第二节　气道手术的通气方式

气道手术的气道管理方式主要有四种：控制通气、自主呼吸、呼吸暂停间歇通气、喷射通气。

（一）控制通气

经气管导管控制通气是最安全的麻醉技术，优点是在常规麻醉设备下即可方便地控制气道，间歇正压通气可确保术中氧供，能进行PetCO₂、气道阻力等呼吸功能监测，声带固定，麻醉深度平稳，术中体位移动、呛咳、支气管痉挛和喉痉挛的发生率均较低，并且导管的气囊可避免血液和肿瘤组织进入气道。不足之处是气管导管干扰了手术视野及手术操作，特别是声带后联合和声门下的手术，激光手术则需使用特制的气管导管避免气道燃烧。为了减少气管导管对手术术野暴露的干扰，一般采用小口径导管，气道阻力与气道半径的4次方成反比，导管太细引起气道压力增高，甚至通气不足，这也是选择小口径气管导管时需要考虑的。

（二）自主呼吸

优点是气道开放，不影响手术操作；因病人维持自主呼吸，在某些特殊手术（儿童喉软化症杓会厌部切除术）可观察气道运动以准确掌握手术范围。但要求麻醉医生具备娴熟的麻醉技术，即在维持足够麻醉深度的同时，又能保证有效通气。不足之处是难以实时监测PetCO₂，因而也不能及时发现高碳酸血症，不能避免血液或组织碎片误入下呼吸道。

维持自主呼吸的方法有两种：①麻醉气体吹入法：采用8%七氟烷，氧流量6L/min面罩吸入诱导，至患儿呼吸平稳、眼球固定于中央，以喉镜轻挑会厌，气道内2%利多卡因喷雾表面麻醉（4mg/kg）。3%~5%七氟烷，氧流量3~5L/min维持麻醉，氧气和麻醉气体吹入的途径有：将导管从鼻腔插入至咽部，导管置于声门上方但不进入气道内；经硬支气管镜或支撑喉镜的侧孔吹入。②全凭静脉麻醉：丙泊酚［100~200μg/（kg·min）］和瑞芬太尼［0.1~0.2/（kg·min）］同时输注，维持患儿的呼吸频率至诱导前的50%。

（三）呼吸暂停间歇通气

呼吸暂停间歇通气是常规麻醉诱导后插入合适的气管导管，给予正压通气直到SpO₂ > 98%，然后拔出气管导管，进行外科手术。当SpO₂低于90%时，再次置入气管导管开始新一轮控制通气，通气与手术交替进行。呼吸暂停时，PaCO₂在第一分钟升高12.2mmHg，随后的4分钟每分钟升高4.2mmHg；PaO₂在第一分钟降低105mmHg，随后的4分钟每分钟降低31mmHg。插入气管导管后，通常4~7次的过度通气就可扩张闭合的肺泡，排出二氧化碳。其优点包括改善手术术野、没有可燃物质和术中没有声带活动。其最主要的问题是通气不足引起的缺氧，3~4岁儿童耐受呼吸暂停时间约3分钟，因此间歇通气呼吸暂停技术只适用于短小的外科手术。虽然满足了手术操作的要求，但移除气管导管时可能发生误吸、反复插管引起损伤、通气暂停引起缺氧及二氧化碳潴留以及外科操作时间受限等缺点。

（四）喷射通气

喷射通气是使用小直径的导管通过高压气流驱动进行合适的通气。喷射通气的优点是导管口径小，最细可允许内径1.5mm的导管，不妨碍手术视野，已被广泛用于耳鼻喉科支撑喉镜下的手术。缺点是难以进行PetCO₂监测，可能造成气压伤，包括皮下气肿、纵隔气肿和气胸，还可能将血液和组织碎片吹入气道。

喷射通气方式有两种：手控喷射通气和机械喷射通气。手控喷射通气采用特殊装置（Manujet）将高压气流吹入气道，驱动压婴幼儿低于15psi，儿童15~35psi，成人35~60psi，频率根据需要手控调节；机械喷射通气则使用呼吸机进行高频率低潮气量的脉冲式正压通气，潮气量小于生理无效腔量，通过增强扩散、直流肺泡通气和对流气流等机制获得足够的气体交换。驱动压在儿童控制呼吸时0.6~1.0kg/cm2，辅助呼吸时0.3~0.5kg/cm2，吸呼比为1：2。喷射频率越高，潮气量也就越少。增加驱动压可使气流速度加快，从而使潮气量增加。但驱动压增加会升高气道压力，增加气压伤的风险。高频喷射通气（60次/min以上）潮气量小，气道峰压和平均压低，且胸腔内压低，有利于静脉回流，减少肺动脉压上升，对血流动力学影响小。

喷射通气根据途径可以分为声门上喷射通气和声门下喷射通气。声门上喷射通气缺点是有将血液和组织碎片吹入气道的可能，不推荐用于喉乳头状瘤切除术。声门下喷射通气是将喷射导管经口（或经鼻、经环甲膜穿刺）插入气管内，优点是喷气通路和手术入路不在一条通道内，避免声带震动；缺点是导管占据气道内一定空间，且增加了气压伤的风险。

气道内手术通气方式的选择应同时考虑患者和手术两方面的因素，包括：气道内病变的性质及位置、拟施行的手术方式、术前气道困难的程度、呼吸功能状态、存在的并发症等。原则上，应选择麻醉医生和手术者最熟悉且对病人最安全的通气方式。