第二节 卒中中心的组织化管理

如何为卒中患者，尤其是农村和乡镇地区的患者，提供最佳的卒中诊疗服务，仍是卒中诊治工作中的一项严峻挑战。高质量地规划和评估卒中患者是急性卒中治疗必不可少的一部分，能提高医疗服务质量，改善患者的临床结局。有循证医学证据的专业治疗是降低卒中后病死率和致残率最为有效的方法之一。因此，有必要在有资质的卒中中心根据临床指南构建合理的卒中诊疗体系，提供最佳医疗服务，并积极探索能适应各种医院规模的卒中中心建设模式。

现阶段，就筹建和发展单个卒中中心而言，其组织化管理显得尤为重要，包括院内急诊的快速诊治、卒中单元组织化管理和卒中专病门诊的规范管理等。本节就上述内容进行阐述。

一、卒中急诊的组织化管理

（一）急诊组织化管理的重要性

院内超急性期卒中治疗的关键在于急诊组织化管理，创建有卒中小组参与的、急诊至病房迅速转运和诊治的组织化流程。

急诊医护人员尽快对患者进行评估分流，使其更早获得专科治疗，可改善卒中预后［61］。在急诊接受非卒中专科治疗的时间越长，患者的不良预后及病死率越高［62］；而早期（2日内）进入卒中中心接受治疗的患者，其并发症的发生风险较低［63］。尽管急诊医护人员对识别卒中有较高的敏感性和正确预测能力，但静脉溶栓治疗的转运效率仍较低［64］。因此，在识别急性卒中事件后，尽早咨询神经专科医师或启动卒中小组显得尤为重要。

对于适合静脉溶栓的急性缺血性卒中（AIS）患者，急诊就诊到开始给予药物溶栓的目标时间应< 60分钟，治疗每缩短15分钟，可以获得1个月额外的无伤残寿命［65］。从急诊到病房转运过程中任何不必要的延误都可能会为患者的治疗效果带来不利影响，尤其对于病情较重的患者。在合并大血管闭塞的AIS患者中，DNT延长15分钟，3个月良好功能结局的概率就会降低2%［66］。一项纳入7项随机对照临床试验的荟萃分析结果表明，在接受早期［入院至穿刺时间（door-topuncture time，DPT）≤ 240分钟］血管内治疗的AIS患者中，DPT每延长1秒，患者的健康生命时间就减少2.2小时［67］。因此，对急性卒中患者尽早评估、尽快分流和及时转运、诊治，是急诊组织化管理的主要目标。

（二）卒中急诊组织化管理的内容

指南推荐对AIS患者溶栓治疗。研究显示，AIS患者使用溶栓治疗的获益随时间的延长而减少，目前常规头颅CT指导下rt-PA治疗时间窗为发病4.5小时［68］，治疗延迟会增加溶栓后出血转化的风险［69］。因此快速评估患者情况是必要的。指南也推荐，在常规头颅CT指导下，大血管闭塞患者血管内治疗的时间窗为发病6小时［20］。急救团队应建立一套合理的AIS治疗流程，不断缩短患者DNT及入院至穿刺时间（DPT）［70］。

“Target：Stroke”是2010年AHA/ASA发起的一项国家卒中诊疗质量改进计划，其目标是通过缩短静脉rt-PA溶栓的DNT来改善预后［71］。“Target：Stroke”在第一年招募了1 200多家医院，启用院前预通知、一次性预告卒中团队所有成员、快速采集和分析患者的头颅影像、使用特定的工具（美国国立卫生研究院卒中量表、时间追踪表等）、预混rt-PA、建立卒中团队、进行团队数据反馈分析改进等流程改进方法。2014年，参与“Target：Stroke”的医院平均DNT从74分钟缩短至59分钟。到院60分钟内接受静脉rt-PA治疗的患者百分比从不足30%增加到50%以上。60分钟内接受治疗患者的预后得到了改善，住院病死率和长期致残率都有所降低［72］。2015年，“Target：Stroke”启动第二期，目标为75%以上静脉rt-PA溶栓患者的DNT控制在60分钟以内，并已在2017年达标［73］。

1.快速收集临床资料

加拿大阿尔伯塔“快速”项目（HASTE project）是一个前瞻性改善AIS患者诊治流程的项目［74］。他们将偏瘫、失语或意识水平下降定义为严重卒中症状，将4.5小时内发生严重卒中症状的患者定义为STAT卒中患者。350例接受溶栓治疗的STAT患者的结果显示：120预通知、将STAT卒中患者登记为无名氏、将120送来的患者直接送入CT室、在CT室溶栓等操作均能缩短患者的DNT。

对于急诊的疑似AIS患者应尽快进行病史采集。询问症状出现的时间最为重要，特别注意睡眠中起病的患者，应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他病史包括神经症状发生及进展特征、血管及心脏病危险因素、用药史、药物滥用、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。

脑出血、蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）及颅内静脉系统血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）患者的临床资料收集应简明、快速。重点询问脑出血患者是否有外伤史、高血压病史、缺血性卒中、糖尿病病史、吸烟及饮酒史、用药史（包括是否服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林或其他抗凝药物）、是否存在凝血功能障碍或其他诱发出血的内科疾病（如肝病）等。头痛合并脑膜刺激征阳性的患者应高度怀疑SAH。CVST患者则应收集是否有遗传性血栓形成、妊娠、产后或口服避孕药物、各种急慢性感染或炎性疾病、各种血液系统疾病、肿瘤或外伤等病史［75-76］。

2.卒中症状的初步评估和分类

我国许多医院和学者也尝试改进超急性期患者的院内快速评估流程。李楠［77］通过回顾性研究，提出北京天坛医院优化后的急诊快速评估流程：在分诊台设立专门与120指挥中心联系的电话，120接诊发病4.5小时内的疑似AIS患者，通过该电话第一时间通知急诊分诊护士，护士了解患者基本情况后通知急诊医生，将院内抢救时间提前；分诊护士对来诊患者进行预检分级，危重患者直接进入抢救室，可疑卒中患者由分诊护士引导至急诊室，并主动告知急诊医生患者的情况，安排患者优先诊疗；医生启动绿色通道，通知卒中小组，并开立影像学和血标本检查；护士为患者开通静脉通路，同时抽血化验；由卒中小组成员陪同患者完成CT检查。该流程（210例患者）较传统流程（202例患者）的DNT缩短、各关键环节时间点用时减少、溶栓率提高、溶栓后并发症发生率和患者病死率降低。

患者症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等，需要高度怀疑脑出血［78］；若同时伴有脑膜刺激征，需要警惕SAH［79］。对急性或反复发作的头痛、视物模糊、视神经乳头水肿、一侧肢体的无力和感觉障碍、失语、偏盲、痫性发作、孤立性颅内压增高综合征，不同程度的意识障碍或认知障碍，以及不明原因的硬脑膜动静脉瘘均应考虑CVST的可能［80-82］。快速评估卒中患者病情严重程度、判断预后及指导选择治疗措施常用的量表有格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma score，GCS）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）等［83-85］。

一项前瞻性观察性队列研究结果表明，对ICH患者的及时识别可显著缩短患者入院至影像检查的时间，提早启动止血治疗［84］，进而可能改善患者预后。约20%的ICH患者在EMS初步评估至医院急诊的过程中，GCS下降> 2分［86］；另有15%~23%的患者在到院后的最初几小时内病情继续恶化［87］。急诊应当具备处理ICH患者的能力或具有迅速转运至三级医院的方案。

可用标准化评分来评估ICH严重程度并作为准确预测预后的工具。ICH的评分包括ICH评分、分类回归树（classification and regression trees，CART）评分、Essen-ICH评分、Cheung-ICH评分、ICH-GS评分、功能结局风险分层量表（functional outcome risk stratification scale，FUNC）评分及NIHSS评分等，其中ICH评分应用最广泛，且被证实最为准确［88］。在ICH干预的临床试验中，已证实预后评分可用于患者的危险分层，但需注意不应将评分作为对ICH预后的唯一判断指标。

前期研究表明，急诊住院时间长与脑血管疾病患者预后不良相关［89］。无论ICH评分高低，在急诊多于5小时的ICH患者功能预后差的风险是其他患者的4倍，出院NIHSS评分高的风险是其他患者的3倍［90］。这可能是因为长时间在急诊住院的患者会由不同的医疗人员换班进行治疗监护，造成交班时信息交流不充分从而导致医疗错误［91］。患者一旦确诊为ICH，应当立即分诊至卒中单元或神经重症监护病房（neurology intensive care unit，NICU），若院内无相应条件应当立即转院。绿色通道可以使ICH患者的治疗更加有效和标准化。绿色通道的流程主要强调早期控制血压，及早减轻或逆转凝血障碍，以期尽快进行卒中中心的下一步处理，而不应待患者进入重症监护病房或卒中单元或转院后才启动。

