第三节 卒中中心的区域协同网络建设

一、卒中中心的发展和建设模式

（一）卒中中心的发展历史

建立卒中中心的目的是改善卒中医疗人员及设施等，使之适应卒中治疗的方法，从而提高卒中诊治水平［262］。美国健康机构认证项目（HFAP）将卒中中心分三个级别：CSC、PSC和可收治卒中的医院。早在2000年，BAC公布了发展PSC的提案，以提升全美的卒中诊治水平，进而改善卒中结局［263］。基于大量文献检索及联盟会员的协商，提案要求PSC应具备卒中团队、卒中中心、固定的操作规程、整合的急诊应急系统、24小时的CT检查及影像解读、快速的实验室检查及强有力的行政支援。研究表明，与未使用程序化流程或是无卒中中心的医院相比，采用程序化流程的PSC显著改善了卒中患者结局［263］。2005年，BAC发起了第二个提案，对CSC进行了主要医疗类型的标准限定［264］。通过循证医学，BAC确定了以下关键步骤：配备神经外科和神经血管专业知识的医护人员；高级神经系统成像能力，如脑血管造影；手术和血管内操作技术，包括动脉瘤夹闭术、颈动脉内膜切除术、动脉内治疗；以及其他基础设施，如神经重症监护病房等。这些举措可能会改善复杂脑血管病患者的预后。

基于循证医学基础和国内医疗环境现状，原国家卫生和计划生育委员会神经内科医疗质量控制中心卒中领域专家委员会就规范卒中救治医疗机构的准入标准，改进医疗服务质量，合理分配医疗资源等问题，于2015年初步形成了中国卒中中心建设的指南［38］，为卫生行政部门的医疗资源配置和质量监管提供依据，为卒中患者提供合理、优化的治疗，总体提升了我国的卒中医疗服务体系建设。

（二）卒中中心的建设模式

卒中中心通常包括PSC［263］和CSC［264］。

PSC指能够为卒中患者提供基于循证医学证据的规范化诊治，并达到卒中中心认证的初级标准。自2000年美国PSC推荐指南首次发布以来，卒中患者的诊断和治疗发生了很大的变化［265-269］，通过优化卒中诊疗流程，显著地提升了医疗机构对于卒中的诊疗水平，缩短了卒中诊疗各环节所用时间，提升了溶栓率，改善了患者预后，为卒中患者带来了更多获益。

CSC指在PSC的基础上，具备更多人员、设备及技术资源的卒中中心。CSC应为大面积或复杂卒中、出血性卒中、需介入或手术等特殊治疗或多系统受累的患者提供诊治服务［270］。美国加利福尼亚州的奥兰治县采用了以CSC为中心的区域性卒中医疗组织模式，所形成的中心辐射模型可为300余万人提供服务。在这个模型中，直接被转运至CSC的患者，有25.1%接受了紧急再灌注治疗［271］。一项多中心回顾性的实施前-实施后研究采用间断时间序列分析，评估直接将疑似LVO卒中患者分流到最近的CSC的区域院前转运政策与取栓率的关系，结果发现，在发病6小时内的疑似大血管闭塞AIS患者中，如转运至CSC延误时间不超过15分钟，实施CSC分流的院前转运政策与AIS患者EVT率的显著、快速和持续增加有关，而与溶栓率或治疗时间没有有害的关联［272］。加拿大萨斯喀彻温省通过建立以1家CSC为中心、辐射8家PSC的省级卒中诊疗网络，显著缩短了全省的DNT和DPT［273］。芬兰的卒中医疗系统在国家层面上进行组织。一项为期7年，针对芬兰所有卒中患者的研究共纳入61 685例患者。结果显示，急性卒中医疗水平与患者的结局明确相关，CSC的病死率和严重致残率最低［274］。同时，CSC具备更先进的影像技术，通过CTA和CTP影像评估，可增加溶栓和取栓治疗率［275］。CSC的另一个作用是作为其他医疗机构（如PSC）的后盾，包括派出专家对特殊疾病进行诊治、对患者分诊进行指导、对首诊患者进行诊断和治疗、对当地医疗机构及医务人员进行专业化继续教育。

二、卒中的区域急救网络化建设

（一）卒中中心区域化建设的重要性

在欧美国家，即便没有足够的就诊率，也会有越来越多的医院寻求PSC认证。因为对多数医院而言，成为卒中中心可作为医院推广自身的宣传方式之一，可以提高医院在公众心目中的地位。然而，当小规模的医院也拥有足够的基础设施和手段来治疗AIS时，才可能缩短DNT、改善卒中结局。并且，如果原本卒中就诊率较低的医院仅仅是名义上符合卒中中心的基础设施要求，而未配备经验丰富的卒中专家，并不能改善卒中患者的结局。

