第三节　前列腺癌的临床表现

前列腺癌的疾病初期与良性前列腺增生的症状类似或无特殊临床表现，可通过直肠指检（digital rectal examination，DRE）或PSA筛查异常时发现。前列腺癌的确诊仍依赖于穿刺活检组织的组织病理学检查。

一、早期前列腺癌

早期前列腺癌在临床上缺乏特异性的症状，可通过筛查PSA及DRE发现。

（一）体格检查

直肠指检（DRE）：大多数前列腺癌起源于外周带，早期的前列腺癌指诊可无特殊表现，或与前列腺增生的指诊特点具有一定的相似性，但随着疾病的进展，特别是肿瘤突破前列腺包膜之后，直肠指诊时会触及前列腺质地变硬，中央沟变浅或消失，甚至可触及明显结节，且前列腺活动度欠佳。DRE异常是穿刺活检的指征之一。早期相关辅助检查无法完善的时代，常用“坚如磐石”来形容前列腺癌的质硬。通常，触及到质硬结节应该怀疑前列腺癌，但DRE的灵敏度及特异度均不足60%，且Morgan E等学者认为，DRE假阳性率较高，临床医师易被误导从而采用有创性的检查。因此，触及到质硬结节并不一定提示前列腺癌。同样，DRE正常并不能排除前列腺癌风险。此外，由于行DRE检查可能会影响到PSA值，故建议在PSA检测后再行DRE检查。

（二）肿瘤标志物

1.PSA

PSA是激肽酶家族蛋白，主要由前列腺腺泡细胞及导管上皮细胞分泌，正常情况下血液中PSA水平含量较低，在前列腺出现病变或者受到创伤的情况下，其在血液中测得的含量升高。作为前列腺癌筛查最有价值的指标，其对前列腺癌的灵敏度比直肠指诊及经直肠超声要高，且漏检率低，在临床工作中应用十分普遍，但PSA不具有肿瘤特异性，故用于前列腺癌诊断的灵敏度和特异性均不理想。在前列腺癌、良性前列腺增生、前列腺炎以及其他非恶性疾病时都可能升高。中国前列腺癌筛查共识建议50岁以上的男性及45岁以上并伴有前列腺癌家族史的男性常规行PSA检查。前列腺癌的发病风险与PSA呈正相关，PSA值越高，罹患前列腺癌的风险也越高，一般总PSA（total prostate-specific antigen，t-PSA）的正常值为＜4.0ng/ml，但t-PSA正常并不能排除前列腺癌的风险。有研究显示即便是t-PSA＜2.0ng/ml，仍有部分男性可能罹患前列腺癌。血清PSA值在4～10ng/ml是前列腺癌判定的灰区，当t-PSA介于4～10ng/ml时，中国人群初次检出前列腺癌的概率为25.1%，国外为40%，因而可借助以下PSA相关衍生指标进一步判断：

（1）游离PSA（free prostate-specific antigen，f-PSA）及其与t-PSA比值：

通常认为，当血清t-PSA为4～10ng/ml时，f-PSA水平与前列腺癌的发生率呈负相关，f-PSA与t-PSA比值的参考界值为≥0.16。

（2）前列腺特异性抗原密度（prostate-specific antigen density，PSAD）：

PSAD即血清t-PSA值与前列腺体积（prostate volume，PV）的比值，正常值≤0.15。PSAD弥补了t-PSA的局限性，对于鉴别前列腺癌与前列腺增生具有重要意义，比值越高越有可能为具有临床意义的前列腺癌。在PSA处于灰区时联合PSAD进行判断，有助于避免不必要的穿刺活检。

