水证论

“水证”是指因水邪伤人的各种病证。水之为病，经过历代医家的发展与总结，尤以《伤寒论》和《金匮要略》两书对“水证”之论妙义无穷，为千古之绝唱，济世活人而流传于世。余不敏，采撷古义结合自己见解，著《水证论》问世，继承发扬，谅不无小补也。

一、水证的形成

水为有形之邪，其性寒冽，最伤阳气。水在人体的新陈代谢，《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”

考本文之义，是对水液气化代谢的总结，水先入胃，藉胃气的腐熟之功，使水液移行于下，并摄取水之精气而上运于脾。脾与胃互相表里，为胃行其津液，又把水精上归于肺。归肺之水精，处于上升的阶段，故称“地气上为云”。水至高源，又藉肺气的呼吸与“通调”，才能或散或降，而润泽周身。所谓“通调”，指肺气有通达、调节三焦水道的功能。它使水津向外宣发叫作“浮”，或向内降叫作“沉”。若与上述的“地气上为云”对照，这个阶段则叫“天气下为雨”。凡下降之水，最后必归于肾，肾有气化功能，能使水之清者上升于肺，水之浊者下输膀胱，根据生理需求或蓄或泻，维持了生命正常。

这就不能难看出，水的代谢，是由胃、脾、肺、肾、三焦五个经气的功能，经过升、降、浮、沉四个生理阶段，才完成“水精四布，五经并行”的新陈代谢过程。如果“五经”气化失调，尤以阳气不能化阴，气不能行水，蒸化无权，则气冷水寒，流溢失序，或上冒清阳，或痞结中下二焦。水为阴邪，必伤阳气，浩浩淼淼，在表在里，沿三焦泛滥，于是各种水证则逐次发生。

二、水气病脉证并治

水气病，分为“水肿”与“水气上冲”两大门类。

（一）水肿

《灵枢·水胀》曰：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”

《素问·气厥论》曰：“肺移寒于肾，为涌水。涌水者，按腹不坚，水气客于大肠，疾行则鸣濯濯，如囊裹浆，水之病也。”

《素问·水热穴论》曰：“肾何以能聚水而生病？岐伯曰：肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为肿。肿者，聚水而生病也。”

可见水肿为肺、脾、肾三脏所主。盖水为至阴，其本在肾；水化于气，其标在肺；水惟畏土，其制在脾。若肺虚则气不化精而化水；脾虚则土不制水而反侮；肾虚则水无所主而妄行。水不归经，则逆而上泛，故传入于脾，则肌肉浮肿；传入于肺，则气息喘急。分而言之，三脏各有所主；合而言之，则多由火气衰微，阳气不化，水道不通所致也。

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》曰：“少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。脉得诸沉，当责有水，身体肿重。”又说：“趺阳脉当伏，今反紧，本自有寒，疝，瘕，腹中痛，医反下之，下之即胸满短气。趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。”又说：“寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。”又说：“夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴，病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。”又说：“水病脉出者死。”

以上援引《金匮要略》对水肿病脉诊、色诊、问诊以及辨脉知机死候的论述，指导临床意义非凡。

水气病可分为四类：风水、皮水、正水、石水。至于五脏之水气，可附于正水、石水范畴之内。水肿病邪实而正不衰者有三种治法：发汗、利小便、泻下大便，即《黄帝内经》（ 简称《内经》）所说的“开鬼门，洁净府”“去菀陈莝”的治疗原则。

1.风水

由于风邪侵袭肌表，故脉浮；若卫气虚不能固表，则脉见浮软与汗出恶风；荣卫之行涩，水道不利，而水湿之邪滞于分肉，则身肿或腿肿，肢体沉重而懒于活动。

治法：

疏风益卫，健脾运湿。

方药：

防己黄芪汤。

组成：

防己一两，甘草半两（炒），白术七钱半，黄芪一两一分（去芦）。

用法：

上剉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓，温服，良久再服。喘者加麻黄半两，胃中不和者加芍药三分，气上冲者加桂枝三分，下有陈寒者，加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰下，温令微汗，差。

如果风水而一身悉肿，脉浮，恶风，反映了风邪客于肌表，肺之治节不利，决渎失司，水溢皮肤，故一身悉肿。风邪中表则恶风；气血向外抗邪故脉浮；风性疏泄可见汗出；汗出则阳气得泄，故身无大热。此证治以越婢汤，宣肺以利小便，清热以散风水之邪。

方药：

越婢汤。

组成：

麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，甘草二两，大枣十五枚。

用法：

以水六升，先煮麻黄去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者加附子一枚，炮。

方义：

方中麻黄宣肺以利水，石膏清解郁热以肃肺气下降；甘草补脾以扶正；姜、枣调和荣卫以行阴阳。

总之，以上两法同治“风水”而有虚实之辨：审其汗出脉软者，则用防己黄芪汤补卫健脾以行水湿；审其人体实，而脉浮、恶风、身肿、小便不利者，则用越婢汤宣肺利水以畅三焦。且越婢汤为治水的圣药，药少力峻，以麻黄之精锐，专走肺与三焦，开鬼门去陈莝，使毛窍开泄以成青龙之治；辅以石膏清肃肺胃之阳郁，又监麻黄之峻汗以成白虎清凉之功。仲景治水之法，不外补泻两法，然临床所见，能用越婢汤治水者，凤毛麟角，寥寥无几，圣道失传，后继乏人。

另外，治疗水肿必须根据水肿部位而“有的放矢”，因势利导，则使水气乃服。仲景曰：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”“上肿多风宜乎汗”，发汗当用越婢加术汤。腰以下肿，“下肿多湿利水泉”，若其人脉沉有力的，当用牡蛎泽泻汤；如果非表非里，阳气虚寒而小便不利的，则用真武汤治疗。

牡蛎泽泻散的组成及用法：

牡蛎、泽泻、栝楼根、蜀漆、葶苈、商陆根、海藻。各等分。异捣，下筛为散，更于臼中治之，白饮和服方寸匕，日三服，小便利，止后服。

真武汤的组成及用法：

茯苓、芍药、生姜各三两（切），白术二两，附子二枚，炮、去皮、破八片。上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

方义：

本方名曰“真武”，意在威镇北方水邪为患。方用附子辛温大毒，雄烈气悍，补肾中之真阳，化一身之寒气；白术甘温，健脾化湿，以制滔天之势；生姜味辛而窜，健胃散寒，促进术附治水之功；茯苓甘淡，利小便行水气，以去有形之邪；四药共奏温阳利水以行气化之功。妙在加入一味芍药，助肝之疏泄以利小便、平补血阴以防范劫阴之弊。

