痰饮论

痰饮病是临床常见病，是中医学的一大发明。溯其源流，系统见于张仲景的《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》，既为开山，又为绝唱。此病在于肺、脾的气机失调，《内经》提出“两归”理论，大能画龙点睛，耐人寻味。何谓“两归”？《经脉别论》说：“食气入胃，浊气归心，淫精入脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”。它在谷食代谢中，指出了“精气归于肺”，这叫一归；又说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”。它在水饮代谢之中，指出了“上归于肺”，这就叫“二归”。“两归”把水谷的饮食代谢，说得既抽象又具体，它对“脾为生痰之本，肺为贮痰之器”，一拍即合，妙义层出不穷。而且，《金匮要略》把痰饮为病，从饮邪停聚分为“四饮”，从水饮根源则分为“五水”。这样，就使痰饮为病有了规律可循。兹论述如下：

一、四饮

1.痰饮

“素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，名曰痰饮。”痰饮有形，凝滞不行，饮气互击，则水声沥沥可闻。“素盛”，指肥胖人也。“胖人多痰”，由胖变瘦，痰已成矣。

2.悬饮

水饮悬控于上，胸肋之侧，咳动移动，触之则发生疼痛，脉来沉弦。

3.溢饮

水饮外溢，表闭无汗，壅遏荣卫，而肢体酸胀肿痛，脉浮、苔水滑者，名曰“溢饮”。

4.支饮

支饮分为两式：一种论证候，一种论治法。论证候则以饮邪逆肺，咳喘倚息，心下痞坚而为主证；论治法，则以挟杂之邪，变动不居，灵活机动，气象万千为主。

夫风性动，火性上，湿性着，寒性敛。惟有水性则动荡浩淼，浊浪拍天，柔中而带刚也。

二、五水

五水内与五脏相连。《伤寒论》辨证在于六经，《金匮要略》辨证则在于五脏。

1.水在心

心下坚筑，短气，恶心不欲饮。饮遏心阳，火不胜水，故心下坚硬，筑筑而惕，短气而不欲饮水也。

2.水在肺

吐涎沫，欲饮水。夫“上焦有寒，其口多涎”。水寒金冷，肺气不温，不化不布，津液不继，而反欲饮水也。心为阳中之阳，而司君火，肺属金为水之上源。火恶水，故不欲饮；金不生水，故反欲饮。

3.水在脾

少气身重。脾属土，土能克水，今土气不及，水湿横行，交相为害，所以少气而身重也。夫短气之证，内多邪阻；少气之证，多为正气不足。辨证应知机，机在毫厘之处，妙义无穷。

4.水在肝

胁下支满，嚏而痛。肝属木，木病则气郁，疏泄不利，代谢失调，水挂一隅，故胁下支满。嚏气暴，触动病所，则胁下发生疼痛。

5.水在肾

心下悸。肾主水，病被水挟，则肾阳必虚。水寒失控，势必上凌，故心下则悸。

上述四饮、五水，虽是辨证之层次，又有提纲之意义。我们必须口诵心唯，临证之时才能脱颖而出，指导于临床也。痰饮之病，论犹未尽。在四饮、五水之余，仲景反复地论述了“留饮”“伏饮”“支饮”的脉证特点，兹论述如下。

何谓“留饮”？仲景指水饮痼疾，稽留日久不愈之证。夫湿性着，是顺其性也；水饮成留，则是逆其性而言也。就其医理分析，凡是饮留不行，则其气机必阻而不利，气凝水留，水留气阻，如影随形而不可分也。识乎此，对《金匮要略》所说的留饮短气，胁下痛引缺盆，背寒如掌大，脉来沉而不起，便能心领神会不言而喻也。“留饮”为气水相裹之实证，在治法上多以消饮逐水为法。张仲景的十枣汤、甘遂半夏汤等可以选择使用。

“伏饮”是说“留饮”的日程最长，陈痰老饮，长地成根，形成囊僻，待时而后发的一种病变。其病伏藏于内，形如常人。一旦发作，则咳喘打嚏，周身动，寒热交作，虽然千方百计进行治疗，然而至其年月日所，又卷土重来，必然复发。西医诊为“过敏性哮喘”，极力查找变应原而后治。据余观察，实为“伏饮”之证。应先治“伏饮”，而使外因无援，则“过敏”可立见功效。辨证论治：“伏饮”属于寒性的，治用小青龙汤；如果挟湿化热，面目黧黑，则治以木防己汤；如果阳虚水泛，肢体动的，则用真武汤；伏饮长根，形成囊窝，则用十枣汤。

纵观仲景治疗痰饮，方证相对，简明扼要，逻辑性很强。但是治疗支饮一折，神出鬼没，变化为大。它连出五张不同的药方，好比连珠神弩，令人目不暇接。例如，第24条的支饮用了木防己汤，第25条的支饮用了泽泻汤，第26条的支饮又换上了厚朴大黄汤，第27条的支饮用上了葶苈大枣泻肺汤，第28条的支饮并不沿前方，又换上了小半夏汤。丈二和尚，使人摸不到头脑。为何“支饮”一证体例分为二式，治法分为五方，证情变化太大，百思莫解。为此，思之念之，天长日久，在性天中悟出“支”字之义，才使我打开缺口，破门而入。

