第二章　帕金森病的诊断与临床处理

第一节　帕金森病的临床表现

一、临床症状

帕金森病（PD）是中老年人常见的神经退行性疾病。其临床表现复杂多样，除了静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势平衡异常等运动症状外，还包括认知功能障碍、自主神经功能障碍、感觉异常、睡眠障碍等多种非运动症状。

（一）运动症状

PD起病隐匿，震颤常是患者的首发症状，但也可能以行动迟缓、拖步、肩部痛性强直、小写症为首发症状。在疾病早期，症状仅限于身体的一侧，通常从某一侧上肢远端开始，以拇指、示指及中指为主，然后逐渐扩展到同侧下肢和对侧肢体，呈“N”字形发展。

1.震颤

PD以静止性震颤为典型表现，但也有少数患者表现为手部的动作性震颤。经典的静止性震颤表现为手指“搓丸样动作”和手的“伸-屈”“旋前-旋后”样震颤。震颤在患者情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消失。晚期可波及下颌、唇、舌和头部。

2.运动迟缓

包括自主活动减少、随意运动幅度减低、启动动作缓慢。最早可见于手指或足趾重复叩击运动幅度的递减，之后出现手臂举起缓慢、调整姿势等自发运动的缺失，书写缓慢和幅度减小（小写症），行走时摆臂幅度降低，行走时呈缓慢、小碎步的拖步步态，从椅子起身、在床上翻身时动作缓慢。

3.肌强直

表现为当肢体在活动范围内被动运动时肌张力增高，会产生“齿轮样”或“铅管样”阻力。与痉挛不同，肌强直的肌张力在各个方向增高的程度是相同的，屈肌和伸肌张力都增高。

4.姿势障碍

随着疾病进展，患者开始出现屈曲姿势，步行时肘部弯曲，前臂置于身体前方，手臂的摆幅降低，膝盖轻度弯曲，最终可能形成严重的躯干前屈或者明显的脊柱后凸、侧凸畸形。

5.平衡障碍

PD患者后期会出现姿势反射消失，在身体失去平衡时难以矫正自行恢复至平衡状态。姿势反射严重受损的患者，在肩部受到轻拉时也难以保持平衡，甚至不能独立站稳。姿势反射消失的患者如果伴有躯干前屈，可以导致慌张步态，患者为了赶上自身的重心不致跌倒会越走越快。

6.冻结

冻结是PD最严重的运动障碍之一，也称为运动阻滞，指机体在活动过程中突然出现短暂的不能运动。最常见的形式是冻结步态，常见的表现形式有：在启动步行时足部需先经历短暂、黏滞而缓慢的拖动；或者在行走转弯时出现犹豫；随着病情进展，可能出现在通过狭窄空间、快接近目标时或者双重任务时，产生“双脚粘在地上”的现象。冻结也有可能会影响上肢或眼睑，或者语言。语言冻结通常指患者讲话总要重复每个单词的第一个音节。睁眼困难也是冻结的一种形式。

（二）非运动症状

1.感觉障碍

除运动症状外，PD患者常有各种感觉障碍。嗅觉功能损害发生在90%的PD患者中，研究证明，嗅觉减退甚至可能发生于PD的超早期阶段，而且比其他的临床症状出现更早（至少早发4年）。2015年国际运动障碍学会将嗅觉减退纳入PD支持诊断标准，突出嗅觉减退对PD诊断的重要性。此外，PD患者还可有其他的感觉异常，包括一些感觉主诉，包括身体不同部位不同形式的疼痛，目前Ford's分类将其分为肌肉骨骼痛、神经根/神经性痛、肌张力障碍相关疼痛、静坐不能/疼痛和PD中枢痛。

2.睡眠障碍

睡眠障碍是PD的公认特征，包括失眠、异态睡眠（快速眼动期睡眠行为异常、不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍等）、觉醒障碍（包括日间过度嗜睡和睡眠发作）等类型。虽然大多数研究将日间过度嗜睡和睡眠发作归因于抗PD药物的使用，但也有一些研究认为这些睡眠障碍是PD的一部分，并且与年龄相关。

3.认知及精神障碍

（1）认知功能障碍：

PD认知功能障碍主要包括注意力、工作记忆、执行功能、记忆力、语言流畅性、视空间能力等方面的改变；其分为轻度认知功能障碍（PD with mild cognitive impairment，PD-MCI）和帕金森病性痴呆（PD with dementia，PDD）。认知障碍常被认为是晚期PD的特征，但是影响注意力、执行功能、情景记忆、视觉空间能力等症状可以在疾病早期就出现。研究发现，早期的PD患者中有30%存在认知缺陷，60%～80%的患者在发病15年后进展成痴呆。精神症状会使PD的病情复杂化。相比于经常在精神分裂症患者中出现的幻听和思维混乱，PD相关的精神病症状主要是妄想、视幻觉、错觉的出现。一些研究发现，精神症状的出现常与其他精神障碍相关，特别是抑郁、焦虑和淡漠。幻觉的危险因素包括老龄、病程、抑郁、认知障碍、家族痴呆病史和多巴胺能药物。