仲景设牡蛎泽泻散一方，治大病瘥后，从腰以下有水气，其人小便不利而腰以下肿者。夫利小便治水气之法，如五苓散、猪苓汤，仲景皆摒而不用，亦足令人奇矣。细观此方药味，既有逐水峻药商陆，又有泻肺而通利三焦的葶苈，以及清热软坚消痞的牡蛎与海藻，劫痰逐水破结的蜀漆等药。以药证方，此乃泻水之重剂也，可以说其逐水通泻六腑之峻，不亚于三花、神佑等方也。此方不但利小便也能泻大便，属于“逐水”之范畴也。余在临床治疗“肝硬化腹水”而正气不衰者，初期用之有效，然后再投用补脾养正之方善后为宜。

水之去路有：在表者发汗，在里者渗利，使水气有去路，而事半功倍。但临床所见，也有腰以上肿而内渗于里；腰以下肿而水气外溢于表，以致肺气不宣，肾气不化，“大气”不能“一转”而使水气不服，如此则不要墨守成规。对腰以上肿，既要发汗解表，又要兼用渗利；腰以下肿，既应渗利，又可应用“提壶揭盖”之法，先开肺气，而使肺气通调，则水邪方去。

医案：

湖北李君，六旬开外，病水气小便不利，而周身浮肿。余巡诊至其家，脉之而弦，舌苔白厚，胸中发满。

余用：

白蔻仁10g，杏仁10g，薏苡仁15g，通草10g，厚朴14g，藿香10g，桔梗10g，半夏15g。

患者视方，嫌药力轻，恐难以胜任。然服药后至夜半，自觉欲大便，登厕后则小便如涌，周身汗出颇透，如释重负，全身之肿顿减。李君不知病愈之所致。余曰：此方为三仁汤加减化裁，其义有三：一为“提壶揭盖”，开其肺气，以利水之上源；二为“轻可去实”，因水挟湿，非轻则邪不去；三为“淡能化浊”，三焦秽浊非淡药则莫能出也。余用“以小拨千斤”之法，犹太极拳也，则亦何疑之有？

仲景圣人也，从水证两类出发，以示后人。对肾阳虚而生寒，气化失司，小便不利，心悸头晕，周身浮肿，其脉多沉，则用真武汤温阳、祛寒、利水。对肾阴虚而生热，热与水结，症见：小便不利，水肿，渴，呕，咳，心烦少寐，脉来多浮（阳脉），则用猪苓汤育阴、清热、利水，效果明显，令人满意。

广大医界同仁，习惯成自然，由于阳虚气冷小便不利，而真武汤一枝独放，不胫而驰。对阴虚有热，热与水结的小便不利、咳、呕、心烦、水肿的猪苓汤证，则束之高阁令其冷落无闻。

余不才，在拙著《伤寒论诠解》等书中，提出辩证法、两点论来分析“肾主水”理论，以免发生片面认识。肾能主水，在于它为阴阳之根、水火之原，为二气合化之总司。阳成气，为肾之用；阴成形，为肾之体。体与用有机维系，缺一不可。阴阳互相资赖，共同完成“肾主水”的生理作用。如果只知肾阳化气行水，而不及于肾阴相辅相成之理，把阴阳两点论变成片面地“唯阳论”，则阳中无阴，物资千罄，阳向何处而施气化之用也？《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”有津有气，才构成了“化”，所以只知“气化”有阳，而不知气化有阴，则就悖逆了中医理论，而滑于主观片面性。

何况，引起小便不利发生水证，真武汤证阳虚有寒，这个寒能使小便不利而为肿；猪苓汤证阴虚有热，这个热也能使小便不利而为肿，后世的朱丹溪将水肿分为阴水与阳水，阴阳者，寒、热之义也，所以水肿之发而与寒热两邪攸关，亦不可不知。

猪苓汤的组成及用法：

猪苓（去皮），茯苓、泽泻、阿胶、滑石，各一两。上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三。

方义：

猪苓为一方之主，故以药名方。论其气味甘淡微苦，性平无毒，它能利水道，通小便，既利肾中之水，又清肾中之热，故擅治“热与水结”的肾病水证。茯苓为臣药，气味甘淡，《本经》明言其“利小便”。它能行肺之治节、心之血脉、脾之运输、肝之疏泄、肾之气化而达到“利小便”之目的。《本经》还指出其有治“忧恚惊邪，恐，悸，心下结气”之功。可见茯苓不独利水，而又利气开郁，利水理气，“去菀陈莝”，乃是功莫大焉。泽泻性味甘淡微寒，能泻邪水以利小便，内滋阴气以强肾肝。泻水则能坚阴，阴坚则又能行水，所以它有双向调节的功效，是仲景利尿的三驾马车之一，相得益彰，缺一不可。滑石性寒而利六腑，利窍开结，上利肺金，下利州都，滑而善行，寒而善清。清水中之热超出“石膏”，利三焦之水胜过“车前”。所以，治疗阴虚有热、热与水结的小便不利，滑石的治疗大有可为，而非伊莫属。阿胶为血肉有情之品，《内经》云：“形不足者温之以气，精不足者补之以味。”阴虚生热，则为根本先拔。肾阴不立，阳光不煦，则气化安出？此时万事俱备，只欠东风，在1 700余年前，仲景选用了“驴皮胶”，在利水清热之中独领风骚而内滋肾阴。一锤定音，大局底定，则何其神妙也？况且血肉之品其功胜过草木，阿胶善能补血，润濡不滞，与苓泽相济，而不掣苓、泽利水之肘。

陈修园先生曰：“泽胶猪茯滑相连，咳呕心烦渴不眠，煎成去滓胶后入，育阴利水法兼全。”

2.皮水

皮水是由于脾虚不能健运水湿，水湿阻塞，故腹中胀满；肺气虚则不能通调三焦，以致水湿不能代谢，聚集于松软之处，故下肢踝部浮肿，按之没指为辨。皮水之脉浮与风水同，但不见恶风、身痛等证。

皮水治法：

皮水脉浮为病在外，因势利导而发其汗，可用越婢加术汤。如果皮水四肢肿，四肢聂聂动者，可与防己茯苓汤。

组成及用法：

防己三两，黄芪三两，桂枝三两，茯苓六两，甘草二两。上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。

尤怡认为本证：

“皮中水气，浸淫四末，而壅遏卫气，气水相逐，则四肢聂聂动也。防己、茯苓善驱水气，桂枝得茯苓，则不发表而反行水，且合黄芪、甘草助表中之气，以行防己、茯苓之力也。”（《金匮要略心典》）

