紧密关系。

疾病与社会间关系的发现对既有的医学范式及学科体系产生了巨大冲击，促成了社会医学的诞生。在帕拉斯萨斯（张一鸣，1991）、拉马齐尼（甄橙、何丽华，2004）、弗朗克（蓝采风、楼钦元、郭永松，1990）和查德威克（冯娅，2012）等先驱的不懈努力下，疾病与社会的关系越来越得到承认和深化。人们逐渐意识到：社会环境与自然环境一样，都是疾病的成因；社会因素对于治疗疾病和维持健康也具有十分重要的作用。德国医学家纽曼在1847年提出，“医学科学就其内在的固有本性来说乃是一门社会科学，只要这一点还没有在实践中被认识到，我们就不能充分地享有它的益处，就会是虚假的空壳”（转引自恰范特、蔡勇美、刘宗秀等，1987）；而德国病理学家魏尔啸在1848年也提出：“医学是一门社会科学，而政治学不过是宏观意义上的医学”（转引自韩俊红、李森，2012）。

社会医学是致力于“从社会的角度，应用社会科学的理论和方法研究人类健康和疾病的一门医学学科”（卢祖洵，2003），主要“研究社会因素和个体及群体健康和疾病之间的相互作用及其规律，制定相应的社会措施，保护和增进人群的身心健康和社会活动能力，提高生命质量，充分发挥健康的社会功能，提高人群的健康水平”（龚幼龙，2009）。显然，社会医学属于医学的学科范畴，它要回答的是医学的基本问题——健康或疾病是如何可能的？因此，社会在这个学科里仅具有工具性的意义，即是解释疾病或实现健康的手段。与其不同的是，医学社会学属于社会学的学科范畴，它要回答的是社会学的基本问题——社会是如何可能的？在这里，社会本身即是目的，而健康或疾病则处于工具性的地位。

由于健康或疾病与医务人员的关系十分密切，故而早期的医学社会学主要关注医疗职业及其组织现象。美国医生克英泰尔提出。医学社会学“是研究医生作为一类特定的和独立的群体的社会现象的科学；是调查调节医学职业与人类社会关系法则的科学；它探讨医学职业和人类社会的结构和二者目前的状态，以及文明的进程如何影响了它们和与之相关的一切”（转引自沃林斯基，1992）；即“把医师本身作为特定群体的社会现象来加以研究的科学，是从总体上研究医疗职业和人类社会关系的科学”（转引自蓝采风、楼钦元、郭永松，1990）。此后，美国医学社会学的研究对象逐渐从医疗职业及组织拓展到了医患双方的社会行为，从而大大丰富了医学社会学的内涵。最终，帕森斯为医学社会学提出了“病人角色”这一重要概念。他认为，在疾病和健康状态下，个人的社会规定性（个人与社会关系）往往存在着非常明显的差异性；由此他提出了“病人角色是一种社会角色”的观点，并通过美国的价值观和社会结构两个层面归纳出了这种角色所（应）包含的四个内涵：“一是病人可以从常态的社会角色中解脱出来；二是病人对于其陷入的疾病状态是没有责任的；三是病人应该努力使自己痊愈；四是病人应该寻求在技术方面的可靠帮助，通常应该找医生诊治，且应与医生合作。”（转引自蓝采风、楼钦元、郭永松，1990）显然，帕森斯关于病人角色的内涵的概括具有非常明显的功能主义倾向，它不仅具有十分深刻的理论价值，而且具有非常重要的学科意义——在以研究“病之人”为中心的医学社会学和以研究“人之病”为中心的社会医学之间划分出了一条清晰的界限，从而将作为一门社会科学的医学社会学和作为一门医学学科的社会医学有效地区别开来，真正确立了医学社会学的学科地位。

施特劳斯在1957年的一篇文章里将医学社会学分成“医学的社会学”和“医学中的社会学”两大范畴。其中，医学的社会学是对医学的社会学研究，“侧重于分析某些因素，如组织结构、角色关系、价值体系和医学作为一个行为体系，它的形式和功能”，比较适合职业社会学家来开展研究；而医学中的社会学则是指社会医学或社会病理学，它主要研究疾病的生态学、病因学、健康和疾病的行为模式等，“把许多学科的概念、技巧和人员综合起来进行协作性的科研和教学”，即试图采用社会学的方法和理论去解决一些医学相关问题，这类活动显然更加适合专业的医务人员来开展研究（沃林斯基，1992）。但在实际中，人们并不会特别去做这样的区分，正如考克汉姆所言：“当代的医学社会学家不在乎他的工作是属于医学的社会学，还是医学中的社会学，他深为关心的是他的工作能否增进对社会因素和健康之间异常复杂的关系的理解”（沃林斯基，1992）。

