三、诊断与鉴别诊断

1.临床诊断

失眠的四个主要诊断工具分别是：国际睡眠障碍分类（ICSD）、《精神障碍诊断与统计手册》（DSM-5）、《国际疾病分类》（ICD）和《中国精神障碍分类与诊断标准》（CCMD）［21］。不同的地区和学会制定的失眠诊断标准略有不同。

根据《精神障碍诊断与统计手册》（DSM-5），失眠的诊断要点为：尽管有充足的睡眠机会，仍以对睡眠数量和/或睡眠质量不满为主诉，伴有以下一种或多种症状：①入睡困难；②睡眠维持困难，即频繁觉醒或觉醒后难以入睡；③早醒且难以再入睡。这些症状不仅在临床上给患者带来困扰，而且在一定程度上导致了患者在社交、职业、教育、学术、行为及其他方面的功能性损害。慢性失眠通常指的是这些症状每周至少发作三次，且持续三个月以上。症状持续至少一个月且少于三个月称为间歇性失眠，症状持续三个月以上称为持续性失眠，一年内反复发作两次以上称为复发性失眠。诊断标准还包括：失眠不能用另一种睡眠-觉醒障碍来解释，也不仅出现在另一种睡眠-觉醒障碍的病程中（例如：发作性睡病，呼吸相关性睡眠障碍，昼夜节律睡眠-觉醒障碍，睡眠异态）；失眠不能归因于某种物质的生理效应（例如：嗜酒或滥用药物）；共存的精神障碍和躯体症状不能充分解释失眠的主诉。

《国际疾病分类（第3版）》（ICD-3）与DSM-V具有相似的失眠诊断标准。如果在有充足的睡眠机会和环境情况下，仍有入睡困难或睡眠维持困难，且出现日间功能的损害，每周至少发作三次，持续三个月以上，诊断为慢性失眠。如果失眠持续不到三个月，则归类为短期失眠障碍。ICD-3将慢性失眠和共病性失眠合并归为“慢性失眠障碍”。

《国际疾病分类（第10版）》（ICD-10）中失眠症（非器质性失眠症）诊断标准规定，失眠是一种以难以入睡和/或睡眠维持困难的综合征，且不伴有其他睡眠障碍，并排除其他精神障碍、机体疾病、滥用物质所造成的失眠［21］。诊断标准还包括日夜专注于失眠，过度担心失眠的后果。《中国精神障碍分类与诊断标准（第 3版）》（CCMD-3）［21］与 ICD-10的诊断标准相同。

除了临床诊断工具之外，失眠的诊断与鉴别诊断还可使用睡眠日记、多导睡眠仪和体动记录仪。

2.鉴别诊断

失眠应区别于因年龄、应激事件或睡眠机会不足造成的生理性睡眠改变。如果没有明确的突发应激性因素，应考虑和嗜睡症、发作性睡病、呼吸相关的睡眠障碍（例如：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）、昼夜节律性睡眠障碍、快速眼动（REM）睡眠行为障碍、非快速动眼（NREM）睡眠觉醒障碍、噩梦、不宁腿综合征、睡眠异态（例如：睡眠期间行为异常）、物质滥用和药物导致的睡眠障碍进行鉴别诊断。

失眠与精神障碍或机体疾病共存的情况十分常见，增加了其鉴别诊断的难度。失眠可由共存的疾病诱发或加重，例如夜间的疼痛与失眠的关系［22，23］。

昼夜节律性睡眠障碍的几种亚型可出现失眠的症状，包括睡眠时相延迟型、不规则睡眠-觉醒型、轮班工作型和时差变化型［24］。睡眠时相延迟常见于青少年和青壮年，尤其是夜间将自己暴露于强光的人群（例如：使用电子设备、看电视）；而严重的昼夜节律性睡眠障碍更多见于老年人［29］。先天失明的人因不具有正常的昼夜节律，可出现失眠的症状［25］。

如果睡眠不佳与肥胖或打鼾史有关，那么它有可能是由呼吸相关的睡眠障碍导致的（例如：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）。服药的患者可能由于药物本身的兴奋或镇静作用导致异常的睡眠，而物质滥用（例如：药物滥用或嗜酒）也会导致同样的后果。若出现噩梦、夜惊或梦游，则可诊断为睡眠异态。

根据临床表现可将失眠进一步分为入睡困难型和睡眠维持困难型。失眠的分类诊断非常重要，因为不同类型的患者对治疗的反应可能不同，而且不同的治疗方式针对不同方面的问题［26］。常规病史采集和睡眠日记有助于甄别不同类型的失眠；多导睡眠仪的使用可评估睡眠的结构，并有利于鉴别其他类型的睡眠障碍。