第一节 院前急救系统的组织化管理

一、卒中院前急救管理的重要性

“时间就是大脑”，卒中救治效果有很强的时间依赖性，卒中院前急救管理是卒中急救生命链的关键环节之一，对卒中患者的治疗和预后起决定性作用。重组组织型纤溶酶原激活物（recombinant tissuetype plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓治疗是目前急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）最有效的救治措施之一，被国内外指南一致推荐［2-3］，但受到严格时间窗限制（发病4.5小时内）［4］。根据中国国家卒中登记研究（CNSR）结果显示，尽管相比于CNSR-Ⅰ，缺血性卒中（ischemic stroke，IS）及短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）住院患者静脉溶栓率（2.4%）有所提高，但CNSR-Ⅲ的数据显示IS及TIA住院患者静脉溶栓率仍低于10%，接受急性血管内治疗率低于1%［5］。此外，与纳入2006年AIS患者6 102例的中国卒中医疗质量评估（China QUEST）研究相比，来自2014—2015年湖北省1 835例AIS患者的研究数据表明，发病至入院时间（onset-to-door time，ODT）在3小时（25.3%上升至30.7%）内和6小时内（36.8%上升至44.7%）的比例较China QUEST提高不明显［6-7］。由此可见，我国卒中患者院前延误现象较普遍，这是导致AIS患者溶栓治疗率低下和临床预后不佳的重要原因。

高效的卒中院前急救管理可使卒中患者得到快速有效的识别，并尽快转运至有卒中救治能力的医院，减少院前延误，提高AIS患者溶栓治疗率，从而明显改善卒中患者预后。来自中国卒中中心联盟登记数据库的560 447例AIS患者数据显示，与自行转运至医院相比，采用急救医疗服务（emergency medical service，EMS）可显著缩短ODT和入院到溶栓时间（door-to-needle time，DNT），以及提高静脉溶栓率［8］。另外，国内一项纳入519例AIS患者的研究通过实施社区教育、紧急医疗服务人员培训和紧急救护车调度网络共享等干预措施后，住院时间中位数从10日减至8日，严重残疾比例从25.5%下降到15.8%［9］。

二、卒中院前急救组织化管理的内容

（一）院前迅速识别卒中

卒中早期症状的快速识别是使卒中患者到医院及时就诊的重要前提。因公众对卒中认识严重不足，早期识别卒中能力差，急救意识淡薄，呼救常常不及时，容易造成院前延误。

卒中症状复杂多样，存在很大异质性。当患者突然出现以下任一症状时均应警惕卒中发生可能：①说话不清或语言理解困难；②一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；③一侧面部麻木或口角歪斜；④双眼向一侧凝视；⑤一侧或双眼视力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、呕吐；⑧意识障碍或抽搐。因而根据以上症状制定了多种评估工具可用于院前卒中筛查，如辛辛那提院前卒中量表（Cincinnati prehospital stroke scale，CPSS）、洛杉矶院前卒中量表（Los Angeles prehospital stroke scale，LAPSS）、墨尔本急救车卒中筛检表（Melbourne ambulance stroke screen，MASS）、医学院前卒中评估代码（medic prehospital assessment for code stroke，Med PACS）、安大略省院前卒中筛查工具（Ontario prehospital stroke screening tool，OPSS）、急诊室卒中识别（recognition of stroke in the emergency room，ROSIER）、面-臂-语言测试（face arm speech test，FAST），以及平衡-眼-面-臂-语言测试（balance eye face arm speech test，BEFAST）等［10-11］。以上不同量表评估的具体内容不同，对识别卒中的敏感度和特异度也有一定差异。最新一项来自Cochrane的系统分析对上述量表识别卒中的作用进行了综合评价，结果表明在卒中院前现场评估，CPSS具有最高的敏感度，因而应优先于其他量表。与CPSS比较，MASS和ROSIER具有稍低敏感度，但其特异度更高。与FAST相比，ROSIER在多项研究中均显示较好的敏感度，而BEFAST特异度更高［11-12］。不同量表对卒中筛查准确性的不一致可能与样本大小差异、量表培训上的差别和提供的教育标准等不同有关。目前美国指南认为尚缺乏足够的证据表明仅使用其中一种量表而放弃其他量表，可根据实际情况应用［3］。欧洲指南同样对院前卒中量表的选择未作特殊推荐［13］。

