第三节 五淋散治愈输尿管结石案

姓名：崔某。性别：女。年龄：58岁。

初诊（2008年9月11日）

主诉：腰部疼痛1天，加重，伴小腹部绞痛3小时。

现病史：患者于1天前在家中做家务时突然出现腰部疼痛，自认为做家务时不慎将腰部扭伤，遂在家中休息。近1天内多次口服止痛药后，腰痛症状未见缓解。3小时前上述症状再次加重，同时伴有小腹部绞痛，家属将其送至当地市医院就诊，查腰椎CT：腰4～5、腰5～骶1椎间盘突出，双肾内可见高密度影，考虑肾结石可能。遂查泌尿系彩超提示双侧输尿管上端结石伴积水（梗阻部位位于肾门1.5cm处，扩张6mm），右肾结石，左肾结石。建议住院手术治疗，患者拒绝手术，为缓解疼痛、减轻痛苦，给予阿托品、度冷丁肌内注射后，疼痛略有缓解。患者及家属为求中医保守治疗，遂辗转至赵老门诊就诊。

刻下症：腰痛，小腹坠胀绞痛，心烦，躁动，口黏腻不爽，二便未排。

查体：肾部叩击痛（+），余未见异常。舌红，苔薄黄腻，脉弦数。

西医诊断：泌尿系统结石。

中医诊断：淋证，石淋（湿热型）。

治法：清热通淋，止痛。

方药：五淋散加味。

当归15g，雄黄10g，海金沙25g，木香10g，牛膝20g，大黄15g。3剂。

服法：研磨成极细粉，装入1g规格的胶囊中（体格大、壮实者一次口服5粒，体格小、偏瘦者一次口服3粒），日1次口服。

二诊（2008年9月12日）

服上方1次后，患者腰痛明显减轻，但是尿中有血尿，考虑结石排出时损伤尿道所致，故嘱患者继续服用。

三诊（2008年9月13日）

患者已经服药2次，腰痛不明显，小便黄，故复查泌尿系彩超提示双肾及输尿管未见结石。并复查肾功能及尿常规结果均正常，嘱患者停药，在家中休息。

半年后随访，患者肾结石未再复发，且各项理化检查均正常。

【师徒评案】

学生：老师，我注意到您给患者开的方中有雄黄这一味药，您能具体说一下，该药在方中的作用吗？

老师：这是一个经验方，在方中应用雄黄主要是应用其辛温药性特点。雄黄味辛，性温，辛能散结滞，温能通行气血，像这种病就是个不通的问题，不通则痛，结石阻滞，造成输尿管堵塞及周围血管肌肉痉挛疼痛，得辛则结石不再结聚，得温局部气血得以运行，血管及肌肉不再痉挛。结石在药物的作用下，自然排出，病自然而愈。同时大家也要明白一点，雄黄这味药不仅能外用还能内服，比如像安宫牛黄丸、牛黄解毒丸以及儿科常用中成药至宝丹、小儿惊风七厘散等都含有雄黄。内服时主要注意频次的问题，患者不可长久应用，用量可以大，像五淋散中我就用了10g的量，但是患者吃了1～2次病就好了，药就停了，再加上方中佐以清热泻下之药，减轻了药物在体内蓄积的问题，规避了风险，这也是我在临床中总结发现的。

学生：老师，患者服药后腰痛症状明显缓解，您能具体说一下本方的应用对象及注意事项吗？

老师：这个方子主要针对的就是泌尿系结石，对输尿管结石作用效果明显，像对胆结石等效果则不显著。方中雄黄、海金沙消石散结，为君；大黄泻下通利二便，引导结石向下排出，为臣；当归、牛膝活血化瘀，更能引药下行，为佐；木香行气行血，推动诸药直击病灶，邪去正安，病除而愈。同时提醒大家，服用这个方子有时会出现恶心、腹泻等症状，所以对于体质弱的患者要稍微减轻其用量。

学生：老师，您认为哪些体质的人易患肾结石，如何预防肾结石反复发生？

老师：在临床中我发现像易患结石的患者大多数代谢都不好，并有饮酒的不良嗜好，其中以饮用啤酒者最为多见。酒性温热，喜饮酒之人，体内必然生湿生热，像啤酒更易加重湿邪的产生，湿热蕴结于下焦，尿液煎熬日久则为石。轻时形成的沙粒样结石可随尿液的增多而排出。重时，形成大的结石集聚肾及膀胱中，随时可能卡住尿道，出现危险。所以，易患肾结石的患者一定要减少啤酒等湿热之品的摄入，饮食有节，起居有常，人体才会有更好的代谢，免于疾患。

【传承心得体会】

本案特点：①患者为中年女性，急性起病；②西医诊断明确，保守治疗无效；③运用中医保守口服中药1次症状明显减轻，服用2次结石排出，疾病而愈。

泌尿系结石是泌尿科的常见病、多发病，其中以输尿管结石最为常见，输尿管结石不仅影响了人们的生活质量，严重者甚至会导致患者出现肾衰竭、尿毒症以及败血症等并发症，威胁着患者的生命健康。临床上对于输尿管结石的治疗主要采用手术为主，包括腹腔镜下手术等，其具有微创性等优点，被广泛用于输尿管结石的治疗中。但是此病的复发率较高，且患者有时不愿接受手术。赵老治疗此病时运用五淋散口服1～2次便获得良效。

赵老认为通淋排石是治疗泌尿系结石的总则，湿热蕴结是结石形成和复发的主因。正如清·尤在泾所著《金匮翼·诸淋》中提出了诸淋的区别并非绝对，往往与病程有关的观点：“初则热淋、血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏如沙如石也。”但同时讲到此类患者若只注重排除结石，则遇湿热未清时，结石仍将卷土重来，故强调在辨证诊治和预防时多注重清热利湿，也嘱托患者将生活节奏和饮食习惯做到“法于阴阳，和于术数”。

赵老强调运用五淋散时，要坚持辨证施治，掌握关键病机，分清主次，灵活变通，运用得当，才见效快捷。