第一节　传统中医对病与证的认识

诊断是治疗的前提，辨病准确才能对症下药。传统医学对辨病的认识早于辨证，但重视两者的有机结合，只是在不同的历史时期，相应的社会文化背景对医家认识和诊治疾病的思维方法与模式，具有或多或少的渗透与影响，故而出现辨病论治和辨证论治的侧重差异。辨病是中医临床不可缺少的内容，临床治疗的目标主要也是针对病，任何疾病都会有原因可查、病机可寻、规律可循、治法可用、预后可测，临床诊疗须辨病与辨证相结合。

一、中医学辨病的历史沿革

中医“病”和“证”的概念和具体内涵是什么？历代医家众说纷纭，缺乏公认、标准的表述。纵观古今医籍，关于中医辨病的记载略早于辨证，但病、证、症往往同时出现，互相关联，难以分割却各有侧重，尤其是在中医学理论体系构建之初，证的概念尚未从病中分化出来，当时以病为辨析目的，治疗依病进行，辨病论治是当时最有效的认识与治疗疾病的方法，因而无论过去和现在，辨病论治都应作为中医治疗学的一部分。直到1986年卫生部在北京召开的全国中医证候规范化学术研讨会上初步将“疾病”定义为“在病因作用或正虚邪凑的条件下，体内出现的具有一定规律的邪正交争、阴阳失调的全部演变过程，具体表现为若干特定的症状和阶段相应的证候”。“证候”是“疾病本质的反映，在疾病发生发展过程中，它以一组相关的脉症表现出来，能够不同程度地揭示病位、病性、病因、病机，为治疗提供依据，并指明方向”。这一解说，基本明确了“病”“证”“症”的内容实质与关系。

（一）中医学“病”的早期文字记载

“病”的文字记载最早可追溯至商代，较《黄帝内经》（以下简称《内经》）对证的论述早了1 000多年；殷墟出土的甲骨文中，载病323片、415辞，记载有疾首、疾目、疟、疥、蛊、龋等20多种疾病名称，是我国现存最早的文字古籍，也是疾病最原始的记录，较埃及、希腊等文明古国类似记载早700～1 000年。《诗经》《尚书》《周易》等典籍中，对热病、昏迷、浮肿、顺产、逆产、不孕等病已经有了初步的记载和论述［1］。《周礼》论述有疮疡、创伤、骨折等外科病名。目前发现最早的医方书《五十二病方》中记载有52类103种疾病，283个医方。《内经》中多处提及“病名”一词，如《素问·疏五过论》有 “诊之而疑，不知病名”，并以“病”的形式进行专篇讨论。由此可见，很早以前中医学对多种疾病就有了较为普遍的认识，且远早于西方医学，是世界医学极为重要的一部分，以医学理论的创新性来说，在当时是无可比拟的。

（二）辨病论治理论的形成和发展

从商周时期《周礼》中外科疾病的记述，到秦汉时期对疾病详细论述的不断扩大，可以看到辨病论治理论的形成；追溯中医经典著作《内经》提出疾病、证候、症状三种形式，最早提及“病名”一词，应是辨病施治思想的源头。书中著录病名300多种，其中“疟论”“痹论”“痿论”“咳论”“寒热病”“水肿”“热病”等都以病的形式分设专篇，并对其病因、病理、病位、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗、预后进行了相关阐述。且“十三方”就是针对疾病而设的，初具专病专方的特点。

东汉张仲景继承和发展了辨病思想 ［2］，奠定了在辨病论治体系下的辨证施治思想。《伤寒论》以六经病分类，先列总纲，然后按具体病名分类，最后则详细地分析脉证、传变、合病、并病、变证，给出治疗方案、处方用药、服用方法等。整体结构脉络清晰，一目了然，完全是在辨病基础上进行辨证的。《金匮要略》则更加明确，全书以病名立篇，以病统方，据病施治，初步确立了辨病论治框架，可以说将《内经》辨病论治理论向前推进了一大步。