疾病的社会性可以从以下两个方面体现出来：首先，疾病的成因和防治均与社会因素存在非常紧密的关系。社会因素既是产生疾病的重要原因，也是防治疾病的重要手段。现代病理学早已发现：“任何机体都和外界环境构成不可分割的统一。机体不断适应着外界环境的改变。社会环境的特性具有极为重要的作用……在许多人体疾病的发生和发展中，起决定性作用的与其说是生物性因素，还不如说是社会性因素。一定的社会制度对许多疾病的发生可以起着巨大的影响……社会性因素在疾病病因学中所起的特殊作用在于这些因素可对纯生物学的规律给以决定性的影响。”（阿勃里科索夫、斯特鲁科夫，1957）其次，围绕着疾病所开展的医疗卫生相关活动也无不体现了社会性。它不仅体现在前已提及的就诊行为背后所反映的社会文化因素，而且体现在病人与医生所进行的密切互动的过程之中。在这个互动的过程中，一方面，作为社会组织的医疗卫生机构、作为社会职业的医生和作为社会角色的病人等构成要素具有鲜明的社会性；另一方面，这种互动本身不仅是两个个体之间的互动，同时也是两个角色的互动，并与更大层面的社会因素具有密切关联。也就是说，对于疾病和医疗卫生的基本性质而言，不管是实质层面（这是社会医学的研究内容），还是形式层面（这是狭义的医学社会学的研究内容），都具有典型的社会性。

社会性既可以是文化价值层面，也可以是社会关系及结构层面，但无论从哪个层面来看，它都意味着，疾病的防治和医疗卫生服务的开展离不开供给者（医生）和需求者（患者）两方面的积极性，即需要相关方的共同参与和积极配合，才有可能真正实现预期的行为目标。正是由于医疗卫生具有的社会性，它内在地要求国家的医疗卫生政策必须能够对医患双方都进行有效的激励。

在学界关于人类疾病与其所处的社会结构和社会文化心理等之间的内在关系的研究者中，最值得一提的是凯博文。在其《苦痛与疾病的社会根源——现代中国的抑郁、神经衰弱和病痛》一书中，他试图用“躯体化”[1]这一概念来解释：标准意义上的心理/精神层面的抑郁症是如何变成躯体层面的神经衰弱。20世纪80年代初期，当凯博文来到湖南医学院第二附属医院精神科开展实地医学实践和访谈时，他发现：绝大多数被诊断为神经衰弱的病人，若按照当时国际通行的DSM-3标准应该被诊断为抑郁症；而神经衰弱作为一种疾病类别在美国早已被停止使用，在中国却仍被广泛应用于临床诊断和治疗实践。对此，凯博文认为，这种“误用”行为本身具有深刻的社会文化内涵：中国的病人和医生及医学之所以倾向于用神经衰弱这样一个躯体性的症状表达抑郁症这种精神性疾病，主要是因为其特定的社会文化禀赋（凯博文，2008）。

（2）乡村社会的基本特征

乡村社会的基本特征主要有两个方面，从静态的角度看，表现出“小而散”的基本结构特征；从动态的角度看，表现为快速的流动性特征。

首先，“小而散”是我国农村的基本特征。

根据国家有关部委发布的信息，2015年，我国耕地面积为20.25亿亩；其中农民家庭承包总面积为13.42亿亩；由于该年度我国农村常住人口数为6.03亿，按照该年度我国城乡户均3.10人的平均水平，我们可以初步预计该年我国的农户总数约为1.95亿户。显然，目前我国农村常住人口的人均耕地面积为2.23亩，户均约为6.90亩。需要说明的是，上述农村常住人口并未将1.69亿名的外出农民工涵盖在内（他们因为在外打工而被统计为城镇常住人口），但他们中的绝大多数并未真正在城镇定居，最终会返乡。从这个意义上说，农民总数将大大超过农村常住人口数。因此，农民人均耕地面积显然要低于农村常住人口的人均耕地面积。

除了“小”以外，“散”也是我国农村社会的一个基本特征。根据民政部的统计数据，2015年底，我国的行政村（即村民委员会）共计58.1万个，村民小组共计469.2万个。按照前面提供的农村常住人口总数（6.03亿）和城乡户均人口数（3.10人）计算，平均每个行政村约有1038人、335户，平均每个村民小组约有129人、42户。显然，即使把1.69亿未统计在内的外出农民工也计算进来，上述数据也仅会有微量的增加。“散”主要指的是我国农村人口的居住形态——也是村庄的分布格局，以及建立在此基础上的社会、文化秉性——在总体上具有高度分散的基本特征，这个基本特征主要是相对于人口高度密集的城市而言的。人口的密集程度显然会影响到社会交往的方式和社会秩序的形成，这个观点早在涂尔干（2000）的《社会分工论》中便有过精彩论述。

“小而散”的农村社会基本特征显然不利于包括政府和市场在内的各种现代性因素快速有效地渗透到农村，它甚至造成了现代制度在农村的普遍失灵。其中，有两方面的原因共同促使我国的“三农”问题往往陷入“市场失灵”和“政府失灵”的双重困境之中。一方面，从经济管理体制层面来看，“无论计划还是市场，当这些外来制度面对着高度分散且剩余太少的传统小农经济时，都有交易费用过高的问题；因此才需要由中国特色的制度创新”。另一方面，从政治体制和社会治理层面来看，“无论集权或是民主，当这些政治制度面对高度分散的小农村社制的社会基础时，也都由于交易费用过高而难以有效治理；因此才需要重建以社区自治为主的农村管理体制”（温铁军，2001）。这个观点显然超越了目前主流学术界所秉持的“政府-市场”二元分析框架，将乡村社会基础这个因变量纳入，从现代性与乡村社会对接的角度优化社会政策的运作逻辑。