3.快速影像扫描

《中国脑卒中防治指导规范（2021年版）》推荐：发病4.5~9.0小时内，符合急性神经功能缺损患者扩展时间窗溶栓后（EXTEND）研究筛选标准的患者，静脉溶栓治疗可能获益；距最后正常时间超过4.5小时的醒后卒中患者，如磁共振弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）显示缺血病灶，而FLAIR上未见异常信号，静脉溶栓治疗可能获益；前循环AIS-LVO患者行血管内治疗的时间窗（发病至股动脉穿刺）可达24小时，但对于发病时间在6~24小时的患者应该在多模态影像指导下进行。卒中诊治流程中影像检查方法的选择，可能会影响DNT及DPT，且高级影像扫描评估对于超窗患者尤为重要。Menon等［92］分析了包含4项大型多中心血管内治疗临床试验中的多个治疗前影像选择方案后指出，CT平扫（noncontrast computed tomography，NCCT）是应用于AIS患者最广泛的一线评估工具，其获取结果迅速，并能可靠区分缺血和出血。CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）快速、易于使用，可用于检测AIS患者是否发生颅内大血管闭塞，评估侧支状态，从而指导治疗。CT脑灌注（computed tomography perfusion，CTP）成像速度较快，比NCCT识别核心梗死区的敏感度更高，同时提供缺血半暗带的范围，目前被广泛用于指导溶取栓治疗决策［93-95］，但可能会延长影像分析的时间，且不同后处理软件（如MIStar、RAPID等）的分析结果可能存在一定差异［96-98］；其还可评估侧支循环、血栓特征及静脉情况等，用于预测患者预后。然而，不良的侧支循环状态可能会造成CTP对核心梗死区的高估，尤其是时间窗较早的患者。CTP反映的是血流动力学状态而不是组织的命运；当采用CTP评估缺血核心时，侧支状态和发病到成像的时间是需要考虑的重要因素［96，99］。虽然DWI能最准确地评估核心梗死区的范围，但当患者体内存在金属植入物时可能会限制其使用。相比于CT，MRI扫描时间较长［100］，且更易受患者头动的影响，因而MRI作为AIS患者的治疗前检查存在一定缺陷，而CT对后循环缺血性卒中的检测敏感性欠佳［101］，其检查结果与临床诊断后循环缺血性卒中的相关性相比前循环卒中较低［102］，此时可考虑选择MRI明确诊断。

NCCT是SAH诊断的首选检查。在SAH发病后12小时内，NCCT的敏感性高达98%~100%［103］，CTA诊断动脉瘤的敏感性为77%~100%，特异性为79%~100%［104］。动脉瘤的大小、部位和影像设备质量影响CTA检查的敏感性及特异性。DSA是明确SAH病因、诊断颅内动脉瘤的“金标准”［79］。

（三）急诊多学科团队的协作

跨学科合作团队对于改善卒中医疗质量必不可少。建立在标准化卒中流程上的团队协作诊疗法可有效增加时间窗内的溶栓或血管内治疗患者的数量，并缩短卒中治疗的时间。

1.急诊卒中多学科协作团队的建立

急性卒中患者是否能接受高质量且有效的医疗服务，依赖于完善的医疗机构设施、管理和人员的充分整合。卒中中心应该有神经病学专科医生。一项入组> 38 000例卒中患者的研究发现，神经病学专家诊治的卒中患者90日病死率为16%，而内科医生和家庭医生诊治的卒中患者90日病死率分别为23%和25%［105］。

成立急性卒中小组（acute stroke team，AST）是卒中急救和转运的一个重要环节。大量的文献研究显示AST的存在能显著改善患者的总体结局［106-108］。AST成员的设置可依据各医疗机构的人力资源、工作人员的技术水平及患者的需要进行调配，但一定要包括具有卒中治疗经验和专业知识的人员。在有些情况下，患者院外发病后在当地就诊，AST成员可协助当地医生先稳定患者状态，在患者转运到卒中中心之前给予及时的药物治疗，研究证实，静脉给予rt-PA“先用药后转移”的治疗方案具有良好的安全性和有效性［109-111］。

血管内治疗的延迟会造成近端大动脉闭塞的AIS患者预后差。研究发现，区域化卒中中心动脉介入团队的24小时/7日全天候应诊，可使动脉内治疗比例增加60%。完善的血管内治疗团队应由卒中小组、神经内科专科医师、具备血管内治疗资质的神经介入医师、麻醉科医师、具有急性卒中救治经验的神经外科医师、神经放射诊断医师、经过卒中专业培训的护理人员等组成［38］。爱尔兰沃特福德大学医院于2018年启动卒中诊疗质量改进项目，通过建立多学科团队讨论完善溶栓取栓流程，将DNT缩短了47%［112］。Brijes等［113］通过质量改进的方法，完善了马萨诸塞州总医院的取栓并联流程，51例进入并联流程的患者比93例非并联流程患者DPT减少了36分钟（143分钟 vs. 107分钟，P < 0.000 1）。Amin Aghaebrahim等［114］研究者通过针对非教学医院的回顾性研究发现，采用神经介入团队预通知及24小时/7日响应等方法，可显著缩短患者DPT及入院至再灌时间。另有研究显示，使用智能手机应用同步呼叫取栓团队，可以缩短DPT［115］。

急诊多学科协作团队的人员主要包括急诊科、神经内科、神经外科、介入科、影像科、麻醉科、检验科、重症监护病房等多学科在内的医生、护士和辅助人员，为患者及时提供专业而综合的治疗［116］。各组成部分对疑似卒中患者优先处理，快速反应。相关研究证实多学科团队协作可显著缩短AIS患者的DNT，改善患者的预后［117］。另有研究发现，经适当强化训练的护士可快速、准确和安全地识别急性卒中患者；利用急诊护士提供的24小时全天候护理服务，可以辅助完善转运流程，保证患者顺利进入卒中单元，尽早接受专科治疗。

此外，严重的卒中患者也需要多科联合诊治，例如：直径> 3cm且伴有神经功能恶化或脑干受压或脑水肿的小脑出血患者需进行减压手术；大脑半球大面积梗死者需要偏侧颅骨切除术；动脉瘤破裂引起的SAH应予以外科手术夹闭或弹簧圈栓塞；经足量抗凝治疗无效且无脑出血的重症患者，可实施局部溶栓治疗或经导管血管内取栓。这些都需要神经内科、神经外科、介入科及麻醉科等专业人员的团队合作［118-119］。

2.团队协作流程的改善

“Target：Stroke”要求团队及时进行数据反馈，准确测量和跟踪患者的DNT、符合条件的患者溶栓治疗率、其他时间间隔及其他卒中医疗服务质量指标，使卒中团队能够发现需要改进的地方，继而采取适当的行动［72］。数据监测和反馈系统可使用患者管理工具（patient management tool，PMT）。该系统有助于确定具体的延误因素，制定战略以克服这些因素，制定目标并根据具体情况监测进展情况。一项单中心采用智能手机APP用于卒中团队成员实时沟通、临床资料共享、时间采集等进行前后对比研究，结果发现实施后DNT显著缩短［120］。跨学科团队和实施新的标准操作流程可使患者入院至检查、运输、影像时间明显减少，诊疗速度更快、患者临床结局更好［121］。

陈明等［122］探讨了“并联无缝链接”救护模式在优化AIS患者静脉溶栓流程中的效果。流程包含：①静脉溶栓地点前移至急诊抢救室，卒中小组与家属签署知情同意书后，由急诊CT室直接转运至抢救室进行静脉溶栓治疗。②卒中专用溶栓rt-PA箱储存地点前移至急诊药房。由CT室转运至抢救室途中，卒中小组从急诊药房取出rt-PA。③进入抢救室后由2~3名护士快速分工合作，完成床旁心电监护、静脉溶栓、吸氧等操作。实施该救护模式后，DNT显著缩短，最短为20分钟。

斯坦福大学医学院的Kalnin等［123］通过指导性质量改进项目（guided quality improvement program）成功加快了卒中团队协作的熟练度，减少了患者诊疗时间。他们提出，在急诊室和CT室张贴最新流程图可帮助团队正常运作；通过电子邮件向整个团队提供反馈，可提高团队绩效的可视性和问责性；需为新入职的成员提供培训。韩国介入神经放射学会和韩国卒中学会联合工作组于2018年提出血管内治疗标准化工作流程［124］，以缩短患者的入院至再灌注时间，流程包括院前早期识别及预通知、入院后快速转运至CT室、预通知神经介入团队、介入团队在溶栓的同时进行准备，在立即获得知情同意后直接从CT室转运到导管室等。我国的李清香等［125］对卒中团队的培训与考核提出了详细的建议，同时也提出为每例溶栓患者建立登记资料库，在晨会上探讨并分析存在的问题，提出改进措施。

