第二节 中医师处方心理
处方时的心理活动属于心理学范畴，既有一般性也有特殊性，其特殊性表现在两个方面，一方面是医师职业的特殊性，另一方面是中医认知理念和方法的特殊性。下面从心理学常识和中医认知理念和方法两方面探讨处方时的思维脉络——把联系转化成具体的对应关系，用对应关系指导处方活动就是辨证论治。
一、心理学常识
处方心理活动属于个体心理学和职业心理学范畴，是医师在处方时的心理活动，有医师职业的普遍性，也有每个医师的个性，包括心理动力、心理过程、心理状态、心理特征四个方面。意识决定行为，行为可以反映意识。
（一）心理动力
包括动机、需要、兴趣以及世界观。这里的世界观指中医师对现实世界的认知态度和理念，特别是对自然界、人体、疾病、社会关系等相关内容的认知态度和理念，包括职业观、人生观、世界观，对疾病的认知态度和理念等。心理动力的四个方面关系如下：需要是动机的基础；心理需要体现为兴趣。需要、动机、兴趣三者影响世界观的形成，反过来，一旦形成一定的世界观，又对动机、兴趣起作用，能够调整动机与兴趣，对需要作出选择和应答。
（二）心理过程
一种动态的心理活动过程，包括认知过程、情绪过程、意志过程。首先是感知，包括感觉、知觉，进一步产生记忆，做到“认识”疾病，再进一步进行归纳、总结、拓展等思维活动，取得一定经验，由简单的“认识”到“熟悉”，再进一步能够应用认知成果进行综合思维、语言表达和文字交流。以上是认知过程由浅入深的四个层次。
情绪过程是指是否符合自己需要的心理体验，有积极肯定的情绪和消极否定的情绪两种，偏向于感性认识。
意志过程是指有目的、有计划地调适情绪，支配行为的心理活动过程，偏向于理性认识。
心理过程的三个方面，认知过程是直接的，多数是被动地接受，需要别人督促，也需要自我心理动力的支持；情绪过程为后续的，带感情色彩的，被动地或主动地对认知对象做出心理反应的过程；意志过程为主动的认知过程，三者是渐进式关系，即由感性到理性、由被动到主动的过程。
（三）心理状态
指心理活动在一定时段表现出的相对稳定而持续的状态。中医师处方时须保持心平气和、胆大心细、客观审慎而不失果断的良好心理状态，体现医者仁心仁术。
（四）心理特征
心理特征是在长期的认知、情绪和意志活动中形成的稳定而经常出现的意识特征，主要包括能力、气质、性格三个方面。
能力是指顺利完成某种活动所必须具备的心理特征，体现着个体活动效率的潜在可能性和现实性。气质是指表现在人的心理活动和行为的动力方面的反应特征，如心理活动、速度、强度、稳定性、灵活性等以及影响别人情绪的能力，只能是内在素质的延伸和外在表现。性格是人对现实世界的稳定的态度和习惯性的行为方式。
中医师是一种特殊职业，既要处理人与人之间的关系（医患关系），又要处理病与药的关系等多重复杂关系，对心理素质和能力有极高要求，要有“人命关天”的意识，树立尊重生命、众生平等、人与自然和谐统一以及辩证唯物主义的世界观，客观地感知中医知识，积累经验，稳定情绪，自觉地用意志调节思维和行为活动，形成自我独特的能力和人格，更好地治病救人，为患者解除疾苦。
二、中医认知方法
世界是普遍联系的整体，其中的联系相当复杂，但联系的表现形式都是对应关系。在中医学中不乏相应、对应、和、冲、相符等字眼，讲的都是对应关系，这种关系如影随形，如音和声，阴阳相应，既广泛存在，又一一对应，影不能对声，音不能应形，且因果相依，同时并存。对应关系的这三大特点，前者决定了对应关系的复杂性，后两者决定了对应关系的可知性和规律性。
中医学的研究对象首先是人，其次是人体的生理和病理，最后是方药等防治手段，研究的目的是预防和治疗疾病，理想的目标是人与天地长存。多个研究对象紧密相关，不可分割，病是人的病，药是治病的方，所以中医的本质是研究关系学，方法是用对应关系来研究问题，所有的认知理念和认识方法都与联系有关，都是关系学的内容。下面用联系的观点举例说明与处方相关的中医认知理念和方法。
（一）重视联系的世界观——整体观念
整体观念强调整体的重要性，言外之意把事物分成两类，一类是具有体系性质的整体，另一类为体系内的个体元素，其既有体系的共性，也有其个性，两者形成对应关系。由于整体与局部是相对而言的，一根筷子可以无限地一分为二，一个问题可以拆分为若干个低级问题，推而广之，一切事物都可以拆分和整合，所以整体观念属于世界观范畴。
这种联系的观念认识到联系的普遍性和复杂性，认识到联系又是可知的，其表现形式为对应关系。依据对应关系就能把事物区分开来，形成概念对等、分类级别平行、可对比分析的问题。在临证处方时要认识到自然界是整体，人是局部；人是整体，病为局部；证为整体，症状体征是局部；方是整体，药为局部；处方过程是整体，处方环节为局部。有了这样的分类认识，才能处理好整体与局部的关系，才能灵活应用拆分法与整合法分析问题、解决问题，才能管控好处方过程，利用对应关系选到合适的方药。
