第三节　皮肤组织病理的一般组织改变

一、表皮的组织病理改变

1.角化过度

系指角质层相对增厚（图3-7）。正常皮肤由于部位不同，角质层的厚薄不一，如掌跖部角质层与眼睑及黏膜周围皮肤角质层厚薄悬殊，阅片时需注意活检部位，否则有可能将生理性改变误认为是病理性，反之亦然。角化过度可由角质形成过多造成，此时颗粒层及棘细胞层也相应增厚，常见于角皮瘤、肥厚性扁平苔藓等；也可由角质存留所致，则其下方颗粒层及棘细胞层并不增厚，见于寻常性鱼鳞病。

2.毛囊口角化过度

指毛囊开口部不同程度的过度角化，可形成毛囊角栓。可见于毛发红糠疹、红斑狼疮、毛发扁平苔藓、萎缩硬化性苔藓等（图3-8）。

3.角化不全

指角质层内仍残留有固缩的细胞核。角化不全通常伴有颗粒层变薄或消失，其发生与生发层或颗粒层炎症改变和表皮细胞增殖快有关。典型者见于银屑病，但也常见于亚急性湿疹、糜烂恢复期、苔藓性糠疹、日光角化病和Bowen病等疾病。

4.角化不良

指角质形成细胞在从基底层向颗粒层移行过程中个别或多数细胞出现过早角化，表现为胞浆异常红染和核固缩（图3-9）。角化不良可分棘层松解性角化不良和肿瘤性角化不良两种，棘层松解性角化不良表现为圆体形成，圆体为中央呈均质性，嗜碱性固缩的核，周围绕有透明晕，晕的边缘呈嗜碱性角化不良的壳，胞浆通常呈嗜碱性染色，但也可呈嗜伊红性。见于毛囊角化病、疣状角化不良瘤，灶性棘层松解角化不良瘤，偶见于暂时性棘层松解性皮病和家族性良性慢性天疱疮。肿瘤性角化不良又称为个别细胞角化，表现为直径约10μm均质性嗜酸性小体，偶见残留的核，见于Bowen病、日光性角化病、鳞状细胞癌，但亦可见于某些良性肿瘤，如角化棘皮瘤和增生性毛根鞘囊肿。

5.颗粒层增厚

指颗粒层厚度增加，常见于角化过度性疾病如扁平苔藓（图3-10）、掌跖角化过度等。

6.棘层肥厚

指表皮棘细胞层增厚，通常是由于棘层细胞数目增多所致，常伴有表皮突延长和增宽（图3-7），如银屑病、慢性单纯性苔藓、慢性湿疹，但亦可见棘层细胞增大引起棘层肥厚者，如尖锐湿疣，称假性棘层肥厚。

7.乳头瘤样增生

棘层肥厚明显时，真皮乳头向上增生突起，有时伴有角化过度，使表皮表面呈不规则波浪状起伏（图3-11），如黑棘皮病、疣状表皮痣等。

8.疣状增生

表皮角化过度，颗粒层增厚，棘层肥厚和乳头瘤样增生，四种改变同时存在称疣状增生，表皮表面犹如山峰状不规则起伏。常见于疣状表皮痣、寻常疣等。

9.假上皮瘤样增生

表皮棘层高度增生肥厚并明显向下方真皮内不规则延伸，类似鳞癌，故称假癌性增生，但与鳞癌不同的是细胞分化良好，无异型性，见于慢性肉芽肿病如着色真菌病，寻常狼疮等。

10.表皮萎缩

表皮萎缩主要由于棘层细胞减少或体积缩小所致，此时表皮突不明显或消失，表皮呈带状，见于老年皮肤，萎缩性皮肤病如硬化萎缩性苔藓、萎缩性扁平苔藓、皮肤异色症等。

11.乳头上方表皮变薄

常见于银屑病，指真皮乳头上方表皮变薄。

12.表皮水肿

一般分为细胞间水肿和细胞内水肿，二者往往同时存在。

（1）细胞间水肿：

由于棘细胞层细胞间液体增多，而致细胞间隙增宽，棘细胞突被拉长而清晰可见，类似海绵，故又称海绵形成。常由于炎症，真皮浅层水肿，液体流入表皮所致。严重的细胞间水肿可伴发细胞内水肿，引起表皮网状变性，进一步形成多房性小疱，见于湿疹、皮炎类皮肤病。