有研究指出，记录患者起病至急诊时间、到达急诊至影像检查起始时间、影像检查起始至结束时间、影像检查起始至获得后处理信息时间、影像检查起始至溶栓时间（同一个中心内），并额外记录血管内治疗患者的影像检查结束至穿刺时间、穿刺至首次造影时间、穿刺至再通（TICI 2b~3级）时间等可能有助于分析并改善团队协作流程［126］。此外，欧洲卒中组织于2020年提出AIS模拟培训计划的目标、方法及评估标准［127］，致力于提高卒中团队能力、加强团队协作、优化诊治流程。目标包括改善院前或住院工作流程、减少时间延误、诊断及影像技术提升、加强团队协作、改进并发症的治疗及管理等，建议根据实际情况每次设立2~3个目标。培训方法包括角色扮演、流程模拟器等。评估标准则包括受训人员满意度、培训目标完成情况、培训内容应用情况以及医疗质量改进情况四个部分。多个研究指出对卒中团队进行模拟训练，可以促进团队协作，缩短患者DNT［128-131］。

（四）绿色通道的持续质量改进

1.应用丰田生产方式（Toyota production system，TPS）改善绿色通道质量

TPS最初建立的目的是精简汽车生产流程，免去无效步骤，只保留关键步骤，从而保障客户利益。TPS在制造业中已应用50余年，近年来才被应用至医疗保健行业，用以创建精简的诊疗流程，缩短急诊停留时间［132］。

2012年的一项研究分析了华盛顿大学认知康复研究团队卒中登记库前瞻性收集的219例行静脉溶栓治疗的AIS患者，发现应用基于TPS的精简流程后可有效缩短DNT，并增加DNT小于60分钟的患者比例［132］。国内2017年的一项纳入155例静脉溶栓的AIS患者的研究也支持TPS对于改善绿色通道质量的有效性［133］。

基于TPS的基本方案包括：

（1）成立由神经内科、急诊科、放射科和检验科组成的TPS改善团队，分析当前静脉溶栓流程，找出延误的各个环节，根据其重要程度、难易程度，列出见效快、短期内可以改善的问题清单。

（2）根据问题清单制定TPS改善后的静脉溶栓流程并施行。

2.应用PDCA循环法改进绿色通道质量

美国一项回顾性研究显示急诊溶栓绿色通道应用PDCA（plan，do，check，action）循环法后，DNT从原来的59~146分钟缩短为61~81分钟，并同时将静脉溶栓率提高了18%［134］。国内也有一项纳入21例急诊AIS患者的研究，结果显示通过PDCA循环法在AIS患者绿色通道中的应用，可以将入院至CT判读的平均时间由原来的72分钟缩短至43分钟，即达到指南要求的45分钟［135］。故PDCA循环模式可有效改善绿色通道质量，其具体流程如下。

（1）计划阶段（plan）

1）现状调查：

收集AIS患者在急诊溶栓绿色通道中入院至溶栓或取栓治疗所需的平均时间，比较与国际标准之间的差距。

2）问题分析：

找出导致AIS患者急诊溶栓绿色通道停留时间长的主要原因，并进行论证确定原因。

3）制定计划：

首先按照指南标准，制定计划所需达到的目标DNT及患者人数比例。将所收集的AIS患者绿色通道诊治数据与指南标准进行比较，得出每一诊疗环节超出的时间，并讨论得出PDCA循环改善重点，为修订流程做准备。

（2）执行阶段（do）：

根据制定的计划，从建立管理组织团队、完善流程、医护培训、团队协作等各方面执行。

（3）检查阶段（check）：

科室AIS绿色通道的持续改进管理工作小组每月、每季度针对科室AIS绿色通道情况开展自查、评估和分析。同时，定期召开AIS绿色通道的质量持续改进管理会议，评估绿色通道执行情况，探讨遗留的问题，转入下一个PDCA循环继续进行整改。

（4）处理阶段（action）：

对有效的措施进行巩固落实，继续执行实施阶段的相关对策，做好各部门的协调沟通工作，继续落实医生、护士培训。对遗留问题转入下一个PDCA循环继续进行整改。

3.应用基于6-SIGMA管理法改进绿色通道质量

6-SIGMA管理法是一种目的驱动的管理方法，通过不断减少流程中的缺陷与问题以改善流程质量。6-SIGMA管理法虽然在企业中已运用了多年，但是直到最近才被应用于医学界。HASTE计划是一项开展于2012—2015年的研究，纳入350例患者，应用6-SIGMA管理法，分解溶栓流程后发现流程中存在的问题，提出4项解决措施并实施，发现都能有效缩短DNT［74］。质量改进（quality improvement，QI）方案同样是基于6-SIGMA管理法而建立的溶栓绿色通道改进方案，多项研究结果表明，应用QI方案后可显著缩短DNT、入院至影像检查时间等［112，136-137］，提高溶栓率［138］，并可进而改善患者临床结局［137］。

6-SIGMA管理法应用于溶栓流程的改进，要求运用严格的统计工具和策略，以提高院内绿色通道质量。主要应用DMAIC（define，measure，analysis，improve，control）模式循环改进，具体如下。

（1）定义（define）：

设定需要实现的DNT目标。

（2）测量（measure）：

收集当前流程下DNT及各个环节分别所需时间。

（3）分析（analysis）：

应用多种统计策略，分析各步骤时间延迟，分析当前流程DNT是否满足需求，并寻找可改进的空间。

（4）改进（improve）：

基于分析结果调整流程以缩短DNT，并多次分析检查流程改进情况。

（5）控制（control）：

持续监测流程，分析是否实现目标，以确保未来绿色通道质量持续改进。

4.应用品管圈改进绿色通道质量

品管圈是由相同、相近或互补的工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈圈体，圈体合作、集思广益，按照一定的活动程序来解决工作现场、管理文化等方面所发生的问题及课题［139］。

我国有多项小样本量的研究均表明，应用品管圈改进绿色通道质量可以有效缩短DNT［139-140］。其中重庆医科大学附属第二医院一项单中心随机对照试验纳入2012—2015年共100例行溶栓治疗的患者，发现采用品管圈模式组的患者DNT显著少于未应用品管圈模式组的患者［140］。故品管圈应用于溶栓流程可改进绿色通道质量。

理论上需由护理部、神经内科、检验科或放射科的卒中团队成员自发组成包含数人的一圈小圈圈体，但目前品管圈的应用还只局限于护理部。圈内需由一人任圈长，定期召开圈员会议，设定DNT目标，列举当前溶栓绿色通道需解决的问题，进行圈体合作、圈内讨论，集思广益，从而解决绿色通道质量改进问题。

二、卒中单元的组织化管理

（一）卒中单元的概念及其重要性

卒中单元（stroke unit）是一种组织化管理住院卒中患者的医疗模式。以专业化的卒中医师、护士和康复人员为主，进行多学科合作，为卒中患者提供系统综合的规范化管理，包括药物治疗、营养支持、躯体康复、语言训练、心理康复和健康教育等。

卒中单元是区别于普通病房的，卒中单元要求多科协同工作，具有关于卒中知识及工作态度的职工教育计划、早期康复治疗、家属的积极参与、对家属及患者的教育，有系统、规范的卒中单元管理和治疗指南。

卒中单元的主要模式包括：①急性期卒中单元，急性治疗小于1周（3~7日）；②综合型卒中单元（包括急性和康复），急性阶段和康复几周/月；③康复性卒中单元，卒中发生后1~2周入院；④移动性卒中单元。

卒中单元将传统治疗卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。最新的Cochrane系统评价（纳入29项试验，5 902例患者）已证实卒中单元明显降低了卒中患者的死亡率、不良预后、住院治疗和依赖的概率［1］。多项研究表明，建立卒中单元有利于降低死亡率、致残率，减少并发症，缩短住院时间，促进患者生活自理，并降低成本［141-144］。