“中风120”是赵静和刘仁玉教授于2016年在FAST量表基础上提出的适合中国人群的卒中早期识别工具：“1”是指看1张脸，不对称，口角歪斜；“2”是指查2只胳膊，平行举起，单侧无力；“0”是指聆听语言，言语不清，表达困难［14］。国内的一项横断面研究则证实了“中风120”工具的有效性。研究通过纳入2 857例AIS患者进行分析，结果证实“中风120”工具能够将ODT在3小时内的患者比例从5.8%增加到33.4%，以及使用救护车比例从3.2%增加到30.6%［15］。而且国内另一项大样本研究显示在153 675名参与者中，65.1%的参与者通过FAST量表识别出卒中并选择进行120求助，这同样间接证实了“中风120”适合国人［16］。

目前在临床上广为应用的卒中院前早期识别和筛查的量表虽然都有一定局限性，但对公众、基层医生和急救医务人员快速识别卒中、减少院前延误时间仍有较大作用。近年来AIS血管内治疗取得突破性进展。早期血管内介入治疗已成为颅内大血管闭塞（large vessel occlusion，LVO）相关AIS的标准化治疗手段［17-19］，LVO所致AIS患者接受血管内治疗临床预后更好。然而血管内治疗具有严格的时间窗，最佳时间为发病6小时内，部分患者甚至可延长至发病24小时内［20］，越早开通闭塞血管患者获益越明显。因此，院前有效识别LVO非常重要，这关系到是否需要直接将患者运送到具有血管内治疗条件的卒中中心。目前有多种量表可用于LVO的筛查，包括辛辛那提院前卒中严重评估量表（Cincinnati prehospital stroke severity scale，CPSSS）、卒中急救中心分选现场评估（field assessment stroke triage for emergency destination，FAST-ED）、洛杉矶运动评分（Los Angeles motor scale，LAMS）、三项内容的卒中评分（the 3-item stroke scale，3-ISS）、快速动脉闭塞评估量表（rapid arterial occlusion evaluation，RACE）、院前急性卒中严重评估量表（prehospital acute stroke severity scale，PASS）和凝视-面-臂-言语-时间评分（gaze-face-arm-speech-time score，G-FAST）等（表2-1）。

一项来自荷兰的多中心、前瞻性、观察性队列研究共纳入1 039例疑似卒中患者，采用8种量表进行对比分析，结果显示RACE和G-FAST预测LVO的准确性较高，可达到0.83和0.80［28］。另一项前瞻性研究则通过对2 007例激活EMS系统的患者进行7种量表的准确性评估，结果表明LAMS和RACE表现最好，准确性可达到0.89和0.88［29］。因此，RACE、LAMS和G-FAST可以用于EMS人员院前评估卒中严重程度并预测LVO。

（二）急救医疗服务人员的派遣

国外报道卒中患者使用EMS可以明显缩短发病后到达急诊科时间，更快接受评估（如神经影像检查）和治疗，使更多AIS患者接受静脉溶栓治疗［30-31］。美国卒中患者使用EMS的比例高达59%［32］，而国内仅为12%~18%［8，33-34］。因此，在卒中公众教育过程中应鼓励卒中患者使用EMS。

EMS急救效率和质量是影响卒中患者预后的重要因素。应加强对EMS相关急救人员卒中急救规范的专业培训和考核，提高EMS人员对卒中认知的素质和处置能力，减少卒中院前延误，保障卒中救治质量。卒中救治效果具有非常强的时间依赖性，治疗越早效果越好。

