第四节　诊断与鉴别诊断

意识障碍的临床诊断一般包括病史采集、体格检查、辅助检查三个部分。综合患者的临床表现、相关查体及辅助检查，诊断意识障碍并不难，但确定意识障碍患者的意识程度，目前临床上并没有相应的“金标准”。

一、病史采集

病史是确定意识障碍原因的关键。但由于意识障碍疾病的特殊性，患者无法提供相应的病史，因此，接诊医务工作者人员必须及时向患者家属详细地询问病史。

意识障碍患者病史采集信息一般包括：①起病的急缓；②是否有明确的病因可寻；③伴随症状，如有无发热、呕吐、抽搐、紫绀、血压变化等；④诊疗经过；⑤患者的一般情况，如既往史、个人史、月经婚育史、家族史等。

二、体格检查

意识障碍患者的体格检查可能无法做到面面俱到，但由于意识障碍疾病的特殊性，临床要求对患者的体格检查必须尽可能快而准确。具体如下：①依据患者言语反应的有无、能否睁眼、对疼痛刺激有无反应、有无肢体活动、瞳孔大小及有无对光反射等来判断患者意识障碍的程度；②神经系统检查，重点检查患者的脑膜刺激征和锥体束征，包括颈强直、Kernig征、Lasegue征和Babinski征等；③评估患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、同时注意呼吸气味、观察呼吸频率、节律和深度；④其他，检查皮肤黏膜改变，有无水肿、脱发、黄疸、发绀、出血点、头部有无外伤等。

三、辅助检查

辅助检查主要包括实验室检查、神经影像学检查和神经电生理检查等。

（一）实验室检查

1.血常规

主要用于感染性疾病或贫血的诊断。

2.脑脊液检查

有助于诊断中枢神经系统疾病，如颅内感染、蛛网膜下腔出血等。

3.血氨

血氨浓度，可以反映肝脏病变情况，有助于诊断肝性脑病。

4.尿常规、血糖、血肌酐、电解质

有助于诊断糖尿病非酮症昏迷、糖尿病高渗性昏迷、尿毒症等。

5.动脉血气分析

有助于诊断肺性脑病、酸中毒、碱中毒、一氧化碳中毒等。

6.神经损伤标志物

神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、S100 β蛋白、胶质纤维酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）等。

（二）神经影像学检查

1.颅脑CT检查

判断病变的部位大小、形态、有无水肿带和占位效应等，有助于诊断脑出血、颅内血、脑梗死、脑襄肿、脑脓肿、脑肿瘤、蛛网膜下腔出血等。

2.脑血管造影

可显示脑动静脉、静脉窦的形态和部位等，有助于诊断颅内动脉瘤血管畸形和颅内占位性病变。

3.颅脑磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）

成像与CT相似，因脑组织含水量高而敏感性较CT更高，尤其适合各种脑水肿颅内占位脑血管病变的诊断。

4.单光子发射计算机断层成像技术（single photon emission computed tomography，SPECT）

通过探测器探测从活体内发出的单光子信号，经计算机图像处理，从而获得成像示踪剂在体内组织分布的CT图像，是一种利用体外的X射线穿透人体而获得三维解剖图像的断层成像技术。神经系统主要用于局部脑血流断层显像可显示不同脑区灌注的程度。

5.正电子发射计算机断层扫描技术（positron emission tomography，PET）

通过观察同位素标记的分子在人体内代谢，从而获得人体功能代谢变化的影像信息，可以评估脑损伤患者脑代谢情况。

6.功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）

通过检测血氧水平依赖（blood oxygen level dependent，BOLD）信号变化显示相应脑区神经元活动，从而评估脑功能。

7.弥散张量成像（diffusion tensor image，DTI）

DTI是在弥散加权成像基础上发展起来的利用水分子弥散的各向异性来追踪神经纤维束的走行，可以评价组织结构的完整性。

（三）神经电生理检查

1.脑电图

通过自发的有节律的生物电活动可了解脑功能状态，有助于诊断癫痫、脑炎、肝性脑病等。

2.诱发电位

诱发电位是神经系统在接受外来或内在刺激时所产生的电活动，通过观察波幅、潜伏期、波形等可判断躯体感觉、视觉、听觉感觉通路以及运动通路、认知功能。可用于检测脊髓、丘脑、脑干和大脑的功能状态，协助确定神经损害的范围和程度。

3.事件相关电位

事件相关电位是受试者接受特定刺激进行加工时，从头皮上记录到的特殊诱发电位，其反映皮质记忆、思维、认知等精神心理活动。

四、鉴别诊断

意识障碍，特别是慢性意识障碍容易与下列综合征相混淆，临床上应该加以鉴别。

1.闭锁综合征

闭锁综合征又称脑桥腹侧综合征、去传出状态。病变位于脑桥基底部，累及皮质脑干束和双侧皮质脊髓束。患者虽意识清醒，但由于运动传出通路几乎完全受损，故呈失运动状态，表现为不能向两侧转动眼球，张口受限，四肢瘫痪，不能言语，仅能以眼球垂直运动和瞬目示意与周围建立联系；因此，闭锁综合征不属于意识障碍，其临床诊疗流程和方法不应该与意识障碍患者一样。

2.意志缺乏症

意志缺乏症多起因于双侧额叶病变。患者意识状态清醒，存在运动感觉功能，记忆功能尚好，但由于缺乏始动性，表现为少动不语、对刺激反应缺失、无欲望、呈严重淡漠状态，可存在额叶释放反射，如吸吮反射等。

3.木僵

木僵是一种精神抑制性障碍。患者多表现为不语不动、不主动进食、对外界刺激反应缺失、肌张力增高、蜡样屈曲、违拗，严重时可出现大小便潴留。言语刺激触及患者痛处时，可出现流泪、心率增快等情感反应，多数患者在缓解后能够清楚回忆发病过程。可分为心因性木僵、紧张性木僵、器质性木僵、抑郁性木僵等。