病例1

【病史】

患者，男性，51岁，因“腰腿酸胀、疼痛伴麻木3年余，加重2个月”入院。起病急，病程长。患者3余年前于登山时突感双下肢麻木伴乏力，无疼痛等不适，休息10余分钟后可自行缓解，未重视，未予以特殊治疗。后出现双侧腰腿酸胀、疼痛不适，伴麻木感，以右侧为甚，行走、站立时症状明显，坐立休息后症状可明显缓解，间断于外院就诊，予以“针灸”“理疗”“输液治疗”（具体不详），症状无明显缓解。2个月前，患者自觉症状逐渐加重，行走约100m即出现腰腿酸胀，影响日常生活，为求进一步治疗，于门诊就诊后收住入院。

【体格检查】

腹部可见一长约10cm陈旧性手术瘢痕，右小腿外侧可见一直径约2cm暗红色伤口结痂。脊柱四肢无畸形，棘突上及棘突间无压痛及叩击痛。右侧臀后有局部压痛。双下肢直腿抬高试验（-），“4”字试验（-），屈髋屈膝（-）。双下肢感觉对称、无减退。右足趾屈曲及背伸肌力较对侧稍差。双侧膝反射对称引出。视觉模拟评分法（VAS）评分：发作时7~8分，缓解时1~2分。

【实验室检查】

免疫球蛋白M 429.00mg/L。T细胞亚群检查：CD4+ T细胞亚群53.50%。抗中性粒细胞胞质抗体谱（6项）、抗磷脂综合征相关自身抗体、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶未见异常。患者抗双链脱氧核糖核酸抗体测定、抗核抗体测定、抗可提取性核抗原抗体谱13项测定未见异常。总免疫球蛋白E测定、类风湿因子、补体C3、补体C4、B因子未见异常。肝肾功能等未见异常。

【超声表现】

二维灰阶超声：腹主动脉及双侧髂动脉管壁见散在片状强回声及弱回声斑块，肾动脉平面下方腹主动脉下段管腔内可见弱回声附着，厚约0.8cm（图1-1A），肠系膜下动脉平面下方腹主动脉管腔内弱回声充填。双侧髂总动脉管径变细，直径约0.9cm，管腔内弱回声充填。

彩色多普勒血流成像（CDFI）：肾动脉平面下方腹主动脉下段管腔内血流信号充盈缺损，管腔变窄（图1-1B），肠系膜下动脉平面下方腹主动脉管腔内未见血流信号。

双侧髂总动脉近分叉处可见血流信号，余髂总动脉管腔内未见血流信号；双侧髂内动脉血流反向，分别供应双侧髂外动脉（图1-1C、D）。

频谱多普勒超声：双侧髂外动脉血流信号充盈，流速减慢，加速时间延长，频谱呈小慢波改变（图1-1E）。

超声造影：腹主动脉中上段管腔内可见造影剂完全充盈，距肠系膜上动脉开口约0.9cm处腹主动脉中下段管腔内可见造影剂充盈缺损（图1-1F），下段近分叉处未见显影（图1-1G、H），双侧髂总动脉未见显影，双侧髂内外动脉可见造影剂充盈。

【超声诊断】

腹主动脉中下段附壁血栓伴管腔狭窄、闭塞，双侧髂总动脉闭塞，髂内动脉血流反向供应髂外动脉，远端动脉缺血改变。

【超声诊断依据】

腹主动脉下段管腔内弱回声部分充填；管腔内血流信号充盈缺损，管腔变窄；双侧髂总动脉管径变细，近分叉处可见血流信号，髂总动脉中上段管腔内弱回声充填，内未见血流信号，双侧髂内动脉血流反向，分别供应双侧髂外动脉。双侧髂外动脉流速减慢，频谱呈“小慢波”。超声造影显示肾动脉下方的腹主动脉管腔内造影剂充盈缺损，意味着部分性血栓形成；靠分叉部无造影剂充填，意味着管腔闭塞。

【其他影像学检查】

CTA：腹主动脉、双侧髂总动脉、双侧髂内动脉、双侧髂外动脉多发粥样硬化改变，其中腹主动脉肾下段节段性中-重度狭窄，以远段及双侧髂总动脉管腔闭塞（图1-2）。双侧股动脉近段管壁可见钙化斑块，相应管腔轻度狭窄；双侧腘动脉、胫前后动脉及腓动脉未见异常。

MRI腰椎普通扫描：腰椎退行性变，第5腰椎/第1骶椎椎间盘稍突出。

【手术记录】

在局部麻醉下行“经左侧肱动脉+双侧股动脉、腹主动脉造影+双侧髂总动脉球扩覆膜支架植入术（kissing技术）+双侧髂总动脉裸支架植入术”，术中经左侧肱动脉穿刺成功后，GA导丝配合单弯导管于腹主动脉造影：双肾动脉显影良好，肾下腹主动脉于肠系膜下动脉以上显影，管腔中度狭窄，肠系膜下动脉以下平面未显影，双侧髂总动脉未显影，双侧髂外动脉延迟显影，未见狭窄；腹主动脉、双侧髂总动脉闭塞长度约57mm，腹主动脉正常段直径约12mm，双侧髂外动脉直径约6mm，计算机体层成像（CT）测量双侧髂总动脉直径7.2mm；左侧髂内动脉延迟显影，大量侧支开放，肠系膜下动脉成为主要开放侧支。术中成功开通腹主动脉及双侧髂总动脉，并放入支架。

【点评1】

从病史上看，患者一开始在院外被当作椎间盘突出症治疗，其实，这是一个较为典型的动脉硬化闭塞症状，为间歇性跛行。间歇性跛行典型症状为行走时下肢疼痛麻木，休息后上述症状缓解或消失，跛行的距离随病变的加重而变短。疼痛的部位与动脉病变的部位相关，如股动脉闭塞时通常出现小腿的疼痛，腰腿痛通常为腹主动脉及髂动脉闭塞。本例患者开始为下肢痛，后来进展到腰部及腿部疼痛，说明病变在进展，如果对“间歇性跛行”这一症状认识不足，则容易误诊。

从超声图像来看，多数情况下主-髂动脉硬化闭塞较容易诊断，常规超声可显示动脉粥样硬化斑块、管腔内弱回声及血流是否通畅。但腹主动脉的超声检查常常受肥胖及腹部气体的影响而难以显示管腔内情况，这种情况可用超声造影检查，能够非常清楚地显示管腔的狭窄及闭塞情况。当患者腹腔胀气或体型肥胖时，要把病变部位清楚地显示出来，就需要多切面、多方位检查。

【点评2】

该病例为典型的“Leriche综合征”，又称腹主动脉血栓形成综合征、主动脉分叉闭塞综合征、末端主动脉血栓形成综合征、慢性腹主动脉髂动脉阻塞、孤立性腹主动脉髂动脉病等。

该病的病因有动脉硬化、动脉瘤、感染、创伤、肿瘤损害等，可引起腹主动脉远段狭窄及血栓形成甚至闭塞。疾病进展缓慢，动脉逐渐闭塞，通常有机会建立动脉的侧支循环，临床表现为下肢动脉血运不良引起的综合征。侧支循环的血流表现为腹主动脉近段的动脉血流通过肠系膜动脉、腰动脉等侧支及吻合支逆流到达髂内动脉，再由髂内动脉逆流至髂外动脉供应下肢。

因盆底及下肢动脉血供减少，临床典型表现为Leriche三联征：下肢间歇性跛行/静息痛、勃起功能障碍、股动脉搏动减弱或消失。