第二节　现代认识

（一）以虚为主的脏腑病因病机及证候特点

大部分医家研究重症肌无力病因病机时，均认为此病是以单脏腑或多脏腑虚为主，随着病程迁延，疾病发展，可导致其他脏腑的虚亏。中医临床上，重症肌无力主要与脾、胃、肝、肾有关，以这些脏腑的气血阴阳亏虚为主要病机。近年来，重症肌无力的病因病机主要从以下几方面加以论述。

1.脾胃虚损，五脏相关

邓铁涛认为，本病病因可归纳为先天禀赋不足，后天失调，或情志刺激，或外邪所伤，或疾病失治，或病后失养，导致脾胃气虚，渐而成虚成损。并在长期临床治疗的反馈信息中，体会到本病缠绵难愈，易于再发，故认为本病不是一般的脾气虚，而是由虚致损的虚损病，并提出“脾胃虚损，五脏相关”的病机。

2.脾肾虚损，真气不足

李庚和强调，本病为脾肾虚损所致，认为脾为气血生化之源，能产生中气，五脏六腑、四肢百骸皆赖其输布养长，而肾为元气之根，元阴元阳之宅，五脏六腑、四肢百骸皆赖其温煦、濡养。脾肾双亏则脏腑及周身肢体皆失养而发病。由此推理，李庚和认为，脾肾虚损则真气不足，是重症肌无力的本质。

张静生认为，脾肾虚损为重症肌无力发病的基本病机。重症肌无力虽病位在脾胃，然与其他脏腑关系亦十分密切。脾胃虚损，气血生化乏源，导致心血不足，肝窍失养，宗气不运，则表现出心悸失眠、复视、斜视或视物模糊或呼吸困难等症。而脾与肾的关系尤为密切，脾为后天之本，肾为全身阴阳之根本、精气之所在，与脾在生理上相互资助，在病理上亦互为因果。脾气虚则无力运动，肾气虚则精虚不能灌溉。因此，脾肾亏虚、气血不足、肢体肌肉失养是重症肌无力的基本病机。

总之，脾合肌肉，主四肢，与肢体肌肉活动密切相关。脾病不能尽其中土灌溉之职，因而出现眼睑下垂，四肢软弱无力，不能卧举，口软唇弛，咀嚼无力，吞咽困难等症状；黑珠属肾，肾为藏精之所，五脏之精皆上注于目，肾虚则精不足，出现视物如蒙，或复视，或斜视，或两目少神，而露呆滞之象等。肺为声之门，肾为声之根，声虽发自肺，而实根于肾，故构音障碍或语声低微而不清，亦系肺肾之气不足。此外，面色萎白，精神不振，溲清长，便溏薄，指纹淡等，更为脾阳不振之确征。活动后加重，休息时减轻，以及朝轻暮重，亦与脾肾阳虚有关。另见突然昏仆之症，亦与脾肾有关，以脾虚精微不布，痰涎内结，加之元气亏虚，气机逆乱，中气下陷，清阳不展，因而昏仆。

3.肝血不足，风中筋脉

尚尔寿认为，重症肌无力的病位主要在肝，病因病机与风有密切关系。凡情志所伤、饮食失宜、劳倦过度皆可致肝血亏虚，筋失濡养，则宗筋弛纵不能耐劳；肝血不足则肾精亏损，肝肾阴虚，水不涵木，肝风内动，风阳灼津为痰，肝风挟痰阻滞经络，气血痹阻，筋脉肌肉失养而弛缓痿废，可见四肢不用；正气不足，风邪浸淫筋脉，伤于风者上先受之，风邪客于睑肤，使眼睑缓纵而下垂。责之病本在肝、在风，筋脉失养，风痰阻络。

4.脾虚，兼肾肝不足

曹洪欣通过对重症肌无力临床表现进行中医理论分析，认为眼睑在眼科五轮部位中定为肉轮，属脾胃，司眼之开合，若脾虚气陷则下垂不举。脾主肌肉、四肢，脾气虚弱则肌肉瘦削，软弱无力甚至萎弱不用。同时由于肾是先天之本，肾藏精，瞳神为水轮，属肾，依赖肾之精气所注，目得精血而能视，故肾气不足则视歧。喉舌为脾肾经脉所布，病及声音低嘶与吞咽困难为脾肾虚损之重症。若气机日衰甚至上气不足，则抬头困难。又由于肝藏血主筋，肝血不足，筋失所养则表现为肢体、关节运动不利。故认为重症肌无力的病机主要是脾虚气陷，兼有肾气不足和肝血不足。