（三）辨病论治体系的建立和完善

晋隋唐宋时期的医家在前人认识的基础上，对疾病有了更加全面和深入的了解。尤其是葛洪、巢元方、孙思邈、王焘、王怀隐、许叔微等人，均善于从收集整理名方验方入手，总结中医辨病用方经验，在充实理论的基础上建立中医辨病论治体系。当时的医家非常重视对疾病的认识，所载病名已逾1 000种［3］，对疾病的命名也更加科学合理。晋代葛洪明确指出医学研究应“分别病名，以类相续，不相错杂”，所著《肘后备急方》对多种疾病的论述属我国乃至世界之最，如所述天行发斑疮，是世界上对天花病最早的认识。隋代巢元方《诸病源候论》以病为纲，从源分候，书中论述的雀盲症，欧洲到10世纪才有所记载。该时期在发展辨病的基础上，辨病和辨证相结合治疗也有所发展，唐代孙思邈《备急千金要方》《千金翼方》既有辨病论治，按病列方，又有辨证论治，按证列方；王焘的《外台秘要》中所罗列的病种更为全面，包括内、外、妇、儿、骨伤、皮肤、五官等科疾病，收方达6 000余首；王怀隐等编著的《太平圣惠方》100卷，分列1 670门，录方16 834首，可谓齐备。宋代以后，受理学思想体系的影响，医学界开始在典籍中寻找辨证素材，并加以推演，出现了以《伤寒微旨论》《南阳活人书》《小儿药证直诀》为代表的“辨证”之书。宋代王硕在《易简方》中说：“六淫外感，七情内贼，停寒蕴热，痰饮积气，交互为患，证候多端。亦有证同而病异，证异而病同者，尤难概举。”这里已将病和证分开来说。最值得称道的是北宋大观年间（公元1110年）太医局编著的《太平惠民和剂局方》，分列诸风、伤寒、痰饮、诸虚、小儿诸疾等14门，载方788首，大多因病而设，其中四君子汤、四物汤、二陈汤等名方，在临床上应用十分普遍，有些成为家喻户晓的常备药，使专方治病成为风尚，有力地推动了辨病论治研究的发展，且不断完善了辨病论治的体系［4］。

（四）辨病论治方法的提高和创新

明清时期，我国南方一带流行瘟疫、霍乱一类的传染病，众多医家习用六经、脏腑辨证之法治疗，屡屡败北，不得不考虑辨病论治，当时吴又可、吴昆、王肯堂、叶天士、吴鞠通、徐灵胎等人均在其专著中反复强调“诊病施治”的重要性和迫切性。孙志宏《简明医彀》对200余病证各列一个主方，在主方基础上根据疾病不同表现进行加减，并列有成方及简效方，以备医者查阅，颇多实用，孙氏于该书自序中称：“其书备而不冗，约而不漏，义类浅显，人人可解，若射必有彀，故命曰《简明医彀》”。龚廷贤《万病回春》列有“诸症主药”，李时珍《本草纲目》中亦载有大量专病专方。清代医家喻嘉言指出“先议病，后用药”，张璐著《张氏医通》列内、外、妇、儿诸科各病专方，以备其用。清代伊始，叶天士、徐灵胎等医家高度重视辨病问题，足见辨病在论治上的重要地位。其后汪昂的《医方集解》、吴仪洛的《成方切用》、鲍相璈的《验方新编》等书中也大量记载了简、廉、便、验的治病名方，这些都大大地丰富和提高了中医辨病论治内容。中医学在长期临床实践中确立了众多疾病名称，如疟、痢疾、霍乱、白喉、肠痈、破伤风、肺痿、麻风、黄疸、白癜风、噎膈等，其中包括病名的二级分类，如黄疸在《金匮要略》分为五疸，《诸病源候论》分为九疸，后世则以黄疸、谷疸、女劳疸、黑疸、酒疸沿用，痢疾分湿热痢、寒湿痢、疫毒痢、噤口痢、休息痢等。

中医学在民国时期受到严重摧残，新中国成立后又获得了新生，20世纪50年代中期，中医学界进行了关于中医辨证论治的大讨论，将辨证论治原则列为中医基本特色之一，淡化了对辨病论治的进一步研究，无形中影响了中医临床的进步和发展，直到20世纪90年代中期，辨病论治问题才被诸多有识之士重新提到发展中医学的议事日程上来，并赋予了新的概念，将中医辨病论治研究提升到一个新的水平。原国家技术监督局于1997年3月4日发布了《中医临床诊疗术语》，其中关于中医疾病，规定了中医内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉、皮肤、肛肠等科临床常见病及其定义，计930条，并按中医认识疾病的规律进行分类，病的确定以中医为主，在符合中医学理论体系和临床实践的前提下，收录了部分新创及经过改进和优化的病名，以反映中医学术发展的成熟内容，另有症状性术语49条，当病种难以确定时，可以症状待查形式作为暂时性诊断。