既往的临床试验结果表明，手术人员需要完成一定的手术操作数量才能取得满意的操作结果，而且在很多脑血管疾病的治疗中，需要足够多的患者数量才能显示整体治疗对结局的有效性［276-277］。Paul Coverdell国家急性卒中计划（PCNASP）探索了2008—2018年间血管内治疗的趋势，研究显示接受血管内治疗的AIS患者比例从1%增加到5.3%，并且手术量高的医院与患者有利结果相关［276］。一项对美国2016—2017年全国卒中住院医疗保险数据集分析结果表明，每增加10个手术病例，患者住院死亡率降低4%，良好预后率增加3%［278］。因此，专业化的区域卒中中心需要确保医护人员有丰富的经验，有了足够多的操作，才能保证流程顺利有效地开展。过多地增加CSC，可能并不利于改进医护人员的能力，因为到每家CSC就诊的严重卒中患者数量分散而受限，整体降低了CSC急救体系的长期应急能力。此外，随着CSC数量的增加，对脑血管病专科医生和神经介入医师培训的要求剧增，也许会出现一些潜在的不必要的程序［279］，就如同目前心脏支架植入［280］，最终可能会对卒中治疗结局产生负面影响。

卒中中心成立的目的是最大限度地规范诊治流程，优化医疗资源配置，使得每个卒中患者得到及时诊断和最佳治疗。我国卒中流行分布地域广泛，医疗体系复杂多样，不同医院卒中救治服务质量和水平参差不齐。因此，有必要整合多个机构和系统，构建有中国特色的科学高效的区域性卒中急救网络化体系。区域急救网络化建设不仅可合理分配医疗资源、降低医疗成本，更可为AIS患者急救赢得宝贵时间，明显提高卒中医疗服务质量。

（二）区域卒中中心的网络建设

以CSC为中心，联合邻近基层医院，建立区域卒中中心网络，让网络内医院均进行卒中中心建设并开展静脉溶栓，而适合血管内治疗的患者及时转运到CSC进一步救治，对提高卒中的救治效能有重要意义［281］。区域卒中中心网络建设的目标：①卒中患者的现场识别；②快速合理的转运；③选择合适的有资质的卒中中心；④标准化的卒中诊断和治疗技术规范；⑤卒中信息资源共享；⑥建立卒中健康促进体系。

卒中中心的区域性急救网络化建设是我国卒中中心建设的重要内容之一，经过数年的发展目前在全国各地已建立形式、机制和内容多样化的区域性卒中急救网络。2015年11月暨南大学附属第一医院脑血管病中心作为中国卒中中心建设联盟的CSC牵头建立了“广州市天河区AIS急救网络体系”，与近10家医院建立卒中急救网络联系，使该区域AIS患者静脉溶栓和血管内治疗数量明显增加，并改善了患者预后，起到了一定的示范效果［282］。2017年9月国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会组织建设了中国卒中急救地图，随后北京、上海、深圳、浙江、重庆、山东等多地陆续建立区域性卒中急救网络，有的省市或地区还发布了“溶栓地图”，卒中救治成效显著，大力推动了卒中中心建设［283］。在国家卫生健康委脑防委和省级脑防委的联合推动下，截至2022年建立示范高级卒中中心26家，高级卒中中心491家，综合防治卒中中心548家，防治卒中中心625家。卒中中心的建设极大地提高了静脉溶栓、单纯取栓、桥接取栓、颈动脉成形术等防治技术的发展［284］。

我国区域性卒中急救网络化建设仍任重道远，需要多方面的持续努力和多层次的密切合作。首先，在国家卫生健康委主导，国家/省级卒中质控中心统筹规划下，结合地域人口分布、交通条件、医疗资源配置等因素，加快打造覆盖本区域的“1小时卒中黄金救治圈”，逐渐建立“全国卒中1小时黄金救治圈”；其次，国家卫生健康委积极推动二级以上医院均加入中国卒中中心建设联盟，区域内不同救治能力的医院应建立长期稳定的协作关系，努力打造职责清晰、资源共享、合作共赢的区域性急救网络体系；最后，充分利用互联网、物联网等信息技术手段，优化区域内卒中患者呼救和转运模式，使院前和院内急救流程有效融合，构建畅通的卒中绿色通道，尽量缩短院前和院内延误时间，使更多AIS患者从早期血管再通治疗中获益。