5.元气亏虚，肝脾肾功能失调

王新陆认为，本病首先与脾有密切联系，因脾为后天之本，气血生化之源，居中焦，为气机升降之枢纽，主四肢肌肉，脾虚则四肢肌肉不得禀水谷气，故四肢痿软不用；上睑属脾，脾主升清，脾虚气陷，升举无力，则眼睑下垂；脾胃互为表里，脾虚则胃亦弱，气机升降不利，受纳无权，故见吞咽困难；脾胃运化水谷之气，通过脾之散精作用上归于肺，积于胸中而为宗气，以行司呼吸、贯心脉之职，若中气下陷，则胸中之气难以持续，故见气短不足以息，心慌胸闷，甚则出现肌无力危象。此外，本病与肝肾亦有密切关系：肝主藏血，开窍于目，主筋而为罢极之本；肾藏精，主骨，为作强之官。若肝血亏虚，筋脉失养，罢极无本，则宗筋弛纵不能耐劳，可见四肢无力；肝血不足，肝窍失养，肾精不足，精明失养，精脱则视歧，视歧见两物，故见复视、斜视。乙癸同源，肝肾为病，常相互影响，肝血不足，可致肾精亏损；肾虚精亏，水不涵木，非唯肝肾倶亏，且亦生风动血，气机乖乱，聚津生痰，肝风挟痰阻滞经络，筋脉肌肉失养亦致弛缓痿废；伤于风者，上先受之，睑络居于上，而肝风扰之，气血痹阻，则使眼睑缓纵下垂。故重症肌无力主要责之于脾胃气虚、肝肾亏虚和肝风扰络。

6.脾肾肺三脏虚损

邓毓漳认为，本病病机与脾肾肺虚损密切相关，主要责之于脾。脾虚气血不足，宗筋失养，则筋脉弛缓，肌肉痿软无力，四肢不用。肾为先天之本，既能温煦脾阳，又赖脾生化的水谷之精不断充养，脾肾相互配合，参与维持人体的生命活动。足太阴脾经挟咽，连舌本，散舌下；足少阴肾经循喉咙，挟舌本；肺主呼气，肾主纳气，咽喉为肺气出入之门户，故肺、脾、肾三脏虚损，皆可出现咀嚼无力、吞咽困难、呼吸困难等。此外，邓毓漳认为湿热浸淫导致筋脉弛缓，亦常为本病病因之一。

（二）虚毒结损学说，从胸腺论治

胸腺属奇恒之腑，系由先天之精化生，并在肾精的滋养和元气的激发推动下日益发育成熟；同时，胸腺又蕴含先天元阳之气，并赖后天宗气的不断充养滋助，维系正常协调的功能状态。本团队结合现代科学对胸腺以及中西医对MG等自身免疫性疾病发病机制的研究成果，将胸腺生理和病理特点概括为如下几方面：

1.调节作用

胸腺位居胸中，具有调节、斡旋胸中大气的作用，而能保证体内诸“气”正常发挥生理作用。

（1）助卫固表：

胸腺既助肺主气，又能协助、促进卫气宣发布散全身体表，发挥固护卫表，温分肉、实腠理作用。如胸腺虚损，则卫气失职，机体抵御外邪功能减弱，极易感邪为病。

（2）扶助元气：

胸腺本身蕴含先天元阳之气，并在后天宗气的充养滋助下胸腺阳气保持旺盛活跃的状态，而对人体五脏六腑、四肢百骸、皮毛肌表起温煦润养作用。同时，胸腺又有调节体内元气之功。因此，倘胸腺阳气不足或功能失职，致使元阳虚乏，温养无权，则脏腑功能失调，气血津液代谢异常，机体内环境紊乱，进而气机紊乱、痰湿浊毒内生，进一步腐害诸脏、损伤元气，出现一系列变化。

（3）调补宗气：

胸腺与肺共居胸中，能助肺主宗气，即协助肺调控、支持宗气功能，同时胸腺助肺主气、助脾健运，而有益于宗气化生。故胸腺受损或虚衰，失其调控、助益、化生宗气之职，宗气不足或不能正常运行布散到周身肢体，则出现精神倦怠、肢体无力、心悸气短之症；如浊毒壅聚，直伤胸腺，胸腺失其助肺主气司呼吸之能，则出现大气下陷、呼吸喘急等危症。

（4）调营固本：

胸腺调节营气，是指通过调节斡旋胸中大气作用，能保证营气的正常化生和循行，从而保障脏腑、经络等生理活动所必需的营养物质。胸腺受损或虚衰，调节无权，营气化生不足或循行不畅，脏腑、经络失充失养，抗邪力弱，则易受邪罹病。