通览20世纪90年代前有关中医的辨病论治研究著述，可以发现它们最大的特点就是不断创造新理论、新方法。如果说明清时期温病学说是中医学一种突破的话，那么近几十年诸多学者在辨病论治、专病专方等方面的研究成果则为中医学理论注入了新的内涵。目前国内正式面市的众多新药、新产品，均遵循中医基本理论，根据中医药君、臣、佐、使组方原则，在病证结合方法的指导下进行临床试验和药理毒理实验，较之古人有了很大的进步，在提高该类药物临床疗效客观性的基础上，保证了用药的安全性。这些病证结合的中药新药其实也是辨病论治的实践产物。后人要在古人临床经验的基础上取得更好的疗效，就必须注重创新，这也是时代赋予中医药的使命。

二、中医学辨证的历史沿革

辨证论治思想孕育于《内经》，发挥于《伤寒杂病论》，在数千年的历史实践中不断丰富与发展。直至近现代，中医学者才将指导中医临床的辨证方法归纳总结成“辨证论治”理论体系。

（一）中医学“证”的早期文字记载

“证”字最早出现在《内经》，即《素问·至真要大论》之“气有高下，病有远近，证有中外”。而“证候”一词最早出现在南朝陶弘景《肘后百一方·序》中，其撰“《效验方》五卷，具论诸病证候”。如今广泛使用的“证”是明清以来逐渐形成，上世纪50年代才确定下来的具有特定概念的术语。

从“病”与“证”的文字记载上来看，传统中医对病的认识早于对证的认识，且内容丰富。传统辨证实际上是在辨病的基础上发展而来的，是人们在对疾病认识不断清晰以后，为了加强对复杂疾病临床治疗的针对性，逐步把疾病某一阶段病因、病位、病性和邪正关系等病理内容概括为“证候”，以对疾病进行进一步诊断分类，有利于临床的治疗。

（二）辨证思想的萌芽和发展

中医辨证思想历史悠久，最早在《内经》中就蕴含了辨证思维雏形，如《素问·至真要大论》提出，“谨守病机，各司所属”，其实质就是辨证论治。《内经》病机十九条分隶上下、五脏、风寒暑热火，且书中以风论、咳论、痹论、痿论等对诸专病分证加以阐述，初见辨证论治之端倪。书中涉及望神、察色、闻声、问病、切脉等诊断学内容，以及三因制宜、整体恒动、标本先后的辨证原则，为后世各种辨证方法的发展及理论体系的完善奠定了基础。据此，可认为《内经》已初步构建了辨证论治理论的框架。

东汉著名医家张仲景将辨证论治的哲学思想与临床相结合，创六经辨证，以此确立了辨证论治的理论体系。其著《伤寒杂病论·自序》曰：“撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷。”这是“辨证”一词的最早记载。书中还提出了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的理论，确立了中医辨证论治的原则。

晋唐时期，辨证方法得到了进一步发展，医家大多将辨证和治疗结合研究，但亦有把辨证作为诊断学科来研究的医家，其代表为西晋王叔和，其所著的《脉经》系统阐述了三部九候、寸口、二十四脉等脉法［5］。隋·巢元方等编撰的《诸病源候论》是我国第一部论述病源和病候诊断的专著；后来唐·孙思邈《备急千金要方》将五脏六腑分虚实，丰富了脏腑辨证的内容。

宋金元时期，学术氛围浓厚，辨证方法的发展突飞猛进。宋·陈无择《三因极一病证方论》中将病因分为内因、外因及不内外因三类，是病因辨证理论与方法比较完备的著作。金元四大家是该时期医学思想的集大成者，刘完素提“六气皆从火化”，发展了火热论的辨证学说；李东垣主张“百病皆由脾胃衰而生”，对脾胃病的辨证进行了完善；张从正主张“病由邪生”，发展了汗、吐、下的治疗理论；朱丹溪力倡“相火论”，认为“阳常有余，阴常不足”，深化了阴虚证的病机及治疗。元代敖氏著《点点金》及《金镜录》，结合临床分析病机，完善了辨证的方法。