其次，农村社会具有明显的流动性。

改革开放以后，限制城乡自由的制度藩篱逐渐解除，城乡人财物的流动不再仅仅依靠政府行政手段这一只手。在价格信号的指引下，市场机制日益成为配置各种生产要素的主导机制。自21世纪以来，城乡人口大规模的流动成为一种普遍现象。农村人口大量地向城市涌入。由于受到我国目前的产业结构和经济发展阶段的客观限制，农民进城务工的收入水平往往很难支撑其全家进城以后的生活开支。因此，大多数农民并不是全家进城，而是主要劳动力进城，即大量的青壮年农民进城务工，而他们的父母和妻儿则留守在家，因此，广大中西部农村普遍形成了“以代际分工为基础的半工半耕的家计模式”（贺雪峰，2013）。

与全世界大多数国家存在的“非农即工”的家计模式不同，“半工半耕”是目前我国农村中最普遍的家计模式。这种模式的基本内容是：农民家庭中的一部分成员（青壮年劳动力）进城打工或经商，而另一部分成员（老年人和妇女、儿童等）则在家务农和生活。在这种劳动力配置的格局下，农民家庭拥有务工和务农两笔收入。其中，务工收入一般是货币（现金）形式，主要用于家庭在不同生命周期中的各种大项开支，比如建房、结婚、教育、医疗、创业等；除此之外，还有农民改善生产和生活条件所购买的那些他们没有办法自行生产的产品和服务等。而务农收入一般是非货币（实物）形式，一般是自产自销，维持家庭的日常所需，即在不降低日常生活福利的基础上尽可能地减少货币支出。

从城市化的角度来看，“非农即工”的模式是一种彻底的、一步到位的城市化路径，而“半工半耕”的模式显然是一种不彻底的、两栖式的、来回往复的城市化路径（王海娟，2016）。由于农民进城可能需要家庭中几代人的密切合作和相继努力，即“接力式进城”（张建雷，2017），出现了我国独特的“弹性城市化”模式（王德福，2017）或“发展型半城市化”模式（陈文琼，2016）。

可以说，在半工半耕的基本结构下，中国农民一只脚已经踏进了城市，另一只脚却还深深地扎在农村的泥土里。对这种现象可以有两种理解：一方面，从横向的整个农民群体来看，这个群体的两头（农民中的老人和儿童群体）在农村，而中间（农民中的青年和中年群体）在城市；另一方面，从纵向的农民个体的生命历程来看，也是两头（个人的幼年和老年阶段）在农村，中间（个人的青年和中年阶段）在城市。对于农民来说，“出路”在城市，“退路”却在农村。农民进城的主要目标是为了改善整个家庭的处境，提高家庭的社会经济地位，尤其是对下一代的教育投资、婚姻投资和对上一代的赡养和照料。由此形成了农民工周期性地往返于城乡的两栖流动（“春运”是一个典型）。农民工主要是被中国的非正规经济体系所吸纳，工作的不确定性较大，导致他们换工作的频率普遍较高，进而出现了更加快速而又复杂的人口流动局面。

总之，流动性是目前我国农村社会的一个基本特征，农村人口的大规模向外流动开启了我国农村经济、社会和文化价值等层面的全面变革。人口流动的结果是村庄的开放，这种开放不仅表现在社会关系和社会结构层面，也表现在价值和意识形态层面，并由此带来了我国农村各层面的巨变。因此，与费孝通（2008）在《乡土中国》一书中所描绘的那个既封闭又凝固的“乡土社会”相比，当前的农村已经发生了非常巨大的变化。尽管传统的“乡土性”因素仍然有所体现，但是，它们已经被各种现代性的因素冲击得支离破碎，难以占据主导性的地位。然而，那些与现代社会相匹配的经济、社会和文化等现代要素还没有在农村彻底地建立起来。因此，乡村社会整体上处于一种从传统到现代的变迁或转型的状态之中（王德福，2015）。受到我国国情的影响，这个变迁和转型的时间必然是相当漫长的，这种变迁和转型本身也构成了一种独特的社会形态。本书提出的流动性特征，不仅表征农村人口的变动不居，也表征在这种人口快速流动的大背景下农村社会关系、社会结构和价值文化等层面的流变。

（3）卫生政策与乡村社会

显然，新医改的各项制度或政策在农村场域中的具体实践过程、机制及结果，既会受到医疗卫生事业本身特殊性的重要影响，也会受到农村社会层面的特殊性的重要影响。笔者认为，新医改的实践之所以在农村地区陷入了一定的困境，其根本原因就是没有充分注意到这两个特殊性。因此，在具体如何改进这些政策方面，需要从医疗卫生和乡村社会的特殊性出发进行仔细考量。

在医疗卫生方面，首先，医疗卫生的正外部性特征决定了政府应该对医疗卫生事业进行必要的财政投入。这一点在目前的学术界和政策部门中已经是一个基本的共识，并转化为新医改的具体行动（自新医改启动至今，国家财政8年内累计投入近7万亿元，其中2016年财政预算为1.2万亿元）。不过，在财政投入的具体领域，存在两种不同的主张：一种观点认为应该“补需方”，即对医疗卫生服务的需求方——农民进行财政补助，提高他们看病就诊的支付能力，其中最典型的办法就是建立社会医疗保险制度；另一种观点认为应该“补供方”，即对医疗卫生服务的供给方——医疗卫生机构进行财政投入，减轻医疗卫生机构的财务压力，破除医疗卫生机构及其医务人员的逐利机制，让后者能够安心为人们防病和治病。