（3）前列腺特异性抗原速率（prostate specific antigen velocity，PSAV）：

在2年内至少检测3次PSA，计算公式为：

PSAV=［（PSA2-PSA1）+（PSA3-PSA2）］/2

其正常值为＜0.75ng/（ml·年）。如果PSAV＞0.75ng/（ml·年），应怀疑前列腺癌的可能。

2.尿液检测标志物

前列腺抗原3（prostate cancer antigen 3，PCA3）作为尿液沉渣中的一种长链非编码RNA（long non-coding RNA，lncRNA），已被美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准作为诊断前列腺癌的标记物。Aubin等人研究发现，PCA3的mRNA表达与前列腺癌的分化程度呈负相关，PCA3评分增加表明癌症风险增加，并能够预测未来活检结果。PCA3与血清PSA和其他危险因素联合使用显著增加了诊断准确性。

3.融合基因TMPRSS2：ERG

融合基因TMPRSS2：ERG也能提高前列腺癌的诊断准确率，其发生率为50%。TMPRSS2基因属于一种Ⅱ型跨膜蛋白，在细胞生长发育和形态维持中发挥着重要作用。ERG 基因是常见的致癌基因，对体内生长因子及其受体进行调控，并在易位的过程中起到一定作用，能够诱发白血病等恶性肿瘤。Salami等人通过检测前列腺癌患者尿液中的TMPRSS2：ERG融合基因，发现其特异度达到了87.0%。因为TMPRSS2：ERG融合基因可通过尿液检测，具有无创性且易被患者所接受的优势，也为前列腺癌的早期诊断提供了一个新的思路。但TMPRSS2：ERG融合基因具有人种差异，其在国内并未广泛使用，对于国人前列腺癌具体的诊断价值仍有待于观察。

（三）影像学表现

1.经直肠前列腺超声

前列腺癌在超声下的典型表现为外周带的低回声结节，可对前列腺的大小、包膜完整性、结节大小进行显示，对肿瘤进行初步的判断。虽然具有安全、廉价、简便、无辐射及图像实时等优点，有助于动态观察疾病进展，但由于部分前列腺的良性病变，如前列腺炎、前列腺增生等，在超声下表现与前列腺癌类似，Sang等学者认为经直肠前列腺超声诊断前列腺癌的灵敏度约为17%～57%，特异度约为40%～63%。因此，经直肠前列腺超声对前列腺癌的诊断能力有一定局限性。

超声造影技术是超声医学方面研究的热点。与普通的超声检测技术相比，其能够提升诊断率。前列腺癌的超声造影特征表现以快速增强、高增强、不均匀增强及快速消退为主。

尽管目前超声在前列腺癌上的诊断存在诸多不足之处，但随着超声技术及设备的改进，其将在前列腺癌的诊疗过程中扮演越来越重要的作用。另外，在超声影像技术基础上的多模态影像融合的开展将为前列腺癌的诊断提供新的依据。

2.磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）

MRI检查可以显示可疑结节形态特征、前列腺的包膜是否被浸润、肿瘤是否侵犯周围组织以及是否有淋巴结转移，不仅对前列腺癌的早期诊断起到了重要作用，还对疾病后期的疗效及预后的评估方面具有一定帮助。但其对于前列腺包膜内小结节发现的概率较低，结合其检查耗时、费用高的特点，难以成为前列腺癌筛查的常用检查项目。

多参数磁共振成像（multiparameter magnetic resonance imaging，mpMRI）相比其他影像学检查，可以提高对前列腺癌诊断的准确性，在前列腺癌术前分期中发挥着至关重要的作用。De Rooij等人的一项Meta分析研究显示mpMRI诊断前列腺癌特异性能达到88%，但对于晚期病变的判断灵敏度欠佳（61%）。

3.全身核素骨显像检查（emission computed tomography，ECT）

锝（99mTC）-亚甲基二磷酸盐（methylene diphos- phonate，MDP）放射性核素骨显像是评价前列腺癌骨转移最常用的方法，具有独特的优势，灵敏度高，可比X线提前3～6个月发现骨转移灶，不过特异度欠佳，容易因骨慢性感染、陈旧性骨折等出现放射性浓聚灶。