一项观察性研究对11 572例在卒中单元或普通病房接受治疗的急性卒中患者进行随访，平均随访20个月，评估卒中单元对结局的影响是否有别于普通病房，结果显示与普通病房相比，卒中单元可显著减少死亡或残疾［145］。朱永峰等选取了2012年4月至2013年4月的90例卒中患者作为观察组，对其采用卒中单元管理，并选择2011年4月至2012年3月收治的90例卒中患者作为对照组，对其采用常规管理，对比两种管理模式对卒中患者康复的影响，结果发现卒中单元显著降低患者并发症发生率，提高患者治疗满意率［146］。安学芳等比较发病24小时内的急性大脑中动脉闭塞患者卒中护理组和常规护理组，通过美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）和改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分，以及2组患者出院90日的生活自理能力及有效率，探讨急性期卒中单元康复护理干预对急性大脑中动脉闭塞患者预后的影响，发现卒中单元康复护理干预，可改善患者生活自理能力和预后［147］。荟萃分析发现：①对15项试验共3 523例参与者比较卒中单元和普通病房的护理发现，卒中单元不良结局的发生率更低；②移动卒中单元与普通病房对比（2项试验共438例参与者）发现二者在不良结局方面无明显差异；③综合康复病房与普通病房（6项试验共630例参与者）的直接比较发现，综合康复病房护理可降低卒中不良结局的概率；④网络荟萃分析显示，与普通病房相比，不良结局发生率中，卒中单元OR为0.74（95% CI：0.62~0.89），移动卒中单元OR为0.88（95% CI：0.58~1.34）；综合康复病房OR为0.70（95% CI：0.52~0.95）［1］。

（二）卒中单元的建设内容

1.卒中单元的组成要素

医务人员的多学科合作是卒中单元的特点，卒中单元具有一套完整的医疗措施，包括由内科、护理、理疗、职业训练及社会工作者之间的合作。同时有对卒中或康复有特别兴趣的医务人员参与，包括家属在内的卒中知识教育和培训计划。

卒中单元的组成要素包括：有组织的管理，即包括医生、护士在内的多学科、多专业合作；专业化培训，即医生、护士要接受有关卒中和康复的专业化培训，患者及其陪伴也应得到相关知识教育；强调早期康复。

卒中单元的人员配置包括神经专科医生、专业护理人员、物理治疗师、功能康复治疗师、职业训练师、心理医生、语言训练师、营养师和社会工作者等。

2.卒中单元的组建

（1）医院的医疗条件及设施：

建立卒中单元需要一定的医疗环境和条件，这些医疗条件是收治卒中患者的基本要求。包括：①24小时内随时可以做CT检查；②使用卒中治疗指南和/或临床操作规程；③有神经内科、内科、神经放射和神经外科的密切合作；④有经过特殊培训的护理队伍；⑤具有基本的康复措施，包括语言治疗、作业治疗和物理治疗；⑥有血管超声检查，如颅内和颅外血管、彩色编码双功能超声、经颅多普勒超声；⑦有实验室检查条件，包括凝血参数等。

（2）组建卒中医疗小组：

卒中单元的工作是多元医疗模式，其基本工作方式是卒中小组的团队工作方式。早期的卒中小组包括很多成员，目前现实的做法是由神经科医生、经过培训的专业护士、物理治疗师、作业治疗师、心理师、语言治疗师和社会工作者组成。这些小组成员应该是有机地结合，并在统一领导下工作。医疗小组的成员如下。

1）医生：

询问病史、体检，定位定性诊断；常规检查，包括血常规、凝血系列、同型半胱氨酸、血生化、CT、颈椎动脉超声、ECG、UCG、MRI、MRA等；根据情况选择进行免疫相关检查、特殊抗体、特殊感染、DSA、CTA、功能MRI等；按脑血管病诊疗常规进行治疗；评价指标，如NIHSS、BI、生活质量、Frenchay活动指数等。研究表明，与低频率的查房相比，入院后医生每天查房可减少10%的死亡风险［128］。

2）康复治疗师：

康复治疗是卒中单元最重要的内容之一；训练患者达到最大程度的功能独立；促进患者及家庭成员的心理适应力；促进患者重返家庭和社会，预防继发残疾，提高生活质量；预防卒中复发及其他血管性疾病；科学的康复治疗可以使卒中患者最大限度地提高生活质量，包括身体、认知、情感和交流。康复治疗师15名，包括物理治疗师（physical therapist，PT）、作业治疗师（occupational therapist，OT）；早期康复于病情平稳48小时后开始，缺血卒中和出血卒中无差异；卒中患者与康复治疗师的比例为10：（1~2）；康复治疗师部分从护士中选拔，接受正规培训半年以上；PT训练每人30~60min/d，5d/周；OT训练每人20~40min/d，5d/周；固定在康复室治疗和分散在病房治疗相结合，根据患者病情而定。

研究表明较早的康复训练是影响出院的最重要因素，需根据患者的需要（24小时内下床），将急性卒中管理，即诊断工作和治疗，与早期动员、康复和二级预防有机地结合起来［129］。

3）护理人员：

满足患者常规的治疗需要；强调良肢位摆放和正确的体位；重点管理气道、吞咽、营养、排泄、皮肤；参与康复训练，成为医生、治疗师和患者之间的桥梁和纽带；参与健康教育常规护理、测生命体征、观察吞咽情况，保持正确的体位，规律观察气道、营养状态、大小便、皮肤状况、下肢有无肿胀；责任护士和负责健康教育的护士要进行定期培训和考核，不断进行知识的更新。

研究表明，高比例的受过吞咽监测训练的护理人员可降低患者的死亡风险［128］。Sorensen等研究显示，与历史对照组（未经系统筛查24小时内吞咽困难患者及未接受氯己定的无系统和随意的口腔卫生护理）相比，接受标准化吞咽困难筛查、饮食及使用氯己定抗菌口腔冲洗的标准口腔卫生护理的肺炎发生率明显降低（7% vs. 28%）。包含3项研究的Cochrane综述发现，口腔护理加去污凝胶与口腔护理加安慰剂凝胶降低了干预组的肺炎发生率［148］。Wagner等［149］进行的一项队列研究，在实施系统口腔卫生护理前后比较住院卒中患者的肺炎发生率，发现口腔卫生保健组的医院获得性肺炎发生率较低（10.33% vs.14%）。临床护理路径的应用可提高老年脑梗死患者的疾病认知和生活质量，促进其康复［150］。

《2009年综合护理科学声明的更新》是对《2009年综合护理科学声明》的更新，其总结并纳入在急性（超急性期后）住院康复期间为缺血性卒中患者及其家人提供护理和跨专业护理的当前最佳实践证据。护士通过远程卒中、急救医疗服务和卒中移动病房改善了卒中的可及性和公平性，并且通过倡导和确保患者和照护者接受卒中教育，同时安全过渡到医疗系统和回家，在实施教育策略中不可或缺［150-152］。护士必须利用其对卫生保健提供系统的重要影响，改善卒中护理，改善卒中幸存者及其家人的健康和生活［153］。

4）语言训练师：

在入院当日随卒中小组成员查房时，对患者的语言状况进行粗略评估；24小时内对有语言障碍的患者进行语言评定，并在卒中小组例会上汇报评定结果。对可移动患者在语言室进行系统评价；移动困难患者在床旁进行评定。对所有语言障碍患者进行语言训练，并给予家属和责任护士必要的指导；所有评估结果实现数字化管理。一项多中心随机对照研究显示3周的强化言语和语言治疗能显著增强70岁以下卒中后慢性失语症患者的言语交流［154］，为该类人群提供一种有效的循证治疗方法。

5）心理治疗师：

在入院当日随卒中小组成员查房时，对患者心理状况进行粗略评估；2日内进行心理量表评估，并在卒中小组例会上汇报。对需要心理辅导和治疗的患者进行心理支持治疗；对需要药物治疗的情感及精神症状在卒中小组会议上提出建议；所有评估结果实现数字化管理。

研究表明，卒中后会出现一系列情感障碍，包括焦虑、抑郁、愤怒、疲乏和情绪失控等，其中卒中后抑郁发生最常见，高达30%［155］。卒中后抑郁对卒中后运动和认知缺陷的康复具有负面影响，并显著增加了血管事件复发的机会［156］。有证据表明，在心理治疗试验中，疗效与充分暴露于治疗和特定的治疗模式有关［157］。一项荟萃研究纳入来自9个国家的25项研究，涉及676名参与者，结果显示在其他治疗基础上加用心理治疗可能对改善上肢活动有效，但并不能改善日常生活活动［158］。

6）重症监护医师：

配备重症监护和卒中专业的神经科高年资主治医师1名和住院医师2名（医生与患者人数比例为1：2.3）；重症监护和卒中专门培训的高年资护士4名（护士与患者人数比例为1：1）；医生应熟练掌握卒中量表的评定方法，熟悉各项监护仪的使用、常用的抢救程序、深静脉穿刺，建立通气道、仪器常见故障的识别和排除；每张监护床配备计算机支持的监护设备；监护室的全部医疗行为实现数字化管理。