其次，医疗卫生的高度信息不对称性决定了政府应该对医疗卫生服务的供给过程进行强有力的干预。杨伟民（2006）认为：虽然在非传染性疾病的防治过程中，患者所消费的服务和药物等均属于可以分割和排他性地使用或享用的私人物品，但由于消费者信息贫乏导致的信息不对称问题普遍存在，如果不对医生的行为加以规范，“医生为了获得更多的经济利益，有可能会提供数量多、质次价高或质量高、价格也高的医疗服务及医药用品，这样的服务结果轻者损害资源的配置效率（患者的花费本可以用作其他方面以获得更多的效用），重者还可能损害直接的生产效率（在有些情况下过度的医疗服务不仅不能增进人的健康，反而会损害人的健康）……医疗服务市场化的结果可能会造成供给方的垄断和基于医疗知识技能的专业权力的滥用”。为此，政府有必要进行“管制性干预”。

最后，医疗卫生的过程性和社会性特征从不同层面体现了医疗卫生事业的本质属性。其中，医疗卫生的过程性决定了预防疾病相对于治疗疾病的优先性。而医疗卫生的社会性则提供了在过程中防治疾病所能利用的社会性资源及其背后的社会病理学机制。具体来说，由于防治疾病的过程也是一个社会交往或社会互动的过程，因此，在这一过程中，不仅要注意调动医务人员的积极性，而且要注意调动患者的内在积极性。除此之外，还要注意在改善社会环境、融洽社会关系、弥合社会冲突、减少社会排斥等方面做出努力。

在乡村社会方面，农村社会的特殊性决定了政策供给在强化政府对医疗卫生的主导权的同时，还要特别注意调动农民的积极性和自主性，尤其是要以农民的实际需要和现实处境为本位，尊重农民的意愿和权利，切不可将政府主导蜕变成官僚本位、官僚作风、专家垄断，进而对农民进行想当然的预设或者要求，并粗暴地进行干预。

小而散的特征要求国家必须对农民进行有效的组织和整合，从而使其有能力接应国家自上而下的政策和资源。过于分散的农民难以形成一致行动的能力，也难以一致地表达真实的需求。在这样的背景下，不管是政府机制还是市场机制，都有可能出现严重的失灵现象。也就是说，要发挥社会机制的作用，首先应将农民有效地“组织起来”，形成与政府和市场对接的能力（贺雪峰，2012）。与此同时，流动性的特征虽然带来了农民收入的大幅度增加，但不仅没有改变农民分散化的基本处境，而且进一步冲击了农村传统的社会整合机制，从而强化了农民的分散性和多元性特征。在这样的背景下，农民更难以通过自身的经济能力和社会关系资源（资本）来解决自己的医疗卫生问题。因此，农村的医疗卫生事业更加离不开政府强有力的支持——这种支持不仅体现在财政投入层面，也体现在要将农民组织起来。新医改以来，国家对农村医疗卫生领域的财政投入大幅度增加，医疗费用农民个人自付的比例已经出现了大幅度的下降趋势。目前，新医改面临的是“最后一公里”难题，即如何将卫生财政投入真正用于减轻农民的医疗卫生负担问题，这显然是一个治理问题，而不是一个单纯的财务技术问题。

在我国，出台政策的往往是上级政府（中央政府和省级政府），而执行政策的往往是基层政府（县乡两级政府），政策对象往往是农民。当上级政府出台的政策与农村的实际情况不相符时，便有可能遭到农民的抵制和不配合，从而给政策的执行带来巨大的阻力，甚至造成政策执行的偏差。然而，在现行体制下，出台政策的上级政府并不一定能够及时发现问题出在政策本身，而往往将政策出现的问题当作基层政府执行政策不力的结果，倾向于进一步强化对基层政府的激励，自上而下地加大对基层政府的行政压力，迫使基层政府在农民并不配合的情况下执行政策，从而造成了政策执行的进一步扭曲和偏差。

上述状况尤其是在面对不同区域的农村时显得更加重要。就我国的政策供给来说，由于我国幅员辽阔，区域差异极大，因此，可能并不存在普遍或绝对不符合某地具体实际的政策，更多的情况是某一政策在某地符合实际，并且取得了比较好的成效，然而并不符合另一地的实际状况，一旦被引介到该地，便有可能出现政策偏差。因此，在我国农村目前还普遍存在较为明显的区域差异的背景下，改革当前过于集中的决策体制，将决策的权力适度下放，或者由各级政府共享，并允许各级地方政府，尤其是基层政府依据当地实际情况开展多样化的政策实验，应该是一个比较契合实际而又更为有效的选择。从这个意义上说，国家政策不应该“一刀切”。尤其是当某些医疗卫生政策在东部沿海地区贯彻落实得比较好的时候，也不宜由上级政府出面，强制性地要求中西部基层复制。

总之，笔者认为，新医改的各种制度内容之所以会在农村地区遭遇到各种各样的困境和问题，主要有两个原因：一是在贯彻政府主导的基本原则过程中，决策权力高度集中在上级政府——尤其是中央和省级政府，从而束缚了地方政府——尤其是基层政府的灵活性和自主性，进而造成了某些并不符合基层当地实际的政策在压力型体制下却不得不硬性执行，最终造成了政策执行的偏差。二是政策的决策没有能够真正体现农民本位的原则，农民的参与性和主体性严重不足，农村社会的差异性在决策中没有得到基本的重视和充分的体现，农民的需求偏好得不到有效的表达和回应。基于此，笔者提出，应该在通过适度下放决策权力的方式完善政府主导的基本原则的同时，着力强调农民在医疗卫生领域中的主体地位，农村的医疗卫生政策要以农民为本位，通过将农民有效地组织起来，形成与自上而下的国家各项医疗卫生政策及资源相对接的能力和平台。

