第一章　前列腺癌疾病概况

第一节　前列腺癌基本定义及流行病学

一、基本定义

前列腺癌是一种发生于前列腺的上皮性恶性肿瘤，是世界上第二常见的男性恶性肿瘤，也是男性恶性肿瘤死亡的第五大原因。前列腺癌是一种生长相对缓慢的恶性肿瘤，在疾病的早期阶段是无症状的，在中晚期阶段以局部症状、转移病灶症状为主。

前列腺癌是欧洲和美国男性最常见的癌症，发病率与年龄密切相关，老年人的发病率最高。前列腺癌在50岁以上男性的新发癌症中排名第一，高于肺癌和结直肠癌；在65岁以上的男性中更为常见，高发年龄为70～75岁。全世界15%的病例有前列腺癌阳性家族史。95%以上的前列腺癌为腺泡腺癌，起源于腺上皮细胞，其他少见类型包括鳞癌、导管腺癌、黏液腺癌、小细胞癌等。尽管前列腺癌可以在整个前列腺中出现，但在外周带更常见。大多数临床前列腺癌为多病灶起源，具有形态和分子异质性。前列腺癌分化程度差异较大，组织结构多表现为腺泡结构紊乱、核间变及浸润生长等现象，其中核间变是病理诊断前列腺癌的重要标准。

前列腺癌的组织学病理对于疾病的诊断、治疗、预后评估具有重要意义。前列腺癌的组织学分级使用2014年国际泌尿病理学会（International Society of Urological Pathology，ISUP）修改的Gleason分级和新分级组，是目前世界范围内使用最广泛的前列腺癌组织学分级方案。Gleason分级方法完全基于前列腺癌的结构排列，根据不同形态结构的肿瘤成分占比多少，将肿瘤分成主要分级区和次要分级区，各区的Gleason分级为1～5级。Gleason评分为主要及次要肿瘤区分级之和，范围为2～10分。患者Gleason评分≤6分为低危组、Gleason评分=7分为中危组、Gleason评分≥8分为高危组，评分越高，预后越差。

前列腺癌的临床分期多采用TNM分期系统，该系统是病情评估的有效工具，为治疗方案的选择提供重要依据（表1-1）。

二、流行病学

据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）发布的2020年GLOBOCAN数据统计，在世界范围内，前列腺癌新发病例为141万例，较肺癌少79万例，在男性所有实体恶性肿瘤中仅次于肺癌位居第二，是男性泌尿生殖系统中最常见的恶性肿瘤，同时也是男性癌症死亡的第五大原因。前列腺癌的发病率因地理位置不同而有很大差异，北欧和加勒比海地区的发病率和死亡率分别最高，中南亚的发病率和死亡率最低。

据估计前列腺癌全年龄发病率为31/10万，终生累积风险为3.9%。世界各地的全年龄发病率差异很大，北欧最高（83/10万），其次是西欧（78/10万）、加勒比海地区（76/10万）、澳大利亚和新西兰（76/10万）。中南亚（6.3/10万）、东南亚（14/10万）和北非（17/10万）报道的全年龄发病率较低。根据收入水平和人类发展指数（human development index，HDI）的不同，前列腺癌的发病率因人群而异，在非常高的HDI人群中全年龄发病率最高（61/10万）。2020年前列腺癌估计死亡人数为375 304人，是26%（48/185）国家的第一大癌症死亡原因，估计的全年龄死亡率为7.7/10万，不同地理区域差异很大，加勒比地区（28/10万）、中非（25/10万）和南部非洲（22/10万）的全年龄死亡率最高。死亡率最低的是南亚（3.1/10万）、东亚（4.6/10万）和东南亚（5.4/10万）。低HDI人群的死亡率最高（17/10万），在高和极高HDI人群中，全年龄死亡率在7.1/10万至9.1/10万之间。