（2）细胞内水肿：

又称空泡变性，指棘细胞层细胞内水肿，细胞体积增大，胞浆变淡。胞核常固缩，偏于一侧，呈鹰眼状（图3-12），常见于湿疹皮炎类皮肤病。

13.网状变性

指细胞内水肿达一定程度后则细胞肿胀和破裂，相邻细胞壁仍残存，互相连接形成许多网状间隔。进一步发展可形成多房性水疱，网状变性见于急性病毒感染，如疱疹病毒和痘病毒，亦见于急性接触性皮炎的水疱等。

14.气球变性

由于细胞内明显水肿呈气球状伴发细胞间桥消失，导致细胞松解和表皮内大疱形成，常伴发网状变性（图3-13）。气球变性为病毒性水疱的特点，有诊断意义。

15.基底细胞液化变性

指基底细胞空泡化或破裂，基底细胞的栅状排列发生紊乱，甚至基底层消失（图3-14），使棘细胞直接与真皮接触。可伴发色素失禁。严重者可产生表皮下水疱。多见于红斑狼疮、扁平苔藓、皮肌炎、萎缩硬化性苔藓、血管萎缩性皮肤异色症等。

16.色素失禁

指表皮基底层细胞损伤，黑色素外漏被吞噬而聚集于噬色素细胞内或游离存在于真皮上部（图3-15）。见于色素失禁症、扁平苔藓、红斑狼疮、血管萎缩性皮肤异色症、持久性色素异常性红斑和固定性药疹等。

17.水疱、大疱

水疱直径小于5mm，为表皮内或表皮下由浆液性或炎性渗出性液体聚集所形成的腔隙。大疱与水疱类似，但为较大的腔隙，往往由水疱融合所形成。水疱和大疱根据其发生的部位分为角层下、表皮内或表皮下水疱或大疱。水疱或大疱亦可根据其发生的可能原因分为：①海绵形成性水疱如湿疹；②空泡变性、网状变性和气球变性所形成的水疱，见于湿疹、接触性皮炎、水痘、带状疱疹等；③棘层松解性水疱见于各型天疱疮（图3-16），其中红斑型天疱疮及落叶型天疱疮见于表皮上部，而寻常型天疱疮，增殖型天疱疮则主要见于基底层上；④表皮细胞坏死，如多形红斑，Stevens-Johnson综合征，急性痘疮样苔藓样糠疹，中毒性表皮坏死松解症等；⑤汗管破裂所致的痱；⑥表皮下水疱（图3-17）可因基底膜缺陷所致，如大疱性表皮松解症和卟啉病，亦可由基底层细胞液化变性或坏死，导致基底膜破坏所引起，如大疱性扁平苔藓、红斑狼疮。或由于炎症累及表皮下结缔组织和基底膜区如大疱性多形红斑（基底层和表皮中层细胞和表皮下结缔组织损伤）以及二度烧伤、摩擦性水疱和严重晒伤。

18.脓疱及Kogoj海绵状脓疱

指疱内有大量中性粒细胞聚集或嗜酸性粒细胞聚集。中性粒细胞聚集的脓疱见于脓疱疮，掌跖脓疱病等；由嗜酸性粒细胞聚集的脓疱见于增殖型天疱疮，新生儿中毒性红斑。Kogoj海绵状脓疱位于表皮上层，其特点为由扁平变性的角质形成细胞所引起的海绵状网内有许多中性粒细胞存在，常见于脓疱型银屑病、连续性肢端皮炎、Reiter病。