明清时期，历代医家在前人的基础上不断完善和发展辨证思维，形成了各家学派百花齐放的局面，虽然各医家思想偏重不同，但对辨证都尤为重视。明·楼英《医学纲目》提出辨证论治基本步骤为“先分别气血、表里、上下、脏腑之分野，以知受病之所在，次察所病虚实寒热之邪以治之”。明·周之干在《慎斋遗书》提出“辨证施治”；明·张介宾《景岳全书》中的“脉神章”“十问歌”“二纲六变”“诊病施治”之论等，对后世临床诊断影响甚大。清·程钟龄《医学心悟》中的“寒热虚实表里阴阳”篇是对八纲辨证的又一次总结。清代吴谦在《医宗金鉴》中强调“证详表里阴阳虚实寒热，方按君臣佐使性味功能”，至此“八纲”这一具有重要意义的辨证纲领始告完全形成。章虚谷在《医门棒喝·论景岳书》中最早提出“辨证论治”一词：“不明六气变化之理，辨证论治，岂能善哉？”

温病学说的形成是辨证体系中的又一次里程碑式的发展。清·叶天士在总结前人学术经验的基础上，为弥补六经辨证的不足，扩展了外感热病的证候范围，创立了“卫气营血辨证”，建立了温病辨证论治的新体系。吴鞠通进一步总结并发展了温病学说，著书《温病条辨》，以三焦为纲，病名为目，创立了“三焦辨证”方法。

1955年，任应秋在《中医的辨证论治体系》中明确提出了“辨证论治”的现代概念及意义，并首次将其提升到中医临床治疗基本原则的高度，“辨证论治”才作为中医固定术语真正登上当代中医学的舞台［6］。自此，中医辨证论治得到广泛认可，并作为中医的“特色”之一正式出现在《中医学基础》教材里：“所谓‘辨证’，就是分析、辨别、认识疾病的证候。‘论治’就是根据辨证的结果，确立相应的治疗法则……辨证论治过程，实际上就是认识疾病和解决疾病的过程……由此可见，‘辨证’的‘证’是对疾病的原因、部位、性质，以及致病因素和抗病能力相互斗争情况的概括。”现代辨证理论已经日臻成熟、完善，辨证方法不断发展，除了传统的望闻问切，亦可借助仪器设备检测的方法拓展和延伸中医传统的诊断视野。

（三）辨证方法的丰富与完善

传统中医学已形成了“脏腑辨证”“八纲辨证”“六经辨证”“气血阴阳辨证”“卫气营血辨证”“三焦辨证”“病因辨证”“经络辨证”这八种经典的辨证体系。随着时代的进步，临床医学实践的不断发展，经典的辨证体系已不能完全适用于复杂的临床实际，当代学者为了适应日新月异的医学需求，开始探索更多新的辨证方法。

据统计［7］，新中国成立至今的文献及专著记载中有明确定义的辨证方法就有41种。早期学者们的研究仍停留在对传统辨证体系的改进与充实上，如秦伯未于1961年提出的以风、寒、暑、湿、燥、火、疫、痰、食、虫、精、神、气、血为辨证要点的“十四纲要辨证”方法。方药中先生理论联系临床提出“脏腑经络定位，风火湿燥寒表里气血虚实阴阳毒十四字定性，必先五胜，治病求本，法于机先”的辨证论治七步法。

随着现代医学的不断渗入，很多学者提出新的辨证方法应吸取现代医学的长处，重视对疾病的微观认识，尝试病证结合的辨证模式，在现代医学疾病下进行辨证分型的方法开始登上历史舞台。1986年沈自尹［8］提出了“微观辨证”法，作为对中医宏观辨证的必要补充，开始逐步融入当代中医临床诊疗中。1980年林兰等将糖尿病归纳为阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚三个证型，2003年国家中医药管理局推广了这一研究成果，此为现代辨病与辨证结合研究的早期萌芽［9］。1997年，江苏省江育仁教授、周仲瑛教授、徐景藩教授、张华强教授、申春悌教授共同上书国家自然基金委，要求对病证结合进行中医临床基础理论研究，并于1998年经专家论证立项“证的应用基础研究”，张华强［10］教授课题组对高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗死、慢性支气管炎、慢性肺源性心脏病、支气管哮喘、更年期综合征、高脂血症这八个病种进行了病证结合的临床证候分类研究。病证结合的方法逐渐被广大研究者所接受，目前现代医学疾病下的辨证分型已经被中医教材采用，并逐步成为全国各类专业学会制定辨证分类标准的方法。