“支饮”的“支”字，指另生一支，它是痰饮病的特殊情况，系指痰饮挟杂之邪。挟杂之邪与痰饮既有共性，也有更多的特殊性。反映在病证之上，五光十色，光怪陆奇，并不相同。千百年来，一个“支”字，不知难坏了多少英雄好汉。从“支”字体会《金匮要略》，则庶几近之矣。

木防己汤证乃是湿与饮挟杂之证。湿与饮不同性，但它们的亲和力很大。这个支饮，《金匮要略》指出：其人喘而胸满，心下痞坚，按之而硬，面目黧黑，治疗用木防己汤：木防己、生石膏、桂枝、人参。本方以木防己为君药，味苦而行，利湿化饮，一药两治；桂枝为臣，通行阳气，资助心肺，利呼吸，畅咽喉，协助防己利湿化饮；石膏、人参，作为佐使之药。夫胸膈者，阳气之所会也。水湿伤阳，起而与争，阳气受遏，量变质变，积而化热，与饮相峙，尤怡叫作“痞坚之处，必有伏阳”，此所以方中用石膏也。至于本方用人参者，以复正气之虚也。此证，尤怡认为：“吐下之余，定无完气。”何况病情蹉跎，流连时日，正不胜邪，内歉可知。人参扶虚，正为祛邪而设也。本方服后，若湿与饮结，而未涉及血分时，其人心下之痞坚，必然变软，消退而愈。如果不软不消，仍然如故，可于本方减去石膏之寒，另加芒硝、茯苓导水消饮，破结软坚则愈。

附医案：松某，蒙古族，女性，34岁。病人患气喘、胸满、心下痞坚一年有余。多方治疗无效可言。视其人面目黧黑，尤以眼圈为甚。舌色紫绛，苔则水滑，脉来沉弦。余从色脉分析，已知为水饮。因熟悉苓桂略于防己，随手开了一张苓桂术甘汤。服后无效，反增烦满。

此时忆起《长沙方歌括》里的“喘满痞坚面色黧”这句话，也让我抓住了此证的要点。因此，我改用木防己汤。

服至十剂，喘平气匀，面由黑变白，爽然而愈。

痰饮挟湿的支饮，由上而下不拘一格。如果痰湿下移，由胸膈而抵于“心下”，则痰湿支饮必然冒犯心、胃的阳气。《金匮要略》说：“心下有支饮，其人苦冒眩。”在诸家注解中，惟清人林礼丰简要明快，他说：“夫心下有支饮，则饮邪上蒙于心，心阳被遏不能上会于巅，故有头冒目眩之病。”“苦冒眩”用泽泻汤治疗。药仅两味：泽泻、白术，而何其神也？方义在于用泽泻以祛水饮之邪，用白术以化湿痹之气。泽泻气味甘寒，生于水中，得水阴之气突破重围，祛除水邪；用白术之甘温，崇土培脾，运化水湿，筑堤坝拦住水邪之上冲。根据临床观察，此证的舌体特别肥大，塞满口腔，望之发惊。

附医案：朱某，男，52岁。患头目眩晕，两目懒睁，双手颤抖，终日昏昏沉沉，犹如腾云驾雾一般。视其人舌体硕大异常，舌苔白腻。根据脉证分析，辨为“心下有支饮”，挟有湿邪相随。

方用泽泻汤：泽泻24g，白术10g。

初服无任何反应，再服不久，周身似有汗出，此时眩晕顿然减轻，自觉两目有神，冲开云雾。后以五苓散加减配合而获痊愈。

支饮的第三张方子叫作“厚朴大黄汤”。《金匮要略》曰：“夫支饮胸满者，厚朴大黄汤主之”。泽泻汤治支饮头晕，本方治支饮而有胸满一证为突出。历代注家多指胸满为腹满，我认为大可不必。因为“胸满”正是支饮的特征之一，如果改成腹满，则与《伤寒论》腑实证相同，仲景实无必要也。余在临床反复观察此证，除胸满以外，多兼见腹满、便燥，上焦各种火热此起彼伏相继发生，但胸满在前也。

厚朴大黄汤与小承气汤的药物组成相同，但是剂量不同。本方之大黄剂量超出小承气汤之上，所以能泻下胸次之痰饮气火胶结不开。据病人服药后的反应，大便畅下则胸满豁然开朗，如减少剂量，谨慎从事，疗效则反不如其初也。由此看来，胸满是第一义谛，不能随意改掉。