19.微脓疡

指某些细胞小量聚集在表皮内或真皮乳头内。可分三种微脓疡，有诊断价值。

（1）Munro微脓疡：

由碎裂的中性粒细胞构成，位于银屑病角化不全的角质层，对银屑病的诊断有价值。

（2）Pautrier微脓疡：

为小灶性表皮内淋巴样细胞和/或蕈样肉芽肿细胞集聚（图3-18），周围绕以空晕样透明空隙，对蕈样肉芽肿有诊断价值。

（3）乳头顶端微脓疡：

为小灶性中性粒细胞或嗜酸性粒细胞聚集在表皮下乳头顶端。主要由中性粒细胞构成的乳头顶端微脓疡，见于疱疹样皮炎；主要由嗜酸性粒细胞构成的乳头顶端微脓疡，见于大疱性类天疱疮。

20.细胞外渗

指炎细胞自真皮内移入表皮，常伴发海绵形成和微水疱形成。可见于各种炎症性皮肤病，特别是亚急性皮炎，应与亲表皮性鉴别。

21.亲表皮性

在无海绵形成的表皮内出现单一核细胞，周围呈透明晕。单个存在或聚集成Pautrier微脓疡。亲表皮性须与细胞外渗区别。

22.棘层松解

由于细胞间桥粒断裂，角质形成细胞与邻近角质形成细胞丧失连接而松解（图3-16），导致形成表皮内裂隙（图3-19）、水疱和大疱；疱内可见单个或成群的松解细胞。棘层松解可分原发性和继发性两种。原发性棘层松解发生于无明显改变的表皮细胞间，由于细胞间粘合物质溶解所致，见于各型天疱疮、家族性良性慢性天疱疮、毛囊角化病、暂时性棘层松解性皮病、疣状角化不良瘤；继发性棘层松解，因表皮细胞改变明显或严重受损所致，见于病毒性水疱病、脓疱病、角层下脓疱病、棘层松解性鳞癌等。

23.绒毛

为长而扭曲的真皮乳头，其上被覆单层角质形成细胞伸向大疱、小疱或隐窝内（图3-20），由于基底层上棘层松解所致。见于寻常型天疱疮、增殖型天疱疮、慢性家族性良性天疱疮、毛囊角化病、疣状角化不良瘤和暂时性棘层松解等。

24.彩球

指真皮乳头呈波浪状，突出于大疱腔内，与绒毛不同之处是其表面无单层表皮细胞覆盖。见于大疱性类天疱疮、皮肤卟啉病、营养不良性大疱性表皮松解症等。

25.表皮松解性角化过度

也称颗粒样变性（Granular degeneration），其特点为：①棘细胞上层及颗粒层的细胞核周围出现大小不等的透明腔隙。②透明腔隙周围细胞界限不清，形态不规则，呈现大小不等的腔隙。③颗粒层明显增厚，出现大量不规则形态的透明角质颗粒。④角化过度。见于表皮松解性角化过度（图3-21）又称显性遗传性先天性鱼鳞病样红皮病，棘层松解性掌跖角化，孤立性和播散性表皮松解性棘皮瘤，偶亦见于系统型线状表皮痣。