EMS是区域卒中中心网络建设的第一个环节，是患者与医疗机构建立连接的首要媒介。定期对急救派遣人员进行教育培训显得尤为重要，有助于急救人员快速、敏感地识别急性卒中患者［285］。使用已获得认证的院前卒中量表对患者进行评估，在发病现场或远程指导以及转运途中稳定患者状态并对患者实施治疗，协助确定卒中的发病时间，确定转运流程及附近卒中中心的分布情况，合理选择转运医院，及时进行院前通知，提前预警，提高接诊机构的应对能力，保证与接诊医院的医师进行准确、有效的交接，有助于提高急性卒中患者的干预率，缩短患者发病-治疗的时间，提高时间依赖的rt-PA应用比例［286-288］。

此外，国内外学者对区域卒中中心网络内医院的救治时间进行了分析。在实施了深圳市卒中急救网络地图后，接受静脉溶栓的患者比例从8.3%提高到9.7%，接受血管内治疗的患者比例从0.9%提高到1.6%。20家医院中有16家接受静脉溶栓治疗的AIS患者数量有所增加［289］。来自国内另一项卒中急救地图登记中心的疑似卒中患者资料进行分析也显示，卒中急救网络可减少院前延误并改善患者远期预后［50］。此外，国外的小样本研究也证实了实施卒中急救网络可以安全地将患者进行集中分诊，从而减少不必要的转院［290］。总之，通过互联网网络会诊、直接激活CSC、建立快速转运机制、卒中绿色通道建设等环节，可以明显缩短血管内治疗的救治时间，改善患者预后。

基于AIS血管内治疗的研究证据，最新中国AIS早期血管内介入诊疗指南推荐发病在4.5小时的患者接受静脉溶栓-血管内治疗的桥接模式，而对于经过充分评估的患者直接行血管内治疗是可行的，但临床获益有待进一步评估［291］。多项RCT研究无法回答是否直接取栓优于桥接治疗这个问题［292-294］，而中国的直接血管内治疗（DEVT）研究显示直接血管内治疗达到了预先指定的非劣效性90日功能独立性统计阈值［295］。因此，目前仍推荐在不能开展取栓治疗的卒中中心，对于考虑LVO的患者应首先静脉溶栓，再同时转运到可以取栓的CSC，而区域卒中中心的网络建设也可以促进基层医院更好地开展AIS的静脉溶栓。

三、卒中的远程医疗

（一）远程医疗的重要性

远程卒中（telestroke）是远程医学在卒中领域的应用，通过现代通信和网络技术让卒中专家能够根据远距离卒中患者实时传输的资料和检查结果作出诊治意见，并监测和指导现场医生进行诊治，使卒中患者得到及时合理的治疗或转诊。

远程卒中医疗模式通常有两种：“中心辐射模式”和“去中心化模式”。“中心辐射模式”更常见，以某一CSC或具备CSC的综合性医院为核心，辐射至多个下级医院，以覆盖一定地域范围内的卒中患者。“去中心化模式”：以英国为例［296］，东英格兰区将该地区规模相似、散在分布的7家医院联合，并选择10名卒中专家轮流值班，为所有医院进行会诊，以提供覆盖该区的24小时远程卒中服务，卒中患者可直接进入7家医院之一进行治疗而无须转诊。一项纳入128 122例AIS患者的登记研究对“中心辐射模式”和“去中心化模式进行比较，结果显示两种模式在接受静脉溶栓或血管内治疗患者中的病死率无明显差异［297］。