治疗支饮的第四张方子叫作葶苈大枣泻肺汤。此方治疗痰饮上痹胸次，肺中已化热成实者。《金匮要略》说：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。”支饮，乃痰饮挟火热，上凝于肺，到了“呼吸不利”，水阻气机的危重关头。夫火性炎上，水性润下，火吸水上，至肺则凝，呼吸不利，其人不得息，比之胸满，尤为重要多矣。方中葶苈子善泻肺中之水，水下则火降，肺中清廓则病愈矣。本方药味峻利，佐以大枣，味甘而厚，补少气、少津液以安正气。

治疗支饮的第五张方子叫作小半夏汤。《金匮要略》云：“呕家本渴，渴者为欲解。今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。”夫稠者为痰，稀者为饮。今支饮挟痰，踞于中焦胃脘，主证以呕吐为主，故用半夏以涤痰浊，生姜健胃消饮行水，两药相伍，一降一散，恰到好处。

《金匮要略》所论之支饮，实指兼挟之邪：兼湿在膈上者，治用木防己汤；兼湿在于心下者，则用泽泻汤；兼气火滞结而胸满者，则用厚朴大黄汤；水热相兼，不得息者，则用葶苈大枣泻肺汤；痰饮双结而以呕吐为主，则用小半夏汤。所用兼治之方，最多者四味药，而两味药者则有三方，药味简明，效如桴鼓。

休视痰饮小证，此病亦能死人。中医学中有三大厥证——气厥，血厥，痰厥。有人说：“活着三寸气，要命一口痰”，痰，岂得轻视之哉？痰饮为有形之邪，如果盘根错节，伏而不除，一旦上阻心肺气血，而使天真相通之路阻绝，则亦可置人于死地。

何以见之？君不见《金匮要略》第33条云：“夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死。至一百日或一岁，宜十枣汤。”关于这一条，惟有喻嘉言先生领悟最为深刻，写出了光华夺目的文章。他说：“而五饮之中，独膈上支饮最为咳嗽根底。外邪入而合之固嗽，即无外邪而支饮渍入肺中，自足令人咳嗽不已。况支饮久蓄膈上，其下焦之气逆冲而上者，尤易上下合邪也。夫以支饮之故，而令外邪可内，下邪可上，不去支饮，其咳终无宁宇矣。去支饮取用十枣汤，不嫌其峻，岂但受病之初，即病蓄已久，亦不能舍此别求良法。其曰：咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之，正谓急弦之脉，必以去支饮为亟也。犹易知也。其曰：夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日一岁，宜十枣汤。此则可以死而不死者，仍不外是方去其支饮，不几令人骇且疑乎？凡人胸膈间，孰无支饮？其害何以若此之大，去其害何必若此之力？盖膈上为阳气所治，心肺所居，支饮横据其中，动肺则咳，动心则烦，搏击阳气则痛，逼处其中，荣卫不行，神魂无依，则卒死耳。至一百日一年而不死，阳气未散，神魂未离可知。惟亟去其邪，可安其正，所以不嫌于峻攻也。扫除阴浊，俾清明在躬，较彼姑待其死，何得何失耶？”（《医门法律·咳嗽续论》）

喻氏文章写得跌宕起伏，入木三分，令人醒目。由是而论，对支饮出现的“胸满”“憋气”“咳烦”三个主证，急攻痰浊瘀阻，以通天阳之气，起死回生，则补活血化瘀治疗之不逮。

痰饮病本虚标实，阳不化阴，掣肘之处颇多，仲景瞻前顾后，得出治疗痰饮的大法在于温药和之，气和则化，气偏则结也。为了让人掌握温药和之的宗旨，仲景借用误治生变救治的方法，在第36条的十枣汤之后，笔下生辉，写出了“青龙汤下已”五个字，日人元坚云：“下已者，服毕也。”仲景随手指出肾虚不能纳气的“面热”“眩冒”“气冲”三个主证。治用温药苓桂味甘汤，甘温化饮，纳气归元；如果药后冲气得敛，上冲见低，而反见咳嗽、胸满等肺寒金冷的证候，可用苓甘五味姜辛汤治疗；服汤后，若咳止、胸已不满，而反见头晕呕吐之证，反映了水饮上行，冒蔽了头目清阳之气，治用苓甘五味姜辛半夏汤；服药后水去呕止，痰气减轻，其人头面浮肿，治疗难消，可于上方再加杏仁利肺气，通三焦则面肿可消；如果其人服苓桂剂后面热而红，如同酒醉之状，此乃温药助热，胃热上熏于面，则于方中少加苦寒药大黄降下其热，则必霍然而愈。

总之，以上论述是张仲景惯用的一种文法，他设方御变，以药随证，加减变化，不拘一格，扩大了苓桂术甘汤治疗痰饮的方方面面，体现了秦汉时期的用药特点和奥妙。陆渊雷曰：“自小青龙汤以下六条，随证转方，绝妙医案，盖是仲景身历之事实。然病情万变，支饮咳嗽之证，其传变，非能斟若画一者，学者心知其意，自得运用之妙。”