EMS涉及卒中院前处理的每个环节，包括拨打急救电话120、急救医疗系统的响应、派遣人员、现场急救处理、转运，以及与接诊医院的衔接等。其中派遣人员和现场急救是非常重要的两个环节。EMS调度员在接到急救电话时，应根据呼救方提供的患者信息，采用上述卒中院前识别和筛查工具尽快识别出疑似卒中患者。一旦怀疑诊断为卒中后，EMS调度员应采用最高级别的优先权就近派遣符合心脑血管病急救要求的救护车及急救医护人员。救护车至少应配备有心电监护仪、复苏器材、氧气、急救药品、快速血糖仪和车载通信设备等。急救人员应接受过心脑血管病急症规范化处置、掌握高级生命支持技术等专业培训。同时，EMS调度员或急救医护人员可以在救护车到达现场前电话安抚并指导家属或看护人员对患者进行适当的自救措施，避免因不当行为导致不良后果。中国卒中中心联盟登记数据库的560 447例AIS患者数据显示，EMS可以使ODT从1 300分钟缩减至271分钟，静脉溶栓率从3.9%提高到14.1%［8］。

（三）急救人员的现场诊疗

现场急救是卒中院前处置的关键内容。急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，包括病史询问、处理患者气道、呼吸和循环问题、心脏观察和生命体征监测（心电图检查和心电监测）、建立静脉通道、检查血糖和吸氧等。

对疑似卒中患者应快速询问简要病史，重点了解神经症状发生及进展特征，以及症状发生的确切时间。对于发病时间不肯定，如睡眠中起病者，应以患者最后表现正常的时间作为卒中发病时间。其他病史包括近期患病史、既往史（高血压病、糖尿病、心脏病、卒中、癫痫、外伤、手术等）；近期用药史（降压、降糖、抗栓药物等）。了解患者病史有助于卒中的诊断和鉴别诊断。

保持气道通畅，及时清理患者呼吸道分泌物和呕吐物，防止误吸或窒息。有意识障碍或延髓性麻痹导致气道受阻者应建立人工气道并给予呼吸支持。有研究提示无明显低氧表现（基线氧饱和度> 93%）的AIS患者吸氧对90日时神经功能无显著改善［35］。因此，无缺氧的卒中患者，不需常规吸氧，但有低氧血症者应吸氧处理，且保证血氧饱和度在94%以上。

卒中患者应采取何种体位最为合适目前尚无定论。一项纳入9个国家114家医院共11 093例卒中患者（85%为AIS）的国际、多中心、前瞻性研究显示，发病24小时内卒中患者采取平卧（0°）或半坐卧位（> 30°）对90日时神经功能预后并无显著影响［36］。同时纳入2项RCT研究的荟萃分析也表明平卧和坐位的90日神经功能评分无差异［37］。对有气道阻塞或误吸风险及怀疑颅内压增高患者，建议头部侧位且抬高20°~30°以促进脑静脉回流，并避免呕吐导致误吸。

现场急救时对患者均应尽早建立有效静脉通道。可能情况下，在转运途中提前采集患者血样，以便到达医院时立即将血样送检，以缩短实验室检查时间。血糖过高或过低均对卒中患者预后不利，尤其严重及持续低血糖会导致不可逆性脑损伤。此外，低血糖可导致卒中样发病。因此，对每例疑似卒中患者必须用便携式血糖仪快速检测血糖，如有低血糖（< 3.3mmol/L）可以静脉注射或口服葡萄糖及时纠正。对无低血糖患者过多输入葡萄糖液可能加重脑组织损伤。因此，需要补液时应选用0.9%氯化钠溶液。

