第五节　扁桃体切除术后出血手术的麻醉

扁桃体术后出血是一种外科急症。术后24小时内的出血称为原发性出血，术后24小时~3周的出血称为继发性出血。术前应评估患儿的症状和出血量，包括出血的持续时间和呕吐的血量。眩晕和直立性低血压的存在表明血液循环血量减少超过20%，在手术之前即要进行积极的液体复苏和交叉配血。在入手术室之前，用晶体（重复推注20ml/kg复方氯化钠注射液）和/或胶体的液体复苏是改善心输出量并实现血流动力学稳定性的关键。血常规或血气分析测定血红蛋白或血细胞比容可用来判断患儿的血容量状态和帮助液体复苏的管理。如果血红蛋白浓度降低，则可能需要输血，那么在患儿手术之前，应提前备好1个单位以上的浓缩红细胞。如果不能确定具体的出血位置，则可能需要测量凝血酶原时间、部分促凝血酶原激酶时间、血小板计数和出血时间以排除凝血功能障碍。在进手术室之前，必须对儿童进行充分的液体复苏，否则麻醉诱导引起血管舒张时，可能发生严重的低血压。

由于扁桃体出血和咽部的血块，麻醉医生可能难以看清喉部。在麻醉诱导前，必须提前准备好气管插管、两套照明良好的喉镜片和手柄，以及两个大口径的吸痰管。在入手术室并进行常规监护时，口咽部活动性出血的儿童应该置于头低、侧卧位，有助于从口腔排出血液，同时给予吸氧。扁桃体出血的患儿胃内充满吞咽的血液，诱导时可能发生反流误吸，术前应插入大号胃管行胃肠减压。当进行快速麻醉诱导时，患儿失去意识后，麻醉助手辅助按压环状软骨，以尽量降低血液进入肺部的风险，然后将患儿调整至仰卧位进行气管插管，也可以在侧卧位进行插管。在低血容量儿童中使用完全诱导剂量的异丙酚可导致显著性的低血压。减少麻醉药诱导剂量，异丙酚（1~2mg/kg），氯胺酮（1~2mg/kg），依托咪酯（0.2mg/kg），阿托品（0.02mg/kg），琥珀胆碱（1.5~2mg/kg）或罗库溴铵（1.2mg/kg），麻醉诱导时避免血压下降，气管插管快速控制气道。麻醉诱导后收缩压的变化指示患儿的血容量状态。口咽动脉出血合并困难气管插管时，如果在气道无法及时得到建立并且应用了大剂量的肌松药物的情况下，可能会导致缺氧性脑损伤。

应使用带有套囊的气管导管（比不带囊的导管小0.5号）快速控制气道并尽量减少误吸血液的机会。手术通常非常短暂，应该相应地规划麻醉用药。七氟醚或地氟醚的浓度应精准控制，并辅用少量阿片类药物，如芬太尼（1~2μg/kg），有助于手术后的快速清醒。术后使用大口径导管抽吸胃腔并不能保证空腹，因为大部分血液可能凝结成血块而不能通过导管管腔，因此可预防性使用止吐疗药物（例如昂丹司琼0.1mg/kg，最大剂量4mg）。

术后需要注意的是，在患儿完全清醒并能够恢复气道反射时再拔除气管导管。侧卧位拔除导管气管可以尽量降低误吸的风险。术后需要重复测定血红蛋白水平以确定是否需输血。