第二部分　老年病中西医治验——附案例分析

一、老年血管性痴呆治验

刘某，女，85岁，初诊日期2016年11月28日。

主诉：沉默寡言，嗜睡不醒1年余。

现病史：患者罹高血压病、糖尿病、冠心病、多发性脑梗死等数十年，长期用西药进行降压、降糖、扩冠、抗凝等治疗，但病情不稳定，自2016年初渐进性出现终日嗜睡不醒（坐在轮椅上也能入睡），伴沉默寡言，答非所问，对任何事物都不感兴趣，时有二便失禁，生活不能自理。在我院神经内科门诊通过汉密尔顿抑郁量表、蒙特利尔认知测验评估量表等检查，诊断为血管性痴呆，用脑血管扩张、胆碱酯酶抑制剂、脑赋活剂等药物治疗效果不显，遂于2016年11月28日来老年病科门诊。

现症：轮椅推入诊室，面白少神，能勉强起立，但行动迟缓、不稳。垂头不语，呈嗜睡状，高声呼唤催醒，约数分钟后又见沉睡，痿软乏力，答非所问，简单两位数加减困难（患者系大学本科文化水平），所幸食欲正常，饮水不呛，询云二便常失禁，望舌淡紫红，苔薄，舌下络脉迂曲发紫明显，脉虚细弦。查：BP 110/68mmHg；指血：HbA1c 9%，餐后2小时血糖20.8mmol/L；血生化：电解质Na+↓，Cl-↓，余生化（-）。

西医诊断：血管性痴呆。

中医诊断：呆病。

中医辨证：肾虚髓空，瘀阻脑窍。

治法：益肾填精，活血通窍。

处方：

14剂，水煎服

对原患高血压、糖尿病调整治疗方案为：

二诊（2017年2月13日）

BP 110～120/68～78mmHg（自测家庭血压），餐后2小时血糖10mmol/L，血Na+、Cl-均正常。患者嗜睡减少，间有兴趣打麻将1小时，或给儿子做简单饭菜，精力、体力均有改善，舌脉无变化，仍守原方调治，降压方案停用硝苯地平缓释片。

三诊（2017年3月13日）

BP 130/70 mmHg，餐后2小时血糖8mmol/L，HbA1c 7%。精神状况进一步好转，能在家人扶持下室内步行，并与家人语言交流，白天打麻将1小时，就诊时已能做简单两位数加减法，舌苔未变，脉转细弱，再守原方缓图，降压方案除停用硝苯地平缓释片外，缬沙坦分散片减为40mg qd，降糖方案改盐酸二甲双胍为250mg（早、中餐后），停服格列美脲。

四诊（2017年4月17日）

BP 130/70mmHg，餐后2小时血糖6～7mmol/L，在家人搀扶下步入诊室，已无嗜睡，能进行正常的语言交流，思维稍慢，计算力、记忆力进一步提高，苔薄舌衬紫，质不淡，脉细弦。考虑病情已趋稳定，且气候慢慢转热，停用降压药，降糖方案再改为：格列美脲1mg qd，盐酸二甲双胍250mg（早餐后），中、晚餐停服。

五诊（2017年6月19日）

自测血压、血糖均控制良好，患者面色转红润，双目有神，能正常与人交流，主动给儿子做饭，并爱好打麻将，步履较前轻便，舌脉同前，改拟中药汤剂为2日1剂。

按：随着世界人口的不断老龄化，老年痴呆症的发病率呈逐年上升趋势，目前对其中血管性痴呆的防治已取得一定成效，但仍强调要在发病的启动期尽早确诊和治疗。本案之所以在短期内取效，得益于合理的中西医结合治疗及医患（家属）的密切配合。

多发性脑梗死（尤其部位在左侧优势半球及顶叶皮质）是引起血管性痴呆的最直接原因，而高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症又是引起脑卒中的最危险因素，并且加速痴呆的形成和发展，所以本患者当务之急是要尽快控制上述危险因素，避免再发脑卒中而加重痴呆的进展。根据2016年5月19日美国医学会杂志发表“对≥75岁老年人的强化降压是否有益”的文章精神，认为单纯高血压患者如没有糖尿病、心衰、冠心病、脑血管病、肾功能不全者，可考虑强化降压——即目标值SBP＜120mmHg，可显著降低严重心血管事件发生率和全因死亡率，否则主张标准降压，使SBP＜140mmHg即可，我国老年高血压患者常合并冠心病、慢性心衰、糖尿病、脑卒中及肾功能不全等，对此类患者降压目标不能一概而论，应根据患者的一般状态、基础疾病、合并症及患者对药物的耐受性来确定个体化方案，所以本案是选择硝苯地平缓释片+缬沙坦分散片二联降压，目标值是SBP＜150mmHg，在动态观察中逐步递减降压药剂量。当天气转炎热后，通过多次检测血压已达标前提下，暂时停用降压药以保证脑部足够的供血供氧，是防止痴呆发展的重要举措。老年降糖方案也有别于一般成人，目标值为空腹血糖7～8mmol/L，餐后2小时血糖10mmol/L左右，HbA1c 7%即可。所以每一次患者来门诊都不断调整降糖方案，使血压、血糖一直控制在理想范围。

本案中医辨证属肾之精血亏损致髓海不足而又瘀阻脑窍，神明失聪。属于痴呆，亦称呆病。正如《医方集解》所云“人之精与志，皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”，方中选用山茱萸、肉苁蓉、黄精等补肾填精之品，同时配以参、芪精气互生，益气求阳。用苍术、茯苓健脾以先后天同调，防止滋腻之品碍胃。根据前辈祝谌予经验，葛根、苍术、茯苓、丹参等还有一定降糖作用，用石菖蒲、远志意在开窍醒神，益智仁温固下元。红景天为景天科大花红景天的干燥根和根茎，主要有效成分为红景天苷、酪醇、黄酮类化合物，并含铁、锌、钴、镉、钛、钼、镭等35种微量元素，18种氨基酸，维生素A、D、E等，是少数已发现具有天然抗氧化剂及人体自身细胞潜能激发剂的植物，具有中枢兴奋作用及类似人参“扶正固本”的疗效，可加强记忆力与注意力，对中枢神经系统作用是很明显的。灵芝是一种真菌类植物，其药用在我国已有两千多年历史，其性味苦平，具安神、健胃、祛痰、活血功效，药理还有耐缺氧、抗疲劳及一定的降脂、降压、降糖作用。通过上方（出入）半年多的调治，患者在记忆力、计算力、定向力、语言功能及情感行为等方面都有了很大进步，目前仍在继续调治中。