第一节 开心散治疗精神失常案

姓名：张某。性别：男。年龄：34岁。

初诊（2019年10月26日）

主诉：间断性抽搐20天，加重6天。

现病史：患者20天前因酗酒后出现间断性抽搐，未治疗。近6天抽搐加重，为求中医治疗来诊。

刻下症：间断抽搐，每天发作2～3次，多次情绪激动时晕厥，四肢僵硬，受刺激时语言不清、神志恍惚，精神不振，常随地大小便，行为举止反常，走路时向一侧倾斜，常出现幻觉，舌红苔黄腻，脉弦滑数有力。

西医诊断：抽搐。

中医诊断：郁证（气郁化火夹痰证）。

治法：清心解郁。

方药：开心散。

人工麝香0.5g，牛黄2g，冰片2g，硼砂2g，朱砂2g。1剂。

煎服方法：1次1剂，凉水冲服。

二诊（2019年10月27日）

口服上方后，其母亲自诉上述症状明显改善，行为基本正常，语言清晰，随地大小便消失，无摔倒，舌红苔黄腻，脉弦滑略数。

方药：

1.开心散

人工麝香0.5g，牛黄2g，冰片2g，硼砂2g，朱砂2g。2剂，备用。

2.解郁清心汤

龙骨20g，牡蛎20g，生地黄15g，石菖蒲20g，郁金15g，香附10g，柴胡10g，黄连8g，竹叶6g，羚羊角粉2g（冲），朱砂1g（冲），瓜蒌30g，枳实15g。7剂。

煎服方法：每剂药，水煎两次，共取汁300mL，日1剂，每次150mL分服。

三诊（2019年11月7日）

服上方后情绪稳定，明显好转，无胡言乱语，基本如常人，舌红苔黄稍腻，脉滑略数。

方药：解郁清心汤。

龙骨20g，牡蛎20g，生地黄15g，石菖蒲20g，郁金15g，香附10g，柴胡10g，黄连8g，竹叶6g，羚羊角粉2g（冲），朱砂1g（冲），当归20g，黄芪50g，鸡血藤30g，白芍30g。10剂。

煎服方法：每剂药，水煎两次，共取汁300mL，日1剂，每次150mL。

随访（2019年11月14日）

打电话随访，母亲叙述患者再无异常行为，如同常人。

【师徒评案】

学生：老师，为什么用开心散不用百合地黄汤？

老师：二者在病因病机、治法治则和脉象上是有区别的。病因病机方面，百合地黄汤主要治疗阴虚燥热证，妇人一般多见，与临床医学的神经官能症、更年期综合征、抑郁症颇为相近；开心散则是治疗郁热攻心的郁证，与西医学抑郁型的精神分裂症近似。治法治则方面，《金匮要略》中百合病应用百合地黄汤治疗，其治法为滋阴清热，生津除烦，多用于女性；开心散则为清心、开窍、除烦。脉象上，百合地黄汤证多为细数脉，开心散证脉为数而有力的脉象。这个开心散为我家祖传方剂。因此，两个方剂治疗不同的病证，这个患者是不可以用百合地黄汤的。

学生：老师，既然百合地黄汤可以治疗百合病（阴虚证），那么在治疗更年期综合征方面，请问百合地黄汤和麦味地黄汤的区别是什么呢？

老师：两个方剂所主皆为阴虚证，上面我已经讲述了百合地黄汤证的辨证，而麦味地黄汤证为肾阴亏虚证。二者在症状上也有差异，其中百合地黄汤的主治症状是：心烦、欲哭、神志恍惚、意欲饮食复不能食、时而欲食、欲不能行、口苦、小便热、舌红少苔、脉微细；麦味地黄汤的症状为患者烘热汗出、腰膝酸软、心烦、口干、睡眠差、舌红少苔或无苔、脉细数。脉象上麦味地黄汤证较百合地黄汤证脉细更明显些。

学生：老师，您在治疗这类疾病的时候，我们看到一般1剂药即可显效，随后您再使用解郁清心汤或肝郁行滞汤治疗，我想问一下，这两个方剂使用的时机怎么去把握？

老师：两个方在治法治则和脉象上是不同的。治法治则上：肝郁行滞汤作用是疏肝解郁，活血化瘀；解郁清心汤主要是解郁清热，患者血瘀不明显。脉象上：肝郁行滞汤所主的脉象多为弦脉，解郁清心汤所主的脉象则是数脉。这个区别比较好把握。我们诊病一定要体会脉，脉很重要，再结合其他诊法综合来诊疗疾病。

学生：开心散为什么用无根水冲服？

老师：使用无根水也是祖辈留下来的办法，无根水性凉，开心散中朱砂里面含有汞，不宜入汤剂，一般入丸散。目前不强调用无根水，就是一般的凉水就可以，切记不可以用热水冲。

学生：老师，这个开心散用连续服用吗？最多可以用几天？

老师：开心散一般临时服用。必要时可以连续服用2～3天。

学生：患者是在酗酒20天后出现的症状，是否可以加用保和汤之类的消食化积的方剂和药物？

老师：保和汤可以用来治疗食积伤脾出现的症状，表现为打嗝、口气重、大便干、胃胀等。该患者由于大量饮酒，饮食过于油腻，助湿伤脾，脾失运化，加上情绪刺激，郁而化火而成湿热之证，所以用保和汤也是可以的。

学生：老师，保和汤证应该是什么脉呢？胃胀的患者您有时候也用气滞伤食方，两者脉象又有什么区别呢？

老师：保和汤所主的脉象为滑实脉。气滞伤食方引起胃部不适的病因主要是气滞伤食，所以对应的脉象应为弦滑脉。

【传承心得体会】

精神失常在中医隶属于郁证，是由于情志不舒、气机郁滞所引起的一类病证。本病在临床医学中常用激素治疗，而且服药时间长，很难治愈。中医有着自己独特的辨证理论特色。服药周期短，疗效好。本患者为青年男性，因受精神刺激加之醉酒，日久发病。

《灵枢·口问》中说：“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇。”《临证指南医案·郁证》曰：“郁则气滞，气滞久则必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久延血分，延及郁劳沉疴。”情绪失常日久诱发本病，治疗上先用“开心散”，清心、开窍、醒神，为治疗大法。

本方为老师家祖传方剂，由五味药组成，近几日有很多此类患者服用本方，在诊室即可服用。亲眼见患者服药后不到半小时起效，患者自述胸闷明显好转，心中凉感、舒服。也有的患者整夜不眠，服药当晚可以入睡。还有个别失眠患者可睡至次日九点。本病例赵老先是用一剂开心散，二诊改用解郁清心汤加瓜蒌、枳实。因患者有饮酒史，舌红苔黄腻，脉弦滑数，加用瓜蒌、枳实，取其宽胸、理气、化痰之功。三诊时症状明显好转，舌红苔黄稍腻，脉弦滑略数，效不更方，在此基础上加补益气血之当归、黄芪、鸡血藤、白芍，防止气郁日久损伤气血，对患者日后随访已如常人。

通过本案例的学习，深深地体会到整体观念贯穿始终，辨证施治主导诊治。赵老最后方剂中加的当归、黄芪、鸡血藤、白芍，旨在防止热去虚来，是未病先防的上工之法。