案三　精液不液化性不育症

【医案初诊】

张某，男，26岁，海南乐东人，2021年7月12日因“未避孕未育年余”就诊，配偶相关检查未见异常。患者平素体健，喜久坐，喜烟酒。

现症见：

常自觉口干口苦，心烦易怒，有阴囊潮湿，纳眠可，小便色黄，大便黏腻不爽，舌红夹瘀斑，苔黄腻，脉细数。

查体：

阴茎发育正常，包皮稍长，双侧睾丸、附睾大小及质地未见明显异常，无触痛。前列腺液常规示卵磷脂小体（+++），WBC 0～5个/HP；血浆性激素六项（−）；生殖器B超未见明显异常。支原体（−），衣原体（−）。精液常规：量2ml，不液化，密度25.45（百万/ml），总活率63.10%，总活力50.40%，A级20.15%，B级30.25%，C级6.35%，D级36.90%。精浆抗精子抗体（−）。

【西医诊断】

精液不液化性不育症。

【中医诊断】

无嗣。

【医案证型】

湿热瘀结、内生浊毒证。

【医案治则】

清热化浊，助阳化气。

【医案主方】

自拟促液化散加减。

【医案药物】

粉萆薢10g　　石菖蒲10g　　车前子10g包煎　　莲　心5g

茯　苓20g　　黄　芩10g　　黄　柏10g　　白茅根10g

赤　芍15g　　土茯苓15g　　龙　胆10g　　益母草10g

苦　参10g　　茜　草10g　　益智仁10g　　乌　药10g

【药物服法】

14剂，水煎服，1剂/d，早晚饭后半小时各温服150ml。同时辅以心理疏导；嘱患者放松心情，勿过分思虑、过度劳累，1个月后复查精液常规。

【医案复诊】

2021年7月26日（二诊）：

患者服药后无不适，口干口苦、心烦易怒较前稍有改善，阴囊潮湿较前明显好转，偶有睾丸胀闷不适，纳眠可，小便色淡黄，大便稍黏腻，舌暗红，苔黄腻，脉细数。予前方加天花粉30g、郁金15g、川楝子10g、橘核15g、鸡血藤20g，14剂，煎服法同前，不适随诊。

2021年8月9日（三诊）：

患者服药后无不适，口干口苦、心烦易怒症状基本消失，阴囊潮湿较前明显好转，偶有睾丸胀闷不适但较前减轻，纳眠可，小便可，大便可，舌暗红，苔薄黄，脉细数。复查精液常规：量3ml，液化时间45分钟，密度23.75（百万/ml），总活率62.85%，总活力54.30%，A级22.45%，B级31.85%，C级8.55%，D级37.15%。予二诊方去天花粉、郁金，30剂，煎服法同前。嘱女方监测排卵并指导双方同房时间，不适随诊。

2021年9月9日（四诊）：

患者服药后无不适，阴囊潮湿、睾丸胀闷不适症状基本消失，纳眠可，二便可，舌红，苔薄白，脉弦有力。复查精液常规：量3.5ml，液化时间25分钟，密度25.25（百万/ml），总活率67.15%，总活力56.20%，A级25.65%，B级30.55%，C级10.95%，D级32.85%。予二诊方去天花粉、郁金，30剂，煎服法同前。嘱女方监测排卵并指导双方同房时间，不适随诊。

9月15日，患者来电告知妻子已怀孕。

【医案按语】

患者婚后1年一直未避孕未育，且妻子各项检查均未见明显异常，查精液常规示精液不液化性不育症。患者平素喜久坐、喜烟酒，现有口干口苦，心烦易怒，有阴囊潮湿，纳眠可，小便色黄，大便黏腻不爽，舌红夹瘀斑，苔黄腻，脉细数。经四诊合参，辨证当属湿热瘀结、内生浊毒证。

精液不液化多由阳气不足、热邪津伤、瘀血阻络、痰湿内蕴等所致。阳气不足，气化功能失常，精液得不到温煦，所谓“得温而行，得寒而凝”，加之阳气不足，易生寒湿、瘀血、痰浊等病理产物，也影响精液液化；饮食不节，喜食肥甘厚味、辛辣刺激之品，蕴生湿热，损伤脾胃，脾失运化，痰湿之邪无以运化，或外感湿邪，郁久化热，湿热下注精室，熏蒸精室，伤阴耗津，虚实之热，灼烧精液，致使精液黏稠成块不散，或久病致瘀，败精阻于精室，湿热瘀阻久而化生浊毒，浊毒相合阻遏气机，损伤阳气，使气化失常，致精液难以液化；浊毒黏滞难化，多缠绵难愈，久病及肾，使精液不液化。《素问·阴阳应象大论》曰：“阳化气，阴成形。”明代张介宾认为：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形。”阴阳互根互用，若阳气不足，气化功能失常，无阳则阴无以化，精液凝聚不散而成形。因此，在精液不液化的治疗上，林老总体以扶正祛邪为主，攻补兼施，根据病情需要，适当配伍补肾助阳以促气化之品，故本案主方选自拟促液化散。

促液化散为林老独创的经验方。方中茯苓、黄柏为君药，其中茯苓既扶正又能祛邪，黄柏善清泻下焦湿热，二药合用功在清热、健脾、利湿。黄芩善清上焦湿热，龙胆善泻肝胆之火，车前子、苦参导大小肠之湿热，莲心善攻心火（上药合用则祛一身之实火），茜草、赤芍散瘀凉血活血，土茯苓清热解毒除湿热，萆薢、石菖蒲祛湿、分清化浊，共为臣药。白茅根、益母草善清血分之热，其中白茅根兼利水，益母草兼活血通经，共为佐药。益智仁、乌药温暖下焦，助阳化气，防止方中药性过于寒凉，同时二者可引药入肾；热邪耗气，湿瘀之毒易阻遏气机，略加此等助阳化气之药，往往可增强疗效。全方标本兼顾，寒温并用，清补结合。诸药合用，使清浊分、湿热去、脉络通，共奏清热化浊、助阳化气、种嗣衍宗之功，助精液正常液化。

【医案加减】

患者有口干口苦，故予天花粉清热泻火、生津止渴；有心烦易怒，故予郁金行气解郁、清心凉血；有阴囊潮湿，故予川楝子疏肝行气泄热；伴有睾丸胀闷不适，故予橘核理气散结止痛，鸡血藤活血止痛活络。