第一章　中医处方概论

第一节　中医处方的概念

现代意义上处方一词大致有两种含义，一是写处方的纸，如一本处方，二是药方，如王医生开的处方，这两种意义都作为名词用，只不过第一层意义省略中心词纸，第二层意为写在纸张上的药方。

在中医学中，处方二字还有第三种含义，系动宾词组，处即开，方为药方，与开处方同义。本书中的处方一般是开处方的意思，研究的也是开处方的问题。关于处方的含义还有广义与狭义之分。狭义的处方仅指处方的书写过程。广义的处方是指开处方的整个过程，包括思维过程和书写过程，是医疗活动的主要内容，也是本书的研究对象。

处方是一个过程概念，由诊病开始到写好药方结束，实际动手的地方只有四诊和书写的过程，其余都是动脑过程。毫无疑问，在处方过程中思考部分是重中之重。有了正确的认识和方法才能开好处方，所以要想解决处方问题就要研究处方过程，特别是处方的思维过程，这既是在研究心理活动，又是在研究解决实际问题的思路和方法。其中，属于心理学范畴的部分，涉及医师个体心理学的各个方面，尤其是心理动力、心理过程、心理状态、心理特征这几个层面，还涉及中医人的职业观和中医学特有的认知方法；思路和方法问题是在对中医知识的记忆和掌握前提下，应用这些知识，处理疾病的能力问题。

中医处方过程是一个由多个环节组成的闭环，涉及的关键环节管理有病情与四诊结果的对应、四诊结果与证候的对应、证候与治则治法的对应、治则治法与方剂的对应、方剂与药物的对应，最后又回到药物与病情的对应。这六个环节中任何一个脱节都会使处方过程失败，达不到治病的目的。在这些环节管理中，思维活动起主导作用，既要有全局观，又要有具体问题具体分析的对应法思维。处方思维要建立一纵一横的关系网，横向把各个环节相互串连，整合在一起，形成完整的处方链；纵向把每个环节逐层分解，拆分成一个个与环节中某个问题相应的对应关系，最终纵横结合，形成纵横交错的思维体系。从对应关系出发分析和认识问题，用对应法思维指导处方过程是处方环节管理的不二法门。

临证处方所涉及的对象也相当复杂。处方是为患者服务的，所以第一个对象也是最终对象便是患者；没病不吃药，处方的第二个对象是抽象的病；病有不同，需要抓住病的特点，即证，所以处方的第三个对象，也是最直接的对象——证；针对证又有治则治法与之对应，所以处方的第四个对象是治则治法；在治则治法指导下处方，就到了第五个对象——方，方与治则治法对应，也与证对应；方是由药组成的，所以处方的第六个对象是药；药是给患者吃的，又回到第一个对象。这是从医师角度考虑的，其实处方是中医师的行为，处方问题离不开中医师这个对象，这样分析下来，处方至少涉及七个对象。除医师和患者相对固定外，其余五个对象又是变化的，特别是方与药都有成千上万个，可想而知处方有多难。

处方的核心是方证对应环节，正如刘完素所言：“方不对证，非方也；剂不蠲疾，非剂也。”方与证是一个对应关系，有什么样的证，就用什么方，这样的思路谁都有，问题是证是千变万化的，方也要随之而变，这一变就带来了麻烦，有的是不清楚变了什么，有的是不知道应对措施，就这样又回归到辨证难与开方难的原点。出现这样的问题从本质上讲是对整体观念和辨证论治的认识还停留在理论层面，还没有达到能够具体指导临床的地步。这样的论断可能有上纲上线的嫌疑，让人难以接受，但事实确实如此。