（3）制定临床操作规程与标准：

卒中单元首先需要治疗指南（guideline）。建立卒中单元必须首先建立符合自己单位条件的临床操作规程和标准（或称指南），这个临床指南要参照国家的指南，同时结合本单位的具体情况制定。使用的另一种标准文件是临床操作规程（clinical pathways），是一种多学科的医疗计划。这个计划细化了针对患者特定问题所必需的医疗步骤，利用最佳资源确定医疗操作的最好顺序、时间安排和结局。换句话说，临床操作规程也是“指南”在每日工作中的具体体现和分解［159］。

（4）标准工作时间表：

卒中单元的医疗活动强调多学科小组的定期会议及对患者的健康教育，这些活动都应具有固定的时间和固定的方式［159］。

3.卒中单元的工作方式

（1）卒中小组会

固定时间地点：每周一次，卒中单元病房。

任务：主管医生和责任护士介绍病情，共同识别患者存在的问题，制定个性化的长短期康复目标，完善治疗方案和康复计划，监测康复过程，制定合理的治疗和护理计划，制定出院的治疗目标和计划；积极与患者、家属接触；介绍脑血管病的最新进展，更新知识，加强理解，统一认识，并进行不定期考核。

（2）多专业小组查房：

24小时内完成多专业小组查房；每天下午多专业小组查房；查房人员组成为主管医生、责任护士、康复治疗师、心理治疗师、语言治疗师；查房内容包括肢体障碍、吞咽功能评价，是否适合康复的床旁评价；康复治疗师指导责任护士对患者进行有针对性的床上康复，使患者和家属早期参与康复过程、心理、语言评价和必要的训练指导。

（3）健康教育：

患者及家属的健康教育是卒中单元的重要特点，包括病例讨论、每周进行的培训活动、每年进行1~6日的正式培训；核心内容是预防和治疗卒中，包括基础知识、护理知识、康复知识、二级预防，强调知识-信念-行为的统一，不同于卫生宣传；健康教育以卫生知识传播为基础，双向互动，注重行为教育和干预，强调效果评价。教育形式包括幻灯片、录像带、广播（卒中单元病房定时播放）、科普读物、壁报、出院手册、“挑战中风俱乐部”健康教育光盘的有偿或无偿发放。教育内容包括什么是卒中及其病因、常见症状、何时就诊、卒中的危害、如何预防、治疗手段的种类、常用药物的用法、康复知识的普及和基本训练手法等，患者入院后1周内卒中单元工作人员应与患者家属和看护者接触，邀请参加健康教育活动或非正式的卒中小组会议。

（4）建立合理的病房结构：

早期康复、小组工作、全体教育和康复过程中患者及亲属的参与是卒中单元的重要特征。病房的结构应满足治疗、康复、健康教育、监护等多项功能。如急性/康复联合卒中单元应包括重症监护病房、普通病房和康复锻炼室。病房面积应根据医院具体情况和卒中患者数量而定，重症监护病房应设4~6张病床，装备必要的生命体征监测和抢救设备（如心电、呼吸、血压、动脉氧饱和度和床旁监测仪，输液泵，视频监测系统，血凝系统检查仪器测定凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、国际标准化比值），对某些指标进行监控，提供全面的医疗护理［160］。

（5）选择合适的模式：

卒中单元有多种形式，急性/康复联合卒中单元模式是目前被大多数地区、国家所采用的形式，其疗效优于其他模式。急性/康复联合卒中单元收治急性期患者，平均治疗时间为16日，最多不超过6周。对患者的管理分为急性期治疗和早期运动康复。我国大型综合医院可以以该模式为蓝本，建立卒中单元。基层医院和康复中心宜选用康复卒中单元，而急救中心可以选择急性卒中单元，一般不选择移动卒中单元。

电子和远程医疗是未来发展趋势。随着智能手机应用，远程医疗正在逐渐改变。基于智能手机的应用程序，可做到：①患者管理过程中实时交换患者数据和医疗图像等信息；②跟踪从入院到出院的每一步治疗方案；③通过文本、音频和视频聊天系统促进所有团队成员的实时互动，未来可能用于卒中患者的全程管理［161-162］。远程卒中网络已被发现是有效和安全的治疗急性缺血性卒中方式。一项2009—2016年在乔治亚州Paul Coverdell急性卒中登记的15家非教学医院就诊的缺血性卒中患者的数据显示，远程卒中参与与较低的医院死亡率有关［163］。一项系统性综述纳入12项研究，评价了移动应用在卒中后康复中的应用包括5个康复领域、5个肢体功能领域、4个语言功能领域、2个认知功能领域、1个风险因素降低领域；其中9项研究发现功能的显著改善，3项研究表明干预后有所获益。尽管移动应用在卒中幸存者康复中的应用是有效的，但还需要更多的研究来验证其有效性［164］。

4.移动卒中单元（mobile stroke unit，MSU）

该概念于2003年最早提出，并于2011年全球第一个MSU在德国投入使用。MSU由救护车搭载移动CT可进行颅脑CT和CTA检查，并配备即时检验实验室、远程医疗设备等。MSU可以直接至疑似卒中患者现场，如果移动CT排除脑出血，可以在救护车上直接开展溶栓治疗，最大限度减少院前延误。2014年德国卒中院前急性治疗和医疗护理优化研究（PHANTOM-S）显示［165］，1 804例AIS患者接受MSU治疗模式与2 969例AIS患者接受常规治疗模式相比，MSU模式组从呼叫到治疗时间较常规组缩短了25分钟（95% CI：20~29，P < 0.001），溶栓率明显提高（33% vs. 29%，P < 0.001），且MSU模式不增加脑出血和7日死亡比例。PHANTOM-S亚组分析进一步显示［166］，接受MSU治疗模式的AIS患者在发病1小时内的溶栓率（31.0%）是传统模式（4.9%）的6倍（P < 0.01）。MSU溶栓治疗不增加安全性方面的风险，且预后更好［167］。但是，也有研究结果显示，虽然MSU缩短了疑似AIS患者从发病到治疗决策的时间，增加了静脉溶栓率，但与常规院内溶栓患者相比3个月神经功能预后无显著差异［168-169］。此外，在MSU进行脑血管成像可以直接检测卒中患者是否存在LVO，从而正确将患者分诊到合适医院，减少AIS患者血管内治疗的延误［170-172］。目前的数据表明，在缩短至溶栓的时间和提高第1小时（黄金时间）内的治疗率方面有获益。对于有血管内治疗方案的医院，可以根据诊断作出分诊决定。在紧急情况发生的场所，MSU可以提供更快的治疗和基于诊断的分诊决策［173］。

德国MSU取得成功后，这种卒中救治新模式在全球其他国家得到推广。美国［174-175］、英国［176-177］、澳大利亚［177］、加拿大［178-179］、挪威［180］等国家均将MSU模式成功应用于临床。中国河南省2017年引进第一台MSU，首例AIS患者从MSU接诊至静脉溶栓时间仅为7分钟［181］，提示MSU在我国可能也是适宜推广的。目前我国已引进多台MSU。虽然MSU运行成本较大，但其健康效益明显超过经济效益［182］，可减少院间转诊和急诊，合理使用可降低卒中的救治费用［183］；而且MSU除可用于卒中院前救治之外，脑外伤、癫痫持续状态、脑出血等疾病院前急救也潜力巨大［184］。根据地理位置、人口密度、卒中发生率、交通状况、成本效益等因素，在政府指导下，MSU救治模式值得推广。

急诊大血管闭塞性卒中患者经初级卒中中心分诊后转至综合卒中中心，导致血管内治疗时间增加，移动介入卒中团队（MIST）提供了一种替代模型，将患者转移到可切除血栓的卒中中心进行血管内治疗。一项前瞻性观察性队列研究发现，MIST可显著加快进门到再通的时间，时间的缩短可促进短期结局的改善和长期结局的改善趋势［46］。

（三）卒中单元的组织化管理方式

1.多学科合作

卒中单元的运作更注重多学科融合对现有技术方法的合理组合和系统运用，强调早期规范化治疗及康复，对影响卒中预后的各种因素进行多方位的有效干预，达到降低病死率、致残率的最终目标。多学科团队合作的卒中单元强调护理实施的多学科性，专业的护理工作及康复治疗由专业的学科团队进行，保证功能训练实施的专业性及有效性；该模式将心理治疗、功能锻炼、健康教育、药物治疗、物理治疗等整合在一起，强调护理实施的全面性，为患者施以专业且全面的护理及治疗，专业的药物治疗可帮助患者最大限度挽救受损的神经功能［185-188］；根据患者个体需求实施针对性的康复训练，可帮助患者提高日常生活能力［189］；而及时有效的心理干预则能够减轻患者负性情绪，帮助患者树立治疗信心，增加护理治疗的依从性［158］；而全面的健康教育可帮助患者了解出院后定时实施复诊及康复训练的重要性，保证有效合理的康复训练得以延续，使得护理效果显著提升［190］。