整体观念是一种科学的世界观，揭示了联系的对应法则，对临床实践有无可替代的指导作用。
（二）从实际出发的职业观——辨证论治
辨证论治是由两个动宾词组组成的联合词组，两者有偏重，有先后顺序。辨证是论治的前提，论治是工作的重心，两者组成一个不可分割的链条。证是抽象的概念，与病比较更具体，是病的特征概念。由于病的概念太模糊，也太广泛，没有概括出与治疗对应的具体问题，所以引出证的中间概念。辨证完成了由病到证的角色转变，临床治疗的时候舍病从证，自然要求证治相应。这个角色转变非常重要，一下子把治病问题具体化了，有了针对性措施，所以把辨证论治引申为具体问题具体分析的方法论。
联系千千万，研究联系不可能笼统地研究，只能一个一个地剖析，因此光有整体观念的联系理念还不行，还得有方法，要把联系转化为实际的对应关系才行，概念转换、角色转换是必不可少的环节。综合应用整体观念和辨证论治进行处方思维，在整体观念的指导下，具体问题具体分析，辨证论治，进行个性化治疗，是每个中医师必须有的职业观。
（三）对联系的基本认知——有诸内必形诸外
有诸内必形诸外的论断，揭示了内在与外在联系的基本规律是内外相应关系，即现象与本质的对应关系。
在中医学中该提法最早出现在《灵枢·外揣》中：“夫日月之明，不失其影，水镜之察，不失其形，鼓响之应，不后其声，动摇则应和，尽得其情……五音不彰，五色不明，五脏波荡，若是则内外相袭，若鼓之应桴，响之应声，影之似形。故远者司外揣内，近者司内揣外，是谓阴阳之极，天地之盖。”这段经文不仅用朴实的道理说明内外相应的道理，还指出了“司外揣内”和“司内揣外”两种研究方法，分别适用于远的（难于发现本质的）应该由外而知内，近的（易于发现本质的）由内而知外，均用揣度的方法。紧接着在《灵枢·本脏》篇中指出：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”这些经文奠定了有诸内必形诸外论断的基础，到《丹溪心法·能合色脉可以万全》篇中总结为“有诸内者形诸外”的观点，更明确了该论断，成为对联系的基本认知，指明了联系的规律和表现形式是对应关系，研究联系的方法是对应关系法，极大地影响了后世中医在理论和实践方面的发展。
清末秘本《病因赋》进一步把内外关系拓展到因症关系上来，开篇便言：“夫百病之生也，各有其因，因有所感，则显其症，症者病之标，因者病之本。”
自此，在中医学中有关联系的理论已经非常完备，不管其内外关系、因症关系、标本关系等都以对应关系出现，让现象与本质的联系置于阳光之下，体现了科学的认知。当然，对应关系前人多有总结，我们需要理清对应关系的脉络，在实践中应用，并进一步寻找未发现的对应关系，像特效药（方）、特效穴、特效办法等的发现是医师毕生追求的目标。
（四）从现象看本质的认知方式——取类比象
取类比象从语法角度讲，是两个动宾词组组成的联合词组，“取”和“比”都为动词，“取”为（抓捕）获取，“比”为（放在一起）比较，类为（同行）一族，“象”为外在表现。可见“取类比象”是通过共性和表象的分析研究，认识事物的方式，通过象的比较，确定是否为一类，反过来是一类就应该有该类的一般表现，是古代先贤由浅入深，由现象看本质认识事物的一般规律的认知方式，是对联系对象进行分类，以便区别对待。
阴阳学说就是通过观察日月、昼夜等自然现象，用取类比象的方法对事物进行分类，继而应用到中医学中。五行学说也是把脏腑分为五类，用的是对自然界事物的分类，由取类比象而来，应用到中医学中，既有区别，也有联系。
中药学中的四气五味同样是取类比象的结果，比如“诸花皆升”，是由“花”的类，得出一般规律“升”的性；比如介石类“重降”、虫类“走窜”、藤蔓类“通络”等，均是由现象到本质的研究成果。
再如，对“春生夏长，秋收冬藏”的植物规律的把握，引申到中医学脏腑理论等领域，形成配套的中医理论。“取类比象”的认知方式，建立在对大量事物的客观表现和已有知识基础上，进行科学的分类得出“类”的本质规律，然后由已知的规律，对个体进一步研究，取得个体的差异性，如“诸花皆升”，也有“旋覆独降”的个例。这是一个开放的、由表入里、由浅入深、由现象到本质的认识事物的方式方法。“神农尝百草”相当于大数据采集，四气五味规律，则是对大数据资料的归纳总结结果，这个过程就是取类比象，是现代分类学的早期应用。可见掌握分类学知识的重要性。