3.正水

正水是由于脾肾阳虚，不能气化水湿，而使水停湿留，气机受阻，故脉来沉迟，而腹满不消。水邪为害，泛滥成灾，若外溢则身体浮肿；若上迫于肺，因而作喘；若水气凌心，则身重、短气不得卧；火衰则不温肾，水寒下控，其人则阴肿而烦躁；若水邪侵肝，气机被阻，则胁下与腹作痛；肝之疏泄功能乖戾，其气时而上冲，时而下降，水随气行，气升则津液微生，气降则小便续通；肝病犯脾，不能运化水湿，所以可见腹部胀大；如果水邪侵脾，脾失转输之常，不能升清降浊，水湿内聚，外流四肢，故腹部胀大，四肢苦重难于活动；脾为水困，津液不生，气亦不足，故见口渴少气；脾不散精于肺，肺不通调水道以行决渎，故小便困难；如果水寒之邪盛于下，肾阳衰弱，不能温化水气，水气增多，故见腹大、脐肿、腰痛、不得溺；肾气不温，阳气不充，故阴下湿，如牛鼻上汗，其足逆冷；阳气不华，其面反瘦。

仲景精于方证之论，对病理阐述则相对为少。惟此篇论“正水”，从人体的肺、脾、肾三脏的生理进而推论到水邪为病的病理机制。其中曲折之处与脏气特异之征，论述精细，大有“山重水复疑无路，柳暗花明又一村”的奥妙。举一反三，触类旁通，而使人眼界大开，又非水证之一端也。

五脏水邪，因其生理各异，出现的证候各不相同。然水邪为病多与肺、脾、肾的阳气虚衰有关，不能行气化水乃是它们的共性。因此，在治疗上总以通阳化气、调整阴阳之偏颇而为上策。

事物是发展的，后世医家将水肿分为阴、阳两类，由博返约，而易于掌握。“阳水”为热为实，实则泻之，治以祛邪为主。如果水气逼肺而作喘，通调不利而小便短涩，则用苏葶丸治疗：苏子、葶苈子；或用沉香琥珀丸治疗：苦葶苈子、郁李仁、防己、沉香、陈皮、琥珀、杏仁、苏子、赤苓、泽泻、麝香。

若通身水肿，大小便不利，脉来浮滑，其人体力不衰者，可用疏凿饮子外散内利，祛逐水气之邪，其方为：椒目、赤小豆、槟榔、商陆、木通、羌活、秦艽、大腹皮、茯苓皮、泽泻。

如果形气稍差，或年老体弱之人，则改用茯苓导水汤最为理想。其方为：泽泻、茯苓、桑白皮、木香、木瓜、砂仁、陈皮、白术、苏叶、大腹皮、麦冬、槟榔。根据余之经验，方中的麦冬必须重用至30g，或另加黄芪30g，则效果方佳。

“阴水”为寒为虚，如果其人大便溏薄，气怯畏寒，肢冷脉软者，宜用温补之法，李东垣的补中益气汤则是首选之方：人参、黄芪、炙甘草、白术、陈皮、升麻、柴胡、当归、生姜、大枣。如果中虚挟有寒湿之邪，则用实脾饮：白术、茯苓、木瓜、炙甘草、木香、附子、槟榔、草果、干姜、厚朴、大腹皮。余用此方每加人参、黄芪，如果大便作泻，则更是非加不可。

如果其人面色黧黑，头眩心悸，背部恶寒，脉沉，舌苔水滑，小便不利者，则用真武汤扶阳消阴，祛寒镇水。真武汤方见前。如果尺脉沉迟，或见细小，小便不利，腰酸脚软者，可用金匮肾气丸治疗。

清人吴谦认为：“肿胀之病，属虚寒者，自宜投诸温补之药，而用之俱无效验者，虚中必有实邪也。欲投诸攻下之药而又难堪，然不攻之终无法也。须行九补一攻之法，是用补养之药九日，俟其有可攻之机，而一日用泻下之药攻之。然攻药亦须初起少少与之，不胜病渐加之，必审其药与元气相当，逐邪而不伤正始为法也。其后或补七日，攻一日；补五日，攻一日；补三日，攻一日。缓缓求之，以愈为度。”

余治此病，颇能体会吴氏用心良苦。因而勤求博采，对肿胀大证，补攻两难之时，自制“白玉消胀汤”服之为佳。

其方为：茯苓30g，玉米须30g，白茅根30g，抽葫芦12g，冬瓜皮30g，大腹皮10g，益母草15g，车前草15g，土鳖虫10g，茜草10g，川楝10g，延胡索10g，紫菀10g，枳壳10g。

此方通气行水，活血通络，上利肺气以行治节，下开水府而利三焦，虽然属于逐邪消水之一类，然无伤正损人之弊端，施诸补药以后，而肿胀不减者，不妨一试。

4.石水

石水是由于肾阳虚衰，不能气化水湿，水湿不能从小便排出体外，而下结于少腹，故腹胀如石坚硬。病在下焦，属于水气内结，切其脉沉而不起。未及于肺，所以其人不喘；水气在肾而邻于肝，可见胁下胀满疼痛。治疗可选用温补脾肾，佐以疏肝通络之法，如真武汤加桂枝、川楝、延胡索、石楠藤、小茴香等药。

总而言之，“四水”之中，风水与皮水相类似而属表；正水与石水相类似而属里。“四水”的鉴别指征：风水恶风，皮水不恶风；正水自喘，石水无喘而为异。

总之，水肿是一个病证，有许多原因可以引发，如肝硬化腹水、肾炎水肿、心脏病水肿、营养不良水肿等，则实非本文所能全部概括。

（二）水气上冲

1.水气的概念

古人对水气的概念，有认为水气是水之寒气，如成无己注：“水寒相搏，肺寒气逆”；也有人认为水气即是水饮，如钱天来注：“水气，水饮之属”。我认为他们似乎各自说对一半。因水与寒往往结伴而行，水指其形，寒则指其气，如影之随形，不能分离。“水气”，应该说既有水饮，也有寒气。

2.水气为什么要上冲

水气上冲证为临床常见病和多发病，历代医家对它非常重视，在治疗上也有所发展。此证源出《伤寒论》及《金匮要略方论》，张仲景提出对本证以“苓桂”为主方的相应治疗，为后世治疗水气上冲打下了坚实基础。但是由于记载的篇幅不同，加减化裁缺少综合归纳，使读者难以窥其全貌与掌握要领，无法应用于临床。为此进行一番归纳整理，使其理论与临床有机联系，使方证而互相对应，参以个人知识，用古今接轨之法扩大其治疗范围以为目的。