具体而言，上级政府主要负责把握医疗卫生事业的大政方针，并承担主要的财政支出责任；基层政府负责具体的决策和执行，并承担必要的财政支出责任；农民不仅是政策的对象，而且应该是决策的重要参与者。各级政府部门在做具体决策时，应充分吸收和尊重农民的意见和建议，决策者要走出决策大门，走群众路线，问计于民，实现“逆向群众参与”（王绍光，2014），把决策权还给农民，使农民在政府的组织和引导下，实现决策权的共享。由于农民过于分散，其需求偏好往往也呈现多样化的特征，因此需要将农民组织起来，搭建一个将农民自下而上的需求与国家自上而下的政策及资源进行有效对接的公共平台；组织起来的农民能够更好地实现对农村医疗卫生公共资源的有效治理。这与吉登斯（2000）的观点不谋而合，即“共同体（或社区）这一主题是新型政治的根本所在，但它不仅仅是一个抽象的口号。全球化进程的推进使得‘以社区为重点’不仅成为可能，而且变得非常必要，这是因为这一进程产生的向下的压力。重视‘社区’不仅意味着重新找回已经失去的地方团结形式，它还是一种促进街道、城镇和更大范围的地方区域的社会和物质复苏的可行办法”。

（三）个案研究法及其拓展

本书集中考察富县的新医改实践，主要采用的是个案研究法。个案研究的优点在于可操作性强，能够深化对具体问题的本质性认识，即“解剖麻雀”。不过，个案研究者的抱负往往并不在于个案本身，而在于“走出个案”去解释一般，也即从具体的个案中得到一般性的规律和结论。因此，这种方法往往也会遭到方法论上的质疑：个案本身是否具有“代表性”或“典型性”？个案中出现的现象、问题及其背后的机理是否受到个案本身特殊性的影响？个案的特殊性与解释的一般性之间的裂痕如何得到弥合？这是首先需要回答的问题。

对此，费孝通提出了一种颇具“社会工程学”特点的解释：尽管个案并不能代表整体，但我们可以通过对个案的深入分析和多个个案的比较研究去逐渐地接近整体，这是一种现实的可行的研究策略（费孝通，2010）。他认为，“以全盘社会结构的格式作为研究对象，这对象并不能是概然性的，必须是具体的社区，因为联系这各个社会制度的是人们的生活，人们的生活有空间的坐落这就是社区……社区分析的初步工作是在一定时空坐标中去描写出一地方人民所赖以生活的社会结构……第二步工作是比较研究，在比较不同社区的社会结构时，常发现了每个社会结构有它配合的原则，表现出来的结构的形式不一样”（费孝通，2008）。也就是说，通过在多个个案的基础上建构不同类型，可以有效避免个案研究的局限性，最终把握整体。在这里，个案研究构成了整个宏观研究的一个基点，同时也是坚持“科学-实证”研究路径所不可或缺的一个基本步骤。

不过，费孝通的这种科学-实证化的研究进路仍然没有从学理上解决个案研究的代表性和普遍性问题。对此，Edmund进行了质疑：“中国这样广大的国家，个别社区的微观研究能否概括中国国情？”（转引自费孝通，1990）但Edmund忽视了费孝通在同一著作中早已做出的方法论解释：基于具体研究的可行性和实际状况，为了使研究者能够更加深入全面、细致地研究人们的具体生活，有必要将社会调查的范围限定在一个比较小的社会单位之内；值得一提的是，尽管对这种较小的社会单位进行的社会调查所得出的结论并不一定能够适用于其他社会单位或者更大的社会单位，但是，这个基于较小社会单位进行的调查和研究所得出的结论却可以作为研究其他社会单位或者更大的社会单位时一个难得的、可以利用的假设，或比较的对象（费孝通，2010）。实际上，在完成《江村经济》之后不久，费孝通便开始对内地农村进行实地调查，以寻找与江村不同的村庄类型（费孝通、张之毅，2006）。显然，面对这种研究方法上的困境，费孝通主要采取了从个案到类型的过渡策略，即“将单个社区研究的意义主要定位在建立‘地方类型’的贡献上，希望通过积累众多的‘类型’，来反映中国社会结构的总体形态”（卢晖临、李雪，2007）。他曾明确指出：任何事物都是在一定的条件下才能够存在的，当条件相同的时候，就会出现相同的事物，众多相同的事物构成一种类型。当然，同一类型之中的事物并不是完全相同的，因为条件不可能完全相同，而是总会有一些差别，从而形成了事物之间的差别。但这种差别不是本质性的，因此它们仍然构成了同一种类型。基于这个观点，费孝通认为，他与Edmund的焦点分歧在于他关注的并非江村能不能代表中国所有农村的问题，而是江村能否在某些方面代表某类中国农村的问题；或者说，形成江村的条件是否也形成了其他一些农村，从而使它们构成了一种类型？如果承认现实中存在江村这一类型的农村，那么是否还有其他的农村类型？当我们采用比较的方法把各种类型的农村都描述出来以后，也就不再需要把所有农村都一一地加以调查便能够接近于了解整体了。他特别强调逐步和接近这两个限定词，认为正是通过这种从个案到类型的渐进策略才逐步达到了整体（费孝通，1996）。