26.核固缩

指细胞核皱缩、扭曲、染色深，细胞质呈空泡状，为坏死的早期表现。

27.核碎裂

指细胞核破碎成碎块，为细胞死亡的象征。白细胞碎裂指白细胞的核碎裂，导致核尘（nuclear dust），常见于变应性血管炎（图3-22）。

28.色素增加

指表皮基底层及真皮上部黑色素颗粒增多，见于黄褐斑、黑变病和炎症后色素沉着。

29.色素减少

指表皮基底层内色素减少或消失。见于白癜风、白化病及炎症后色素减退斑。

30.结痂

指皮肤表面组织液、血浆与变性的炎症细胞和表皮细胞混合，干涸后所形成的痂皮（图3-23）。

31.角珠

指角质形成细胞作同心性排列，中央部逐渐出现角化及角化不全（图3-24），常见于一级鳞癌或假癌性增生。

32.组织化生

指由一种组织转变为另一种组织，如钙化上皮瘤的骨化生等。

33.发育不良

此为一含混的名词，指细胞的成熟性，细胞的形态以及在组织结构中细胞与细胞间的某些异常。暗示可能发展为新生物。

34.多形性

指同一细胞群体中，细胞形态特别是细胞核形态的不一致。可见于恶性肿瘤和癌前病变，但亦可见于良性损害如Spitz痣。

35.间变

指肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上均与其发源的组织有一定的差异，这种差异称间变或异型。可反映肿瘤组织的成熟程度或分化状态。异型小，说明和正常组织相似，肿瘤组织分化程度高；异型愈明显，表明肿瘤组织分化愈差。区别异型性是诊断肿瘤，区别其良恶性的主要组织学依据。恶性肿瘤具有明显的异型性，表现在：

（1）细胞大小形态改变：

恶性肿瘤细胞一般比正常细胞大，细胞彼此大小和形态很不一致，有时出现瘤巨细胞。

（2）细胞核改变：

①胞核大，胞核直径与细胞直径的比例比正常增大［正常为1∶（4～6），恶性肿瘤细胞接近1∶1］；②核大小形态不一致，可出现巨核、双核、多核和奇异形核；③核染色质深，呈粗粒状，分布不均匀，常堆集在核膜下，使核膜显得增厚，核仁数目也增多（可为3～5个）；④核分裂象多见，特别是出现不对称性，多极性及顿挫性核分裂等病理性核分裂象（图3-25）。

（3）胞浆的改变：

胞浆多呈嗜碱性。

二、真皮的组织病理改变

1.血液及淋巴循环障碍

（1）血管扩张及充血：

在炎症性皮肤病中，在真皮上部及深部，皮下组织均有程度不等的血管扩张及充血，表现为管腔增大，管腔中红细胞增多，管壁变薄。另外在血管周围均有程度不等的血管周围炎症细胞浸润。

（2）真皮水肿：

在大多皮肤病中，均可见到真皮层不同程度的水肿，特别在炎症性皮肤病中，表现为真皮结缔组织纤维之间的间隙内有较多液体潴留，致间隙增宽。纤维本身也肿胀，染色变淡，以荨麻疹最为典型。

（3）出血：

指红细胞溢出于血管外，进入周围组织，早期可见红细胞散在或大量存在于血管周围，晚期则仅见含铁血黄素颗粒存在，典型出血见于各型紫癜。

（4）血管管腔闭塞及血栓形成（thrombosis）：

前者指血管内膜增生，管腔增厚，使管腔闭锁；后者指管腔内可见纤维蛋白血栓（图3-26）。典型病例如动脉硬化性内膜炎，闭塞性血栓性静脉炎。

（5）淋巴管扩张：

指淋巴管内淋巴液过度充盈。显微镜下原来不明显的毛细淋巴管的管腔扩大成不规则形，腔壁有内皮细胞，与血管扩张不同之处为管腔内无红细胞，见于淋巴管畸形等（图3-27）。

2.变性

（1）透明变性：

指真皮结缔组织或血管壁出现均质性嗜酸性物质，此物质外观呈玻璃样，有折射性，可见于卟啉病、类脂质蛋白沉积，有时亦见于苔藓样改变。表皮细胞间亦可见类似改变，如圆柱瘤的肿瘤细胞间有淀粉样物质。

（2）纤维蛋白样变性：

指组织中有嗜酸性、颗粒状或纤维样即类似纤维蛋白的物质沉积。此种酸性无定型物质的构成成分，包括纤维蛋白原、血浆蛋白、免疫球蛋白和真皮基质。最典型者见于坏死性血管炎，亦见于红斑狼疮等结缔组织病。