《伤寒论》第67条论水气上冲证治，一直叫了几个世纪，似乎应当有所创新加以改革，所以我斗胆把它改称为“水心病”。这一条原文是：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。本文的“若吐、若下”点出了证机属虚而非实。尤怡说：“吐下之后，定无完气”，心阳先虚，然后水气才得以上冲。

心属火，为阳中之太阳，上居于胸，秉火阳赫赫之威，而使水寒之流不敢上越雷池一步。如果心阳一虚，不能消阴化物，中医所谓之水饮、寒气，西医所谓之胆固醇、酯类等发病因子便可一簇而上，在心上之脉盘根错节滋生起来。

近世医者只知“心主血脉”“诸脉系于心”，发生心血管瘀塞、心肌缺血所致心绞痛和冠心病的一方面，一双眼睛紧紧盯住“心血管”上头。殊不知心的生理特点，第一手资料是以阳气为先，而非以血脉为先。何以见之，《素问·六节藏象论》说：“心者，生之本，神之变也……为阳中之太阳，通于夏气。”这段话是说心为生命的根本，主宰神明变化。心有这么大的功能，在于它有强大的阳气所决定的。因为心属火脏，而上居于胸，“胸为阳位似天空”，故心有“阳中之太阳”的称号。心主阳气而为先，心主血脉则为后。心主血脉、主神志，必须建立在心阳督守之下而实现，阳生阴长方能完成主宰血脉等作用。心阳与水寒，正邪相峙，为一对矛盾。如果心阳一虚，坐镇无权，而使致病因子的“水气”，疾如风雨从下而上，势不可挡而发病。同时应该指出的是，“水气上冲”水心病的发生，与中焦脾土、下焦肾气软弱无力，不能制伏水寒邪气，亦大有关系。“心下逆满”的“逆”字，意有双关，既指水气上冲之病机，而又道出相应的症状。“满”，也就是胀满或称痞满，为上腹部气机痞塞不利，因而胀满不通。“心下逆满”，旧注解为“胃脘”病证。殊不知为心脏阳虚，阴气不降所致，医者不可不察也。

今者心阳虚于上，水寒之邪动于中，故有“气上冲胸”直犯离宫之变。胸为心之宫城，乃阳气所会之地。高学山所谓：“光芒四射中，但觉一团太和之元气相聚耳。”今心阳被水寒之邪所遏，则自觉胸中满闷，或憋气疼痛。肺居胸中，行使治节之令，水寒凌肺，金寒津凝，则可出现咳嗽、气喘、痰涎较多、面部虚浮等症。

“起则头眩”，是指病人头晕为重，只能静卧，不敢起动。究其原因，一是心脾阳虚，阳虚不足以上养清窍；一是水气上冲，阴来搏阳，清阳既虚且抑，所以头目眩晕。水气上冲头目，每见视力下降、目见黑花、耳聋、鼻塞不闻香臭等五官科疾患。

3.水气上冲的诊治

（1）色诊：

水为阴邪，上凌于心，心之华在面，心阳不振，荣卫凝涩，则面必见黧黑，名曰“水色”，其甚者，散见额、颊、鼻梁、唇围、下颏等处。如果皮里肉外出现类似“色素沉着”之黑斑，名叫“水斑”。心开窍于舌，心阳不足，则舌色必然淡嫩；火冷津凝，水不化津，故舌苔水滑欲滴。

（2）脉诊：

《伤寒论·辨脉法》云：“凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。”水气上冲为阴证，仲景指其脉为“沉紧”，似无可议。验之于临床，脉多见沉弦，也有出现脉结与沉伏无力者。

（3）辨证：

气上冲胸：

心阳上虚，水气上冲，典型者，患者自觉心下有一股气向心胸或咽喉上冲；非典型者，不见明显的气上冲，但依次出现的或胀，或满，或悸，或眩晕等证候，从下而上，一见便知，故也不难辨认为水气上冲之证。

胸满：

水气上冲，胸阳受敌，阴霾用事，则见胸满。此证以夜间发作为甚，气候温和则轻，冷冽则重。往往伴见气短，咽喉不利，如有物梗，呼吸受阻等症。

心悸：

心悸的出现有二：在气上冲胸咽时，则随之出现心悸；另一种是自觉左侧颈部之血管发生酸胀疼痛，则立即出现心悸。心悸每发作于晨起、夜卧、饱餐之后，呈阵发性，轻者可以自止。

短气：

心阳虚衰，膻中之气不充，又被水寒阴气遏滞，则出现“短气”之证。如身体不活动，或行路缓慢，短气则不明显出现。如登楼爬高，少顷则觉“气短发憋”，呼吸急促，咽喉生痰，咽喉窒塞，则加剧短气，甚则把人憋得周身出汗，频频矢气，小便也往往失禁，此时心脏跳动则加剧。

总之，“水气上冲”已叫了一千七百多年之久，到底“水气”是一个什么东西？它和心脏的关系为什么如此紧密？“学而不思则罔”。为了这个问题，我思来想去，先把“水气上冲”改为“水心病”，这无疑先给心脏病开了一条缝。因为我反复琢磨中医“水气病”的范围，只限于中医式的老一套说法，则是万万不够的。实际上，它包括了西医学所说的血栓、胆固醇、甘油三酯等发病因子在内，这是必须要承认而不能拒之于千里之外的。另外，“水气”“痰饮”“寒气”与缺血性心脏病是否有直接关系，中西医结合的焦点是什么？这些问题希望引起大家的关心和注意。

（4）治法：

方药：

茯苓桂枝白术甘草汤。

组成：

茯苓四两，桂枝三两（去皮），白术、甘草各二两（炙）。

用法：

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

方义：

茯苓的作用有四：①甘淡利水化邪；②养心安神；③行肺之治节；④补脾崇土。所以，茯苓一味而有消阴利水，化浊，养心定悸，补脾利肺的全权作用，为本方之主药。桂枝在本方中的作用有三：①通阳以消阴；②下气以降冲；③温阳通脉以祛水寒，与茯苓配伍相得益彰，乃是一位大将之才。假如本方有茯苓而无桂枝，则不能上补心阳之虚，下不能通阳以行津液，也就不能保证温通血脉，改变心脏缺血的主攻方向；若有桂枝而无茯苓则不能化饮以利水。由此可见，苓、桂二药相须相成，协作有方，而缺一不可。至于本方的白术补脾土以运水湿；炙甘草助桂枝上扶心阳，中保脾胃之气，以制水邪之泛滥。以上药仅四味，配伍精当，大有千军万马之声势，此方为“水剂”之魁，而与“火剂”三黄泻心汤遥相呼应。