4.电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）

对早期前列腺癌诊断的敏感性低于MRI。前列腺癌患者进行CT检查的主要目的是协助临床医师对肿瘤进行分期，以及判断邻近器官是否浸润或者淋巴结是否转移。

二、晚期以及转移性前列腺癌

与发达国家相比，中国中晚期、转移性前列腺癌患者的比例更高。这可能由于前列腺癌较为隐匿的早期症状易被患者忽视而未及时就诊以及中国偏远地区医疗条件的落后、民众健康体检的意识不强，部分患者就诊时就已经为晚期或者转移性前列腺癌。与局限性前列腺癌相比，晚期及转移性前列腺癌预后差，总生存期相对较低，5年生存率为26%～30%。

转移性前列腺癌的患者通常因PSA升高、骨痛或病理性骨折被发现，当肿瘤阻塞尿道或侵犯膀胱颈时会产生下尿路症状，如尿频、尿线变细、排尿困难、尿痛等症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁等。转移时可引起骨痛、病理性骨折、脊髓压迫、体重减轻等症状。原发灶或转移病灶经病理确诊后，要通过CT、MRI、骨扫描等影像学检查，以及肿瘤相关血液生化指标检测等手段积极评估肿瘤负荷状态。

（一）副肿瘤综合征

副肿瘤综合征在比较罕见的前列腺癌患者中会出现，通常在晚期以及转移性前列腺癌中比较常见，大致可分为6类：内分泌、血液、皮肤、神经系统、炎症性和其他。近期国外报道了1例前列腺癌患者出现了皮肤副肿瘤综合征，患者既往有25年的特发性荨麻疹发作史，而自从开始抗前列腺癌治疗以来，患者没有再经历过荨麻疹的发作。

（二）晚期前列腺癌骨转移

骨转移是晚期前列腺癌最常见的转移部位。生理状态下，成骨细胞与溶骨细胞维持在一种平衡状态，当这种平衡状态被前列腺癌细胞打破后，成骨型或溶骨型的骨损伤会随之而来。主流观点认为骨转移发生的主要机制是由于肿瘤细胞、成骨细胞和溶骨细胞之间的相互反馈形成恶性循环。骨转移涉及多个进程，包括①定植：肿瘤细胞从原发肿瘤逃逸并在骨微环境中定植；②休眠：在骨内，这些弥散性的肿瘤细胞可能处于休眠状态，在恢复增殖和引起明显转移之前保持静止；③再活化和进展：最终通过激活破骨细胞介导的骨溶解引起骨破坏；④重建：前列腺肿瘤细胞和目标骨细胞之间的相互作用在这些复杂的过程中都发挥着重要作用。转移病灶可见髂骨、椎体、肋骨、颅骨和长骨近端等，大多发生在骨骼中轴线血运丰富的部位。最常见也是最早见的前列腺癌骨转移临床表现是骨骼的疼痛，主要表现为持续的钝痛，此外还会出现病理性骨折、高钙血症等，影响患者的日常生活质量。如果肿瘤细胞侵犯到脊椎，可能导致椎体塌陷，从而引起脊髓受压，使治疗更加复杂。骨转移是癌症患者常见且致命的并发症，一旦患者发生骨转移，患者的生活质量恶化、预后变差、死亡率增加。近年来，随着骨靶向药物和抗雄激素药物陆续应用于临床，有效延长了患者的生存期，然而，在生存时间延长的过程中也常发生疾病的进展。

（三）前列腺癌侵犯直肠的症状

前列腺癌侵犯直肠的症状主要表现为以下两方面。

（1）直肠刺激症状：

早期前列腺癌侵犯直肠，表现为直肠坠胀感觉、便意不断，但是没有真正影响排便。患者经常去厕所，甚至几分钟、十分钟或长期蹲在坐便器上，但是没有排便。

（2）直肠挤压症状：

随着病情的进展，肿瘤的增加，前列腺癌侵犯直肠，使直肠的腔隙越来越小，表现为排便困难、大便形态的改变，如大便出现细条样变或特别的干燥。此种情况下病情进一步加重，造成完全梗阻，称为梗阻性肠梗阻，需要手术治疗。

（邰　胜　陈国俊　黄禹栋）