在《文化的解释》一书中，格尔兹曾提出：“典型的人类学方法，是通过极其广泛地了解鸡毛蒜皮的小事，来着手进行这种广泛的阐释和比较抽象的分析……研究地点不等于研究对象。人类学家不研究乡村（部落、集镇、邻里……）；他们在乡村里做研究……此处理论建设的基本工作不是为抽象的规则编码，而是让深描变得可能，不是超越个案进行概括，而是在个案中进行概括。”（格尔兹，1999）。人们常常将个案的代表性与个案特征的代表性相互混淆。很多时候，学者研究的是个案特征，而不是个案。尽管个案可以是很独特乃至偏离正常的状态，但个案中所体现出的某些特征是具有代表性的（卢晖临、李雪，2007）。显然，个案研究能够丰富我们对相关现象及理论的认识。在此过程中，至关重要的并非个案，而是研究者的价值立场、问题意识和理论准备，它既是研究的出发点，也是研究的最终目标。基于上述观点，罗伯特·尹区分了“分析性概括”与“统计概括”两种类型，并将个案研究归入分析性概括的范畴（卢晖临、李雪，2007）。在分析性概括中，理论具有核心作用：正是因为理论的提出，才为个案研究提供了一个参照对象；进而通过个案研究，又进一步丰富了理论。也就是说，正是因为理论的存在，个案研究才有了目标和意义；而个案研究也正是通过不断地与既有理论进行比照才能不断地逼近对整体的可代表性。

与Edmund等人主要是在西方社会科学研究的既有理论传统（即科学-实证主义传统与人文-解释主义传统）内进行反思和解构不同，贺雪峰基于对中国社会科学研究本身的反思回答了个案研究的代表性问题。他认为，在讨论个案研究的代表性问题时，首先需要回答的是“为了谁的代表性”问题——需要对社会科学研究的目的进行反思，这是根本性问题；然后才是在上述问题的基础上，明确个案研究是通过什么样的机制才具有了代表性，这是技术性问题。贺雪峰认为，社会科学研究总是有它自己的目的，与西方社会科学研究在形式上追求普遍性的、一般性的、超时空的客观规律不同，中国的社会科学研究主要致力于认识和理解中国社会，进而改造中国社会，因而具有非常明确的实践取向。贺雪峰曾明确指出：就所关心的基本问题或者所追求的最终目标来看，费孝通与Edmund之间存在着非常明显的区别。费孝通考察农村的主要目的是要找到改造中国社会的办法，其中认识农村只是手段，改造中国社会才是最终的目的（贺雪峰，2007）。

实际上，在《江村经济》一书中费孝通（2010）便已提出：因为中国再也承担不起因失误而损耗任何财富和能量，因此，这个国家越来越迫切地需要这种通过一个比较完整的切片进行个案研究的方式所形成的对整个中国社会文化变迁及其动力与问题的相关知识，这些相关知识能够比较切实地反映出民众目前的实际状况，而依靠这些实际状况而生发的一些尝试性的判断能够帮助国家制定出更加切合当前实际的政策，从而改善民众的处境。这显然不应归入哲学式的思考，更不应纳入学院派的思想之争。在回应Edmund所提出的方法论质疑时，他犀利地反驳道：在西方人类学界，确实有一些学者将这个学科作为表演个人才华的一个舞台，或是对个人智力的一种操练或游戏，甚至是一种生活中的消遣，这样的动机并不必然会引起他人的反感，因为在一个富裕而又竞争激烈的社会之中，当个人的生存和社会地位已经有了保障以后，以这个学科来消磨时间、表现才能或操练智力，无疑是一种悠然自得的人生。但对于费孝通来说，他缺乏如此对待这门学科的条件，否则他也走不上这条路子；而且即便走上了，也不会觉得内心愉悦。因为他是出生于20世纪初的中国人，正值社会剧变和国家危急时刻。正是从这种实际状况出发，他才放弃了起初的医学，转而攻读社会人类学。因为这个学科更能帮助他学到一些认识并最终改造中国的观点和方法。也就是说，他学习社会人类学是有明确动机的，是有所为而为的。因此，如果真如Edmund所言——中国人研究自己的社会并不能够真正地认识中国社会，那么，他在当初便不会转入社会人类学领域；而且，即使最初不慎转入进来，也会因为实现不了自己的目标而早就改行了（费孝通，1996）。由此来看，与Edmund所秉持的“为了学术而做学术”或“为了研究而做研究”的目标不同，费孝通是把学术研究当作改变现状、推动社会进步的一个工具或手段。对费孝通而言，世界上并没有哪种工具是绝对完美的，个案研究方法虽不完美，却是一种相对可行的、可积累的，并能逐渐接近理想目标的一种工具。这是一种非常现实主义的研究方法。