（2）抑郁：

临床发现近半数的PD患者伴有抑郁，其表现形式多种多样，可以出现在PD病程各期，甚至在运动症状出现前就已经出现。PD抑郁程度不一，多数为轻中度抑郁、心境恶劣等，表现为持久的情绪低落、注意力集中困难、工作和生活兴趣丧失、睡眠障碍、冷漠、悲观、缺乏幽默感、自杀念头、焦虑、敏感。相比于单纯的抑郁症患者，PD抑郁中的自责、自罪和自杀行为相对少见。抑郁可以表现为“关”期抑郁，也可与运动症状无明确相关性。抑郁与病程、H-Y分级、睡眠、生活质量成正相关，与性别、文化程度无明显相关性，与起病年龄及认知程度成负相关。

（3）焦虑：

PD患者的焦虑常伴随抑郁出现，发生率为3.6%～40%，主要表现为广泛性焦虑、惊恐障碍和社交恐惧，其中广泛性焦虑、惊恐障碍较为常见。广泛性焦虑主要表现为过度担心，恐惧死亡或成为别人的负担，在公共场合感觉尴尬；惊恐障碍主要表现为惊恐发作、心前区不适、呼吸困难、濒死感、过度换气、手足抽搐。其焦虑症状与姿势平衡障碍相关，早发性PD、出现异动症或“开关”现象者更容易出现焦虑。

（4）淡漠：

PD相关的淡漠似乎与疾病进程相关，而不仅是抑郁的心理反应，并且与认知损害密切相关。多个研究报道，32%～54%的PD患者有淡漠症状，虽然抑郁和痴呆是淡漠最常见的并发症，但13%的PD患者只有淡漠症状。PD患者思维迟钝的症状，如意志力丧失（严重的冷漠和缺乏动力），甚至有无动性缄默和违拗、蜡样屈曲和刻板症等表现。

4.自主神经功能障碍

自主神经功能障碍在PD患者中发病率也非常普遍，主要包括便秘、尿路障碍、皮肤病变、吞咽活动减少导致的流涎等。

（1）便秘：

约有一半的PD患者有便秘的主诉，表现为排便次数减少、排便间隔时间超过2天、排便时间＞30分钟，还包括排便困难、每周至少1次的排便不尽感或梗阻感，以及慢性泻剂依赖、腹痛。

（2）尿路障碍：

PD患者中尿路障碍的发生率在27%～63.9%，包括尿路刺激症状和尿路梗阻症状，前者主要包括夜尿增多、尿频、尿急、急迫性尿失禁等，后者包括尿流慢、尿流细、尿等待、尿不尽等。PD患者的下尿路功能障碍机制复杂，目前研究认为可能是由于PD患者基底神经节病变，干扰脑桥排尿中心的功能所致。

（3）流涎：

几乎90%的晚期PD患者都存在明显的唾液分泌过多，而超过70%的患者该现象存在于PD全程。PD的流涎症状包括多涎和垂涎。多涎指因为唾液分泌过多或唾液清除功能障碍导致口腔中唾液积聚过多，严重时会进展至垂涎。PD流涎的发生可能与以下三点有关：唾液分泌量（唾液流速增加）、维持唾液于口中的能力障碍（面部表情缺失、异常的屈曲姿势）以及唾液清除能力下降（舌肌运动迟缓、口咽部吞咽困难以及食管上段运动障碍）。流涎可能会给PD患者带来相当多的生活和社会活动的不便，导致患者孤立，加重抑郁症状。口腔中残留的唾液也会成为吸入物，引起呛咳及吸入性肺炎。

（4）皮肤病变：

PD相关脂溢性皮炎的主要特点是皮肤油亮，伴有痤疮，在头皮、眉弓、面部、耳后及胸骨部位常伴有皮屑，在腋窝、腹股沟和乳房下等皱褶部位可伴有红斑样改变。其发病机制可能是因为皮脂分泌受多种激素的影响，主要包括雄激素、雌激素、催乳素以及促黑素等，PD患者中脑多巴胺水平降低可导致促黑素抑制因子（MIF）释放减少，从而导致促黑素分泌增加，进而引起皮脂溢现象。

（5）神经源性直立性低血压：

PD可合并多种心血管功能异常。神经源性直立性低血压是最常见的一种，但卧位高血压、非杓型血压及餐后低血压也可见到。尽管直立性低血压更容易发生在多系统萎缩的患者中，但有大约30%的PD患者也可能受累。直立性低血压最常见的症状为站立时头晕，症状可以短暂或轻微，亦可导致晕厥。除此之外，患者还可能出现视物模糊、思维障碍、头颈肩部疼痛、胸闷气短、无精打采等表现。合并直立性低血压的PD患者存在跌倒危险。反复跌倒，伴或不伴意识丧失的头晕也可能为其表现之一。此外，直立性低血压还可能增加PD患者认知功能障碍的风险。