（5）调补中气：

胸腺调节宗气，而宗气能激发、促进脾胃功能，使脾气健旺，气血精微生化有源，并能在宗气作用下输送到全身肌肉中去，发挥濡养肌腠，维持肌肉活动能力的作用。因而胸腺虚损，不能调节布散宗气，则中气虚乏，不唯其生化气血之力弱，也使其主四肢肌肉之力受损，从而出现全身或局部肌肉无力之症。

2.易损、易虚、易结

胸腺内居胸中，紧邻肺心二脏，邻近肝、脾胃等脏腑，因此，肺心、肝、脾胃的病变可累及、影响胸腺。其一，或感受外邪，或情志、劳累、饮食不节导致脏腑虚损、功能失调，内生痰湿浊毒之邪，皆易累及胸腺，导致胸腺损伤，胸腺屏障破坏，而易感邪罹病。其二，胸腺调节诸气，具有防御外邪浸淫和邪自内生作用，为易受邪侵之地，若病邪反复侵犯，其气易虚；同时，胸腺赖肾精之滋养及脾胃化生的气血精微和肺所吸入之自然清气以充养，脾肾肺虚损皆可导致胸腺虚损，故胸腺易虚。其三，外感六淫、七情内伤、饮食劳倦乃至跌仆损伤，均可影响胸中大气之调畅，进而影响胸腺气机调畅，以致气机郁阻，血行滞涩而成瘀，水湿不布而生痰，痰、湿、瘀久郁而生毒，痰、瘀、湿、毒壅结胸腺，导致其结构损伤、功能障碍，甚而产生增生或肿瘤等改变，故易于发生邪气壅结并导致组织增生或肿瘤是胸腺的特点之一。

西医认为，MG是一种自身免疫性疾病，免疫失衡是MG发病的重要机制，但引起免疫异常的根源可能是胸腺。大量研究表明，80%～90%的重症肌无力患者存在胸腺组织异常，其中65%～75%有胸腺增生，10%～15%伴有胸腺瘤。还有学者发现，MG患者的胸腺处于一种慢性炎症的病理状态，而切除胸腺可使患者症状得到缓解。故胸腺病变在MG发病中可能起关键作用。

中医认为，禀赋薄弱、正气虚乏，或反复感邪，或饮食不节、劳倦内伤，或七情失调，导致五脏受损，气血亏虚为MG形成之基础。然在此基础上，唯有病变累及胸腺，才可能导致MG的发生。如肺卫气虚，卫外不固，外邪侵袭，可直中于胸腺，导致胸腺感邪为患；饮食失节，劳倦过度，或七情失调，或外邪浸淫中焦，皆可导致脾胃受损，运化功能失职，以致气血精微生化乏源，而胸腺失于充养，或脾胃亏虚、痰湿浊毒内生，浸渍损伤胸腺；年老肾衰，或房劳久病伤肾，或致肾精亏虚，胸腺失于滋养，久而虚损，或令肾阳虚乏，一则胸腺失于温养激活，其气亦虚，二则不能温化水湿，导致水湿停滞，久留不去，郁而成毒，水湿浊毒可直伤胸腺；七情失调，肝气不舒，气机郁滞，则血行滞涩、久而成瘀，水湿不布、聚而成痰，可致胸腺痰瘀壅结。由此可见，脾肾肝肺等脏病变，皆能累及胸腺，或令胸腺失养，或邪伤胸腺，或痰湿毒瘀壅结其中，以致胸腺亏虚，或形质受损，出现组织增生甚至肿瘤等变化。胸腺受累而罹病后，会出现两方面变化，一是胸腺气虚，其调节诸气和脏腑功能之力薄弱，机体防御能力下降，易于感邪为患；二是胸腺痰湿毒瘀壅聚、内环境失衡导致其功能紊乱，在此基础上又聚邪而滋生浊毒。内生浊毒，浸淫肌腠，腐害其形质、损伤其功能，或令脾胃虚损，气血生化无权，而痰湿浊毒更甚；或致肾气虚损，肾之精血亏乏，无以灌溉营养四肢百骸，或肾失温化，水湿停聚，滋生痰毒湿毒；或使肝气虚损，肝血不足，肝窍、筋脉失养；或致心气虚损，心血瘀阻；或使肺气虚损，抗邪力弱，导致本病反复感邪复发，甚而重伤肺气，以致胸中大气下陷，而发生肌无力危象等。上述诸端，导致MG反复发作、病情缠绵、顽固难愈。

综合上述，诸脏病变累及胸腺是重症肌无力发病的重要前提；邪毒浸淫、痰瘀壅结、胸腺受损是重症肌无力发病之基础；胸腺内生浊毒，毒伤肌腠，肌腠失其功用，是重症肌无力产生的实质；毒损五脏、脏腑虚损是重症肌无力顽固难愈，甚至发展恶化的关键。

（王强）