然而，费孝通的类型研究方法仍然存在一定的问题。具体来说，一个村庄究竟通过什么样的方式才得以上升成为一种类型？显然，在这个上升的过程中，存在着逻辑和事实的双重断裂。也正是因为这个原因，在费孝通等人的基础上，贺雪峰（2007）提出了区域比较方法，即将一个村庄拓展到一个区域，然后将区域类型化，并最终进行区域比较，从而解决个案研究的代表性问题。他认为，当确定了农村个案调查的目的是服务于理解和认识国家自上而下、自外而内的政策在农村的具体实践、机制及后果的目标以后，可以通过多个案的深度调研并进行区域上的比较，来解决个案的代表性困境。由于农村政策基础研究的主要目的是为国家制定具体的农村政策服务，因此这种调查的重点及相应的调查报告的书写方式，便不能与通常意义上的社会人类学一样以民族志为核心，而是要以国家自上而下的政策在农村中的具体实践过程、结果及其相关因素作为调查和写作的核心内容。进而，由于政策不只是在一村一地实践，故而考察同一政策在不同村庄或地区的实践过程、机制及后果，然后进行比较，就会形成具有明显区域特征的研究成果，从而能够真正使个案也具有更加可靠的代表性。

贺雪峰（2007）认为，在同一区域内，不仅地方政府的行政资源和行政方式是一样的，而且当地的经济社会文化的相似性也很大。由于共享这两大因素，区域内的政策实践过程及结果往往也具有相似性。这种区域的相似性构成了超出个案村庄的普遍性。当然，在同一个区域内，尽管不同村庄的实践相差不多，但也存在特殊性，也有好中差、先进与落后之分，因此，在撰写以个案调查为基础的村治模式报告时，还必须要对其中与区域相似性不符之处做出说明，从而反映出区域的一般性。剔除掉个案村庄中的特殊性，也就为个案所在的区域所具有的一般性提供了空间。显然，从个案调查上升到区域比较，需要经过两个步骤：首先需要开展具有深度的个案调查，并撰写出以此为基础的村治模式报告，详细说明自上而下的政策在个案村庄中的实践过程、机制和结果；其次是要将个案材料放回到区域之中，考察其中哪些是与区域常规中不同的，哪些是区域常规中普遍的。由于是在区域的范围内进行个案调查和研究，因此，个案相对于区域而言的特殊性和一般性便可以清晰地呈现，从而敏锐地发现那些仅仅局限于个案范围之内开展个案调查所不容易发现的议题。这种个案调查也是对区域的考察，要在区域内形成互动；与此相应的村治模式报告也必然是开放的、容许批评和讨论并因此不断修正和完善的。它看起来是对某个村的个案调查，但它的主题却是某个区域的村治模式。继而，通过对这些建构出来的不同区域的村治模式进行比较，便能够逐渐勾勒出整个中国农村政策实践的图景，形成一个具有真正普遍性的理论框架和体系，最终提高我国农村政策的制定质量及其实践的绩效。

本书正是在上述方法论的指引下进行的研究。当然，这里的研究仅仅是笔者学术研究生涯的一个起点。选择从个案切入，更多的是出于研究的可行性和操作性的考虑。在具体的个案分析过程中，只要在心态上保持开放，去除执念，便能在不断的接纳和试错中，从局部把握整体，从个案理解全部。在以后的学术研究中，这个个案便构成了研究的抓手和参照的对象，从而帮助笔者开展更多的个案研究。最终通过多个深度个案研究的积累，逐步逼近真实世界的内在逻辑。

（四）田野工作的主要历程

在基本确定了本书的研究领域以后，自2015年3月开始，笔者先后在湖北宜都和长阳、湖南麻阳和新晃、浙江宁海等地开展了相关调研。令笔者意外的是，“东西中国”的区域差异在农村医疗卫生事业状况方面的影响似乎并不明显。这个现象促使笔者思考：高度统一和一致的制度在面对全国各地的具体实际时，普遍性地出现了某些问题和困境。笔者认为，首先应从全国农村的整体视角出发，考察新医改在农村中的实践问题，而区域差异的视角则应该暂时放下，留待以后做进一步深化。因此，本书仅仅是笔者在该领域研究的一个开始。

在经历了初步的文献阅读以后，笔者从2015年10月开始，正式进入本研究的专题调查阶段。富县是广西壮族自治区鹤市下辖的一个县。笔者之所以选择这个县，主要有以下三个原因：第一，入场的便利性。由于笔者所在的研究机构与当地政府有密切的合作，借用这个关系能够更加顺利地入场，从而开展田野调查。从2015年10月开始，通过当地组织部门的介绍和正式任命，笔者在富县卫计局挂职局长助理。这样一个身份有助于笔者得到当地各级行政部门和事业单位，尤其是县级卫生行政部门，县、乡、村三级医疗卫生机构，乡、村两级基层组织的积极配合。第二，富县具有较好的代表性和典型性。这一点将会在接下来对富县基本情况的具体介绍中加以说明。第三，笔者之所以不选择更加便利的家乡，是为了避免个人社会关系的因素对调查和思考产生直接的干扰。当然，这种干扰是不可能不存在的。把家乡作为调研点，势必受到这种干扰，而在与家乡基本状况相似却又相对脱离个人的社会关系网络中，既能帮助笔者保持调研和思考时的独立性，又能够在必要的时候利用家乡的资源和知识。总的来说，促使笔者选择这个县做田野调查最主要的原因有两个，即富县本身所具有的代表性和笔者入场的方便性。

