第二节　皮肤组织病理的规范化

笔者虽然从事皮肤病理诊断时间不长，有10年余。曾在英国圣托马斯医院作访问学者1年，其间接受了国际上权威机构和专家的培训和熏陶。2010年参加在德国法兰克福的国际皮肤病理资格考试（ICPD-UEMS）并通过。参加过多届皮肤病理会议和皮肤科年会，通过国内外对比和反思发现，虽然我国有许多的可敬老一辈皮肤病理教授和知名专家，但整体来说，我国的皮肤病理领域在一些方面包括诊断医师水平、标本的标记、诊断思维、报告书写方面参差不齐，欠规范化。以下就这几方面稍作展开论述。

一、诊断医师水平

我国目前从事皮肤病理诊断的医师初步估计可能在600名左右，水平差异非常大，有长期从事皮肤病理诊断的一线城市的专家，也有初入皮肤病理的年轻医师。如何判断一个医师是否有水平或资格发病理报告？目前我国还没有合法和权威的评判体系。虽然中国医师协会在此方面做了一些尝试，但是还没有标准化、体系化和客观化。因此我国皮肤病理的诊断水平参差不齐。欧洲和美国都有相应的资质考试，而且考题的难易水平相当，具有客观性。

二、标本的标记

国内目前尚未对标本的边缘标记形成规范标准。仅偶尔可见标记的切片。笔者回国后，皮肤外科医师常常打电话要求判断一个基底细胞癌或鳞状细胞癌边缘是否切干净。但因未对标本进行边缘标记，皮肤病理医师不能作出判断。下图（图3-1）很好地说明了标记的重要性。不标记时很难说明标本是斜切还是垂直切，若根据斜切的结果判断肿瘤已切干净，则作出了致命的错误判断，而且不符合规范；标记后若未看到如红色标记，则说明组织被斜切，没有切到标记的物理边缘。看到红色标记后，则说明标本处理没有问题，可以判断肿瘤边缘是否切干净。（图3-2）是一张简单标记的组织病理。如果医师根据（图3-3）或（图3-4）做出肿瘤切除干净的判断，而（图3-5）则显示肿瘤没有切除干净。事实上，（图3-6）显示（图3-5）是来自同一组织的不同切片。这也进一步说明对于肿瘤组织标本要多处取材或切成多块，每个组织都要做成切片，以防漏诊或误诊。

三、诊断思维

可能是因为国外大多看不到临床，所以病理阅片是一种发散思维，对某种改变的判读形成规范，因而出错的概率较低，但其缺点可能是代价较高。比如说，国外在看到镜下真皮内有中性粒细胞的混合性炎细胞浸润，往往同时行PAS、革兰氏染色、抗酸染色，待结果回示后再仔细阅片，早期不花太多时间判断。国内5～6年前各种皮肤科会议常常报告类似的病例，看临床像结核，病理也像结核，给予抗结核治疗1～3个多月，无效，开始考虑真菌感染，PAS染色为阳性；或者是看临床像淋巴瘤，病理也像淋巴瘤，做了大量免疫组化标记，按淋巴瘤治疗，偶然机会发现是麻风或梅毒。国内的优势是能看到临床，但是这种定向思维，有时是弊病。笔者也在多次会议上主张规范化的病理诊断思维，发散式思维，能更有效避免漏诊或误诊。

四、报告的书写

皮肤病理报告的书写应该坚持“如实报告”原则。眼见为实，对皮肤病理诊断来说最恰当不过了。临床上，有些病理医师，结合临床往往把不典型的病理改变往临床诊断上靠。对于炎症性疾病可能不会造成严重后果；但对于肿瘤，特别是恶性肿瘤，若沿用这一做法，会产生致命的错误。比如说，临床像鳞状细胞癌，组织病理改变不典型，若结合临床给出鳞状细胞癌的诊断，而结果有可能是一种慢性感染，或者是取材没有取到典型改变。因此虽然临床上很像鳞状细胞癌，但镜下接近正常皮肤，笔者仍然坚持按切片的改变发病理报告，这种情况下可建议深切或重新取材，而不要结合临床勉强发鳞状细胞癌的报告。

对于切除基底细胞癌的标记切片，要包括基底细胞癌的类型，距基底和边缘的距离。国内黑素瘤较国外少见，病理报告很多不规范。国外对黑素瘤的报告要求的内容较细致和具体，包括分型（浅表扩散型、结节型、肢端雀斑痣样型、恶性雀斑痣样型、促结缔组织增生型或不能分型）、生长方式（水平或垂直生长）、Breslow厚度，Clark水平（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ）、核分裂象数目（个/每平方毫米）、肿瘤浸润淋巴细胞的多寡（TIL）、有无溃疡（若有需报溃疡深度）、有无血管淋巴管受累、有无侵犯神经、有无退变、有无卫星灶、主要细胞形态（上皮样、梭形、小细胞型或Spitz样）、有无结缔组织增生、是否合并良性痣、距切缘的距离等共15项内容。