（五）“举一反三”的认知方式——知常达变
“常”指一般、恒定，“变”指变化。知常达变之法，是指了解与掌握一般的认知规律后，举一反三，达到对在常规下发生各种变化情况的科学认知。在中医学中，知常达变之法是指在通晓正常人体的生理之常，一般疾病演变发展的规律之常，以及中医、方剂、穴位、药物作用之常等的基础上，根据具体病情具体分析，做到因地、因时、因人而异，确定具体的诊断，提出治疗方案，选择合理治疗方法，从而使诊断更加贴切地反映病情，治疗更有针对性，更能达到预期的目的。这是中医学中具有特色的思维方法之一，也是历代名医临床思维中的一种重要的、最常用的方法，体现在以下几方面：
1.以生理之常，达病理之变
中医学认为自然界包括人体，正常情况下保持一个阴阳平衡的稳态，由于内因、外因等条件的变化，破坏了这种稳态，就会产生疾病。我们就要由生理的“常”，了解病理之“变”。
2.以正常人之常，达患者之变
通过研究正常人群的表现，分析患者的表现，发现发病的病因、病机。中医学中四诊用得最多：平脉与病脉、正常面色和舌苔与病态面色和舌苔等都是此类知常达变的具体应用。
3.以诊治疾病一般规律之常，达具体患者特异性之变
最常用的是辨病论治与辨证论治相结合的方法，由病而知证，以及从体质的辨证，由大众化方案到每个人的具体方案，特别是危急重症要一人一方，注重特异性。
4.以疾病一般规律之常，达不同季节、不同地域之变
由于时间、地理的不同，同一种病的表现和治疗方法也有所不同，也要有一个知常达变的过程，特别是流行病、传染病，更要注意这种方法的应用。
5.以经方之常，达时方之变
《伤寒论》中给我们做了很好的范例，如桂枝汤变方等等，通过剂量改变、药味加减，成为一个新的方剂，治疗的重点也有所改变，学经方、用经方的同时要灵活变通。
（六）应用集合原理的逻辑推理——辨证（病）思维
中医学中的辨证思维，就是把四诊收集的临床表现（包括症状、体征、舌象、脉象等）与证型可能产生的临床表现进行对比分析，确定两者的符合度，最后认定为某个证型或疾病的逻辑思维过程，也是对应法的应用。其中用到数学中的集合原理以及命题之间的逻辑推理。
1.集合原理的应用
集合是指具有某种特定性质的具体的或抽象的对象汇总而成的集体。其中，构成集合的这些对象则成为该集合的元素。集合有三个特性：①确定性。给定一个集合，任给一个元素，该元素属于或者不属于该集合，二者必居其一，不允许有模棱两可的情况出现。②互异性。任何两个元素都是不同的，即每个元素都只能出现一次。③无序性。一个集合中，每个元素的地位都是相同的，元素之间是无序的，没有排列顺序的差异。
进行辨证思维时，因为人是一个人，病是一个人的病，其所有临床表现能同时出现自有其内在联系，属于体系内不同的元素，所以可以应用集合原理：假设患者的临床表现为集合A，疾病的证型可能出现的临床表现集合为B。如果B包含A，那么我们就可以把患者的疾病初步诊断为B；如果A中有某几项不在B中，那么就要进一步分析这些项目能否在B中出现。如果能，就可以诊断为B；若不能，则不能诊断为B，有可能A是B和其他证型的并集；因为集合中的元素地位相同，而实际辨证时因症有主次之分，有“抓主症”的情况，为解决这一问题，可以再引入一个主症集合C，当然C在B中，如果同时满足A在B中、C又在A中两个条件则可以明确诊断。在临床工作中，诊断可能概括几个方面的问题，那么，B是n个子集的并集，比如正邪两方面，正的一方是一个子集，邪的一方是另一个子集，两个子集合并成一个B。
可见中医辨证思维综合应用对比分析、假设、分类、归纳、抽样、筛选、统筹、反证等逻辑推理方法，最终做到一一对应，是科学的，也并不复杂难明。
2.辨证思维的逻辑性
辨证思维是生理和病理知识的应用。假设生理集合A和病理集合B两个命题都为真命题，那么，由病理表现可以反证生理功能，由生理功能也可以推导出病理表现。在反复的临床实践中证明中医学中的生理功能和病理表现两个命题都是真命题，人们只不过是不断地补充两个集合中的元素，或剔除某些不重要的元素，使之更接近于事实，使得生理、病理、诊断三者间的关系更趋紧密，成为科学的对应关系。
3.三段论推理
脏腑的（生理）功能，脏腑的（病理改变）疾病、治法以及用药等往往用到三段论推理，例如：
心主血脉，血脉病与心关系密切，所以治疗血脉病要治心。
肺主气，司呼吸，呼吸系统疾病与肺关系密切，所以治疗呼吸系统疾病要治肺。
肝经绕阴器，阴器的疾病与肝有关，所以治疗阴器疾患要治肝经。
心属火，五色属红，红入心，色红中药可以入心治心病。
这样的三段论都基于一个真理，就是生理和病理的相关性：有什么样的功能，该功能缺失即为病，改善该功能即可康复。