附：苓桂术甘汤治验

例一：

徐水县（现为保定徐水区）农民李某，女，56岁。患鼻塞，尤以夜晚为甚。只能以口代鼻呼吸，因此口腔异常干涸，屡治而不愈。来门诊请余为其治心脏病，此乃“水心病”也。

投服苓桂术甘汤五剂。服讫而鼻塞随之痊愈。

例二：

昌黎县中学李某，男，年已不惑，患“视网膜炎”，视物时在右上方出现黑色物体遮盖不散。曾服杞菊地黄汤与东垣益气聪明汤，皆无效可言。余见其面色黧黑，而舌苔水滑欲滴，脉来弦而心悸、头晕，此乃“水心病”，阴邪蒙蔽清阳为患。

为疏：苓桂术甘汤加泽泻。

服至三十余剂，面目明，右上方黑花消失。

例三：

余带学生在京西城子矿实习。某生治一白姓妇，患梅核气，乃用《金匮要略》之半夏厚朴汤，药三投而丝毫无效。余切其脉弦，视其舌水，此“水心病”，咽喉受水寒之邪，而非痰气相搏之比。

乃用：桂枝12g，茯苓30g，白术10g，炙甘草6g。

加服五剂，咽喉清爽，病已愈矣。某生讶以为神，问曰：“半夏厚朴汤为何无效？”曰：半夏厚朴汤治痰气上凝之喉痹；而苓桂术甘汤则治水气上冲之咽塞，差之毫厘，谬至千里。

例四：

吴媪，65岁，患有冠心病，近来颈旁血管胀痛为甚，而且时时跳动，令人不安。切其脉弦，视其舌水。余辨为“水心病”而发生血脉不利之证。

为疏：茯苓30g，桂枝12g，白术10g，炙甘草10g。

此方连服七剂，颈脉之疼、跳动全瘳。由此证明，苓桂术甘汤不独治水而亦有疏通血脉，消除痛胀之功。

例五：

陆某，男，42岁。因患“冠心病”，住院治疗两月有余，未见功效。症见：心悸气短，胸中作痛，自觉有气上冲咽喉，则气息窒塞，心悸发作更频，憋得周身出冷汗，自觉死神降临。余切其脉弦而时止，舌色淡而苔白。脉证相参，辨为“水心病”，心阳受阻，血脉不利之证。

为疏：茯苓30g，桂枝15g，白术10g，炙甘草10g，龙骨30g，牡蛎30g。

此方温阳下气，降冲宁心。服至三剂，则气不上冲，恐悸得平，心悸与疼痛大有起色。但脉仍有结象，兼有畏恶风寒，四肢发冷等阳虚见证。乃于上方减龙、牡，另加附子、生姜、芍药以成真武汤合方之法，加强扶阳祛水之力。

三剂后，手足转温而不恶寒，然心悸、气短犹未全瘳。余在上方再加人参、五味子各10g，以补心肺之虚。连服六剂，“水心病”得以康复。

例六：

山西大同王君，相见于山阴精神病院。其人面黑如煤，自诉胸满短气，有时憋闷欲绝，不敢登楼、爬高坡，心悸时兼见“早搏”，西医诊断为“冠心病”。余切其脉沉弦而结，视其舌水滑欲滴。夫面色黧黑名为水色；脉沉而弦名为水脉；舌苔水滑欲滴，则为气寒津凝之候。今色脉之诊无一不水，则胸满、气短等症而为“水心病”无疑。

余用苓桂术甘汤予服。

服至五剂，则胸满转舒，气息变长，揽镜自照，面黑变淡。患者服药见效，信心倍增，连服此方约五十余剂后，其严重之“水心病”霍然而愈。

例七：

北京李某，男，46岁。患心悸气短，每在夜晚发作。所奇者，其左颈之大血管随心悸发作而憋痛不休，叠经中西医治疗而病不愈。切其脉沉弦，视其舌水滑，乃以手指其心下曰：此处有气上冲耶？李曰：病发作时颇为明显，而心悸与胀亦从此出也。

余辨为“水心病”，属于气血不利重者。

乃用苓桂术甘汤。服至十四剂，病不发作而安。

例八：

叶某，女，53岁。患心悸与胸中憋气，右手五指麻木为甚。切其脉弦，按之而软，视其舌淡，苔则水滑。此“水心病”也。所以手麻者，心阳不煦，血气不充，流行不利也。

乃用苓桂术甘汤。连服十剂，胸不憋气，手麻不发，心悸亦安。

例九：

张某，男，62岁。每晚则胸满憋气，后背既凉且麻。切其脉弦，视其舌水。辨为“水心病”而阳气浇漓。

乃用：桂枝15g，炙甘草10g，白术10g，茯苓30g。嘱服七剂，病已近愈。

为疏：附子20g，白术20g，茯苓40g，白芍15g，生姜20g，桂枝20g，蜜成小丸，以补心肾之阳，巩固疗效。

例十：

徐某，女，38岁。自觉心下有气上冲于胸，症见：胸满，心悸，头目眩晕不敢移动。西医诊为“梅尼埃”内耳病，然治疗无效。切其脉弦而沉，视其舌苔水滑，余辨为水气上冲的“水心病”。盖头为诸阳之会，今被水寒羁縻，所以发生眩晕、胸满、心悸等症。仲景所谓“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”是也。

方用苓桂术甘汤另加泽泻20g。约服十数剂而愈。

通过以上治验可以看出：“水心病”的发病特点有影响血脉瘀阻的颈脉胀痛；有水气凌心的“气上冲证”；有心阳虚、寒气凝的“短气”与“胸满”；有卫阳不利的手发麻；有清阳不煦的头目眩晕等症。总之，苓桂术甘汤药性温和，药少而精，集气、血、水于一方，治疗“水心病”独树一帜，其临床效果令人非常满意。中西医结合实验研究证明：此方具有一定的抗心脏缺血、抗心律失常作用，其临床价值不得忽视。

苓桂术甘汤加减：

1）本方减白术加杏仁，则为苓桂杏甘汤，用治“水气上冲”，迫使肺之宣降不利，不能通调水道、疏利三焦，而出现咳喘，面目浮肿，小便不利等症。

1990年，余带研究生在门诊实习，一老媪患心脏病多年，最近续发咳喘，面目浮肿，小便不利，服药虽多，晨起面肿则一直未消。余切其脉弦，视其舌则胖，苔则水滑。此证心阳虚于上，上寒凌心则悸，乘肺则咳，三焦通调不畅则小便不利，是以面肿。