为了更好地简化辨证过程，规范辨证标准，王永炎院士［11］提出以象为素，以素为候，以候为证，病证结合，方证相应的原则，完善与推广辨证方法体系。所谓“证候要素”辨证方法，是将复杂的证候分解为数量相对局限、内容相对清晰的证候要素；再通过各证候要素间、证候要素与其他传统辨证方法系统间的不同应证组合方式，使辨证方法体系不再是由各种具体证候单纯的线性组合相联系的平面，而是以证候要素、应证关系组合为核心的多维多阶体系。朱文锋［12］教授提出的“证素辨证”法将证候分为病位、病性两类要素共50项，执简驭繁地使辨证过程更加灵活。国医大师周仲瑛［13］提出审证求机，辨机论治的“病机证素”辨证方法，以“机素-机元-单病机-复合病机”为主线的辨证结构，强化了中医辨证思维的过程。综上所述，证候要素、证素辨证、病机证素等研究成果都为病证结合、证候分类研究提供了中医辨证分类方法研究的基础。

中医师们在从接诊患者收集临床四诊信息到产生辨证结果，必然会经历对辨证信息进行思维加工的过程，部分学者就此角度对辨证深入研究，提出了症状相关辨证法、症状比较辨证法、特征辨证法、主症辨证法、类证辨证法、识别假象辨证法等。

中医临床注重方证结合，“有是证用是方”是“方剂辨证”的理论基础，1987年柯雪帆［14］总结经典联系临床后提出“汤方辨证”法，即以某一有效常用方剂的典型证候为标准，分析临床病证，探究病机及治则。

从辨病与辨证的历史发展来看，辨病的出现略早于辨证，但两者紧密联系，不能分割，都是为了认识疾病的发生发展规律，指导疾病的防治。它们从不同角度对疾病加以阐述，中医学辨病论治是从疾病的全过程、特征上认识疾病的本质，强调始发病因以及病理发生和发展的过程；辨证重在从疾病当前的表现判断病变的位置与性质，强调与疾病有关的各种因素共同作用下的机体整体反应特征。

三、传统辨病与辨证的局限

病与证紧密联系，辨病与辨证自然也不能分割。单辨病，中医病名较为笼统、繁杂；单辨证，又易忽略疾病的发展规律。故长期以来，中医注重辨病、辨证的有机结合。

（一）中医辨病诊断的缺陷

长期以来，中医疾病诊断研究虽多，结论却种种不一，个人撰述见仁见智，即使是国家主管机构或行业发布的有关“原则”“标准”等文本，也有不统一之处，如《中药新药临床研究指导原则》（以下简称《指导原则》，1993年发布）、《中医病证诊断疗效标准》（以下简称《疗效标准》，1994年6月26日发布）、《中医病证分类与代码》（1995年发布）及中医院校全国统编教材中都存在许多不统一的问题。

1.疾病分类不统一

《指导原则》将癫狂合一而称，《疗效标准》则将癫与狂作为各自独立的病名。又如，内科病证分列“哮病”“喘病”，儿科病证中合称“哮喘病”；尚又另立“肺炎喘嗽”“小儿咳嗽病”病名。同类疾病分类不一。

2.病证命名不清晰

《中医病证分类与代码》内科“外感热病类”列有太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、少阴病、厥阴病，而在该书“证候标识符、证候类目名称和代码表”中，又有“六经证候”，即为太阳证候、少阳证候、阳明证候、太阴证候、少阴证候、厥阴证候。前者按《伤寒论》原著精神列为六类病，而后者又将此六者置换为六个证候，病证命名混淆不清。

3.疾病描述不一致

《疗效标准》将蛲虫病定义为“由于蛲虫寄生于人体肠道，以肛门或外阴部作痒，瘙抓难忍为主要临床表现的寄生虫病”，并将“蛲虫病”分为“虫扰魄门证”和“脾胃虚弱证”。而《疗效标准》对“虫扰魄门证”的定义是“蛲虫排卵时肛门发痒，夜间为甚”，此处对证的描述实际上是对病的描述，且蛲虫病与“虫扰魄门证”定义对病的描述显然并不一致。

