9.桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证

神乱案

董某，男，28岁。因精神受到刺激而犯病，心中烦躁不安，或胆怯惊怕，或悲伤欲哭，睡眠不佳，伴有幻听、幻视、幻觉（“三幻症”），胸中烦闷难忍。舌苔白厚而腻，脉弦滑。辨为肝气郁滞，痰浊内阻而上扰心宫。

桂枝6克 生姜9克 蜀漆4克（以常山代替） 龙骨12克 牡蛎12克 黄连9克 竹茹10克 郁金9克 菖蒲9克 胆星10克 大黄9克

服药二剂，大便作泻，心胸顿觉舒畅。上方减去大黄，又服三剂后，突然呕吐痰涎盈碗，从此病证大为减轻。最后用涤痰汤与温胆汤交替治疗而获痊愈。

【解析】

在《伤寒论》中，仲景用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤治疗由于火劫迫汗，损伤心阳而引起的惊狂、卧起不安；本案取意于此方而用来治疗由于情志内伤导致的神志迷乱。二者病因不同，证情有别，但其病机则基本一致，即心神内乱而兼有痰郁。正如清代医家柯韵伯所指出的那样：“不拘病之命名，惟求症之切当，知其机得其情……宜主某方，随手拈来，无不活法。”但火劫亡阳的治疗重点在于温通心阳而补其虚，所以用甘草、大枣甘温之品，以起到辛甘合化为阳的作用；而本案则偏重于涤痰清热以开心窍，所以加上竹茹、胆星、菖蒲、郁金、黄连和大黄，同时去掉大枣、甘草以防其助湿化痰。这是临床上随证加减，灵活论治的一个体现。

蜀漆乃常山之苗，其功用与常山相似，有较强的催吐祛痰作用。用量一般在3～5克，但还要注意水炒先煎，以减少其对胃肠的刺激而消除致吐等副作用。如果药店不备蜀漆，也可用常山代替。从临床运用来看，蜀漆和大黄黄连泻心汤及远志、菖蒲合用，治疗属于痰热上扰、蒙闭清窍所致的精神分裂症，效果较好。服药后或吐或泻，或吐泻交作，吐则多为痰涎，泻则多为胶黏秽物，其后都能使精神安定下来。