整体观念和辨证论治都是对联系的认知，整体观念强调联系的普遍性、复杂性以及规律性，属于哲学思想中的世界观层面；而辨证论治强调处理问题（关系）的针对性，要求具体问题具体分析，属于哲学思想中的方法论范畴。两者紧密结合才能既有认识又有手段，从而解决临床上遇到的各种问题。具体到方证对应问题是方与证的整体对应问题，这种对应属于体系对应问题，还是太笼统、太复杂，需要把联系进一步具体化，证要从症状、病因、病位、病性、病机、病势等方面具体分析，使病与证的联系形成一个又一个的对应关系，解决辨证问题；方也要具体到药，使药与证的联系形成策略与依据的一一对应关系，解决药证对应问题，进而从总体上解决方证对应问题。通过这样的细化，使病与证、证与方和方与药三个环节的对应都具体到有对应措施，才有了可操作性，才能用于临床，这样的分析才能真正称为具体问题具体分析。具体问题具体分析并不是一句空话、大话，而是要落实到“具体”二字上，也就是把遇到的问题从大环境中摘出来，成为一个独立问题，对这个问题还要进一步条分缕析，变成更具体的、一个又一个的对应关系，然后用详尽的对应关系去有针对性地认识和解决问题。这种认知方法是临证处方的根本大法，体现的正是中医整体观念和辨证论治思想两大特点。方证对应问题难道不是整体观念与辨证论治相结合的问题吗？难道不是理论指导实践的具体问题吗？

在处方过程中，方证对应问题是所有处方问题的概括和总结，临证处方时只能作为目标和要求去看待，还不能解决处方的实际问题。同样的，处方的思路和方法也存在这样的问题，想要解决这样复杂的问题还需要从处方过程的各个环节入手，从中找到具体问题，再把这个相对具体的问题分析成若干个更小的、与之相对应的、有解决方法的问题，逐一拿出解决方案，再综合在一起，统筹安排轻、重、缓、急次序，得出一个重点突出的整体解决方案。这种具体问题具体分析的方法是解决世界上所有问题的正确方法，辨证论治法则是应用这种方法的代表。

在实际生活中认识和解决问题有一个习惯性思维规律，即认识和分析问题从小到大，由局部到整体；解决问题从大到小，或者先解决重要问题，或者拿出一个一揽子解决方案，涵盖各种问题。这种思维规律体现出对复杂关系拆分和整合两种方法的实际应用。通过拆分，使复杂关系具体化，更利于捋清对应关系，找到关键节点；通过整合，使对应措施形成体系，以便与问题本身的体系对应。中医处方过程中也应遵循这一规律，在分析病情时分析得越细越好，归纳的证候要整合得越全越好，在用药分析时拆分得越具体越好，但组成的方剂要整合得越全面越好。例如面对一个寒凝气滞的胃痛患者，对他的临床症状要仔细收集，一个不落，并用症状一个一个地分析病因病机；辨证思维遵循由小到大的逻辑，证候要涵盖寒凝和气滞等所有的问题，用的是先拆分后整合的方法；对证选方时首先想到砂半理中汤，是一个证与方的整体对应，但具体到用药时要把寒凝气滞证拆分成五脏虚寒5个病因小证，和1个气滞的病机证型，共6个小证，药也要用5种药与6个证型相对应。如果是肝胃痛，肝气郁滞明显，香附为君，剂量用12g，另4药剂量9g，整合成一个与病情相对应的整体——肝胃痛方。在这一次处方中用到环节的拆分与整合、证的拆分与整合、药的拆分与整合等，目的是落实对应关系。拆分与整合是辨证论治的具体手段，在处方过程中要灵活运用拆分法与整合法。

综上所述，处方是一个大概念，是处方过程的总称，包括多个处方环节，涉及多个处方对象，且处方概念中的抽象思维活动是主体。临证处方时要在整体观念的指导下，建立起纵横对应的思维体系，重视对应关系，综合应用拆分法与整合法，具体问题具体分析，处理好整体与局部的关系，才能深刻理解处方概念，管控好处方过程。因此很有必要研究处方思路和方法问题，只有掌握正确的处方思路和方法，才能把所学知识合理运用到临床处方过程中，才能使处方精准，达到对症下药的目的，最终让患者“认药”，取得好的疗效。基于以上认识，本书致力于解决处方的思路和方法问题，研究的目的是使每个中医师都能够有一个正确的处方心理过程，保持稳定而积极的心理状态，养成特定的处方习惯，掌握处方技巧，进而体现出个人处方能力，更好地治疗疾病；研究的方法是用对应关系解释联系的本质和规律，从而正确认识和处理处方过程中遇到的各种问题，并给出一种可行的处方方法——模块处方法来提高处方能力，实现“守正创新”的目标。