第一节　古代认识

我国古代对痿病病因病机的论述很多，多认为其或由六淫浸淫，或由七情所伤，或由房室劳累，或由饮食不节，或由阴阳气血亏虚等导致。可见，本病病因病机复杂，值得深入探讨。有鉴于此，我们将基于历代医家对痿病病因病机的认识予以系统梳理和整合，以冀为临床研究提供更多的理论依据，亦为今后探索这一疑难病症的作用机制提供更多的技术支撑。

（一）秦汉时期

《黄帝内经》（简称《内经》）首先提出痿病与脾密切相关。如《素问·太阴阳明论》云：“帝曰：脾病而四支不用何也？岐伯曰：四支皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”明代马莳注：“此言有脾病者，四肢之所以不能举也。帝言脾在内，四肢在外，然脾病而四肢不用者何也？《灵枢·经脉篇》有手指足指不用等语，皆言手足之指不能举用也。伯言四肢皆禀气于胃，而胃气不能自至于四肢之各经，必因于脾气之所运，则胃中水谷之气化为精微之气者，乃得至于四肢也。今脾经受病，如上文䐜满、闭塞、飧泄、肠澼之类，则不能为胃化其水谷，行其津液，故四肢者不得禀水谷所化之气，而各经之气日以衰微，肠道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故四肢安得而举焉？”脾胃乃仓廪之官，后天之本，津液气血及精气化生之源。若素体脾弱，或饮食不节，损伤脾胃，或忧思伤脾，或情志不舒，郁怒伤肝，损伤脾胃，或久病体虚，纳差食少，损及脾胃，脾胃日损，接济无源，气血俱虚，久则五脏六腑、四肢不得后天水谷精微之滋养而发为痿病。

《素问·痿论》指出，痿病总因“肺热叶焦”，是由于“有所失亡，所求不得，则发肺鸣，鸣则肺热叶焦”。脉痿可从肌痹传变而来，多因“悲哀太甚，则胞络绝，胞络绝则阳气内动”，“大经空虚”。筋痿则由于“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋㢮纵”。肉痿多因居处潮湿，“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁”。骨痿由于“有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾，肾者水藏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身”。上述经文，较系统地论述了五痿的病因及形成机制。

继《内经》之后，痿病有了进一步的发展。《难经》提出“五痿传变论”，指出痿病“一损损于皮毛，皮聚而毛落；二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑；三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不能为肌肤；四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨痿不能起于床”，明确指出了“痿”的传变规律以及预后等，阐《内经》之未发，扩展了关于“痿”的病理传变方面的内容。

（二）唐宋时期

此时期，痿病的脉诊及方药研究进一步发展。唐代孙思邈注重从脉论治，补充了《内经》关于痿病的脉象特征，使痿病的脉诊有所发展。如《备急千金要方·肾脏方·肾脏脉论》云：“肾脉急甚，为骨痿癫疾……微滑为骨痿，坐不能起，目无所见，视见黑花。”北宋王怀隐等弥补《内经》无治痿方药的遗憾，著《太平圣惠方》，载11首治“痿”方，有石斛散、桑寄生散、补肾圆、羌活圆等，成为现存最早记载治“痿”的方书。

南宋陈言首次提出痿躄属内伤气血不足所致的论点，强调内脏不足，乃血气之虚的结果，并在《三因极一病证方论·五痿叙论》中明确指出：“夫人身之有皮毛、血脉、筋膜、肌肉、骨髓以成形，内则有肝、心、脾、肺、肾以主之。若随情妄用，喜怒不节，劳佚兼并，致内脏精血虚耗，荣卫失度，发为寒热，使皮血、筋骨、肌肉痿弱，无力以运动，故致痿躄。状与柔风脚弱皆相类，以脉证并所因别之，不可混滥。柔风脚气，皆外所因；痿躄则属内，脏气不足之所为也，审之。”这弥补了《内经》只言五脏内热伤津致痿的不足，对痿病病因病机的认识有所发展。

（三）金元时期

金代李杲《脾胃论·脾胃胜衰论》曰：“胃中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥。脾胃俱旺，则能食而肥。脾胃俱虚，则不能食而瘦。或少食而肥，虽肥而四肢不举，盖脾实而邪气盛也。又有善食而瘦者，胃伏火邪于气分则能食，脾虚则肌肉削，即食也。叔和云：多食亦肌虚，此之谓也。夫饮食不节则胃病，胃病则气短精神少而生大热，有时而显火上行，独燎其面。《黄帝针经》云：面热者，足阳明病。胃既病，则脾无所禀受，脾为死阴，不主时也，故亦从而病焉。形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻；脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉。”四肢皆禀气于胃，李杲论述脾胃气虚致痿的同时，一是阐述了胃火内生而致痿，即过食辛辣燥热之品致胃阴不足，胃火内生，消谷善饥，而不能长养气血以濡养宗筋则纵而不收，四肢不用而为痿病；二是阐述阳明胃气不得至于四肢之经，必因于脾，乃得至经而受气于胃也。禀，犹受也，四肢皆受气于胃，而今脾病不能为胃行其津液，则四肢不得受胃中水谷之气，而水谷之气，外行四肢，内资五脏，气日以衰。肺主气也，脉道不利，心主脉也，而肝主之筋，肾主之骨，脾主之肌肉，皆无水谷之气以生，故四肢不用焉，即所以脾胃亏虚而四肢不用也。