远程卒中可提高卒中救治服务水平，并缩小不同医疗机构间的卒中防治差距。首先，远程卒中有助于院前快速识别和评估卒中患者。智能手机、平板电脑等现代通信工具已被证实可辅助神经专科医师评估院前卒中严重程度［298-299］，且基本与随车或院内首诊医师对于是否行静脉溶栓判断一致［300］。其次，远程卒中可缩短AIS患者静脉溶栓时间并提高溶栓率。一项纳入7项研究共1 863例发病3小时内静脉溶栓AIS患者的荟萃分析显示，远程卒中指导溶栓组与在卒中中心溶栓组相比症状性脑出血发生率相似，3个月病死率或神经功能预后均无显著差异［301］。另一项小样本研究则进一步表明通过远程卒中网络在3~4.5小时的扩展时间窗口内实施静脉溶栓同样是安全的［302］。而且，远程卒中可缩短AIS患者静脉溶栓时间，提高溶栓率，改善预后，尤其对偏远、医疗水平不发达的地区作用更加明显。澳大利亚维多利亚卒中远程医疗将一家乡村医院AIS患者发病4.5小时内的溶栓比例至少提高了10%［303］。德国巴伐利亚卒中一体化远程医疗项目在该远程卒中网络10年期间共收治了54 804例卒中/TIA患者，进行了31 864例次远程会诊，其中接受静脉溶栓治疗3 331例。收治的AIS患者溶栓率从2003年的2.6%增加到2012年的15.5%，发病到治疗中位时间从150分钟缩短至120分钟，DNT从80分钟缩短至40分钟，且远程卒中网络医院卒中患者发生不良结局的概率明显更低［304］。美国将21家卒中中心利用远程卒中结合改良赫尔辛基模式对AIS急救工作流程进行再造也取得显著效果，流程再造后DNT和静脉溶栓率均得到提高［305］。同样，通过远程医疗进行超急性卒中评估的大型人群研究数据为英国半城市化地区人口的横向远程卒中网络的有效性和安全性提供了有力的证据［306］。然而该研究发现ODT的中位时间从77.5分钟增加到95分钟，表明改善的DNT被ODT的增加所抵消。因此，改善整个卒中决策流程至关重要，而不仅仅局限于远程卒中。

远程卒中可改善农村和偏远地区的AIS患者临床和护理的安全性和有效性，特别对于需要行血管内治疗和康复治疗指导的患者［307-308］。国外小样本研究表明，经远程医疗选择的卒中患者与直接入院的卒中患者均可获得良好预后［309］。而在另一项观察了153 272例患者后发现，与不具备远程卒中的医院相比，具备远程卒中的医院患者接受血管再灌注治疗率更高（6.0% vs. 6.8%），并且30日死亡率较低（13.6% vs. 13.1%）［310］。卒中后的康复锻炼也尤为重要。通过使用基于智能手表、手机应用程序的远程卒中家庭版康复系统［311］或远程视频游戏［312］，康复医师能够指导患者在家中进行康复锻炼，而且可以实现通过得到的锻炼数据调整康复方案从而加快神经功能恢复。此外，随着越来越多的新型技术的发展，如5G网络［313］、人工智能［314］和直升机参与的转运［315］，远程卒中能够为患者和医院带来更多益处。

我国远程卒中医疗虽然起步较晚，但发展较迅速。由暨南大学附属第一医院脑血管病中心牵头的“广州市天河区AIS急救网络体系”通过微信群等远程会诊方式，建立快速转运机制，明显缩短了AIS患者血管内治疗救治时间，改善了患者预后［282］。经过数年发展，在国家卫生健康委脑防委和中国卒中中心联盟的推动下，各地区的卒中急救网络和初级或高级卒中中心规模和数量日益壮大，越来越多的卒中患者和医疗机构从中获益［289，316］。但是，我国远程卒中也面临基础设施、资金来源、监管制度、服务补偿机制、医生责任认定、隐私安全保护等多方面的挑战。在政府主导下，国家/省级卒中质控中心统筹规划下，构建区域性卒中远程医疗网可加强网络医院之间的协作，实现资源共享，优势互补，互利共赢。参考国际远程卒中网络认证要求［317］和国际健康干预关于远程卒中的分类编码［318］，将使远程卒中建设日益规范。MSU与区域性卒中远程医疗网的有机结合可能是院前卒中救治模式的新趋势，为卒中防治带来了新的曙光。

（二）远程医疗的运作和管理

远程医疗通过使用移动通信技术，实现相关医疗服务、医疗教育、公共卫生信息及行政决策等方面的远程信息共享。卒中的远程医疗管理包括治疗方式的评估、共患疾病的治疗、生活方式的干预、疾病与保健的宣教、相关指标的监测、随访及后续治疗方案的调整等。远程卒中是迄今为止最大规模的远程医疗项目之一，它通过卫星传输及视频通话等方式，将远程专家与基层医生连线，共同优化院内溶栓治疗，将医疗资源进行重新整合，形成以三级医院向基层医院或社区医院辐射的医疗网。截至目前，远程卒中积累了大量循证医学证据。远程医疗给AIS患者带来更佳的医疗服务并可降低死亡率，既往研究也支持它是一种具有较好的成本-效益的策略。尽管在前期投入成本较高，但其长远的健康效益和间接节约成本（如所需的疗养院护理减少）可能将其抵消［319-321］。