2.专业化培训

卒中单元的建立需经过专业化培训。医生、护士要接受有关卒中和康复的专业化培训，患者及其陪伴也应得到相关知识教育。研究表明，高比例的受过吞咽监测训练的护理人员可降低患者的死亡风险［128］。在新的再灌注时代，卒中的护理越来越复杂，需要护士参与继续教育，同时在急性期和康复护理过程中达到一定水平［191］。

三、卒中门诊的组织化管理

（一）卒中门诊的重要性

我国卒中发病率高、复发率高，建立卒中预防门诊，规范卒中二级预防，强调出院后治疗，有助于缩小指南与实践之间的差异，并帮助医院建立大样本患者数据库，提升医生的卒中诊疗水平，同时提高患者对治疗的依从性，增强患者对医生的信任度［192-193］。

（二）卒中门诊的管理

卒中专病门诊建立的核心目的是为卒中患者设立专病门诊，规范卒中患者的治疗；提高患者治疗依从性；减少卒中复发，降低疾病负担［193］。其综合防治应包括卒中危险因素的筛查、评估，对已出现卒中症状者，进行规范化的诊断和治疗，以及对卒中患者进行二级预防，降低卒中复发率、致残率和死亡率［192-193］。

1.卒中门诊多学科协作团队的组成

2019年中国卒中门诊建设规范提出卒中门诊的必备人员包含神经内科专业医师，可配备卒中联络员。同时医院必须配套神经放射诊断医师、放射科技师、检验科医师、康复医师或康复治疗师（至少包括物理治疗师、作业治疗师、吞咽障碍管理师）、心电图和动态心电图诊断医师、经颅多普勒超声（TCD）医师、血管超声医师、超声心动图医师，可配备有卒中及相关脑血管疾病处置经验的神经外科和介入医师、内科医师、语言治疗师，以及情感、认知、睡眠评估医师，医疗质量评价和改进专员，社会志愿者等［194］。

丹麦的一项随机对照研究将145例卒中后患者随机分为三组，分别给予：①内科医生随访；②康复治疗师随访；③不进行随访。6个月后对各组患者的运动能力、残疾程度和社会活动能力进行评估，发现前两组患者的功能恢复有优于不进行随访组的趋势［195］。

两项非随机对照研究、两项随机对照研究表明，出院后由专业护士进行针对性、个性化的电话随访、评估、指导或开展以社区为基础的小型知识讲座可显著提高药物治疗依从性［196-198］。然而，有3项随机对照研究未显示出由护士主导的院外个性化管理项目或健康教育咨询项目可改善患者药物治疗的依从性［199-201］。

除了医师、康复治疗师、专业护士外，卒中联络员在卒中患者及家属的社会心理方面担任重要角色。卒中联络员为卒中患者及家属提供情感、心理支持服务，协助卒中患者及家属广泛参与日常活动及社会活动，进而改善其生活质量。卒中联络员可以是健康服务工作者，也可以是志愿者。2010年一项纳入16个随机对照研究共4 759例患者的荟萃分析结果显示：卒中联络员的参与虽不能改善所有卒中患者的预后，但可减轻卒中轻中度残疾患者（Barthel评分15~19分）的死亡率及残疾程度。且患者及家属对卒中联络员的一些服务行为表示高度满意［202］。

缺血性卒中患者经常服用多种药物，药物相关问题（drug-related problem，DRP）的风险增加。在多学科团队中加入临床药师，提供药学服务活动可以发现并解决有针对性的DRP，优化用药治疗。一项纳入274例成年缺血性卒中患者的前瞻性研究，发现了与89个原因相关的88个DRP，临床药师提出了151项干预措施以应对88个DRP，医师接受了94.0%的干预措施，90.0%的干预措施被完全实施。然而该研究没有评估与DRP解决相关的患者结局［203］。

2.卒中门诊团队的管理范围

（1）卒中的病因评估和二级预防：

加拿大学者通过随访于卒中预防门诊中就诊的卒中/TIA后患者，发现70.3%的患者血压达到二级预防标准，45.5%的患者LDL-C达标，99.8%的患者在使用抗血小板药物，21.8%的患者达到最佳治疗状态；在随访过程（平均随访时间15.8个月）中，只有12.7%的患者出现过非致死性的血管性事件［204］。国内一项前瞻性研究纳入833例于卒中专病门诊随访的患者，发现于卒中专病门诊随访的患者联合使用降压药的比例（21.7% vs. 28.8%，P=0.013）明显增高，且患者清淡饮食（48.5% vs. 74.7%，P < 0.01）、保持每日活动（17.3% vs. 58.8%，P < 0.01）、每周测血压（24.7% vs.46.7%，P < 0.01）、戒烟率（76.5% vs. 94.4%，P < 0.01）和戒酒率（77.1%vs. 88.8%，P < 0.01）亦显著增加。该研究结果显示，卒中专病门诊可以提高卒中患者高血压的治疗率和达标率，促进生活方式的改变［193］。另一项国内研究发现，卒中专病门诊随访可提高患者的抗栓药（79.3% vs. 93.1%，P < 0.01）和他汀类药（19.5% vs. 59.2%，P < 0.01）使用率，并可以提高患者出院带药和随访期用药的依从性［193］。邵蓓丽等［192］通过回顾性研究发现，相较于普通门诊，卒中专病门诊血脂异常的患者他汀类药物的使用率更高（51.8% vs. 7.6%），提示卒中专病门诊有利于提高他汀类药物二级预防的规范性和患者教育的有效性。

对于由心房颤动（简称房颤）引起的心源性栓塞的卒中后患者，口服抗凝药物是二级预防的关键。Carter等通过前瞻性队列研究，建立专病门诊，开展基于电话的患者教育、心脏电生理专家评估并制定相应用药方案及对家庭医生进行用药指导。该研究发现，在CHADS₂ ≥ 2的患者中，专病门诊口服抗凝药物的使用率明显高于普通门诊组（88.4% vs. 58.5%，P < 0.01）。此外，专病门诊可以明显降低随访12个月时包括死亡、心血管住院事件及与房颤相关的急诊事件的发生率（OR=0.71，95% CI：0.59~1.00，P=0.049）。因此，该研究推荐，通过建立多学科专家组成的专病门诊，更好管理口服抗凝药物的使用。与此同时，专病门诊应与家庭医生密切联系，以提高患者的依从性［205］。

此外，针对小卒中和TIA患者，卒中专病门诊也有助于促进二级预防药物的使用，并改善预后。来自法国的一项研究表明，建立TIA门诊，通过神经血管专家和影像学（MRI/CT）的诊断可以有效地识别TIA患者，并可以有效指导和管理TIA患者的二级预防用药，降低患者在发病后90日的ABCD2评分［206］。该研究推荐建立TIA门诊，并在门诊中对TIA患者进行全面的危险因素评估和用药管理，可以有效地降低TIA患者发生卒中的风险，并达到节约医疗资源的效果。Gubitz等［207］的一项回顾性研究纳入686例于急诊室就诊并诊断为TIA的患者，研究发现，TIA患者出院后在神经血管专病门诊进行随访，可以明显提高患者抗血小板药物的使用率，并降低患者心脑血管疾病的发病率及卒中相关的死亡率。一项在德国丹麦进行的多中心随机对照试验（INSPiRE-TMS）纳入在2周内出现非致残性卒中或TIA患者，随机将患者1：1分配到常规护理组和采用支持方案组。支持方案组使用反馈和动机性访谈策略对患者进行了为期2年的随访，旨在提高对二级预防目标的依从性。结果显示，在非致残性卒中或TIA发作患者中采用支持方案，可改善二级预防目标的实现（血压：52% vs. 42%，P < 0.000 1；LDL：62% vs. 54%，P=0.001 0；体育锻炼：33% vs. 19%，P < 0.000 1；戒烟：51% vs. 34%，P=0.001 0），但不能显著降低主要血管事件的发生率［208］。

（2）药物治疗的依从性：

药物治疗依从性为患者按照规定的药物剂量和疗程服用药物的程度，以患者遵医嘱服药的天数来衡量，遵医嘱服药天数≥总随访天数的80%为服药依从。常通过患者自我报告（自填问卷法、访谈法、服药日记法）或测量药物疗效指标间接获取患者的用药依从性［209］。