（二）中医辨证论治的不足

辨证论治是中医理论的核心，尤其是中医临床医学的精髓，是中医诊疗疾病的重要原则和方法。新中国成立以来，在对中医的整理研究中，许多中医前辈撰文著书，全面阐述和介绍了中医的辨证论治体系，确立了辨证论治在整个中医诊疗体系中的重要地位，并把它作为中医学的基本特点之一，同时认为是东汉张仲景在《伤寒杂病论》中确立了辨证论治的原则。这一提法得到了中医界的普遍认可，并对中医学的发展起了非常重要的作用，但也导致了现代中医重视辨证而忽视辨病的结果，致使中医的辨病论治理论停滞不前，延缓了中医对疾病命名科学化、规范化的研究，从而影响了中医学的快速发展。

实际上，中医辨证论治自身也存在着许多不足之处，定量检测的参数较少，因而存在一定的不清晰性及随意性；它易受假象干扰和主观因素的影响；因缺乏微观层次的认识，对某些已有器质性变化的疾病，因代偿而尚未表现出功能的异常或者尚无症状者，大多影响诊断和治疗效果。举例如下。

1.无证可辨

中医对于疾病的诊察，主要凭借望、闻、问、切四诊，由于方法局限，对疾病认识的深度和广度受到限制。加之受“司外揣内”认知方法的影响，有些疾病的早期，已有器质性病变，但虽已有诸内却尚未形之外，多表现为隐匿状态而无法获知。如糖尿病前期、隐匿性肾炎、肿瘤等疾病的初起，往往无证可辨，失去了早期治疗的机会。慢性肝炎、慢性肾炎等病经过治疗，症状消失，但化验仍有阳性指标，如此时仅限于临床症状层面的辨证论治，则会令医者无计可施。

2.有证而误治

有时临床上虽有证可辨，但由于缺乏对疾病基本矛盾或本质的了解，往往事与愿违。如声音嘶哑会因喉癌、肺癌、声带息肉、声带麻痹等疾病引起，若不明确诊断疾病，只是一般对症治疗，多无疗效，且易延误病情，失去治疗时机。

3.病因辨证

传统中医对病因的认识，大致分为外感、内伤、饮食、劳倦、房事、痰饮、气滞、虫积、外伤、疫疠等，尚未将新的致病因素纳入辨证系统。以引起“非典”的SARS病毒为例，“非典”患者的病因是感染了SARS病毒而引起了发热、咳嗽、头痛、肌肉酸痛等症状，如何用中医的病因学术来诠释？笼统地把其归属为中医的“邪”或“毒”的范围并不利于指导临床治疗。这就需要我们找出规律或延伸病因辨证的科学内涵。

4.群体研究成果缺乏

传统的辨证论治难以全面反映大规模群体病例的共同诊治规律，难以发挥对某一疾病大面积的防治能力。

5.医学概念欠规范

医生认识疾病的着眼点不同，以致对同一病证得出不同结论。作为一种科学的定义，应在它所属范围之内，无论用在何处，其含义都应该是一致的。中医学中常常一事多指，阻碍了人们对疾病的全面统一认识。如同一病证，有按病因、八纲、脏腑分型之不同。同一证名，但标准不一，内涵不一。证型分类复杂，有的是单证，如气滞、血瘀、脾虚、肾虚；有的是复合证，如肝郁气滞、肝郁脾虚等。以上情形给总结临床疗效、探索辨证论治规律带来了一定困难和影响。

6.病证研究欠统一

现今中医临床对病证间的统一认识不够，就是说，每一种病应该包括哪些证候，必然证、或然证、兼夹证如何区别等问题尚未形成一致认识。如果什么病都是固定的几个证，可能会使辨证论治僵化，因为动态变化是证的基本特征之一，从证的发生发展来看，有前沿证、非典型证、典型证［15］。

中医诊断疾病的手段是通过望、闻、问、切四诊所获临床表现的各种症状、体征，判断体内病变，而不是建立起受控的实验体系，对生理病理现象做定性定量分析。因此主观因素较多，客观指标较少，给医生明确诊断带来很大的不确定性，这就难免出现偏差和错误。特别是临床上有些疾病的潜伏期、初期，尚无症状或体征表现于外而无证可辨，就使得主要依靠司外揣内手段的辨证论治失去了对疾病进行早期治疗的机会，这不能不说是它的一大缺憾！例如直肠癌早期的症状，很容易与慢性痢疾混淆，如果不运用现代医学的方法早期确诊，就会贻误病情。现代医学所得出的检查证据，已大大超出中医望、问、闻、切的诊察范畴，对多数疾病能做出明确诊断，这是对四诊手段的延伸，是一种发展。