前列腺癌的发病率和死亡率在许多国家呈下降趋势或趋于稳定，在高收入国家的下降更为明显。在美国、加拿大和澳大利亚，由于广泛采用前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）检测，使得前列腺癌能够较早地被发现。因此，在20世纪80年代末和90年代初出现前列腺癌发病率的迅速上升，并在急剧增加之后的几年内又急剧下降。在北欧和西欧的许多国家，以及在南美洲、中美洲和亚洲的少数国家，也呈现出不太明显但类似的发病趋势，反映了较晚和更渐进地采用PSA检测。

亚洲拥有世界近60.4%的人口。然而根据GLOBOCAN的估计，2020年全球仅26.2%的新发前列腺癌病例和32.1%的死亡病例发生在亚洲。亚洲前列腺癌的全年龄发病率为11.5/10万，是全球发病率较高的北欧或北美的1/6。亚洲地区内的前列腺癌发病率差异高达5倍，其中西亚发病率最高，中南亚最低。亚洲前列腺癌全年龄死亡率为4.4/10万，约为前列腺癌死亡率较高的非洲或加勒比地区的1/4。尽管前列腺癌发病率在东亚男性恶性肿瘤中排名第六，但由于庞大的人口规模和老龄化社会，新诊断、死亡的总数很大。东南亚在同一时期的发病率和死亡率与东亚相似。在中国，前列腺癌目前位居男性泌尿生殖系统恶性肿瘤发病率第一位，高于膀胱癌。GLOBOCAN研究估计，与欧美地区相比（北欧83.4/10万，北美73.0/10万），东亚地区男性前列腺癌发病率明显更低（16.8/10万）。在东亚地区当中，日本、韩国等发达国家的前列腺癌发病率显著高于中国（日本35.4/10万，韩国36.2/10万，中国10.2/10万），然而死亡率则差别不大（日本4.4/10万，韩国4.7/10万，中国4.6/10万）。由于经济发展水平及医疗水平的不同，前列腺癌的发病率、死亡率在中国有着较大的地域分布差别。城市地区的前列腺癌发病率高于农村，2015年中国城市新发男性前列腺癌发病率为13.44/10万，为农村发病率（6.17/10万）的2.2倍，调整年龄构成后，城市地区发病率（8.40/10万）约为农村地区发病率（4.16/10万）的2.01倍；死亡率也同样呈现城市高于农村的现象。但农村地区发病率、死亡率的逐年上升趋势明显，城乡差异正在逐渐减小，表明前列腺癌危险因素的城乡差异正在缩小，如吸烟、不良饮食习惯及空气污染等危险因素广泛存在，导致发病率日趋接近，而农村医疗资源相对不足，防癌意识薄弱，导致农村恶性肿瘤死亡率持续上升。一线城市，如上海、广州等经济发达区域的肿瘤发病情况已逐渐同发达国家较一致。

前列腺癌的发病率随年龄的增加而上升，2017年全球70%以上前列腺癌患者年龄大于64岁，80%的前列腺癌死亡病例大于65岁，小于55岁患者多发生于有家族遗传背景者。中国前列腺癌平均发病年龄约为72.35岁，50岁以下人群中前列腺癌发病率处于极低水平，50岁以后开始快速升高，患者主要集中在65岁以上，到80岁及以上年龄组达到高峰。目前中国前列腺癌发病年龄呈前移趋势，55～65岁年龄组发病有上升趋势，这表明危险因素的暴露可能发生转变。同时发达地区的发病及死亡年龄都较前移，可能与经济发达地区人群的危险因素暴露增多，以及早期诊断水平较高有关。既往10年，中国前列腺癌生存率呈现逐年上升趋势，表明对前列腺癌防治所投入的医疗卫生资源产生了一定的效果，但是与欧美等发达国家相比还有很大差距。分析欧美国家历年的前列腺癌数据可发现，中国晚期前列腺癌患者比例高于欧美等发达国家，这可能与癌症检出率低、治疗方案不规范等因素相关，这也是死亡率高、生存率低的主要原因之一。