1）药物治疗依从性的影响因素：

良好的药物治疗依从性是落实卒中二级预防的重要组成部分，然而国内外均有研究表明卒中患者对药物治疗的依从性较差。一项纳入63项研究375 408例卒中患者的荟萃分析显示，卒中患者整体的服药依从率为64.1%（95% CI：57.4%~70.8%），持续服药率为72.2%（95% CI：69.1%~75.3%）［210］。2011年美国的一项描述性前瞻性研究分析了2 880例缺血性卒中或TIA患者，发现在出院后1年近1/3患者停用一种或多种二级预防药物，药物种类少、收入充足、家庭医生的参与、理解用药原因及副作用为1年后药物治疗依从的独立影响因素［211］。国内2008年的一项纳入北京地区708例缺血性卒中或TIA患者的横断面研究表明在患者出院后第3个月，抗血小板药物、他汀类药物、ACEI/ARB类降压药物的治疗依从性分别为73.1%、47.4%、40.6%，并指出高龄、文化程度低的患者药物治疗依从性较差［212］。国内多项前瞻性描述性研究发现医疗费用支付方式、低教育水平、合并高血压、糖尿病、心脏疾病、卒中后抑郁、卒中严重程度等因素与脑梗死患者二级预防药物依从性相关性低［213-216］。一项印度的横断面研究纳入240例卒中患者，结果显示6个月内患者总体用药依从性为43.8%；服用降糖药、降压药和他汀类药物的依从性分别为34.3%，52.6%和56.7%，并与危险因素控制相关，这些危险因素包括糖尿病（OR=4.85，95% CI：2.12~11.08）、高血压（OR=3.42，95% CI：1.83~6.4）、血脂异常（OR=3.88，95% CI：1.96~4.04）；有日常活动（OR=2.82，95% CI：1.52~5.25）、明确用药需求（OR=2.33，95% CI：1.04~5.2）和感知到的不良健康状态（OR=2.65，95% CI：1.30~5.40）为促进因子；内存问题（OR=0.34，95% CI：0.16~0.71）、药物副作用（OR=0.24，95% CI：0.11~0.42）和资金问题（OR=0.46，95% CI：0.24~0.91）为依从性障碍［217］。

2）药物治疗依从性的干预措施：

2005年美国的一项纳入230例缺血性卒中或TIA患者的队列研究及其两篇随访研究显示，以住院期间给予药物指导及生活方式、个人危险因素教育为主的多方案预防血栓事件复发（PROTECT）项目可提高出院时药物治疗依从性，且出院后3个月及1年均保持在较高水平［218-220］。出院时、出院后3个月及1年抗血小板药物的依从性分别为100%、100%、98%；他汀类药物的依从性分别为98%、99%、99%；ACEI/ARB类降压药物的依从性分别为80%、91%、89%［218-220］。

一项描述性研究、两项随机对照研究提示住院期间由神经内科医师或护士通过口头叮嘱、知识讲座、科普资料发放进行二级预防相关知识教育，结合院外电话随访、指导用药、给予建议或卒中知识讲座，可显著提高药物治疗依从性［221-223］。然而，一项纳入203例缺血性卒中或TIA患者的随机对照研究显示，以药剂师主导的院内激励性面谈及院外电话随访干预措施不能提高出院1年的药物治疗依从性［224］。

一项纳入193例缺血性卒中患者的描述性研究显示：出院后1年内向患者定时发送可解决卒中后各阶段问题的关于卒中康复、二级预防知识的邮件，并向患者指定的家庭医生发送与患者相关的信息包、教育包邮件，可提高药物治疗依从性［225］。

一项纳入197名缺血性卒中患者的随机对照研究显示，采用日常交互式语音应答电话服务，进行用药提醒，可提高低文化水平患者的依从性［226］。

（3）卒中相关共病的识别：

一项来自加拿大的研究表明，通过在卒中门诊中采用PHQ-9和PHQ-2量表可以有效识别卒中后抑郁［227］。来自加拿大的卒中预防专病门诊的研究显示，采用仅包括画钟试验、延迟词语记忆和抽象提取的10分钟迷你MoCA评分，可以有效地识别卒中后认知障碍［209］。Prior等［228］的研究表明，可以于卒中预防门诊中对TIA和残疾程度较轻的卒中患者（modified Rankin ≤ 2）进行心脏综合康复训练（CCR），包括药物和护理管理、体育锻炼、饮食咨询、戒烟及心理治疗，其中心理治疗可改善患者的抑郁。

（4）高危人群筛查和一级预防：

卒中的高危因素分为不可干预因素和可干预因素，其中可干预因素包括高血压、高血脂、糖尿病、心房颤动、血脂异常、无症状性颈动脉硬化和不当的生活方式等［229］。

Daniela Poli等［230］分别使用AFI、CHADS₂（经典版、修订版、改进版）、NICE、ACC/AHA/ESC 2006和ACCP 2008对3 302例服用华法林的房颤患者进行卒中风险评估，结果发现各个量表对低危人群的筛查结果类似，但对中高危患者的筛查结果有不同。Yu等［231］通过对3 112例卒中伴房颤患者的研究发现，CHADS₂、CHA₂DS₂-VASc、ATRIA和Essen卒中风险评分在卒中伴房颤患者中对卒中复发的预测效果不理想，而对心脑血管事件及死亡的预测效果较好。

Berg等采用ABC-卒中和ABC-出血风险评分评估了8 705例房颤患者卒中或全身性栓塞事件和出血的风险，结果显示ABC-卒中和ABC-出血评分校正良好，在卒中或全身栓塞事件方面的c指数高于CHA₂DS₂-VASc评分［0.67（95% CI：0.65~0.70） vs. 0.59（95% CI：0.57~0.62），P < 0.001）和HAS-BLED评分［0.69（95% CI：0.66~0.71） vs.0.62（95% CI：0.60~0.64），P < 0.001］［232］。因此，在卒中门诊，应采用上述多个量表对房颤患者进行卒中风险评估。

张艳梅等［233］在门诊通过Framingham卒中风险评估量表，对4 122例高血压患者进行卒中风险评估，将其分为高危、中危、低危组，并从2 906例中高危患者中随机抽取620例进行强化干预，干预方法包括建立档案并行书面管理教育、指导患者管理血压及其他危险因素、跟踪反馈，发现强化干预可以有效降低中高危人群卒中的患病风险。张素红等［234］提出可以在门诊以分诊护士为中心，为就诊而筛查，为高危人群的患者建立个人档案、定期电话随访、定期约诊、定期对患者和家属进行卒中宣教，其中包括服药指导、饮食指导、运动指导和健康指导，从而降低社会和患者家庭的精神压力和经济负担，提高患者的生活质量。

（5）康复和卒中后量表评估：

Stein等［205］纳入11例卒中发病后6个月的患者，于卒中专病门诊中，患者进行3~9次基于机器化可穿性肘部支撑装置的上肢功能锻炼，并继续于家中进行此项锻炼6个月，结果显示此项干预可以明显提高患者上肢的功能，具有安全性和有效性。该研究提示，可以在卒中专病门诊中对患者进行康复锻炼指导，有助于患者的患肢功能恢复。一项纳入50例卒中后患者的随机对照研究，采用基于手部游戏的康复运动，结果发现与康复治疗师进行传统的手工康复运动相比，基于游戏的康复组手部力量和手功能测试均较对照组有所改善（P < 0.001）［235］。一项中国的随机对照研究纳入老年残疾卒中患者120例，采用医院社区一体化服务模式，建立综合干预小组，包括神经科医生、康复治疗师、专科护士、社区医生和护理人员，旨在提高患者出院后生活质量，减轻家庭负担，提高社区医务人员服务能力。经3个月后医院社区一体化服务组患者的生活自理能力、自我效能感、就医依从性和情绪均优于对照组（P < 0.05）［236］。

Rhoda等［237］采用世界卫生组织残疾评定量表（WHODA 2.0），对卒中后6~12个月的226例患者进行了调查。该量表是由世界卫生组织制定，用于评价残疾程度，由36个问题组成，涵盖认知功能、移动能力、自理能力、人际关系、日常活动和社会参与度6个方面。结果显示，卒中患者在发病后6~12个月仍然存在家务能力、移动能力和自理能力的缺损。