治当温心阳，利肺气，俾三焦通畅，小便一利，则面肿可消。

方用：茯苓30g，桂枝12g，杏仁10g，炙甘草6g。

患者见药只四味，面露不信。然服至五剂，小便畅通，又服五剂面已不肿。

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》载有“茯苓杏仁甘草汤方”：茯苓三两，杏仁五十个，甘草一两。治疗胸痹，胸中气塞，短气，面足而肿者神验。余作歌曰：“水邪胸痹气短塞，或见尿少肿势来，茯苓杏仁草要少，理肺利水治节开。”提供与苓桂术甘汤互相参用。

2）本方减白术、甘草，加杏仁、薏苡仁，名曰苓桂杏苡汤，用治“水心病”兼挟湿浊。水与湿虽不同性，但往往相因而生。其证多见：心悸气短，咳嗽多痰，头重如裹，胸满似塞，周身酸楚，不欲饮食，小便不利等。

曾治一李姓八旬老翁，身体犹健，不需儿女，生活尚能自理。入冬以来，时发胸满，气逆作咳，咳吐白色痰涎，周身酸楚，不欲活动。切其脉弦缓无力，视其舌苔则白腻而厚。余辨为“水心病”而阴霾用事，兼挟湿浊之邪。湿性黏腻，阻塞气机，是以胸满；湿能生痰，上阻于肺则咳嗽多痰。

治法：通阳化饮，兼利湿浊。

方用：茯苓30g，桂枝12g，杏仁10g，薏苡仁12g。

此方服至六剂，痰少嗽减，胸次开朗，症状大减，照方又服六剂，爽然而愈。

3）本方减白术、甘草，另加茜草、红花，名曰“苓桂茜红汤”。用治“水心病”血脉瘀滞，胸痛控及后背。

山西曹某，年届不惑，患“水心病”，右胸时发针刺状疼痛。余认为用苓桂剂治疗，通阳下气有余，通脉活络似有不足。

乃于方中加茜草10g，红花10g，活血通络，止痛求速，并减去白术、甘草之壅滞恐增痛。

此方服至五剂，胸中之刺痛快然而瘳。如果兼血压高者，再加牛膝12g。

4）本方加半夏、陈皮名曰苓桂二陈汤，用治“水心病”兼有痰浊之邪，其证令人咳、呕、不寐、头目眩晕不止等。

北京燕某，男，56岁。患“水心病”而咳，久则呕恶欲吐，睡眠欠佳。脉来弦滑，舌苔白腻而厚。余辨为内挟痰浊所致。乃用苓桂术甘汤加陈皮、半夏，服完七剂，则呕恶、少寐等症立已。

5）本方加附子，名曰苓术附甘汤。用治“水心病”阳气虚，后背恶寒与酸痛。

山西郭某，男，65岁，患“水心病”兼后背恶寒，酸楚为甚。切其脉沉，舌质淡嫩、舌苔水滑。余辨为“水心病”而阳气虚。盖背为阳之府，是以背寒而酸楚也。

乃用苓桂术甘汤另加附子12g。连服七剂，背不恶寒，治疗“水心病”良效。

6）本方减甘草加猪苓、泽泻名曰“五苓散”。用治“水心病”兼见下肢浮肿，小便不利，阳虚不能化气行水之证。

陈某，女，45岁，患心悸，胸满，憋气等症，而小便不利，脚膝作肿，按之没指，行路发沉。脉沉，舌苔水滑，辨为“水心病”，通阳化气行水受阻，则小便不利，聚而为肿也。

为疏：桂枝15g，茯苓30g，猪苓20g，泽泻20g，白术10g。

此方服至五剂，则小便畅通而腿脚之肿消矣。

7）本方加党参名春泽煎。用治“水心病”心悸而颤，自觉胸内发空，气不够用。其脉弦，但按之则软。

张某，女，52岁，患“水心病”，心悸而颤，胸中空荡，气不够用。切其脉弦，按之则软，舌质淡嫩，辨为“水心病”而宗气复虚之证。

乃用苓桂术甘汤另加党参20g。服至七剂则心胸不觉发空，悸与颤俱安。

由上述可见，苓桂术甘汤加减之法不胜枚举，限于篇幅，不能一一列举，一隅三反，触类旁通，则庶几近之。

三、水证分型

1.水痫

临床症见：

小便不利，头目眩晕，继之则晕厥倒地，口吐白沫，人事不省，发为癫痫，移时方苏。其脉沉弦，舌苔水滑。

证候分析：

小便不利，头目眩晕，为水蓄于下，水寒上冒清阳，清阳为水寒之邪所遏，所以头目眩晕，而发为癫痫也。此证非风非痰，又非蓄血，辨证关键在于小便不利一证。

治法：

利小便以消阴，通阳气以化饮。

方药：

五苓散。

组成：

白术、泽泻、猪苓、茯苓、桂枝。

方义：

泽泻、猪苓、茯苓利小便以消阴，桂枝通阳以下气，白术健脾以制水泛。俾水利阳通，气化得行，则头目之阴霾自散，而癫痫则愈。

如果此证出现四肢不温，畏寒怕冷，头眩心悸，或筋惕肉等阳虚水泛之证时，则改用祛寒镇水、扶阳抑阴的真武汤（附子、白术、茯苓、生姜、白芍）。

2.水眩

水眩一证，《金匮要略》说：“心下有支饮，其人苦冒眩。”“支饮”为四饮之一，它好像水之有派，木之有枝，邻于心下，偏结不散，故名曰支饮。若支饮之邪上犯头目，故出现冒眩的症状。冒，指头如物冒，昏冒而神不清爽；眩，指目眩而见黑花缭绕。

根据个人临床观察，这种眩冒的脉象往往或弦或沉，或者沉弦共见。这是因为弦脉主饮，沉脉主水，与水饮病机相吻合。至于它的色诊，或见黧黑（单纯水饮），或呈青黯（支饮内挟肝气），或色黄而灰（脾湿内困阳气），当参合病机，因人而异。一般认为水饮病舌色必淡，因有寒也；苔多水滑，津液凝也；若水湿合邪，则出现白腻之苔，而且较厚。根据以上诊断，治当利水消阴，通阳降浊为法，用苓桂术甘汤加泽泻即可奏效。如果内挟痰浊，则脉弦而滑，于苓桂术甘汤中再加半夏、橘红、生姜、竹茹为要。如果冒眩特甚，令人眼不能睁，身不敢动，视其舌特别肥大，占满口腔而使人望之骇然，乃是辨心下有支饮的明证，当用泽泻汤：泽泻、白术。为了重点说明泽泻汤证的特点，兹举治验一则，以补《金匮要略》记述之略。