特别注意在进行以上任何现场救治措施时都不应延误患者转运，可在转运途中完成。能叙述病史和发病情况的代理人应陪患者一同前往医院。

（四）快速转运至有卒中救治能力的医院

卒中急救对时间要求严格，越早越好。因此，EMS人员应在最短时间内将疑似卒中患者转运至最近的有卒中救治能力的医院。但是，每例卒中患者病情轻重和发病时间不一，不同医院对卒中救治能力差异较大，患者所处位置交通状况等均不相同。因此，卒中急救为了达到快速高效的转运目的，在遵循就近原则的前提下，应结合患者病情和转送医院对卒中救治能力等因素制定合理的转运方案。

《中国卒中中心建设指南》［38］推荐卒中中心分为两个等级：卒中中心或称初级卒中中心（primary stroke center，PSC）和综合卒中中心或称高级卒中中心（comprehensive stroke center，CSC）。PSC能够为卒中患者提供基于循证医学证据的规范化诊治（包括静脉溶栓），并达到卒中中心认证的初级标准；而CSC在PSC的基础上专业化程度更高，能对重症和疑难卒中患者提供更高级的医疗支持，如全脑血管造影检查、血管内介入治疗等。目前全国已有2 000多家医院通过PSC或CSC资格认证。

对于发病在时间窗内可能需要静脉溶栓的疑似AIS患者，EMS人员应将患者在最短时间内转运至最近的有资质的PSC/CSC。研究表明，AIS患者被直接送至PSC/CSC，能明显缩短检查时间，提高溶栓治疗率及在卒中单元接受最佳治疗的比例［39］，并明显降低病死率、缩短住院天数［40］。

对于疑似LVO所致AIS患者，在时间窗内需要急诊溶栓和/或血管内治疗，其转运问题是目前院前急救面临的难题。目前有三种转运模式可供选择：直接转运（mothership，MS）模式，即将患者直接转运至CSC进行静脉溶栓和血管内治疗；分级转运（drip-and-ship，DS）模式，即先将患者转运至最近的PSC进行静脉溶栓，然后转运至更远的CSC进行血管内治疗；移动诊疗（trip-and-treat，TT）模式，即CSC的移动介入团队直接到PSC救治需要血管内治疗的AIS患者。

三种转运模式以前两种多见，各有利弊［41］。MS模式可将血管内治疗时间降到最低，但延长了静脉溶栓时间；DS模式可将溶栓治疗时间降到最低，但不可避免地延长了血管内治疗时间；TT模式则强调转运医生而非转运患者，能够同时缩短静脉溶栓和血管内治疗的时间，但这种模式需要组建多支移动式介入团队及具备介入配套设施的医院，以备随时前往患者所在医院实施手术治疗。回顾美国118家医院资料显示，对于需要接受血管内治疗的LVO患者，经MS模式治疗的患者较DS模式治疗患者的病死率和死亡指数更低，但转运距离越远，死亡风险越高［42］。西班牙研究也发现距离CSC越远，血管内治疗率越低，发病到穿刺时间越长［43］。不同转诊系统中的质量和疗效研究（NEUROSQUAD）招募了在2个大学医院（MS模式组和DS模式组）和2个偏远医院（TT模式组）接受血管内治疗的患者440例，研究结果显示32.3%患者采用MS模式，55.9%患者采用DS模式及11.8%患者采用TT模式；MS模式组、DS模式组和TT模式组的发病到腹股沟穿刺的中位时间分别为168分钟、300分钟和225分钟，而3组的发病到静脉溶栓时间无差异［44］。同时该研究进一步对3组的90日临床预后进行比较，发现3组良好临床预后率并无差异［45］。然而另一项前瞻性研究通过纳入来自纽约市接受血管内治疗的患者228例，结果表明与DS模式相比，TT模式比DS模式可缩短入院至血管再通时间并增加90日临床良好预后率；MS模式和TT模式在入院至血管再通和临床良好预后率无明显差异［46］。此外，两项小样本研究发现对于偏远地区患者，TT模式的良好临床预后率与DS模式相当，甚至在某些条件下更优［47-48］。因此，对于有明确的血管内治疗指征的患者，处于城市区域的患者，优先选择MS模式和TT模式，而处于偏远地区患者，选择TT模式可能更佳。