Ward等［238］采用卒中后量表（post stroke checklist）对卒中后患者进行评估，发现该量表可以有效识别卒中后认知、情绪和生活能力问题。卒中后量表是由全球卒中摄取对抗小组（Global Stroke Community Adversary Panel，GSCAP）制定的卒中后长期标准化评估方法之一，包含32个问题，主要分为认知、情绪和卒中后生活三个方面［238］。

3.卒中门诊的运行机制

在挂号处、候诊区、护士分诊台对卒中门诊进行分诊。卒中门诊应由接受过卒中规范化诊治培训且考核合格的主治医师及以上级别医师进行接诊。卒中门诊应安排在神经内科出诊区域，若条件允许，尽量安排在离门诊影像、检验等医技科室较近的地方，诊室门口应有醒目的卒中门诊提示牌。卒中门诊应在接诊和随访患者的同时，做好国家卒中质控网络数据库的随访登记和数据上传工作，患者登记表及随访表应由专人负责。同时通过在诊室外设置卒中宣传易拉宝、卒中就诊流程图、分发卒中防治宣传手册、室内墙面悬挂卒中救治流程图及防治知识宣教图等方式对就诊患者和家属进行卒中宣教。

可以通过医务处统一建立卒中门诊的多学科会诊机制，并由门诊办公室协调执行，参加人员应包括神经内科、神经外科、介入科、影像科、血管超声科、康复科等相关科室，必要时可召集心内科、内分泌科等。会诊内容包括卒中疑难病症诊治、并发症的处理；手术指征的评估、方案制定；康复方案的制定等。

4.卒中患者的健康教育

卒中教育是美国联合委员会（The Joint Commision）、美国心脏协会（American Heart Association，AHA）、美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）、卒中联盟（Brain Attack Coalition，BAC）共同为经疾病专科医疗机构认证的卒中中心制定的8个绩效评估中的其中一个评估指标，其内容包括危险因素、卒中征兆的识别、急救医疗服务的启动、医师随访、出院用药指导［239］。一项纳入美国密歇根州20所注册卒中中心的9 609例急性卒中住院患者的研究显示：超过90%的患者接受医师随访和出院用药指导，约2/3患者接受关于卒中危险因素、卒中征兆识别、急救医疗服务的启动的教育，仅60%患者完整接受包含上述五方面的卒中教育［240］。因此，应将卒中教育进一步落实。然而在卒中教育形式方面，目前仍没有统一的规范和具体的要求。

（1）个性化回访式教育：

澳大利亚一项多中心随机对照试验的一个亚组分析显示，由护士通过家访向患者提供个性化教育、指导的形式，可提高患者2年后对卒中/TIA危险因素的认识，但认识程度仍然不足［241］。另一项亚组分析显示此种教育形式并没有提高卒中/TIA患者1年后对二级预防药物的认识［242］。2011年我国一项纳入208例卒中患者的非随机对照研究表明：在卒中患者管理中应用电话回访式健康教育能提高患者的遵医行为及治疗依从性，改善患者的生活质量［243］。一项针对卒中后抑郁的随机对照研究表明，通过电话随访进行个性化社会心理教育和通过家访进行个性化社会心理教育在改善患者抑郁方面无显著差异，但两者同时作为个性化回访式教育，在抑郁临床缓解和汉密尔顿评分下降方面具有一定优势［244］。

（2）个性化多媒体教育：

一项纳入65例卒中/TIA患者的随机对照研究，探索个性化多媒体电脑程序（IMCP）在卒中教育方面的应用。此多媒体程序通过识别患者的年龄、性别、卒中类型、高危因素等信息，为患者制定个性化教育及建议。结果显示，此个性化多媒体教育并未明显提高患者3个月后对卒中危险因素、药物使用知识的掌握水平［245］。Fruhwirth团队评估了一款新开发的智能手机应用程序（PRESTRO）在卒中患者中的风险因素管理效果，该应用程序包含有关卒中的科普，鼓励患者采用健康的生活方式，定时提醒服用药物和血压测量。该研究纳入21例缺血性卒中患者和21例性别、年龄和教育程度匹配的卒中高危人群对照组，发现干预组患者在卒中后3个月自我报告的健康相关生活质量更好（P=0.003）［246］。国内也有多项基于网络的远程延续护理干预研究，通过手机应用程序可实现对卒中患者进行健康教育、血糖管理、提高服药依从性、改善认知功能、提高自我效能感及康复锻炼积极性，对改善卒中患者生存质量及运动功能等有积极意义［247］。

一项荷兰的随机对照研究纳入66例康复期卒中患者及其照顾者，在8周常规护理的基础上辅以电子健康支持。患者在每周锻炼期间通过电话、视频会议或电子邮件等远程康复服务联系康复治疗师进行个体化的康复练习。虽然没有发现对患者的运动功能有显著改善，然而对患者和照顾者的情绪都有良好的影响［248］。

（3）手册宣传教育：

Hoffmann等［249］对卒中患者及家属的阅读水平及分析卒中科普材料可读性的研究表明，患者及家属接收的来自国家、州、卒中协会、医院保健部门的卒中知识手册所需阅读水平均高于患者及家属的阅读能力。2012年一项横断面研究对改进的卒中知识手册进行评估，该手册为A4版活页式，共90页，每页包含插图，内容包括卒中教育、康复信息及促进患者自我管理的行为，且文本处于平均阅读水平。使用该手册的患者普遍认为手册提供的信息及社会支持很有帮助，且比参加康复活动更有帮助［250］。

（4）多学科综合支持教育：

多学科综合支持教育项目包括目标制定、讲座或授课、病情咨询、康复锻炼中的两种或两种以上，为多时段、多样化、面对面、小组形式给予支持教育。4项随机对照研究、1项描述性研究、1项交叉对照研究均表明由医生、护士、和/或理疗师、康复治疗师、社区保健工作者构建的多学科综合支持教育项目可在患者躯体功能、焦虑抑郁、卒中复发、自我效能、生活质量、卒中相关知识掌握方面的某方面具有改善作用［251-256］。然而，另一项纳入265例卒中患者的随机对照研究表明，与常规院外教育相比，由护士和理疗师进行的院外卒中支持教育未能提高卒中后1年患者的身体功能，也不能改善健康相关的生活质量、抑郁、躯体症状、卒中复发［257］。

（5）专科延伸教育：

2013年一项纳入138例初发卒中患者和家属的随机对照研究表明，与常规院内教育相比，住院期间提供个性化信息指导手册及三次口述教育信息、出院后予以每月一次持续三次电话随访的专科延伸教育，使卒中患者在获取卒中信息方面具有更好的自我效能，但在焦虑抑郁、卒中知识了解程度、生活质量、家属负担方面无显著改善［258］。

5.卒中的志愿者工作

（1）知识宣讲工作：

澳大利亚的一项志愿者主导的社区卒中教育项目显示了志愿者知识宣讲的重要性。经过培训的志愿者在社区人群中进行大约30分钟的卒中知识宣教，宣教后人群对卒中危险因素和卒中征兆知识的了解程度较宣教前明显提高，3个月后卒中知识仍保持较高水平［259］。

（2）同辈支持工作：

同辈支持被认为是对慢性疾病患者提供的具有情感性、有效性、信息性、肯定性的社会支持。2014年加拿大一项针对卒中患者同辈支持项目的研究表明，以住院期间的访问及出院后的电话随访为主的同辈支持项目可为卒中患者提供鼓励和动力，减少孤独感，增强对卒中患者的服务及促进社区同辈志愿者的整合［239］。2021年澳大利亚在一家康复病房开展了一项卒中同伴支持计划，研究表明护理和相关健康人员能够认识到卒中患者的心理-情绪需求，但不能完全满足，而志愿者同伴支持可以提供有价值的基本辅助支持［260］。

（三）卒中门诊的医疗质量评价和改进

卒中门诊医疗质量的评价主要包括以下指标：标准化病因评估执行率、标准化复发风险评估执行率、非心源性缺血性卒中/TIA抗栓药物治疗规范使用率、合并非瓣膜性房颤的缺血性卒中/TIA患者抗栓药物治疗规范执行率、他汀类药物治疗规范执行率、降压药物治疗规范执行率、降糖药物治疗规范执行率、卒中后认知或情感障碍的标准化管理执行率、康复治疗规范执行率、规范化随访率、电子化健康教育处方实行率、门诊标准化病历实行率。

中国缺血性卒中的长期二级预防工作具有不同于西方国家的特点，即不由家庭医生承担，而主要由医院的神经科门诊承担，缺血性卒中患者的长期预后很大程度上取决于门诊的二级预防治疗医疗质量［261］。应进一步完善卒中门诊的规范化建立，在卒中门诊中做好高危人群筛查、卒中的一级和二级预防，并做好患者随访数据的登记和报告工作。