1967年在湖北潜江县，余治一朱姓患者，男，50岁，因病退休。患病已两载，百般治疗无效。其所患之病为头目冒眩，终日昏昏沉沉，如在云雾之中。且两眼难睁，两手发颤，不能握笔写字，颇以为苦。切其脉弦软，视其舌肥大异常，苔呈白滑，而根部略腻。

方用泽泻24g，白术12g，水煎温服。

或问，此证为何不用苓桂术甘汤温药以化饮？盖泽泻汤乃单刀直入之法，务使饮去而阳气自达；若苓桂术甘汤则嫌其甘缓而恋湿，对舌体硕大，苔白腻，则又实非所宜，此故仲景之所不取。若服泽泻汤后，水湿之邪已减，而苓桂术甘汤之法犹未可全废，而亦意在言外矣。

患者服药后的情况，说来亦颇耐人寻味。服第一煎后，因未见任何反应，乃语其家属曰：此方仅两味药，吾早已虑其无效，今果然矣。孰料服第二煎后，覆杯未久，顿觉周身与前胸后背汗出，以手拭汗而黏，此时身体变爽，如释重负，头清目亮，冒眩立减。又服两剂，继续出些小汗，其病从此而告愈。

或问：朱案服泽泻汤后为何汗出，殊令费解。答曰：此证为水湿之邪郁遏阳气而不得伸，今用泽泻量大而力专，利水行饮为捷。叶香岩说：“通阳不在温，而在利小便”，今小便一利，使水湿邪气有路可出，而三焦阳气同时得通，故能表里和畅，汗出而病解。

泽泻汤证原文过略，难以掌握辨证要点，余通过三十余年实践观察，指出此方的脉、舌特征，以推广泽泻汤临床之用。

3.水咳

临床症见：

咳嗽，痰色稀白，落地成水，或亮如蛋清，触舌而凉，因痰多作咳，故伴有短气不欲饮等症，其脉弦，舌苔白。

证候分析：

水寒之邪射肺，肺气失于宣降，津液不化，变为寒痰冷饮，使肺气受阻，逆而为咳。寒饮内伏，阳气不煦，故不欲饮。脉弦苔白，则知为“水咳”无疑。

治法：

温肺气，散水寒。

方药：

小青龙汤。

组成：

麻黄、桂枝、干姜、细辛、五味子、半夏、炙甘草、白芍。

小青龙汤是治疗寒饮咳喘的名方，然而其性辛烈发散，用之不当则有伐阴动阳之弊，余以为在使用本方时应掌握以下几个关键环节：

1）辨气色：小青龙证为水寒射肺，心下内伏寒饮。寒饮为阴邪，必伤阳气，而使心胸之阳不温，则荣卫涩而不利，不能上华于面，故患者面部呈现黧黑之色，我们称之为“水色”；或两目周围呈现黑圈，互相对称，我们称为“水环”；或者在患者的额头、鼻柱、两颊、颏下的皮里肉外显现黑斑（如同妇女妊娠斑），我们则称之为“水斑”。

2）辨脉：小青龙证为寒饮之邪，故其脉为弦，弦主饮病；抑或脉浮紧，则为表寒里饮俱在之征；如果寒饮内伏，浸循日久，其脉则沉，沉主水病。然须注意的是，凡尺脉迟，或尺脉微，抑或两寸濡弱无力，是为心肾先虚，荣气不足，血少故也。这样，就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。

3）辨舌：小青龙证为水饮凝滞不化，肺寒津凝，故舌苔多见水滑。舌质一般变化不大，惟阳气受伤以后，呈现舌质淡嫩，此时用小青龙汤必须加减化裁，而不能原方照搬不变。

4）辨痰涎：小青龙汤治肺寒金冷，津凝气阻之证，所以，咳嗽必然多痰，咳痰较爽。因系寒性水饮，故其痰清稀不稠，形如泡沫，落地则顷刻化水。然亦有咳出之痰，明亮晶彻，形同鸡蛋清状，痰冷如凉粉，触舌觉凉为辨。

5）辨兼证：小青龙汤证为水饮之证，除咳喘外，由于水邪变动不居，而有许多兼证出现。如水寒上犯，阳气受阻，则兼“噎”；水寒中阻，胃气不和，则兼“呕”；水寒滞下，膀胱气化不利，则兼“少腹满而小便不利”；若外寒不解，太阳气郁，则兼“发热”“头痛”等症。

现举病案两例，以说明小青龙汤的疗效及过服后产生的弊端。

有一张姓工人，年40许，咳喘10年余，因服数百帖中药无效，后常服西药“百喘朋”维持。诊其脉弦，视其舌水，望其面黧，辨为寒饮内伏，上射于肺的小青龙汤证。令其连服两剂，咳喘衰其大半，后以苓桂杏甘汤加干姜、五味子，又服数剂，而使咳喘基本得到控制。

第二例是治一寒饮作喘患者，余予小青龙汤两剂，咳喘颇见效。患者乃接连不断地服了十二剂小青龙汤，感觉头晕眩瞑，未几而发鼻衄，血流不止，乃到某医院急诊。诊治后鼻衄虽停，因失血过多，而体疲无力，心悸气短，又延余诊治而始得其情。显而易见，这是由于过服小青龙汤导致伤阴动血的缘故。《伤寒论》对于大青龙汤的禁忌证有所论述，如第38条“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉，此为逆也”。然对小青龙汤的禁忌，不像大青龙汤说得那样具体，余常引以为憾。后读《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》，始发现仲景对小青龙汤的治疗禁忌，以及误服本汤所发生的各种变证，已指出相应的治疗方法，大有“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的意义，使人为之一快。现引其文如下：

“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。”“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其冲气。”“冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。”个人认为这些记载说出了小青龙汤的禁忌证。尤在泾对此条作了很好的说明，他说：“服青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除。若虚则麻黄、细辛辛甘温散之品虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气，冲脉之气也。冲脉起于下焦，挟肾脉上行至喉咙，多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，皆冲气上入之候也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥气上行而阳气不治也。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归，而仍上逆也。”这就不难看出，尤氏认为下虚之人误用了小青龙汤，会出现拔肾根、动冲气的种种后果，其说是符合仲景精神的，可见小青龙汤对虚人是禁忌之列。因为本方麻桂并用，又配细辛则发散之力为强，所以，对年老体弱以及心肾虚衰患者，切不可孟浪投用，而导致变生叵测。

曾观《临证指南医案》，叶香岩有两张治喘的方子，一张是用麻黄而不用细辛，另一张是用细辛而不用麻黄，叶氏把麻黄、细辛分而用之的理由，也许是为了避免发散太过吧。为此余在临床使用小青龙汤只在喘急必需之时一用，一旦病情缓解，即改用苓桂剂类温化寒饮，则疗效理想亦无流弊。