富县地处桂东边缘，山多地少。下辖12个乡镇（9镇和3乡），18个社区居委会，137个行政村，2267个村民小组，853个自然村。截至2015年底，全县总人口数有33.22万，其中农业人口28.1万人，占总人口的84.59%。全县常住人口为26.6万人，由于该县几乎没有什么外来人口，因此可以推断全县外出务工的总人数大约是6.62万人，约占全县总人口的19.93%。在全县的常住人口中，城镇常住人口为9.82万人，城镇化率为36.92%。富县是一个典型的南方宗族型地区，农民以血缘关系为基本的社会关系纽带，同姓聚族而居，形成了一个个单姓的或某一姓氏占绝大多数的自然村落。不过，这些自然村落一般比较小，难以形成一个行政村的规模，因此，一个行政村往往包含多个自然村，有多个姓氏。由此，地缘关系是当地一种非常重要的社会关系纽带。

一般来说，医疗卫生事业与政府财政有密切的关系。截至2015年，全县财政总收入为249093万元。其中，公共财政预算收入为30011万元，仅占全县财政总收入的12.05%；转移支付收入为182839万元（其中，一般性转移支付补助收入为118630万元，专项转移支付收入为64209万元），约占全县财政总收入的73.40%。由此可见，全县的财政收入主要依靠的是自上而下的财政转移支付。同年，全县财政总支出233400万元。其中，一般公共预算支出226776万元，占全县财政总支出的97.16%。一般公共预算支出共有20项，其中，医疗卫生支出位居第三，支出金额为23618万元，财政支出结构与中西部地区相同。总体来看，富县的财政收支状况与大部分中西部地区农业县基本一致，具有比较好的代表性。

当地农民的收入结构也有很好的代表性。调查发现，富县绝大多数农民家庭的收入结构包括务工收入和务农收入两部分，且形成了与全国绝大多数农村一样的“以代际分工为基础的半工半耕的家计收入模式”（贺雪峰，2013）。具体而言，农民家庭中的青壮年劳动力大都外出务工，外出的地点一般是珠三角地区和省、市、县各级经济中心区域。农民家庭中的中老年人则主要在家务农，种植水稻、果树、蔬菜、林木、烤烟等是当地主要的农业生产类型；在农业生产之余，留守在家的中老年人往往也会在县域内以及周边地区打零工，主要的工种是建筑工，如建房子、修路等。当家里的农业生产负担过重，时间较为紧张时，外出务工的青壮年劳动力也有可能临时返乡，帮助家里完成农业生产的任务，然后再外出务工。由于农民工的收入相对有限，难以负担其全家进城的开支，因此，绝大多数外出务工的青壮年农民都将自己的孩子留在了家里，交给中老年人照料。由此可知，村庄仍然是农民生产和生活的重要场所。

正是考虑到富县能够较好地代表全国中西部地区，以及入场的方便和顺利，笔者才最终决定以该县作为本研究的田野地点。笔者的问题意识是观察自上而下的新医改在农村的具体实践、机制及结果，并分析其中的问题。基于上述田野历程，笔者在本书的撰写过程中主要使用了以下三种资料。

第一，文本材料。从中央到地方再到基层县、乡、村三级与农村医疗卫生事业（包括新医改事务）相关的政策文件、规章制度、汇报材料、数据资料等。具体包括以下两种类型：一是档案资料，如国家级、省级、市级、县级的卫生史料（卫生史、卫生志等），县志、镇志、村史，以及相关的文史资料等；二是政府相关文件和规章制度，主要是改革开放以来尤其是新医改以来，各级政府出台的与农村医疗卫生领域相关的政策文件和规章制度，同时也包括各级医疗卫生机构出台的相关文件和规章制度。这些历史性的材料和制度性的文件能够帮助笔者搭建起关于富县医疗卫生事业发展的基本历程和框架。

第二，访谈材料和参与式观察的材料。在开展田野工作期间，笔者比较全面地对农村医疗卫生事业相关的机构和工作人员进行了观察和访谈，获得了丰富的口述材料和观察体验。这些被观察或被访人员主要来自以下两条线索：一是医疗卫生服务的管理方和需求方，即市、县两级党政部门中与医疗卫生事业及新医改等事务相关的行政单位（主要有卫计局、财政局、发改局、人社局、编制办、组织部、政府办等）、乡镇政府、村委会、村民小组中的现任和离退休干部，以及普通村民；二是医疗卫生服务供给方，即县、乡、村三级医疗卫生机构的工作人员，个体诊所医生，退休医生、“民间医生”等。这些访谈材料和参与式观察的材料一方面能够帮助笔者印证收集到的文本材料；另一方面也能够为笔者的研究提供思路和灵感。

第三，其他相关材料。主要包括三种类型，一是笔者在此前的调研中获得的相关资料；二是笔者所在的研究机构的其他研究人员的相关资料；三是网络媒体、报纸、杂志和著作中提供的相关材料，其中既包括与医疗卫生相关的材料，也包括与富县相关的材料。尽管这些资料比较零碎，但也有三个不可忽视的价值：一是能够丰富和深化笔者对研究主题和研究地点的认识；二是为不同个案之间的比较提供了基础条件；三是在比较中发现异同，进而激发出更多的灵感。

由于本书主要考察的是新医改在富县的实践过程、机制和结果，并试图提出建设性改进方案，因此，笔者将以文本材料为主，以访谈、观察及其他材料为辅。