（3）淀粉样变性：

指组织内或血管壁内出现一种呈特殊反应的均质性、淡嗜酸性物质（图3-28）。淀粉样物质由于其化学反应类似淀粉即遇碘呈棕色，再滴以10%硫酸液则呈蓝色而得名，实际上它与碳水化合物所构成的淀粉毫无关系，而是由球蛋白和角蛋白等所形成的一种糖蛋白，用结晶紫染色（图3-29）或刚果红染色呈特殊的反应。由于在切片制作中固定和脱水的影响，该团块常出现裂隙。常见于皮肤淀粉样变。

（4）胶样变性：

指真皮上部沉着的一种弱嗜酸性均质性胶样物质，可出现裂隙及残留的细胞核，多见于面部曝光部位，如胶样粟丘疹。

（5）嗜碱性变：

指真皮上部胶原在HE染色时失去其嗜酸性而出现无定型，颗粒状，纤维团块状物质，或呈卷曲状细短纤维。HE染色呈弱嗜碱性，浅灰蓝色（图3-30）。变性组织与表皮之间常有一正常的胶原纤维带（境界带）。嗜碱性变性通常被认为是胶原纤维变性所致，但其染色同弹力纤维，见于日光性弹力纤维病。

（6）弹力纤维变性：

指弹力纤维断裂破碎、增粗或粗细不匀及卷曲等变化。严重时弹力纤维可完全消失。变性的弹力纤维呈嗜碱性染色。见于弹力纤维假黄瘤及皮肤松弛症等。

（7）胶原均质化：

指真皮上层胶原纤维轮廓消失，着色淡，细胞核消失或减少，呈均匀一致的改变。典型者见于硬化萎缩性苔藓。

（8）黏液样变性：

指真皮胶原纤维基质内出现透明的无结构的黏蛋白沉积，致胶原纤维束分开，纤维间隙增宽，HE染色呈淡蓝色，PAS染色呈阳性红色反应。在制片中由于固定和脱水，在黏蛋白沉积处出现腔隙。成纤维细胞数量一般不增多，但在黏蛋白沉积多的部位，成纤维细胞可呈星状，称为黏液细胞。典型者见于皮肤黏液水肿。

（9）胶样小体：

亦称Civatte小体，呈圆形或卵圆形，嗜酸性均质性小体，直径约10μm，见于表皮下部或真皮上部（图3-15）。虽对疾病无特异性，但常见于扁平苔藓和红斑狼疮，由表皮细胞变性，并脱落入真皮中所致。

3.坏死

指活体内局部组织和细胞的死亡而言，坏死组织最突出的改变是细胞核的变化。常见为：①核固缩：坏死细胞的胞核缩小，着色加深。②核碎裂：坏死细胞的胞核崩解成许多碎片。③核溶解：坏死细胞的胞核染色极淡，最后完全消失。此外，胞浆着色亦变红且可凝固进而崩解成碎屑而溶解。间质的基质可以降解，胶原纤维崩解断裂，结构变模糊。在HE切片上坏死区呈均质性无结构的淡红色物质或呈颗粒状。常见的坏死类型有以下四型：

（1）干酪样坏死：

坏死灶HE染色时呈粉红色无定形细颗粒状、团块状，周围有上皮样细胞及朗格汉斯巨细胞反应，见于皮肤结核（图3-31），晚期皮肤梅毒及结核样型麻风。

（2）纤维蛋白样坏死：

实质是严重的纤维蛋白样变性，有明显的组织结构破坏，常见于红斑狼疮等有纤维蛋白样变性的疾患。

（3）液化性坏死：

指伴有脓液形成（中性粒细胞侵入）的坏死。

（4）渐进性坏死：

指组织和细胞从变性到坏死阶段的渐进性形态学变化，为一种不完全的坏死，表现为渐进性坏死区结缔组织纤维，成纤维细胞，血管等失去着色能力，呈淡嗜酸性红染，但细胞轮廓尚存在。在坏死灶的边缘常见成纤维细胞、上皮样细胞，偶尚可见巨细胞呈栅栏状排列。典型者如环状肉芽肿、类脂质渐进性坏死等。