苓桂剂，指的是以苓桂术甘汤为代表的加减诸方，这些方子符合仲景治痰饮用温药之旨。所以，在苓桂剂中再加上仲景治寒饮惯用的干姜、细辛、五味，在某种程度上讲能治疗小青龙汤所不及的一些寒痰冷饮疾患，也是不可偏废之法。因为干姜、细辛之辛可温散肺胃水寒之邪，而五味子入肺，又可收敛上逆之肺气，一收一散，则正邪兼顾，故治寒饮内伏之证十分得利。况又有茯苓利水消饮，桂枝下气通阳，白术运化水湿，甘草顾护正气，故为小青龙汤之姐妹方，有相得益彰之效。因此，在使用小青龙汤冲锋陷阵以后，再使用此方剿抚相兼，方能有始有终，使治疗井然不紊。

4.水逆

临床症见：

小便不利，口中烦渴，喜饮水，水入则吐，吐后又渴，证名“水逆”。其脉弦，舌质淡，苔水滑。

证候分析：

此证为水蓄下焦，膀胱气化不利，故小便短少，口中烦渴而欲饮。然饮入之水，旋又停蓄于下，仍不能化为津液，以致水蓄于下而反上干胃腑，使胃失和降，故所饮之水必拒而不受，因此水入则吐，称为“水逆”。此证饮水而渴不解，虽呕吐而水饮不除，洵为水证之重者。

治法：

通阳化津，降逆止呕。

方药：

五苓散。

5.水渴

临床症见：

患者烦渴能饮，饮后又渴，证象“消渴”，惟小便不利，舌淡或胖，苔则水滑而不相同。

证候分析：

水蓄膀胱，津液不化，故小便不利，而口渴饮水。此证非热非燥，实因水聚津凝，所以称为“水渴”。观其脉舌，则辨为水蓄而无复可疑。

治法：

通阳化津以止渴。

方药：

五苓散。

6.水悸

“水悸”有上、中、下之分：

上焦悸：

心下逆满，气上冲胸，因而心悸不安，脉弦，或动而中止，舌质淡，苔水滑。

证候分析：

水气凌心，自下而上，始于胃而凌于心，心阳受窘，怯而作悸。其脉弦主水饮，或动而中止为结、为代，乃是心悸导致心律失常。

治法：

温补心阳，利水降冲。

方药：

苓桂术甘汤。

中焦悸：

心下，当胃上脘之处，悸动不安，以手推按则水声漉漉，叫“振水音”，有诊断意义。或并见心下痞满等症，脉弦而苔白。

治法：

通阳利水，健胃散饮。

方药：

茯苓甘草汤。

组成：

茯苓、桂枝、生姜、炙甘草。

下焦悸：

小便不利，脐下作悸，或者气从脐下上奔于胸，使人憋闷，呼吸困难，精神紧张，而生恐怖欲死之想，脉弦而舌苔水滑。

证候分析：

水蓄下焦，则小便不利；水在下与气相搏，则脐下作悸；若水气上冲，则水气冲胸，阴来搏阳，故心神恐怖，呼吸困难，而憋闷难堪。

治法：

利水降冲。

方药：

苓桂枣甘汤。

组成：

茯苓、桂枝、炙甘草、大枣。

7.水痞

临床症见：

小便不利，口燥而渴，心下痞满，脉弦而苔水滑。

证候分析：

心下痞病机多为脾胃气机升降失调所致。本证心下痞，小便不利，兼见口中燥渴，舌苔水滑等特点，故可诊断为“水痞”，而非其他。

治法：

通阳利水，行气消痞。

方药：

五苓散加生姜、枳实。

按：

仲景原方为五苓散而无他药。余在临床加枳实、生姜甚效，录之以供参考。

8.水泻

临床症见：

大便泻下如水，而小便反短少不利，肠鸣而腹不痛，口渴时欲饮水，饮后则泻，泻而复饮，为本证之特点，其舌苔水滑，脉弦细。

证候分析：

此证水湿内盛，脾不运输，以致清浊失判而水走大肠，水谷不别，津液不化，清阳不升，故口渴欲饮，饮后又泻。

治法：

健脾渗湿，利水分清。

方药：

苍术五苓散，即五苓散原方加一味苍术，以增强利水燥湿的功效。

9.水秘

临床症见：

大便秘结，数日一行，坚如羊屎。口中干燥，小便短少不利，下肢浮肿，自觉有气从心下上冲，心悸头晕，胸满气短，舌肥胖而淡嫩，苔则水滑，脉弦而沉。

证候分析：

此证与“水泻”证乃是一个问题而有两种情况出现。“水秘”，乃水不化津，液不滋润，而使胃肠干燥，大便秘结不下。观其小便短少不利，下肢浮肿，口中干渴，宛如“水证”无疑。何况又有水气上冲佐证，以及舌胖、苔水滑、脉沉主证，故知其便秘是水不化津，而非燥热耗阴之证。

治法：

温通阳气，利水行津。

方药：

苓桂术甘汤与真武汤交替服用，以俟小便通利，则大便自通，其他诸证亦迎刃而解。

按：

利小便以实大便，此法人多能识，而利小便以利大便秘结，此中微奥，不可不知。

10.水厥

临床症见：

心下悸动或见痞满，手足厥冷，抚之不温，脉弦而苔水滑。

证候分析：

此证水寒在胃，心下悸动，属于茯苓甘草汤证。若胃中水寒甚者，阻遏胃脘阳气，不能达于手足，则见手足厥冷之证。因水而成厥，故名“水厥”。

治法：

温散胃中水饮，以达阳气顺接。

方药：

茯苓甘草汤加枳实，消饮散结，通阳理气，则厥回肢温。

按：

如果此证挟有阳虚之机，待水去饮消之后，续以补阳之品为善。

11.水郁发热

《伤寒论》第28条之桂枝去桂加茯苓白术汤，乃是仲景特为治疗“水郁发热”之证而设。

证候分析：

本病外证有“头项强痛，翕翕发热无汗”的太阳经气郁而不宣之象，在内则有“心下满微痛，小便不利”的水郁气结之反映。从其内、外证综合分析，产生气结阳郁的根源在于小便不利一证。因为小便不利，则水不行而气必结，气结则阳必郁，则以上诸证便可发生。

治法：

此证在治疗时如果抓不住“小便不利”的根本问题，妄用汗下，必徒劳无功。

方药：

桂枝去桂加茯苓白术汤（又叫苓芍术甘汤，后文有专述）。

总之，本文集《伤寒论》 《金匮要略》之大旨，取法仲景，参之己意，繁述于此，以期有益于同道。