二、功能障碍

PD的功能障碍主要包括运动功能障碍、感觉功能障碍、认知障碍、情绪障碍、言语和语言障碍、吞咽障碍、排泄障碍等。

（一）运动功能障碍

运动功能障碍可分为原发性及继发性，其中，原发性障碍是由疾病本身所致，而继发性障碍通常因活动减少或PD药物副作用等因素引起。PD的原发症状主要有震颤、强直、运动迟缓、起立困难、灵活性减退、平衡障碍、吞咽及言语困难等。继发症状有肌肉萎缩、耐力下降等。PD患者由于肌强直，活动减少，使关节及周围组织粘连挛缩，导致关节活动受限，废用性肌肉萎缩。平衡能力是维持正常体位、保证正常步行姿势的基础。PD患者在站立时，躯干、四肢屈肌张力高，出现姿势异常；运动迟缓导致身体重心转换困难；调整反应丧失导致姿势不稳；步幅短，四肢协调性差，从而出现平衡障碍。

（二）感觉功能障碍

PD患者感觉功能障碍主要有嗅觉障碍，在运动障碍出现前几年就可以出现嗅觉的减退。此外，患者在视觉信息的处理上也存在不同程度的障碍，因此在许多PD伴有步态障碍的患者，视觉的提示（如地上的横线等）可以起到帮助作用。PD患者常存在感觉异常的主诉，如多种形式、不同部位的疼痛不适。

（三）认知障碍

PD患者认知损害的表现主要有视空间功能障碍、执行功能障碍、记忆功能障碍、语言障碍等，新诊断PD患者MCI的发生率是正常老年人的两倍，20%～57%的PD患者在5年内发生MCI，80%的晚期PD患者会发展成为PD痴呆。晚期PD患者还会出现视幻觉、妄想等精神障碍。

（四）情绪障碍

近半数的PD患者有抑郁，可以出现在PD病程各期，甚至在运动症状出现前就已经出现。表现为工作和生活兴趣丧失、情绪低落、悲观、缺乏幽默感等。焦虑障碍常伴随抑郁出现，主要为广泛性焦虑、惊恐障碍和社交恐惧。此外，50%的PD患者有显著的疲乏症状，32%～54%的患者有淡漠症状。

（五）言语和语言障碍

PD患者的言语障碍是一种运动减少型构音障碍，以嗓音质量障碍和发音障碍为主，表现为单一音量、单一音调、重音减少、发声不协调、语言清晰度下降，部分伴有鼻音化构音或失声现象。与正常人相比，PD患者的音量较正常人低2～4dB，相当于感觉上响度下降了40%。这种现象导致旁人难以听清患者的话语，从而引起双方在交流方面的障碍。声音单调主要体现在讲话的音调单一、缺乏节律变化和情感变化。由于PD患者对发声频率的调节能力减弱，使得患者无法像正常人一样自如快捷地调节讲话的频率，所以他们的话语听起来就过于单调，让人难以听懂。

（六）吞咽障碍

PD吞咽困难可能是由于口、咽、食管吞咽功能不全所致。口咽部运动迟缓和不协调是PD的重要原因。在口腔部分吞咽障碍主要表现为张口困难、流涎、咀嚼困难、舌头震颤，多次反复吞咽才能吞下，食物残渣残留在口腔。咽喉部分吞咽障碍则表现为喉结上抬力量差、食物残留在咽喉部、咽部有梗阻感，严重者造成误吸和呛咳。

（七）排泄障碍

近半数PD患者有便秘症状，此外还包括排便困难、排便不尽感或梗阻感，以及慢性泻剂依赖、腹痛。此外，也有很多PD患者出现下尿路功能障碍，夜尿增多、尿频、尿急、急迫性尿失禁等尿路刺激症状，以及尿流慢、尿流细、尿等待、尿不尽等尿路梗阻症状。

三、并发症和合并症

PD患者常见的并发症包括关节挛缩、压疮、跌倒、骨折、感染等，多由疾病造成的功能障碍及废用、误用、卧床时间长、训练和护理不当等引起。

（一）感染

包括呼吸道感染、泌尿系统感染等。PD随着病情加重，会出现吞咽困难、行走困难、翻身困难，坐轮椅或卧床，晚期甚至完全丧失生活自理能力，在营养不良、机体功能衰弱的基础上，容易出现肺部感染等并发症。卧床患者皮肤受压，常致褥疮发生。

（二）跌倒损伤及骨折

PD作为一种慢性进展性运动障碍疾病，随着病情的进展，很多患者出现走路不稳、平衡障碍、慌张步态、冻结步态等异常的行走模式导致患者容易跌倒，造成肢体损伤甚至发生骨折等。

（陈颖　陶恩祥）