4.凋亡

细胞凋亡是机体内的一种生理现象，是细胞分裂、分化的最终结局。在维持体内组织器官更新、修复的平衡中起重要作用。各种体内外环境的变化都将影响细胞凋亡过程，因此它是一种有调控的细胞死亡过程，可为生理性，也可由病理刺激而诱发。细胞凋亡一般只发生于单个细胞，凋亡可发生于各类细胞。表皮角质形成细胞的凋亡，与γ干扰素、肿瘤坏死因子，转化生长因子等细胞因子有关。凋亡时细胞变为均质性和嗜酸性。角质形成细胞凋亡形成胶质小体，实际上角化不良细胞中相当一部分也是凋亡细胞。有人认为，凋亡细胞实际上就是细胞坏死，其外观和细胞的坏死程度有助于某些疾病的诊断。

5.坏死松解

此指因细胞坏死所引起的组织结构分离。见于各种炎症性反应，如多形红斑、中毒性表皮坏死松解症以及与胰高血糖素瘤伴发的坏死松解性游走性红斑。

6.脂质沉积

指真皮内有脂质沉着，主要沉积于细胞内，但也可见于细胞外。沉着于细胞内者胞质常呈泡沫状，见于黄瘤，瘤型麻风等；细胞外脂质沉积常见于类脂质渐进性坏死。

7.钙盐沉积

指真皮及皮下组织中，有无定型致密的深嗜碱性颗粒状或块状钙盐沉积，其周围常有异物巨细胞反应（图3-32）。

8.结缔组织增生

又称纤维化，指真皮结缔组织及成纤维细胞增多，胶原纤维排列紊乱，常见于伤口愈合过程，瘢痕性毛囊炎等。也可见于一些皮肤良恶性肿瘤。

9.硬化

指真皮结缔组织增生，胶原纤维增厚，致密融合在一起，常伴有玻璃样变，细胞成分很少或消失，其中的腺体减少。见于硬皮病、成人硬肿病、硬化萎缩性苔藓。

10.真皮萎缩

指真皮厚度变薄，常伴毛囊和皮脂腺等萎缩或消失。真皮萎缩显著时，较大的血管、汗腺及脂肪组织，均可见于真皮浅层（图3-33）。见于慢性萎缩性肢端皮炎、浅表脂肪瘤样痣。

11.境界带

指表皮与真皮病变间的无浸润狭窄间隙，见于面部肉芽肿、瘤型麻风和淋巴瘤。

三、皮下组织的组织病理改变

皮下组织易受外伤、缺血，特别是邻近炎症的影响，引起变性和坏死。真皮内出现的各种病变，也可反映在皮下组织，但由于皮下组织的特点，其病变以血管炎及脂膜炎较常见。

1.脂膜炎

是指由各种致病因子引起的皮下脂肪组织炎症反应的总称。早期表现为急性或慢性炎症细胞浸润和不同程度的血管改变，后期由于脂肪细胞变性坏死，释放出的脂质被组织细胞吞噬，形成泡沫细胞以及脂肪酸刺激所形成的异物肉芽肿反应为特点的组织反应。最后结缔组织增生表现为纤维化。脂膜炎又可分为间隔性和小叶性脂膜炎两类，前者常见于结节性红斑，后者见于狼疮性脂膜炎等。

2.增生性萎缩

又称脂肪代谢性萎缩，皮下脂肪组织由于炎症细胞浸润而使脂肪细胞变性萎缩，甚至消失。脂肪细胞大部分被炎细胞及增生的结缔组织所取代，皮下脂肪组织体积并不减少，甚至增加，故称增生性萎缩。