二、肺癌、急性心肌梗死搭桥术后、2型糖尿病停用胰岛素（已用10年）治验
李某，男，65岁，初诊日期2018年3月2日。
主诉：消瘦、乏力10余年。
现病史：患者形瘦多病，2002年因肺癌手术治疗，2008年发现2型糖尿病，一直用精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液（优泌林70/30）等控制血糖。2013年因急性心肌梗死行心脏搭桥术，2015年后发现支气管扩张合并肺部感染，因多病、消瘦、乏力，遂于2018年3月2日来老年病科门诊。
现症：形瘦憔悴，他人陪同入室就诊。食欲一般，少气懒言，倦怠乏力，晨起咳吐脓痰，不喘，不发热，纳寐尚可，大便正常，舌嫩红，衬紫，苔薄黄腻，脉虚细弦。身高178cm，体重59kg，目前用精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液（优泌林70/30）12IU（早）、6IU（晚），格列美脲2mg×1/2（中），测FPG 5mmol/L，2hPG 7.8mmol/L。
西医诊断：2型糖尿病，支气管扩张，肺癌术后，冠心病搭桥术后。
中医诊断：虚劳，消渴，咳嗽。
中医辨证：多脏亏损，气血阴阳皆为不足，伴痰热中阻，枢机不利，呈虚多实少之象。
治法：调补脾胃，兼清痰热。
薯蓣丸（《金匮要略》）加祝谌予降糖对药方化裁。
处方：
山药30g 太子参18g 苍术15g 生地黄15g
鸡内金10g 炒神曲15g 天花粉30g 葛根30g
丹参30g 酒当归12g 川芎10g 熟地黄15g
砂仁后下4g 炒黄芩6g 川贝母粉冲服4g
7剂，水煎服
二诊（2018年3月12日）
体重61kg（增2kg），自测FPG 4.6～7.6mmol/L，2hPG 7.2～9.2mmol/L。精神稍振，有饥饿感，大便正常，苔薄腻白，舌质嫩红，脉虚好转。
原方继服。减优泌林70/30为10IU（早）、4IU（晚），余同前。
三诊（2018年3月19日）
体重61.5kg，精神大为好转，面色转润，无气短，晨起咳吐脓痰不多，不发热，苔脉同前。
原方加金荞麦30g，改炒黄芩15g。减优泌林70/30为8IU（早）、4IU（晚），余同前。
四诊（2018年4月16日）
病情稳定，自测FPG 5.4mmol/L，2hPG 6.6～11.0mmol/L。晨有白黏痰多，不咳。苔中黄，有津，舌紫红，脉细，正虚渐复，但有肺热痰阻，清肃失令，转方拟贝母瓜蒌散（《医学心悟》）加减化裁，以润肺清热，行气化痰。
处方：
川贝母粉冲服4g 瓜蒌15g 法半夏15g 麦冬30g
黄芩15g 金荞麦30g 茯苓30g 橘红12g
炙紫菀15g 款冬花15g 知母12g 葛根30g
炙百部12g 芦根30g
14剂，水煎服
减优泌林70/30为4IU（早）、2IU（晚），余同前。
五诊（2018年5月4日）
体重64kg，测HbA1c 5.7%，自测FPG 6.0mmol/L，2hPG 8.6～10.0mmol/L。证平，晨有白痰少许，天气开始炎热，但汗出不多，纳寐俱佳，苔薄中裂舌偏红，脉细。
中药加南沙参、北沙参各30g，以增润肺生津之效。
停优泌林70/30，改格列美脲2mg（早），磷酸西格列汀100mg（中）。
六诊（2018年5月18日）
自测FPG 5.2～5.9mmol/L，2hPG 6.5～6.8mmol/L。