EMS人员对疑似LVO所致AIS患者选择转运模式时应综合患者病情、发病时间、当地PSC/CSC分布、交通状况、转运距离、患者意愿等因素制定合理的转运方案，并与接诊医院保持密切联系［3］。一项研究通过数学模型计算发现，对于疑似LVO患者，在城市环境中预估静脉溶栓额外延迟时间< 30分钟或在农村环境中静脉溶栓时间< 50分钟的情况下，选择MS模式可降低伤残调整寿命年，从而产生更大的获益［49］。另一项国内研究通过应用卒中急救地图对1 786例疑似AIS进行分诊，证实卒中急救地图可减少院前延误并改善神经功能［50］。然而最新来自西班牙的RCT研究纳入1 401例疑似LVO患者，比较MS模式和DS模式，发现MS并不优于DS模式，两种模式的90日死亡率无差异，甚至与DS模式相比，MS模式患者接受静脉溶栓概率降低（60.4% vs. 47.5%）和接受取栓概率升高（39.4% vs. 48.8%）［51］。由此可见，对于疑似LVO所致AIS患者应根据实际情况进行综合判断选择转运到合适的卒中中心。

对于不需要急诊溶栓或血管内治疗的疑似卒中患者，EMS人员仍应将患者尽快转运至有资质的PSC/CSC接受规范化早期诊治。

（五）院前预通知

EMS人员在将卒中患者送到医院前应预先与接诊医院沟通合作，将患者主要信息（简要病情、发病时间、卒中评分及到院时间等）提前告知接诊医院，以便接诊医院提前做好接诊准备，启动卒中绿色通道，合理安排院内急救资源，使院前院内急救流程达到有机衔接。条件允许时，EMS人员在转运途中可以与可能需要溶栓/血管内治疗的卒中患者家属进行沟通，预先告知溶栓/血管内治疗的获益和风险。多项研究显示［8，52-55］，院前预通知可明显缩短卒中患者颅脑影像学检查时间，缩短从入院到治疗的时间，提高溶栓治疗率，并改善临床预后。芬兰赫尔辛基卒中急救模式通过优化院前院内流程并紧密衔接，患者在急救车的转运担架上直接由分诊台到计算机体层成像（computed tomography，CT）室，CT检查排除脑出血后立即给予静脉溶栓，可将卒中患者DNT中位数缩短到15~20分钟［56-57］。EMS人员将患者转送至接诊医院急救指定地点后，应与接诊医护人员交接病情和治疗情况，双方签署院前院内交接单，并将其列入病历管理系统。

三、院前卒中公众健康教育

多项研究证实，持续强化公众对卒中认知的健康教育可明显提高患者对卒中症状的有效识别，缩短患者发病后到达医院就诊时间，提高AIS患者静脉溶栓率［58-60］。

院前卒中公众健康教育的主要内容包括卒中早期识别、发生疑似卒中后应立即拨打急救电话，了解AIS早期血管再通治疗的重要性和时间紧迫性等。政府卫生主管部门要与医学专家及其他相关人员一起制定和实施卒中公众教育项目。卒中教育项目要有针对性，根据人群年龄、性别、文化程度、职业、宗教信仰等因素安排适合的卒中教育项目，并不断地重复，这样才能使教育效果达到最优化。教育对象不仅包括卒中高危人群，也应包括其亲属、照料者、公共服务人员、基层和急救医务人员，甚至非神经科专业的医务人员。教育方式可通过网络、广播、电视、报纸、宣传板、宣传手册、社区宣讲、医院内健康宣教等各种方式开展广泛的卒中健康教育，让公众充分了解卒中的危险因素、早期预警症状，提高卒中早期识别能力，并树立正确的卒中急救意识。