金代张从正在痿病病因病机上继承《内经》的认识：痿者必火乘金。《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》云：“大抵痿之为病，皆因客热而成……总因肺受火热，叶焦之故。相传于四脏，痿病成矣。”金代刘完素《素问玄机原病式》曰：“病痿，皆属肺金。……痿，谓手足痿弱，无力以运动也。……至于手足痿弱，不能收持，由肺金本燥，燥之为病，血液衰少，不能荣养百骸故也。”指出痿病的发生与肺有密切关系，且肺燥血虚为主要的病因病机。张从正根据《内经》之旨，首辨风、痹、痿、厥之异，提出“夫四末之疾，动而或劲者为风，不仁或痛者为痹，弱而不用者为痿，逆而寒热者为厥”，认为痿病可用汗、下、吐三法进行治疗，并叹曰：“余尝用汗、下、吐三法，治风痹痿厥，以其得效者众。”

元代王履著《医经溯洄集》，认为痿病的发生与湿邪有关：“秋湿既胜，冬水复旺，水湿相得，肺气又衰，故乘肺而为咳嗽。其发为痿厥者，盖湿气内攻于脏腑则咳逆，外散于筋脉则痿弱也，厥谓逆气也。……湿从下受，故干肺为咳，谓之上逆。夫肺为诸气之主，今既有病，则气不外运，又湿滞经络，故四肢痿弱无力，而或厥冷也。”该文主要论述湿气内攻脏腑，致筋脉失养，见四肢痿弱无力。该病机与《内经》肉痿的病因病机相似。元代朱震亨亦据《内经》之言，辨风、痿混同之谬，强调“痿，断不可作风治，而用风药”，告诫世人应“免实实虚虚之祸”。

（四）明清时期

明代秦景明《症因脉治·痿症论》分“外感痿症”与“内伤痿症”两大类，“外感痿症”细分风湿痿软、湿热痿软、燥热痿软，“内伤痿症”细分肺热痿软、心热痿软、肝热痿软、脾热痿软、肾热痿软，并分别从症、因、脉、治4个方面对内伤五痿加以阐述。

明代王肯堂《证治准绳》在继承《内经》理论基础之上，将痿分为5类，又进一步深入阐明了痿的病因病理，并根据五脏气热致痿的理论提出治则和方药。

明代李梴在《医学入门》一书中发展和扩大了《内经》“各补其荥而通其俞”的因时针刺治疗原则，提出“五痿旺时病易安，随各脏旺月调补则易”，这不仅适用于针刺治痿，同样也适用于药物治痿。

明代张介宾认为元气败伤则精虚不能灌溉、血虚不能营养者亦不少，这使陈言提出的痿病因于“内脏精血虚耗”的病机更加明确，原文曰：“故因此而生火者有之，因此而败伤元气者亦有之。元气败伤，则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣。若概从火论，则恐真阳亏败，及土衰水涸者，有不能堪，故当酌寒热之浅深，审虚实之缓急，以施治疗，庶得治痿之全矣。”提出元气败伤致痿，在治疗上创制了鹿角胶丸以治之。另一方面，张介宾强调治疗“痿”不可一概从火论治，当审清病因，辨证论治。其认为治疗痿病“当酌寒热之浅深，审虚实之缓急，以施治疗，庶得治痿之全矣”，可谓深得治痿要义。

清代陈士铎强调了五痿由阳明胃火熏结而成，谓“痿症无不成于阳明之火”，并在治疗上提出清胃火的方法，义理切深详明，配方精当。清代陈歧据《内经》之旨，提出痿由“心火流于下焦”说，认为“肾水不足，不能上制心火。火来刑金，无以平木，肝邪得以克贼脾土，而痿症作矣，治当补肾水之虚，泻心火之亢”，并指出了痿有疼痛的症状，谓“痿者，足痛不能行也”。

清代李用粹在《证治汇补》中论及：“湿痰痿者，肥盛之人，血气不能运动其痰，致湿痰内停，客于经脉，使腰膝麻痹，四肢痿弱，脉来沉滑，此膏粱酒湿之故。所谓土太过，令人四肢不举是也。”《证治汇补》的阐述较为系统全面，并提出饮食调护宜忌，汇集了前人的理论和经验，指出痿病因病因病机不同而调护有别。

清末名医张锡纯认为痿病的发病与胸中大气有关：“痿证之大旨，当分为三端：有肌肉痹木，抑搔不知疼痒者。其人或风寒袭入经络，或痰涎郁塞经络，或风寒痰涎互相凝结经络之间，以致血脉闭塞，而其原因，实由于胸中大气虚损。”并创用振颓丸，运用马钱子治疗痿病，效果较好。