证平，原方案继用，嘱：至6月15日左右再测指血，如FPG＜7.0mmol/L即可停服格列美脲，停服格列美脲后半月（即7月1日）再次测FPG 5.0～5.5mmol/L，2hPG 7.4～7.5mmol/L。
七诊（2018年7月1日）
根据血糖变化及症状、体征，仅夏日汗多，畏热，苔中裂，舌偏红，脉细。嘱停服中药汤剂，拟清暑益气，润肺化痰善后。
西洋参4g 生黄芪10g 铁皮石斛6g 荷梗10g
川贝母粉冲服4g
14剂，代茶饮
改磷酸西格列汀50mg晨服。
八诊（2018年8月3日）
自测FPG 4.9～5.2mmol/L，2hPG 7.4～7.8mmol/L。
证平，无不适，晨起咳痰，仅少许稀白痰，苔、脉未变。中药守方不变，嘱停服磷酸西格列汀。
至此历经5个月，患者糖尿病的治疗由使用胰岛素到完全停用胰岛素注射及所有口服降糖药物，在密切监测下血糖一直控制在理想水平，且其他慢性病（包括支气管扩张等）也处于稳定状态。
按：患者系多脏器器质性病变，因2型糖尿病一直用胰岛素注射治疗，颇为痛苦和不便，虽肺癌、冠心病病情相对稳定，但为控制糖尿病使用胰岛素10年，以及支气管扩张经常继发感染，一直困扰患者的身心健康，且消瘦，免疫功能低下，存在其他疾病的隐患。初诊时权衡虚实标本关系，属多脏亏损，虚多实少，脏腑辨证当以脾肺为主，既要振奋脾胃，以堵生痰之源及调节糖脂代谢，又需养阴润燥，清化痰热以理肺。故经过中西医结合调治5个月，收到较为满意的疗效，又一次了体现中医治病求本对老年慢病、多病的重要意义。
方中“薯蓣丸（《金匮要略》）”主治“虚劳诸不足，风气百疾”之证，其最大特点是：（1）本为气血阴阳皆有不足——为“虚劳”，又有易感邪气等标实之象，如外感、肿瘤、心脏病等功能或器质性病变——为“百疾”，但整个病机已呈虚多邪少之征，治则当以扶正固本为大法。（2）“薯蓣丸”中君药薯蓣即山药，性味甘平，归脾肾经，可治诸虚百损。现代药理证明，山药多糖具有较好调节糖脂、清除氧自由基作用，再加四君子汤（以苍术易白术）以振奋生化之源，并加神曲、鸡内金寓消于补、补不碍胃，加四物汤滋阴养血，以气血并调，气胜则血升。我体会对高龄多病老人调理脾胃非常重要，所谓“得胃气则生，失胃气则死”。老年生理上的先天之精已日衰不足，如后天之本再有虚损，无论对病的康复及晚年生活质量都有很大影响。
本患仅用5个月时间即停止已注射了10年的胰岛素，且血糖一直控制理想，这得益于中药调补气血兼以活血，再加上边监测边逐步递减胰岛素剂量，并用小剂量格列美脲及磷酸西格列汀过渡的中西医结合治疗方法，使肠促胰岛素降解减低，肝糖原合成减少。当中药的作用使自身胰岛功能逐渐恢复时，不仅完全停用胰岛素，口服降糖药也减量至最小剂量，直至完全停用。祝谌予老前辈的经验证实，糖尿病的发病规律由病初的阴虚燥热逐渐发展至阴虚无以化气，燥热内盛又壮火食气，久必形成气阴不足又有瘀血内阻之征，所以本患在使用祝老的降糖对药方后，对糖代谢的改善，减少降糖西药起到了预期效果。
患者支气管扩张常伴感染，咯吐脓痰，对血糖的稳定是一大威胁，故在脏腑亏损好转，出现肺热痰阻之象时，考虑痰因脾虚而生，因气滞而凝，而痰结阻肺，久必化热伤津，故转方选《医学心悟》贝母瓜蒌散化裁，用贝母、瓜蒌、麦冬、法半夏、茯苓、橘红、黄芩以润肺清热，健脾理气化痰，辨证仍不出肺脾同调之理，加用金荞麦意在清补排脓祛瘀，只要支气管扩张病情稳定，对防止血糖波动更是一大裨益。